Neugeborenenanfälle - UCL Discovery
←
→
Transkription von Seiteninhalten
Wenn Ihr Browser die Seite nicht korrekt rendert, bitte, lesen Sie den Inhalt der Seite unten
Leitthema
Z Epileptol 2019 · 32:98–106 R. M. Pressler1,2
https://doi.org/10.1007/s10309-018-0244-4 1
Department of Clinical Neurophysiology, Great Ormond Street Hospital for Children NHS Foundation
Online publiziert: 29. Januar 2019 Trust, London, Großbritannien
© Der/die Autor(en) 2019 2
Neuroscience Unit, Institute of Child Health UCL, London, Großbritannien
Neugeborenenanfälle
Anfälle sind der häufigste neurologische farkt, angeborene Stoffwechselstörungen oder nur wenig von normalen Verhal-
Notfall in der Neugeborenenperiode. Die (. Tab. 2) und angeborene kortikale Fehl- tensweisen oder nichtepileptischen,
Inzidenz liegt in Ländern mit hohem bildungen können auch nach unkompli- abnormen Bewegungen im Rahmen
durchschnittlichem Einkommen bei 1 zierter Schwangerschaft und Geburt An- der akuten Krise [12, 13].
bis 3 pro 1000 Lebendgeburten und ist fälle auslösen. In weniger als 15 % der 2. Etwa 50–70 % aller Neugeborenanfäl-
in Ländern mit mittlerem bis niedri- Fälle stellen Neugeborenenanfälle den le sind subklinisch („electrographic-
gem Einkommen deutlich höher [1, 2]. Beginn einer frühkindlichen und dann only“), v. a. bei Frühgeborenen und
Die Inzidenz bei Frühgeborenen reicht meist genetisch verursachten Epilepsie intensivpflichtigen Neugeborenen
von 1–10 % [3]. Variationen der Inzi- dar [8]. [2, 10, 13, 14]. Medikamente zur Se-
denz können v. a. durch Unterschiede Die hypoxisch-ischämische Enzepha- dierung oder Muskelrelaxation, aber
in den diagnostischen Methoden erklärt lopathie (HIE) ist die häufigste Ursache auch Schmerzmittel tragen hierzu
werden (klinisch, Elektroenzephalo- für Anfälle bei reifen Neugeborenen. bei.
gramm [EEG], amplitudenintegriertes Epileptische Anfälle treten typischer- 3. Eine Therapie mit Phenobarbital oder
EEG [aEEG]). Insbesondere für Studien, weise 6–24 h nach dem hypoxischen Phenytoin kann zum sog. „uncoup-
die ausschließlich auf einer klinischen Insult auf [9]. Noch früher auftretende ling“ (elektroklinische Dissoziation)
Einschätzung beruhen, besteht das Risiko Attacken sind eher auf eine Irritabilität führen, sodass vormals klinisch sicht-
einer Fehleinschätzung von Anfallsereig- oder abnorme Tonisierung zurückzu- bare Anfälle unter der Behandlung
nissen sowohl im Sinne falsch positiver führen. Die meisten Anfälle sind rein subklinisch werden [10, 15].
als auch falsch negativer Diagnosen. elektrographisch, allerdings kann die
Darüber hinaus ist bei Frühgeborenen Anfallslast sehr hoch sein, und nicht Dementsprechend ist eine eindeutige
das häufig im Rahmen von Studien ein- selten besteht ein subklinischer Status Diagnose von Neugeborenenanfällen
gesetzte aEEG unzuverlässig [4, 5]. Die epilepticus [10]. In den meisten Fällen nur mithilfe des EEG oder aEEG mög-
Mehrheit der neonatalen Anfälle tritt am hören die Anfälle innerhalb von 3 bis lich, sodass die Definition von Neu-
ersten Lebenstag auf, und in 90 % aller 4 Tagen auf, sodass eine längerfristige geborenenanfällen sinnvollerweise auch
Fälle erfolgt die Diagnose innerhalb der Behandlung dann nicht indiziert ist [10]. rein elektroenzephalographische Anfälle
ersten Woche nach der Geburt. Das EEG ist bei HIE nicht nur zur An- als Möglichkeit einschließen sollte. Die
fallsdiagnose wichtig, sondern auch ein Brighton Group schlug folgende Defi-
Ätiologie relativ zuverlässiger prognostischer Indi- nition vor [2]: Ein Neugeborenenanfall
kator für spätere neurologische Defizite ist definiert als eine transiente elek-
Im Gegensatz zu Anfällen im Kindes- [11]. troenzephalographische Veränderung
und Erwachsenenalter handelt es sich im Gehirn, die durch eine abnorme,
bei Neugeborenen in den allermeisten Klassifikation und Diagnose exzessive oder synchrone neuronale Ak-
Fällen um akut symptomatische Anfäl- tivität verursacht wird, und entweder
le bei Hirninsult. Obwohl viele Ursa- Im Gegensatz zu Anfällen bei älteren mit (elektroklinisch) oder ohne klini-
chen zu Anfällen bei Neugeborenen füh- Kindern ist die klinische Diagnose bei sche Manifestation („electrographic-on-
ren können, sind nur wenige Ätiologien Neugeborenen schwierig. Malone et al. ly“, rein elektrographisch) einhergehen
für den Großteil der Fälle verantwortlich zeigten, dass selbst erfahrene Spezialisten kann und in den ersten 28 postnatalen
(. Tab. 1). BeiReifgeborenenistdie hypo- nicht in der Lage sind, epileptische Anfäl- Tagen (oder Alter bis zu 44 Wochen
xisch-ischämische Enzephalopathie, die le von nichtepileptischen Bewegungen zu nach letzter Menstruation) auftritt.
typischerweise 6–24 h nach dem hypo- unterscheiden [12]. Die einzige Ausnah- Studien haben gezeigt, dass neonata-
xischen Insult auftritt, am häufigsten [1, me stellen klonische Anfälle dar. Dafür le Anfälle in der Regel fokal und mit
6]. Bei Frühgeborenen stellen Blutungen gibt es mehrere Gründe: einer Dauer von unter 90 s in 60 % der
und Infektionen die häufigsten Ursachen 1. Viele Anfallstypen im Neugebo- Fälle relativ kurz sind [16]. Dennoch ist
dar [1, 7]. Infektionen, fokaler Hirnin- renenalter unterscheiden sich nicht die Anfallslast meist hoch. Der Anfalls-
98 Zeitschrift für Epileptologie 2 · 2019
Tab. 1 Ätiologien von Neugeborenenan- Tab. 2 Wichtige metabolische Ursachen neonataler Anfälle
fällen Angeborene Stoffwech- Präsentation beim Neugeborenen Therapie
Ätiologie Häufigkeit selerkrankungen
(%) Pyridoxin-abhängige Enze- Myoklonien und/oder Spasmen, fokale Anfälle, Pyridoxin
Hypoxisch-ischämische Enze- 38–50 phalopathie klinische Enzephalopathie mit Irritabilität und
phalopathie Temperaturinstabilität. Burst-Suppression-Muster
im EEG
Intrakraniale Blutung 10–15
Pyridoxal-5-Phosphat-ab- Häufig Frühgeburt, APGAR niedrig, Enzephalopa- Pyridoxal-5-
Frühkindlicher Schlaganfall 6–18 hängige Enzephalopathie thie mit Myoklonien und fokalen Anfälle Phosphat
Kortikale Malformationen 3–10 Folat-responsive Anfälle Therapieresistente Anfälle, klinisch Enzephalopa- Folsäure
Meningitis/Sepsis 4–20 thie
Metabolische Ursachen 7–18 Serinmangel Kongenitale Mikrozephalie, Myoklonien, Spasmen, Serin, Glycin
– Akute metabolische Entglei- 5–15 fokale Anfälle
sungen Glukosetransporter-1- Myoklonien, fokale Anfälle, manchmal Besserung Ketogene
– Angeborene metabolische 2–4 Defekt nach Mahlzeiten, Barbiturate können Anfälle indu- Diät
Erkrankungen zieren
Mütterlicher Drogenentzug 4 Biotinidasemangel Hypotonie, Lethargie, Haut- und Haarveränderun- Biotin
gen, Myoklonien, andere Anfallstypen
Genetische Ursachen 5–10
Kreatinmangel (v. a. GAMT) Myoklonien, Hypotonie Kreatinin
Unbekannt 10–15
Ahornsiruperkrankung Trinkschwäche, Lethargie, abnorme Bewegungen, Diät
Myoklonien, Comb-like-Muster im EEG
EEG Elektroenzephalogramm, GAMT Guanidinoacetat-Methyltransferase
ursprung ist bei Reifgeborenen meistens Untersuchungen auf mögliche Ursachen, aldiagnostischen Überlegungen erwogen
temporal oder zentral lokalisiert, wäh- die eine sofortige spezifische Therapie er- werden [5].
rend er bei Frühgeborenen eher posterior fordern, konzentrieren (. Abb. 1). Nach
zu finden ist [7]. Neugeborene können
gleichzeitig unabhängige fokale elektro-
initialer Stabilisierung des Neugebore-
nen und Ausschluss einer Hypoglykämie »MRTInindiziert
den meisten Fällen ist eine
graphische Anfälle zeigen. Der neonatale oder Elektrolytentgleisung sollte relativ
Status wird derzeit so definiert, dass sich schnell nach metabolischen oder infek-
in 50 % oder mehr der Zeit im EEG eine tiösen Ursachen gesucht werden. Auch Wie bereits ausgeführt, muss die Dia-
Anfallsaktivität zeigt [11]. bei scheinbar bekannter Ätiologie muss gnose von Neugeborenenanfällen mittels
daran gedacht werden, dass andere aku- EEG bestätigt werden ([2]; . Abb. 2). Die
»vonEine eindeutige Diagnose
Neugeborenenanfällen ist
te Ursachen wie HIE oder Infektionen
des zentralen Nervensystems (ZNS) ko-
polygraphische Ableitung sollte mindes-
tens 10 EEG-Kanäle, EKG (Elektrokar-
existieren können. In der Studie von diogramm), Ableitung von Atmung und
nur mithilfe des EEG oder aEEG Shellhaas et al. [18] fanden sich Komor- Oberflächen-Elektromyographie (EMG)
möglich biditäten bei 10 % aller Neugeborenen von beiden Deltoidmuskeln und das
mit epileptischer Enzephalopathie und synchrone Video als Goldstandard ein-
bei 30 % derer mit kortikalen Malforma- schließen [20, 21]. Nach Definition durch
Wegen den oben beschriebenen Beson- tionen. die American Clinical Neurophysiology
derheiten, hat die International League Eine kraniale Ultraschalluntersu- Society sind elektrographische Anfäl-
Against Epilepsy (ILAE) die Neugebore- chung ist schnell verfügbar und nicht le gekennzeichnet durch ein plötzlich
nenanfälle bislang nicht in die Klassifika- invasiv. Trotz der relativ schlechten abnormes EEG mit repetitiven Mus-
tion von Anfällen einbezogen [17]. Erst Sensitivität ist sie daher die Bildge- tern, die eine Evolution zeigen und eine
kürzlich wurde von einer ILAE-Task- bung der ersten Wahl. Allerdings ist Amplitude von mindestens 2 μV und
Force eine Klassifikation speziell für Neu- in den meisten Fällen eine Magnetre- eine Dauer von mindestens 10 s haben
geborene entwickelt und vorgeschlagen, sonanztomographie (MRT) indiziert, [21]. Rhythmische Entladungen mit ei-
die diese Besonderheiten berücksichtigt um andere klinisch wichtige Patholo- ner Dauer unter 10 s werden als „brief
[14]. gien wie z. B. Hirninfarkt, subdurale interictal rhythmic discharges“ (BIRDs)
und subarachnoidale Blutung oder ze- bezeichnet, sind aber mit klaren Anfäl-
Untersuchungen rebrale Fehlbildungen zu erkennen [19]. len im selben oder einem nachfolgenden
Zusatzuntersuchungen mit diffusions- EEG assoziiert [22].
Da die meisten Neugeborenenanfälle gewichteten Aufnahmen und/oder MR- Das EEG ist außerdem eine hilfrei-
akut symptomatisch und damit teilweise Angiographie sollten je nach differenzi- che Methode zur Abschätzung der Pro-
behandelbar sind, sollten sich die ersten gnose. Eine abnorme Hintergrundakti-
Zeitschrift für Epileptologie 2 · 2019 99Zusammenfassung · Abstract
Z Epileptol 2019 · 32:98–106 https://doi.org/10.1007/s10309-018-0244-4
© Der/die Autor(en) 2019
R. M. Pressler
Neugeborenenanfälle
Zusammenfassung
Epileptische Anfälle kommen mit einer Inzi- sollten die initialen diagnostischen Schritte Phenytoin, Midazolam und Lidocain ein.
denz von 1 bis 3 pro 1000 Lebendgeborenen auf die häufigen Ursachen, die eine sofortige Allerdings begünstigen Phenobarbital und
und 1–13 % derer mit sehr niedrigem Geburts- Behandlung erfordern, konzentriert sein Phenytoin die elektroklinische Dissoziation.
gewicht in dieser Lebensphase wesentlich (Blutzucker, Elektrolyte, Blutgasanalyse, Infek- Bei fehlendem Ansprechen auf die Therapie
häufiger vor als zu irgendeinem anderen tionsabklärung, zerebraler Ultraschall und EEG oder suspekter abnormer EEG-Hintergrundak-
Zeitpunkt im Leben. Die meisten neonatalen [Elektroenzephalogramm]). Neonatale Anfälle tivität ist ein früher Behandlungsversuch mit
Anfälle sind akut symptomatisch. Bei Reif- lassen sich klinisch nicht sicher diagnostizie- Vitamin B6, Pyridoxalphosphat und Folinsäure
geborenen stellt die hypoxisch-ischämische ren, und etwa 50–70 % der Anfälle stellen indiziert. Die Prognose neonataler Anfälle
Enzephalopathie, die typischerweise in sich ausschließlich elektrographisch dar. Das wird v. a. durch die Ätiologie bestimmt. Dabei
den ersten 24 Lebensstunden beginnt, die bedeutet, dass in dieser Situation ein EEG gibt es eine zunehmende Evidenz, dass sich
häufigste Ursache dar. Andere Ätiologien zur Bestätigung der Diagnose bei suspekten elektroklinische und rein elektrographische
sind Schlaganfall, Blutungen, Infektionen und klinischen Zeichen und zur Feststellung Anfälle gleichermaßen negativ auf das
metabolische Erkrankungen. Die Epilepsie- elektrographischer Anfälle absolut notwendig neurologische Outcome und die Entwicklung
syndrome mit Beginn im Neugeborenenalter ist, zudem korreliert es mit der Prognose. auswirken.
schließen die selbstlimitierenden familiären Phenobarbital ist bei Neugeborenenanfällen
und sporadischen Neugeborenenanfälle, die weiterhin das Medikament der Wahl und kann Schlüsselwörter
frühe myoklonische Enzephalopathie und die die klinischen Anfälle bei etwa 40–60 % der Epilepsie · Akute symptomatische Anfälle ·
frühinfantile epileptische Enzephalopathie Kinder kontrollieren. Empfehlungen bezüglich Elektroenzephalogramm · Amplituden-
mit Suppression-Burst (Ohtahara-Syndrom) der Antiepileptika der zweiten Wahl variieren integriertes Elektroenzephalogramm ·
ein. Wegen der breiten Differenzialdiagnose erheblich und schließen Levetiracetam, Antiepileptika
Neonatal seizures
Abstract
Seizures are more common in the neonatal the common etiologies, which require prompt however, both phenobarbital and phenytoin
period than during any other time of life with specific treatment and include blood glucose, can increase electroclinical dissociation. If
an incidence of 1–3 per 1000 live births in term electrolytes, blood gas analysis, infection seizures are refractory to treatment and/or
infants and in 1–13% of very low birth weight screening, cerebral ultrasound scanning and the EEG shows suggestive background
infants. The majority of neonatal seizures are electroencephalography (EEG). The clinical abnormalities, an early attempt at treatment
acute symptomatic seizures. In term infants diagnosis of neonatal seizures is unreliable with pyridoxine, pyridoxal-5-phosphate
hypoxic ischemic encephalopathy is the most and around 50–70% of the seizures are only and folic acid is indicated. The prognosis of
common underlying factor, typically with on- electrographically presented. Therefore, in neonatal seizures is mainly determined by
set in the first 24 h of life. Other causes include this situation EEG is absolutely necessary to the etiology. There is increasing evidence that
stroke, hemorrhages, infections and errors of confirm the diagnosis of suspicious clinical both electroclinical and purely electrographic
metabolism. Epilepsy syndromes with onset symptoms and to determine electrographic seizures have equivalent adverse effects on
in the neonatal period include self-limiting seizures and this also correlates with the neurodevelopmental outcome.
familial and non-familial neonatal seizures, prognosis. Phenobarbital remains the drug of
early myoclonic encephalopathy and early choice in the treatment of neonates achieving Keywords
infantile epileptic encephalopathy with burst clinical control in 40–60% of cases. The choice Epilepsy · Acute symptomatic seizures ·
suppression pattern (Ohtahara syndrome). of second line antiepileptic drugs (AED) varies Electroencephalogram · Amplitude-integrated
Due to the broad differential diagnosis the considerably and include levetiracetam, electroencephalography · Antiepileptic drugs
initial investigations should concentrate on phenytoin with midazolam and lignocaine;
vität ist mit einem erhöhten Risiko für Darüber hinaus können Bewegungsarte- Epileptische Syndrome mit
epileptische Anfälle und einem schlech- fakte wie Anfälle imponieren. Das aEEG Beginn in der Neugeborenenzeit
ten neurologischen Outcome assoziiert. sollte also möglichst mit den Befunden
Sollte kein EEG zur Verfügung stehen, eines konventionellen EEGs abgeglichen Nur relative wenige Anfälle in der Neu-
so kann ein Monitoring mit dem aEEG werden, bevor es dann als Monitoring- geborenenperiode sind der Beginn eines
erwogen werden [2, 4]. Dieses erkennt methode interpretiert wird. chronischen Epilepsiesyndroms, meis-
aber Anfälle mit kurzer Dauer (Hier steht eine Anzeige. K
Leitthema
EEG-Monitoring
Nieren- und Leberfunkon MRT
Großes Blutbild Behandlung mit Pyridoxin i.v., Pyridoxal-
Glukose
Neugeborenes Innerhalb CRP und Kulturen, evtl. LP Innerhalb 5-Phosphat, Folinsäure und Bion
sofort Elektrolyte von Stunden von Tagen
mit Anfällen Ultraschall Metabolisches Screeninga einschl. LP
Blutgasanalyse
EEG / aEEG Serologie auf intrauterine Infekonen
Muer: Substanzen? Next Generaon Sequencing (z.B. Panel)
Ophthalmologische Untersuchung
Abb. 1 8 Diagnostik bei Neugeborenenanfällen. ainsbesondere im Serum: Aminosäuren, Ammoniak, Laktat, Pyruvat, über-
langkettige Fettsäuren, Biotinidase, Pipecolinsäure; im Urin: organische Säuren, Ketone, und im Liquor: Laktat, Aminosäuren,
Pyridoxal-p-Phosphat. CRP C-reaktives Protein, LP Lumbalpunktion, EEG Elektroenzephalogramm, aEEG amplitudenintegrier-
tes Elektroenzephalogramm, MRT Magnetresonanztomographie
Abb. 2 8 Reifgeborenes mit elektrographischen Anfällen bei hypoxisch-ischämischer Enzephalopathie und persistierender
pulmonaler Hypertension. Im Elektroenzephalogramm (EEG) zeigt sich ein Anfallsmuster links zentral (C3) ohne klinisches
Korrelat
s. auch https://www.ilae.org/education/ die positive Familienanamnese. Die Ver- nat. In diesem Fall spricht man von selbst-
diagnostic-manual). erbung erfolgt bei der familiären Variante limitierenden familiären neonatal-infan-
meist autosomal-dominant mit inkom- tilen Anfällen. Die Anfälle sind haupt-
Selbstlimitierende (vormals pletter Penetranz. Am häufigsten finden sächlich fokal klonisch oder fokal to-
„benigne“ genannte) familiäre und sich Mutationen in KCNQ2 (20q13.3), nisch und gehen häufig mit Automatis-
nichtfamiliäre neonatale Anfälle KCNQ3 (8q24) und SCN2A [23, 25]. men und/oder autonomen Symptomen
Bei den ansonsten gesund imponie- wie Apnoen einher (sequential). Die An-
Obwohl diese Syndrome ursprünglich als renden Neugeborenen zeigt sich ein An- fälle dauern relativ lang, und die klini-
separate Entitäten beschrieben wurden, fallsbeginn meist zwischen dem 2. und sche Manifestation kann innerhalb des
hat sich gezeigt, dass sich familiäre und 7. Lebenstag, bei der familiären Variante Anfalls sequenziell wechseln. Die interik-
sporadische Fälle in gleicher Weise prä- typischerweise am 2. bis 3. Lebenstag. Sel- tale EEG-Hintergrundaktivität ist meist
sentieren und auch der klinische Verlauf ten liegt der Epilepsiebeginn jenseits der normal; allerdings gibt es selten enzepha-
sehr ähnlich ist. Einziger Unterschied ist Neugeborenenperiode im 2. Lebensmo- lopathische Verläufe. Iktal zeigen sich bei
102 Zeitschrift für Epileptologie 2 · 2019ca. 50 % der Betroffenen intermittieren-
de scharfe Thetawellen über temporalen
Regionen, die typischerweise die Seiten
wechseln („théta pointu alternant“). Die
Bildgebung ist normal.
Die Anfälle klingen meist innerhalb
weniger Wochen bis Monate ab. Die wei-
tere Entwicklung und der neurologische
Befund sind meist unauffällig. Eine Aus-
nahme stellen die seltenen enzephalopa-
thischen Verläufe mit schlechter Prog-
nose dar. Eine spätere Epilepsie tritt bei
etwa 10–30 % der betroffenen Kinder auf.
Frühe myoklonische Enzephalo-
pathie
Die frühe myoklonische Enzephalopa-
thie ist ein Syndrom, das oft im Rahmen
angeborener Stoffwechselstörungen [24]
auftritt. Dazu gehören: nonketonische
Hyperglycinämie, Amino- und organi-
sche Azidopathien, Harnstoffzykluser-
krankungen, kongenitale Erkrankungen
der Glykosylierung, Mitochondriopa-
thien, Vitamin-B6-abhängige Epilepsien
(mit Pyridoxinabhängigkeit oder auch
Pyridoxal-5-Phosphat-Abhängigkeit,
selten auch Arnitin-Palmitoyl-Transfera-
se-Mangel), Molybdänkofaktormangel,
Abb. 3 9 Reifgebo- Sulfitoxidasemangel, Menkes-Syndrom
renes im Alter von
und Zellweger-Syndrom. Der Epilep-
24 Tagen. Unauf-
fällige Schwanger- siebeginn liegt fast immer im ersten
schaft und Geburt. Lebensmonat. Typischerweise treten ein
Anfallsbeginn vor fragmentierter Myoklonus oder mas-
8 Tagen. a Interik- sive Myoklonien auf, manchmal auch
tales EEG (Elektro-
fokale motorische Anfälle. Die EEG-
enzephalogramm)
zeigt Burst-Suppres- Hintergrundaktivität ist immer abnorm
sion-Muster. b Foka- mit einem Burst-Suppression-Muster,
ler tonischer Anfall das sich sowohl im Wachen als auch
des linken Beins, ge- im Schlaf darstellt. Das EEG entwickelt
folgt von Kloni des
sich später in Richtung einer atypischen
linken Armes und
der linken Gesichts- Hypsarrhythmie. Die Anfälle sind na-
hälfte (Muskelar- hezu immer medikamentenresistent.
tefakt des linken Die Säuglinge sind neurologisch schwer
EMG(Elektromyo- krank, und die Mortalitätsrate ist hoch.
graphie)-Kanals
[L DEL linker Delto-
id]). Genetisches Pa- Frühkindliche epileptische
nel auf „early infan- Enzephalopathie mit Burst-
tile epileptic ence- Suppression-Muster (Ohtahara-
phalopathies“ (EI-
EE): De-novo-splice-
Syndrom)
site-Mutation in
STXBP1 Die betroffenen Säuglinge erkranken in
den ersten 3 Lebensmonaten und zei-
gen v. a. tonische Anfälle (und später
tonische Spasmen), die häufig in Clus-
Zeitschrift für Epileptologie 2 · 2019 103Leitthema
Tab. 3 Antiepileptische Medikamente in der neonatalen Periode [26, 27]
Medikament Effektivität Empfehlung Dosis (lokale Empfehlun- Nebenwirkungen
gen beachten!)
Phenobarbital Zwei RCT deuten Wirksamkeit bei ca. 50 % an Erste Wahl in fast ① 20–40 mg/kg i.v. über Atemsuppression,
allen Ländern, EMA 20 min Sedierung, möglicherweise
– „standard of care“ ② 3–5 mg/kg/Tag i.v. oder Entwicklungsstörung
oral
Levetiracetam Keine RCT. Retrospektive und unkontrollierte 2. Wahl, „off label“ ① 10–50 mg/kg Sedierung, Irritabilität
prospektive Studien zeigen gute Wirksamkeit ② 40–50 mg/kg/Tag
Phenytoin Ein RCT deutet Wirksamkeit bei ca. 50 % an 2. Wahl, „off label“ ① 15–20 mg/kg Kardiotoxisch, lokale
[28] ② 3–5 mg/kg Irritation
Midazolam Keine RCT 2. Wahl, „off label“ ① 0,05–0,1 mg/kg i.v. über Hypotonie,
10 min Atemsuppression,
② 0,1–0,5 mg/kg/h Sedierung
Clonazepam Keine RCT Bedingt 2. Wahl, „off 0,1 mg/kg Hypotonie, Atemsuppressi-
label“ on, Sedierung, Irritabilität
Lidocain Keine RCT. Retrospektive und unkontrollierte Wird als 2. oder ① 2 mg/kg i.v. über 10 min Hypotonie, kardiotoxisch,
prospektive Studien zeigen gute Wirksamkeit 3. Wahl eingesetzt, ② 5–7 mg/kg/h für 4 h, re- insbesondere
als Medikation der 2. oder 3. Wahl [29–31] „off label“ duzieren über 24 h, dann Herzrhythmusstörungen
beenden
Adaptiere Dosis bei Hypo-
thermie
Carbamazepin Keine RCT, wenige retrospektive Fallbeschrei- Nur bei vermuteter – –
bungen zeigen Erfolge bei KCNQ2 [32, 33] oder nachgewiese-
ner Channelopathie
Topiramat Keine RCT. Prospektive Studien zeigen keine Nicht empfohlen – NEC, Anorexie, Lebertoxizi-
Wirksamkeit tät
Bumetanid Keine RCT. 1 prospektive Studie bei Neugebo- Nicht empfohlen – Dehydration, Hypotonie,
renen ohne eindeutige Wirksamkeit [34] Hörstörungen
RCT randomisierte kontrollierte Studien, EMA European Medical Agency, NEC Nekrotisierende Enterokolitis, ① initiale Dosis, ② Dauermedikation
tern auftreten [23, 25]. Fokale motorische lopathie. Meist zeigt sich eine Evolution thie). Wichtig ist die frühe Diagnose der
Anfälle sind möglich. Das EEG zeichnet in ein West-Syndrom. wenigen spezifisch behandelbaren Er-
sich durch ein Burst-Suppression-Mus- krankungen (. Tab. 2). Neugeborene mit
ter aus, das sowohl im Schlaf als auch
im Wachzustand auftritt (. Abb. 3a) und »meistDasstrukturell
Ohtahara-Syndrom ist
oder genetisch
persistierenden Anfällen oder suggesti-
ver abnormer EEG-Hintergrundaktivität
asymmetrisch oder sogar einseitig beste- sollten auf alle Fälle einem therapeuti-
hen kann. Während der Anfälle zeigt sich bedingt schen Test mit Pyridoxin, Pyridoxal-
eine Desynchronisation mit oder ohne 5-Phosphat und Folinsäure unterzogen
niedrig amplitudigen schnellen Wellen Sowohl die frühe myoklonische En- werden. Die in . Tab. 2 aufgeführten
(. Abb. 3b). Das Ohtahara-Syndrom ist zephalopathie als auch das Ohtahara- Erkrankungen sollten ausgeschlossen
meist strukturell bedingt und tritt häu- Syndrom weisen ähnliche klinische und werden.
fig im Rahmen zerebraler Fehlbildun- elektrographische Merkmale auf, und die
gen, wie z. B. dem Aicardi-Syndrom, oder Ätiologien überlappen. Daher werden Behandlung von
bei Porenzephalie auf. Genetische Ursa- beide Syndrome oft als Teil eines Spek- Neugeborenenanfällen
chen werden immer häufiger als Ursa- trums angesehen („early onset epilepsy
che erkannt und schließen Mutationen with burst suppression“). Phenobarbital ist weltweit das Medika-
in STXBP1, KCNQ2, SCN2A und vie- ment der 1. Wahl zur Behandlung von
len anderen Genen ein. Die Anfälle sind Angeborene Stoffwechsel- Neugeborenen [26] und das, obwohl es
in der Regel therapierefraktär, wobei bei störungen mit Anfällen in der nur bei 40–60 % zur Anfallsfreiheit führt
Säuglingen jenseits der Neugeborenen- Neugeborenenperiode ([27, 35]; siehe . Tab. 3). Es gibt Hinweise
periode eine Behandlung mit adrenokor- darauf, dass Phenobarbital eine elektro-
tikotropem Hormon (ACTH) eine vor- Eine ganze Reihe von Stoffwechselstö- klinische Dissoziation begünstigt, da die
übergehende Wirkung haben kann. Die rungen [24] kann mit einem Anfalls- Anzahl der klinischen Anfälle ab- und
Prognose ist ernst, aber etwas besser als beginn im 1. Lebensmonat einhergehen die der elektrographischen Anfälle zu-
bei der frühen myoklonischen Enzepha- (s. frühe myoklonische Enzephalopa- nimmt. Bei einigen Kindern wird also
104 Zeitschrift für Epileptologie 2 · 2019die klinische Manifestation der Anfälle umfassend und übersichtlich von Pin- Open Access. Dieser Artikel wird unter der Creative
Commons Namensnennung 4.0 International Lizenz
unterdrückt. chefsky und Hahn erörtert [37]. (http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed.
Die Empfehlungen für Medikamente de) veröffentlicht, welche die Nutzung, Vervielfäl-
der 2. Wahl variieren je nach Land und tigung, Bearbeitung, Verbreitung und Wiedergabe
Fazit für die Praxis in jeglichem Medium und Format erlaubt, sofern
Kontinent (siehe . Tab. 3) und schließen Sie den/die ursprünglichen Autor(en) und die Quelle
Levetiracetam, Phenytoin, Clonazepam, 4 Die meisten neonatalen Anfälle sind ordnungsgemäß nennen, einen Link zur Creative Com-
Midazolam und Lidocain ein [26, 27, 35]. akut symptomatisch. mons Lizenz beifügen und angeben, ob Änderungen
vorgenommen wurden.
In den USA ist (Fos)Phenytoin verbrei- 4 Bei Reifgeborenen stellt die hypo-
tet, wohingegen im Vereinigten König- xisch-ischämische Enzephalopathie
reich Midazolam bevorzugt wird. Mida- die häufigste Ursache dar. Literatur
zolam hat eine kürzere Halbwertszeit als 4 Wegen der breiten Differenzialdia-
Clonazepam, was mit einer geringeren gnose sollten die initialen diagnos- 1. Ronen GM, Penney S, Andrews W (1999) The
epidemiology of clinical neonatal seizures in Ne-
Ausprägung der oropharyngealen Sekre- tischen Schritte auf die häufigen wfoundland: a population-based study. J Pediatr
tion einhergeht. In den skandinavischen Ursachen, die eine sofortige Be- 134:71–75
Ländern wird häufig Lidocain als Mittel handlung erfordern, konzentriert 2. Pellegrin S, Munoz FM, Padula M et al (2019)
Neonatal seizures: case defini on & guidelines
der 2. oder 3. Wahl verwendet [31]. Li- sein. for data collec on, analysis, and presenta on of
docain hat einen engen therapeutischen 4 Ein EEG zur Bestätigung der Diagnose immuniza on safety data. Vaccine (in press)
Bereich und kann in hohen Dosen Anfäl- ist bei suspekten klinischen Zeichen 3. Lloyd RO, O’Toole JM, Pavlidis E et al (2017)
Electrographic seizures during the early postnatal
le aggravieren. Lidocain und Phenytoin und zur Feststellung elektrographi- period in preterm infants. J Pediatr 187:18–25.e2
gehen mit dem Risiko kardiotoxischer scher Anfälle notwendig. 4. ShellhaasRA, SoaitaAI, ClancyRR(2007)Sensitivity
Nebenwirkungen einher und sollten bei 4 Phenobarbital ist bei Neugebore- of amplitude-integrated electroencephalography
for neonatal seizure detection. Pediatr Electron
Säuglingen, die eine inotrope Unterstüt- nenanfällen das Medikament der Pages 120:770–777
zung benötigen, vermieden werden. In Wahl. 5. Weeke LC, van Ooijen IM, Groenendaal F et al
den letzten 5 Jahren wurde eine Rei- 4 Empfehlungen bezüglich der An- (2017) Rhythmic EEG patterns in extremely
preterm infants: classification and association
he retrospektiver Studien veröffentlicht, tiepileptika der 2. Wahl schließen with brain injury and outcome. Clin Neurophysiol
die Levetiracetam als vielversprechende Levetiracetam, Phenytoin, Midazo- 128:2428–2435
Alternative zu Phenobarbital nahelegen lam und Lidocain ein. 6. Glass HC, Shellhaas RA, Wusthoff CJ et al (2016)
Contemporary profile of seizures in neonates: a
[36]. Allerdings gibt es bislang keine pro- 4 Bei fehlendem Ansprechen auf die prospective cohort study. J Pediatr 174:98–103 e1
spektiven kontrollierten Studien, die ei- Therapie oder suspekter abnormer 7. Janackova S, Boyd S, Yozawitz E et al (2016) Elec-
ne bessere Wirksamkeit beweisen, und EEG-Hintergrundaktivität ist ein troencephalographic characteristics of epileptic
seizures in preterm neonates. Clin Neurophysiol
daher kann es zurzeit nur zur Verwen- früher Behandlungsversuch mit 127:2721–2727
dung als Mittel der 2. Wahl empfoh- Vitamin B6, Pyridoxalphosphat und 8. Shellhaas RA, Wusthoff CJ, Tsuchida TN et al (2017)
len werden. Carbamazepin ist spezifisch Folinsäure indiziert. Profile on neonatal epilepsies: characteristics of
a prospective US cohort. Baillieres Clin Neurol
bei der KCNQ2-assoziieren Enzephalo- 4 Prognostisch gibt es eine zunehmen- 89(9):893–899
pathie wirksam, obwohl auch hierfür kei- de Evidenz, dass sich elektroklinische 9. Lynch NE, Stevenson NJ, Livingstone V et al
ne prospektiven Studien vorliegen. und rein elektrographische Anfäl- (2012) The temporal evolution of electrographic
seizure burden in neonatal hypoxic ischemic
le negativ auf das neurologische encephalopathy. Epilepsia 53:549–557
Prognose von Outcome und die Entwicklung aus- 10. Boylan GB, Kharoshankaya L, Wusthoff CJ (2015)
wirken. Seizures and hypothermia: importance of elec-
Neugeborenenanfällen troencephalographic monitoring and considera-
tions for treatment. Semin Fetal Neonatal Med
Die Prognose hängt in erster Linie von 20:103–108
Korrespondenzadresse 11. Tsuchida TN (2013) EEG background patterns
der Ätiologie ab [37, 38]. Allerdings gibt
and prognostication of neonatal encephalopathy
es Hinweise dafür, dass Anfälle unabhän- Dr. R. M. Pressler, MD, PhD, MRCPCH in the era of hypothermia. J Clin Neurophysiol
gig von ihrer Ursache mit einer schlech- Department of Clinical Neurophysiology, Great 30(2):122–125
Ormond Street Hospital for Children NHS 12. Malone A, Ryan CA, Fitzgerald A et al (2009)
teren Prognose assoziiert sind. Hierbei Foundation Trust Interobserver agreement in neonatal seizure
ist v. a. die Anfallslast („seizure burden“) WC1N 3JH London, Großbritannien identification. Epilepsia 50:2097–2101
von Bedeutung. Bei einer Anfallsaktivität ronit.pressler@gosh.nhs.uk 13. Mizrahi EM, Kellaway P (1987) Characterization
von mehr als 12 min pro Stunde ist von ei- and classification of neonatal seizures. Baillieres
Clin Neurol 37:1837–1844
ner schlechten Prognose auszugehen [39, 14. Pressler RM, Cilio MR, Mizrahi EM et al (2018)
40]. Der neonatale Status epilepticus ist Einhaltung ethischer Richtlinien The ILAE classification of seizures & the epilep-
ebenfalls unabhängig von der Ätiologie sies: modification for seizures in the neonate.
Proposal from the ILAE Task Force on Neonatal
prognostisch ungünstig. Rein elektrogra- Interessenkonflikt. R.M. Pressler hat Beratungsho- Seizures. ILAE. https://www.ilae.org/guidelines/
phische Anfälle haben einen ähnlichen norare von UCB und Esai erhalten. definition-and-classification/neonatal-seizure-
Effekt auf die Prognose wie elektrokli- classification. Zugegriffen: 8.12.2017
Dieser Beitrag beinhaltet keine vom Autor durchge- 15. Weiner SP, Painter MJ, Geva D, Guthrie RD,
nische Anfälle. Die Prognose von Neu- führten Studien an Menschen oder Tieren. Scher MS (1991) Neonatal seizures: electroclinical
geborenenanfällen wurde kürzlich sehr dissociation. Pediatr Neurol 7(5):363–368
Zeitschrift für Epileptologie 2 · 2019 105Fachnachrichten
16. Clancy RR, Legido A (1987) The exact ictal and 35. Booth D, Evans DJ (2004) Anticonvulsants for Neue Behandlungsoption
interictal duration of electroencephalographic neonates with seizures. Cochrane Database bei Epilepsie
neonatal seizures. Epilepsia 28(5):537–541 Syst Rev. https://doi.org/10.1002/14651858.
17. Fisher RS, Cross JH, French JA et al (2017) cd004218.pub2 Studie an fünf Universitäts-
Operational classification of seizure types by the 36. McHugh DC, Lancaster S, Manganas LN (2018) A kliniken in Deutschland und
International League Against Epilepsy: position systematic review of the efficacy of levetiracetam
paper of the ILAE Commission for Classification in neonatal seizures. Neuropediatrics 49(1):12–17
Belgien gestartet
and Terminology. Epilepsia 58:522–530 37. PinchefskyEF, HahnCD(2017)Outcomesfollowing
18. Shellhaas RA, Wusthoff CJ, Tsuchida TN et al (2017) electrographic seizures and electrographic status Im Rahmen einer klinischen Studie wur-
Neonatal Seizure Registry. Profile of neonatal epilepticus in the pediatric and neonatal ICUs. Curr de im Universitätsklinikum Freiburg ein
epilepsies: characteristics of a prospective US Opin Neurol 30:156–164
cohort. Baillieres Clin Neurol 89(9):893–899 38. Fitzgerald MP, Massey SL, Fung FW et al (2018)
neuartiges Stimulationssystem bei einer
19. Weeke LC, Van Rooij LG, Toet MC et al (2015) High electroencephalographic seizure exposure Patientin eingesetzt. Insgesamt wird die
Neuroimaging in neonatal seizures. Epileptic is associated with unfavourable outcomes in Studie zwölf Patienten einschließen und
Disord 17:1–11 neonates with hypoxic-ischemic encephalopathy.
Seizure 61:221–226
an fünf Universitätskliniken in Deutschland
20. André M, Lamblin MD, d’Allest AM et al (2010)
Electroencephalography in premature and full- 39. Payne ET, Zhao XY, Frndova H (2014) Seizure und Belgien durchgeführt. In etwa vier
terminfants.Developmentalfeaturesandglossary. burden is independently associated with short Monaten werden die ersten Ergebnisse zur
Neurophysiol Clin 40:59–124 term outcome in critically ill children. Brain 137(Pt
5):1429–1438
Wirksamkeit des Verfahrens erwartet.
21. Tsuchida TN, Wusthoff CJ, Shellhaas RA et al
(2013) American clinical neurophysiology society 40. Kharoshankaya L, Stevenson NJ, Livingstone
standardized EEG terminology and categorization V (2016) Seizure burden and neurodevelop- Die Ärzte hoffen, in Zukunft eine Therapie
for the description of continuous EEG monitoring mental outcome in neonates with hypoxic-
ischemic encephalopathy. Dev Med Child Neurol
für bisher unbehandelbare Epilepsiepati-
in neonates: report of the American Clinical
Neurophysiology Society critical care monitoring 58(12):1242–1248 enten anbieten zu können. Bei der ersten
committee. J Clin Neurophysiol 30:161–173 Patientin liegt der Anfallsherd in dem Teil
22. Oliveira AJ, Nunes ML, Haertel LM et al (2000) Du-
des Gehirns, der für das Sprachverständnis
ration of rhythmic EEG patterns in neonates: new
evidence for clinical and prognostic significance zentral ist. Ein hirnchirurgischer Eingriff
of brief rhythmic discharges. Clin Neurophysiol kommt daher nicht in Frage, eine Thera-
111(9):1646–1653
pie mit antiepileptischen Medikamenten
23. Pisani F, Percesepe A, Spagnoli C (2018) Genetic
diagnosis in neonatal-onset epilepsies: back to the zeigte auch bei Kombination mehrerer
future. Eur J Paediatr Neurol 22(3):354–357 Medikamente keine Wirkung.
24. Campistol J, Plecko B (2015) Treatable newborn
and infant seizures due to inborn errors of
metabolism. Epileptic Disord 17(3):229–242 Der Patientin, die seit ihrem neunten Le-
25. Axeen EJT, Olson HE (2018) Neonatal epilepsy bensjahr unter epileptischen Anfällen und
genetics.SeminFetalNeonatalMed23(3):197–203
26. Yozawitz E, Stacey A, Pressler RM (2017) Phar-
epilepsiebedingten Fehlwahrnehmungen
macotherapy for seizures in neonates with des Hörens leidet, wurde eine dünne Elek-
hypoxic ischemic encephalopathy. Paediatr Drugs trodenmatte direkt unter die Kopfhaut auf
19:553–567
27. World Health Organization (2011) Guidelines on
den Schädelknochen platziert. Durch den
neonatal seizures. WHO, Geneva Stromfluss sollen das Ruhemembranpo-
28. Painter MJ, Scher MS, Stein AD, et al (1999) tenzial abgesenkt und die Nervenzellen im
Phenobarbital compared with phenytoin for the
Anfallsareal leicht negativ geladen werden.
treatment of neonatal seizures. N Engl J Med
341:485–489 Da dadurch die Nervenzellen langsamer
29. Malingré MM, Van Rooij LG, Rademaker CM et al reagieren, soll die Wahrscheinlichkeit für
(2006) Development of an optimal lidocaine
infusionstrategyforneonatalseizures. EurJPediatr
Anfälle verringert werden. Im Gegensatz
165(9):598–604 zur tiefen Hirnstimulation liegen die Elek-
30. Hellström-Westas L, Westgren U, Rosén I, Sven- troden direkt auf dem Schädelknochen
ningsen NW (1988) Lidocaine for treatment of
severe seizures in newborn infants. I. Clinical
und kommen nicht direkt mit dem Gehirn
effects and cerebral electrical activity monitoring. in Kontakt, was die Gefahr von Komplika-
Acta Paediatr Scand 77(1):79–84 tionen deutlich reduziert. Die Operation
31. Weeke LC, Toet MC, van Rooij LG (2016) Lido-
caine response rate in aEEG-confirmed neonatal
dauerte nur 1 Stunde und die Patientin
seizures: retrospective study of 413 full-term and konnte bereits nach wenigen Tagen das
preterm infants. Epilepsia 57(2):233–242 Krankenhaus wieder verlassen.
32. Pisano T, Numis AL, Heavin SB et al (2015) Early and
effective treatment of KCNQ2 encephalopathy.
Epilepsia 56(5):685–691
33. Sands TT, Balestri M, Bellini G et al (2016) Rapid
and safe response to low-dose carbamazepine in
neonatal epilepsy. Epilepsia 57(12):2019–2030
Quelle: Deutsches Ärzteblatt
34. Pressler RM, Boylan GB, Marlow N, Blennow M, (www. aerzteblatt.de)
Chiron C, Cross JH et al (2015) Bumetanide for
the treatment of seizures in newborn babies with
hypoxic ischaemic encephalopathy (NEMO): An
open-label, dose finding, and feasibility phase 1/2
trial. Lancet Neurol 14:469–477
106 Zeitschrift für Epileptologie 2 · 2019Sie können auch lesen
