Neue Versorgungsstrukturen - Weichenstellung durch die Gesundheitsreform 2006 - Dr. Christina Tophoven Berlin, 23. Oktober 2006

Neue Versorgungsstrukturen –
                           Weichenstellung durch die
                           Gesundheitsreform 2006

Dr. Christina Tophoven
Berlin, 23. Oktober 2006

Neue Versorgungsstrukturen

   Nebeneinander von Kollektiv- und
    Selektivvertragssystem

   Neue Versorgungsstrukturen konsequent im
    dezentralen, wettbewerblich organisierten
    Selektivvertragssystem

   Wie attraktiv bleibt das Kollektivertragssystem?

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Vergütung ärztlicher/psychotherapeutischer
Leistungen im Kollektivvertragsystem
   Entwicklung eines neuen EBM (Pauschalierung)
   Vorgabe eines bundeseinheitlichen Punktwertes als
    Orientierungsgröße
   Vorgabe von Kriterien zur Abweichung auf Landesebene in
    Abhängigkeit von Versorgungsgrad und Wirtschaftskraft
   Vorgabe von Indikatoren zur Messung regionaler Besonderheiten,
    die ein Abweichen von bundesweiten Vorgaben legitimieren

   Verhandelt im Bewertungsausschuss
    (KBV/Spitzenverband Bund)
   Professionalisierung durch Institut
   Alle maßgeblichen Entscheidungen fallen auf Bundesebene
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Vergütung ärztlicher/psychotherapeutischer
Leistungen im Kollektivvertragsystem

   Ermittlung des Orientierungswertes für 2009:
       Finanzvolumen 2008 wird um die durchschnittliche Veränderungsrate
        der beitragspflichtigen Einnahmen der Versicherten fortgeschrieben.
       Dividiert durch die in 2008 anerkannte Leistungsmenge (HVM!)

 Bundesweiter Orientierungswert 2009 wahrscheinlich deutlich
  unterhalb der Punktwerte 2008

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Vergütung ärztlicher/psychotherapeutischer
Leistungen im Kollektivvertragsystem
   Berechnung der regionalen Euro-Gebührenordnung (ab 1.1.2009)
   Ausgangswert bundeseinheitlicher Orientierungswert
   Abweichungsmöglichkeiten bei Unter- und Überversorgung bzw. in
    Abhängigkeit von regionaler Wirtschaftskraft
   Kriterien für Umfang und Anwendbarkeit zwingend durch
    Bundesebene vorgegeben
   Keine Differenzierung nach Arztgruppen
   Keine Differenzierung zwischen Kassen- oder Kassenarten
 Spielraum der Landesebene gleich Null
 Kollektivvertragliche Regelungen zwischen zwei Monopolen

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Vergütung ärztlicher/psychotherapeutischer
Leistungen im Kollektivvertragsystem

   Fortschreibung morbiditätsorientiert der Gesamtvergütung
   Ermittlung der anerkannten Leistungsmenge je Krankenkasse 2008
   Fortschreibung entsprechend der auf Bundesebene entwickelten
    Kriterien
       Anzahl der Versicherten und Morbiditätsstruktur
       Veränderung des gesetzlichen und satzungsgemäßen
        Leistungsumfangs der GKV
       Verlagerung stationär –ambulant
   Mengenentwicklung  angebotsinduziert oder
    morbiditäts-bedingt?

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Vergütung ärztlicher/psychotherapeutischer
Leistungen im Kollektivvertragsystem

Für arztbezogene Regelleistungsvolumina gilt die
 regionale Euro-Gebührenordnung
Der Bewertungsausschuss gibt zwingend Verfahren
 zur Berechnung des arztbezogenen Regelleistungs-
 volumens vor
Differenzierung nach Arztgruppen und Versorgungs-
 graden
u. a. zu berücksichtigen: Zahl- und Morbiditätsstruktur
 der vom Vertragsarzt in den jeweiligen vier zurück-
 liegenden Quartalen behandelten Versicherten

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Kollektivvertragssystem

Euro-Gebührenordnung definiert Benchmark Preise
   Untere Grenze

Profilierung von KVen oder Krankenkassen
   Gleich null

Wettbewerb als Steuerungsinstrument
   ausgeschlossen

Das Kollektivvertragssystem wird „
                                  unattraktiv“für
 Leistungserbringer und Krankenkassen

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Organisationsreform der Krankenkassen

Durch Fusionen eine Tendenz zu Kassen, die die
 kritische Größe (Marktanteil) für das
 Selektivvertragssystem erreichen
Ressourceneinsatz (Personal) in den Kassen für
 Kollektivvertragssystem sinkt; Organisations-
 strukturen werden sich ändern
Druck für Vertrags- und Leistungsmanagement steigt

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Wahltarife § 53 SGB V

   Krankenkassen können Ihren Versicherten künftig Wahltarife
    anbieten zu folgenden Sachverhalten:
       Selbstbehalt
       Nichtinanspruchnahme von Leistungen
       Kostenerstattung (Prämiensteigerungen möglich, Erstattung des
        2,3-fachen GOÄ-Satzes möglich)
       Leistungsbeschränkungen für bestimmte Mitgliedergruppen
       Spezielle Tarife für die Einschreibung in hausarztzentrierte
        Versorgung, besondere ambulante Versorgung, DMP und
        Integrierte Versorgung

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Hausarztzentrierte Versorgung § 73b SGB V
   „Koordinierte, besonders qualifizierte und wirtschaftliche
    Versorgung“
   Mindestqualitätsmerkmale
        „Für die hausärztliche Versorgung entwickelte evidenzbasierte,
         praxiserprobte Leitlinien“
   Sicherstellungsauftrag bei den Krankenkassen
   Notdienst delegierbar an KV
   Bindung der Versicherten auf ein Jahr
   Abweichung vom 4. Kapitel SGB V
   Bereinigungsverfahren vorgegeben –schiedsamtsfähig

   Pflichtangebot der Krankenkassen im Selektivvertragssystem

   Kombination mit Wahltarif
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Besondere ambulante ärztliche Versorgung
§ 73c SGB V
   Versorgungsverträge zur gesamten ambulanten ärztlichen
    Versorgung oder zu einzelnen Bereichen
   Bindung der Versicherten
   Bildung von Netzstrukturen (Überweisungspflicht)
   Sicherstellungsauftrag bei den Krankenkassen
   Notdienst delegierbarer Kassenärztlichen Vereinigungen/
    KV optional Vertragspartner
   Leistungen, die nicht vom G-BA abgelehnt wurden
   Abweichung vom 4. Kapitel SGB V
   Bereinigungsregel schiedsamtsfähig

 Freiwilliges Versorgungsangebot in Selektivvertragssystem

 Kombination mit Wahltarif
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Integrierte Versorgung § 140a –d SGB V

   Integrierte Versorgung
       verschiedene Leistungssektoren übergreifende Versorgung
       Interdisziplinär fachübergreifend

   Durch Anschubfinanzierung zu fördern für
       Verträge, die eine bevölkerungsbezogene Flächendeckung der
        Versorgung ermöglichen
         •   Einbeziehung einer versorgungsrelevanten Volkskrankheit für eine
             größere Region
         •   Umfassende Versorgung für eine kleine Region
         •   Verträge nach § 116b Abs. 3 SGB V

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Integrierte Versorgung § 140a –d SGB V

   Arzneimittelversorgung erfolgt verbindlich über Verträge
    nach §130a Abs. 8

   Vertragspartner für die integrierte Versorgung künftig
    zusätzlich :
     Pflegekassen   und zugelassene Pflegeeinrichtungen

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Integrierte Versorgung § 140a –d SGB V

   Anschubfinanzierung bis einschließlich 2008 verlängert
   Mittel können für Integrationsaufgaben
    (Schnittstellenmanagement) verwandt werden
   Darlegungspflicht für die Verwendung der Mittel
    gegenüber KV‘ en und Krankenhäusern

   Freiwilliges Versorgungsangebot im Selektiv-
    vertragssystem
   Kombination mit Wahltarif

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Dienstleistungsgesellschaften
nach § 77a SGB V
 KV und KBV können Gesellschaften gründen

 Leistungspektrum der KV-Consult:

    Beratung beim Abschluss von Verträgen
    Beratung bei Datenverarbeitung Sicherheit und Schutz
    Bei wirtschaftlichen Fragen
    Bei Vertragsabwicklung und Übernahme von
     Verwaltungsaufgaben

 KV-Classic versus KV-Consult, Bundesebene versus
  Landesebene, Verbände versus KV

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Sog in das Selektivvertragssystem

 Anreize für bzw. Druck auf alle Akteure, sich für den
  Ausbau des Selektivvertragssystems zu engagieren

 Zumindest Kassen und KVen sind aber zunächst mit
  interner Organisationsentwicklung beschäftigt

 Vorgaben des VÄndG und der Gesundheitsreform
  binden Ressourcen

 Gute Chancen für Krankenhäuser

 Konsequenzen für psychisch kranke Menschen?
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