Neurologie EXAMEN DAS MÜNDLICHE - Elsevier-Shop
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DAS M ÜNDLICHE
EX AMEN
Neurologie
Andreas Bender (Hrsg.)
Konstantin Dimitriadis Jan RémiDAS M ÜNDLICHE
EX AMEN Praxis
und Theo
für Ta g
rie
1 und 2
Mit MEX hat man die letzte Hürde schon geschafft:
„Du liest es, du verstehst es, du weißt es!“
Die mündliche Prüfung meistern mit den MEX-Titeln!
Mit den Büchern dieser Reihe ist jeder Medizinstudent bestens gewappnet, um den Prüfern in der mündlich-
praktischen Prüfung des 2. Staatsexamens Rede und Antwort zu stehen.
Für den ersten Prüfungstag in der Praxis am Patientenbett erhalten Sie in Kapitel 2 detailliertes Wissen zu
Diagnosegängen, Anamnese, Untersuchungsmethoden, Labor und Bildgebung. Doppelseiten mit farbig
kodierten Flussdiagrammen in Kapitel 3 erleichtern die Differenzialdiagnose der häufigsten Leitsymptome.
Zusätzlich gibt’s für den 2. Prüfungstag in Kapitel 4 und 5 eine Auswahl der wichtigsten und häufigsten
Prüfungsprotokollfragen aufgebaut nach dem Frage-Antwort-Prinzip und die wichtigsten Fälle aller
Fachrichtungen.
▪ Garantiert professionell auftreten dank zahlreicher Tipps und Fakten zu Vorbereitung und Ablauf
des Mündlichen
▪▪ Die perfekte Anleitung für den 1. Prüfungstag am Krankenbett – Schritt für Schritt: Anamnese,
Untersuchungsmethoden, Diagnostik
▪▪ Anschauliche Flussdiagramme der häufigsten Leitsymptome
▪▪ Optimale Vorbereitung auf die Patientenpräsentation durch alltags- und prüfungsrelevante Fälle
▪▪ Ideales Training nach dem Frage-Antwort-Prinzip anhand der aktuellsten Prüfungsprotokollfragen
Eine persönliche Sprache gibt tiefe Einblicke „live“ in die Prüfungssituation – verfasst von Prüfern,
die wissen, was wirklich los ist!
Hier bekommen Sie alles, was Sie für die letzte Hürde vor Ihrem Abschluss wissen müssen!
Die MEX-Bände im Überblick
MEX Innere Medizin und Chirurgie
Kompendium für das Mündliche EXamen
Güthoff, S., et al.
2. Aufl. 2017. 528 S., 220 farb. Abb., kt.
ISBN 978-3-437-41057-4 € [D] 39,99 / € [A] 41,20MEX Das Mündliche Examen Neurologie Dimitriadis, K., München / Rémi, J., München / Bender, A., Maisach (Hrsg.) 2018. 264 S., 103 farb. Abb., kt. ISBN 978-3-437-41183-0 € [D] 34,99 / € [A] 36,– Die mündliche Prüfung meistern mit dem MEX Neurologie! Ist Neurologie das Wahlfach: MEX Neurologie ist der ideale, umfassende Begleiter auch im PJ! Wenn Neurologie das zugeloste Fach ist: MEX ist bestens geeignet, auch wenn die Zeit knapp ist, denn lästiges Blättern in zahlreichen Büchern entfällt. MEX Das Mündliche Examen AINS – Anästhesie, Intensiv- medizin, Notfallmedizin, Schmerztherapie Töpfer, L., Berlin / Remus, A., Berlin / Boldte, M., Olching / Kaiser, U., Hüttlingen / Keppeler, P., Hüttlingen / Pfeiffer, P., Gießen / Reuchsel, C., Jena / Vater, J., Göppingen 2018. 244 S., 54 farb. Abb., 69 farb. Tab., kt. ISBN 978-3-437-41821-1 € [D] 34,99 / € [A] 36,– Es reicht nicht länger nur Fragen und Antworten zu pauken. Praktisches Können ist gefragt! Dieses Kompendium bringt's auf den Punkt und führt alles Nötige für die neue mündlich-praktische Prüfung des 2. Staatsexamens für den Themenbereich Anästhesie, Intensiv- und Notfallmedizin und Schmerztherapie (AINS) zusammen. MEX Das Mündliche Examen Allgemeinmedizin Brandhuber, T., Grabenstädt / Wapler, P., Polling / Klein, R., Pfaffenhofen 2018. 280 S., 71 farb. Abb., 60 farb. Tab., kt. ISBN 978-3-437-41831-0 € [D] 34,99 / € [A] 36,– Mit MEX ist die letzte Hürde schon geschafft: ab 2020 wird Allgemeinmedizin zum Pflichtfach neben Chirurgie und Innerer Medizin.
Die Vorteile der MEX-Reihe auf einen Blick
36 2 Diagnostik, Methoden und Verfahren in der Anästhesiologie TEXT:
anhand der folgenden drei Punkte bzw. -linien durchgeführt werden. Die Punktionshöhe hängt da- Eine persönliche Sprache gibt
(› Abb. 2.9):
• Vorstehender Dornfortsatz der Halswirbelsäule
bei vom operativen Eingrif ab (› Tab. 2.18).
Indikationen, Kontraindikationen, der genaue
tiefe Einblicke „live“ in die
(Vertebra prominens) → C7
• Linie zwischen den unteren Winkeln der Schul-
Ablauf einer Punktion sowie die möglichen Kompli-
kationen der Verfahren sind in › Kap. 4.2 und
Prüfungssituation. Verfasst
terblätter → h7
• Verbindungslinie zwischen den Darmbeinschau-
› Kap. 5.1.4 genauer beschrieben. von Prüfern, die wissen, was
2 feln (interkristale Linie) →: L4 bzw. L4/5
Eine SPA darf aufgrund der Gefahr der Verletzung
PLUS
Zur Beurteilung der Muskelkraft der unteren Extremitä-
wirklich los ist
des Rückenmarks nur unterhalb des Conus medulla- ten bei einer rückenmarksnahen Regionalanästhesie
ris, also ausschließlich unterhalb L2/3 durchgeführt wird häufig der Bromage-Score verwendet:
werden. Die PDA kann dagegen auf jeder Höhe Grad 0 = keine motorische Blockade, freie Bewegung
von Beinen und Füßen
Grad I = gestrecktes Bein kann nicht angehoben werden,
nur Knieflexion mit freier Bewegung der Füße
Grad II = keine Knieflexion mit freier Bewegung der Füße
Grad III = komplette motorische Blockade, keine Bein-
und Fußbewegung
PLUS:
Die Dokumentation der Muskelkraft ist v. a. bei der PDA
zur geburtshilflichen Analgesie entscheidend. Nur bei er- Zusätzliches Wissen, das
haltener Muskelkraft (Bromage Grad 0) und einer zusätz-
lichen Kniebeuge dürfen die Frauen in Begleitung umher- sich positiv auf die Benotung
gehen („walking epidural“).
auswirkt
TIPP
Wenn Sie bislang wenig mit der Regionalanästhesie zu
tun hatten, sind Sie vielleicht unsicher, wie man die Tuo-
hy-Kanüle (› Abb. 4.1), also die spezielle Kanüle für die
Periduralanästhesie, ausspricht. Dabei ist es ganz ein-
fach: „Tuhi“.
NOTFALLMANAGEMENT
Eine Intoxikation durch Lokalanästhetika (LA) kann durch
akzidentelle intravasale Gabe, aber auch durch Akkumu-
lation aufgrund verminderter Metabolisierung oder durch
hohe Resorptionsraten vom Wirkort entstehen. Sie äu- Notfallmanagement:
ßert sich durch zentralnervöse oder kardiale Symptome
(› Tab. 2.19).
Je nach Schwere der Intoxikation sind folgende Maßnah-
Vorgehen in akuten
Abb. 2.9 Anatomische Hilfslinien für die rückenmarksnahe
Regionalanästhesie [L141]
men erforderlich:
• Zufuhr des LA sofort unterbrechen
Notfallsituationen
• Sauerstoffgabe, bei Bedarf Intubation
• Therapie von Krampfanfällen, z. B. durch Gabe von
Tab. 2.18 Empfohlene Punktionshöhen für die PDA in
Abhängigkeit vom geplanten Eingriff Benzodiazepinen
• Gabe von 20-prozentiger Lipidemulsion erwägen (im
Eingriff Punktionshöhe Tierexperiment erfolgreich, wirkt wahrscheinlich über
Thorakotomie Th2–6 eine Umverteilung von lipophilem LA aus den Zellen)
Laparotomie (Oberbauch) Th6–10 • Bei Kreislaufstillstand CPR
Wird ein Patient wegen einer Lokalanästhetika-Into-
Laparotomie (Unterbauch) Th8–10
xikation reanimationspflichtig, sind meist lange Reani-
Geburtshilfliche Analgesie L2–3 mationszeiten erforderlich, da die auftretenden Herz-
Untere Extremität L1–4 rhythmusstörungen häufig therapierefraktär sind.
2.1 Anästhesie 37
Tab. 2.19 Symptome der Lokalanästhetika-Intoxikation • hrombozytenkonzentrate: bei klinischer Blu-
ZNS-Symptome Kardiale Symptome tungsneigung und hrombozytopenie; je nach
+41821Töpfer.indb 36 18.10.2017 08:13:07
• Metallischer Geschmack • Herzrhythmusstörun- Grunderkrankung Transfusion bei hrombozy-
• Schwindel, Ohrensausen, gen, z. B. ventrikuläre tenzahlen zwischen 5.000–20.000/μl; vor invasi-
Übelkeit Extrasystolen ven Eingrifen werden höhere Werte von meist
• Periorales Kribbeln oder • Initial Hypertonie, im > 20.000/μl bis > 100.000/μl angestrebt.
Taubheit Verlauf Hypotonie
• „Verwaschene Sprache“ • Kreislaufstillstand 2
TIPP
Nystagmus
TIPP:
•
Wenn Sie auf einen Prüfer stoßen, der transfusionsmedi-
• Somnolenz, Krampfanfall
zinische Details abfragt, lohnt sich zur Vorbereitung ein
Was der Prüfer wirklich sehen Transfusion
Blick in die jeweils aktuellen „Leitlinien zur Therapie mit
Blutkomponenten und Plasmaderivaten“ der Bundesärz-
und hören will tekammer.
Unabhängig davon, in welchem Fach Sie geprüt
werden, ist eine Frage zu Bluttransfusionen in der Erythrozytenkonzentrate und Plasmapräparate
Prüfung sehr wahrscheinlich. Vor allem sollten Sie müssen (bis auf seltene Ausnahmen) AB0-kompati-
die Indikationsstellung der einzelnen Präparate bel transfundiert werden, um eine lebensbedrohli-
kennen: che hämolytische Transfusionsreaktion zu vermei-
• Erythrozytenkonzentrate: Hb-Wert in Kombi- den. Diese Blutgruppenkompatibilität sollten Sie
nation mit physiologischen Transfusionstriggern unbedingt im Kopf haben (› Tab. 2.22).
(› Tab. 2.20, › Tab. 2.21).
• Plasma, z. B. FFP (Fresh Frozen Plasma): mani-
Tab. 2.21 Physiologische Transfusionstrigger
feste Blutungen oder drohende schwere Blutun- (Hinweise auf anämische Hypoxie)
gen vor invasiven Eingrifen mit Koagulopathie
Kardiopulmonal • Tachykardie
(Nachweis z. B. durch Quick < 50 %, aPTT > 45 s, • Hypotonie
Fibrinogen < 1 g/l). • Dyspnoe
Tabellen: EKG-Veränderungen Neu aufgetretene ST-Sen-
•
kung oder ST-Hebung
Tab. 2.20 Empfohlene Indikationen zur Transfusion • Neu aufgetretene Herz-
Prägnante Übersichten von Erythrozytenkonzentraten*
Hb-Wert Transfusion indiziert?
rhythmusstörungen
Neue regionale myokardia-
erleichtern das Einprägen
Echokardiografie •
≤ 6 g/dl • Ja, bei adäquater Kompensation und le Wandbewegungsstörung
(≤ 3,7 mmol/l) fehlenden Risikofaktoren sind ggf.
der enormen Stoffmengen aber auch niedrigere Werte tolerierbar
Gemischt- oder zentral-
venöse Sauerstoff-
• < 60 %
6–8 g/dl • Nein, wenn adäquate Kompensation sättigung
(3,7–5,0 mmol/l) und fehlende Risikofaktoren Laktatazidose • pH-Wert < 7,35 und Lak-
• Ja, wenn eingeschränkte Kompensa- tat > 2 mmol/l
tion und Risikofaktoren (z. B. KHK, 38 2 Diagnostik, Methoden und Verfahren in der Anästhesiologie
Herzinsuffizienz, zerebrovaskuläre
Insuffizienz) vorhanden Tab. 2.22 Blutgruppenkompatibilität von Erythrozy-
M ERKE • Situation: Name, Alter, Geschlec
MERKE: • Ja, wenn Hinweise für anämische
Hypoxie (› Tab. 2.21)
tenkonzentraten und Plasma
In einer Notfallsituation mit unbekanntem Blutgruppen-
Blutgruppe Kompatible Kompatibles operativer Eingriff/Intervention u
status werden Erythrozytenkonzentrate der Blutgruppe 0
Wichtige Infos, die man in der 8–10 g/dl
(5,0–6,2 mmol/l)
• Ja, wenn Hinweise für anämische
Hypoxie (› Tab. 2.21)
des
und Patienten Erythrozyten-
FFP der Blutgruppe AB verabreicht.Plasma
konzentrate (z. B. FFP)
keit, Anästhesieverfahren
• Background: relevante intraoper
Mündlichen parat haben muss > 10 g/dl
(> 6,2 mmol/l)
• Nein A
Gern
A oder 0
gefragt wirdBauch,
A oder AB Komorbiditäten und relevante pr
B oder 0wie Sie bei einer
B oderTransfusi-
AB funde, Allergien
* modifiziert nach: Querschnittsleitlinien (BÄK) zur Therapie on vorgehen:
AB AB, A, B oder 0 AB
• Assessment: aktueller Stand der
mit Blutkomponenten und Plasmaderivaten – 4. Aktualisier-2 • Aufklärung des Patienten (wenn noch nicht ge- Medikamente (z. B. laufende Per
te und überarbeitete Auflage 2014 0 0 0, A, B oder AB
schehen) Gabe von Opioid, Muskelrelaxan
• Überprüfen, ob Name, Vorname und Geburtsda- Monitoring, Zugänge, Volument
tum des Patienten mit den Angaben auf dem Ausfuhr, kumulativer Blutverlus
Blutgruppenbefund und Konservenbegleitschein noch vorhandene Blutprodukte,
übereinstimmen te
+41821Töpfer.indb 37
• Überprüfen, ob Konservennummer und Konser- 18.10.2017
• Recommendation: Anordnungen
08:13:07
venbegleitschein übereinstimmen Lage der Drainagen, geplantes po
• Verfallsdatum und Unversehrtheit des Blutpro- Prozedere (Nachbeatmung, Inten
dukts überprüfen postoperative Schmerztherapie
• Überprüfen, ob Blutgruppenbefund des Patienten
identisch bzw. kompatibel mit Blutgruppe des
Blutprodukts
• Gültigkeit der Kreuzprobe überprüfen 2.2 Intensivmedizin
• Durchführen des Bedside-Test (am Patienten- Lars TöpferKAPITEL
Jörg W. Oestmann und Lisa Link
1 Mündliche Prüfung:
Fakten und Tipps
Im Folgenden inden Sie alle wichtigen Fakten rund – Ärztliche Gesprächsführung
um die Mündliche Prüfung. Der Text setzt sich zusam- – Interpretation von Laborergebnissen
men aus Tipps von einem Prüling und einem Prüfer. 2. Kenntnisse der Pathophysiologie
3. Therapieprinzipien
– Indikationen zu konservativer oder operativer
Therapie
– Pharmaka und Regeln des Rezeptierens
1.1 Fakten zur Mündlichen – Gesundheitsökonomische Aspekte
Prüfung – Koordinierung von Behandlungsabläufen
4. Prävention, Rehabilitation und Medizinethik
Das dritte Staatsexamen bildet den krönenden Ab- In Kürze zusammengefasst: heoretisch können Sie
schluss Ihres Studiums: ein Jahr praktische Erfah- alles geprüt werden, der durchschnittliche Ablauf
rung mit dem theoretischen Detailwissen, das man orientiert sich aber am ersten Tag ganz klar an der
sich bereits für das IMPP im zweiten Staatsexamen Patientenvorstellung am Krankenbett. Der zweite
aneignen musste, führt nun hin auf die inale Prü- Tag indet meist in einem Seminarraum statt.
fung, in der man seine Kompetenz als zuküntiger
Assistenzarzt unter Beweis stellen muss. Für die
meisten zählt in der Vorbereitung einfach nur das
Bestehen der Ärztlichen Prüfung. Und doch gelingt 1.2 Was bedeutet die Prüfung
es vielen, hier ihre Gesamtnote zu verbessern. Das formal?
Lernen für diese Prüfung unterscheidet sich deutlich
von allen anderen vorhergehenden Prüfungen: Al-
les, was Sie nun lernen und üben, werden Sie auch in Die Zahlenwerte des Physikums, des zweiten und
der Klinik benötigen. Nichts ist umsonst. des dritten Staatsexamens werden addiert und die
Die Prüfung wird an zwei aufeinanderfolgenden Summe durch drei geteilt. Die Gesamtnote wird bis
Tagen abgehalten und umfasst für jeden Prüling auf die zweite Stelle hinter dem Komma errechnet.
45 bis 60 Minuten. Am ersten Tag erfolgt die Prü-
fung als Patientenvorstellung (meist direkt am
Krankenbett), anschließend werden klinisch-prakti-
sche Aufgaben (z. B. einzelne Organsysteme vorun- 1.3 Was bedeutet die Prüfung
tersuchen) und patientenbezogene Fragen aus den persönlich?
vier Fächern sowie klinisch-theoretische Fragen und
Fragen aus den Querschnittsbereichen gestellt.
Während man sich auf die schritlichen Examina
PLUS mittels Altfragen des IMPP bestens vorbereiten
Anforderungen laut aktueller Approbationsord- kann, erwartet einen bei mündlichen Prüfungen im-
nung: mer zunächst ein großes schwarzes Loch. Wer wird
1. Diagnosegang inklusive Differenzialdiagnostik: der Prüfer sein; was verlangt er fachlich, formal, per-
– Anamneseerhebung sönlich? Wie setzt sich die Prüfungsgruppe zusam-
– Klinische Untersuchung
men? Ist sie gut gemischt, hat man Sorgenkinder
+41183Bender.indb 1 26.10.2017 09:10:08KAPITEL Andreas Bender
Klinische Untersuchung,
2 diagnostische Methoden
und Differenzialdiagnose
MERKE Angehörigen berichten, dass er seit dieser Zeit auch kein
Was häufig ist, ist häufig. Keine Kolibris! Verges- Wort mehr herausbringe.
sen Sie das IMPP, jetzt zählt die Klinik. Und dort gilt die- In Ihrem Untersuchungsbefund finden Sie eine brachiofa-
ser Leitsatz mehr als viele andere. Wer mit sämtlichen zial betonte Hemiparese rechts mit gesteigerten Mus-
Notfällen zumindest theoretisch etwas anfangen kann keleigenreflexen rechts und einem positiven Babinski-
und für die klassischen Fälle Diagnosestellung und The- Reflex rechts. Es besteht zudem eine Hemihypästhesie
rapie beherrscht, für den wird die Prüfung in den seltens- rechts. Der Patient spricht nicht und zeigt kein Sprachver-
ten Fällen schlecht ausgehen. Erwähnen Sie keine ständnis. Somit besteht eine globale Aphasie.
Begriffe, die Sie nicht auch erklären können! • Die Symptome in diesem Fall sind: Schwäche rechts
und Sprachstörung.
• Die Befunde sind: Hemiparese und Hemihypästhesie
rechts, Aphasie.
• Das Syndrom, das sich daraus ergibt, ist ein linkshe-
2.1 Das Konzept der neuro- misphärisches Syndrom.
logischen Untersuchung und • Durch das plötzliche Auftreten aus der Anamnese,
Differenzialdiagnose stellen Sie die Verdachtsdiagnose eines Schlaganfalls
im Bereich der linken A. cerebri media. Ihre Differenzi-
aldiagnose ist v. a. ein epileptischer Anfall.
• Wäre die Symptomatik langsam progredient im Ver-
Anamnese und neurologische Untersuchung sind die
lauf von Monaten entstanden, bliebe es bei einem
wesentlichen Hauptsäulen für die Formulierung einer linkshemisphärischen Syndrom, aber Ihre Verdachtsdi-
Verdachtsdiagnose bzw. einer Liste von Diferenzial- agnose würde sich evtl. eher hin zu einem Hirntumor
diagnosen. Die Verdachtsdiagnose kann dann durch entwickeln.
den gezielten Einsatz technischer Zusatzuntersuchun- • Dadurch, dass Sie die Symptome und Befunde lokali-
gen bestätigt oder verworfen werden. Ein Großteil der satorisch auf die linke Großhirnhemisphäre einge-
Diagnosen lässt sich jedoch tatsächlich auch im Zeital- grenzt haben, können Sie in einem nächsten Schritt
ter modernster technischer Verfahren durch Anam- ein CT oder MRT des Gehirns anmelden (wäre das
Krankheitsbild mit Fieber einhergegangen, würden Sie
nese und neurologische Befunderhebung stellen. bei diesem CT/MRT gerne noch zusätzlich Kontrastmit-
tel verwenden).
MERKE
Vom Symptom zum Syndrom zur Diagnose
Auf Basis der Symptome (aus der Anamnese) und klini- Typische Syndrome und ihre Bedeutung sind in
schen Untersuchungsbefunde ergibt sich in der Neurolo- › Tab. 2.1 zusammengefasst.
gie meistens ein Syndrom oder zumindest ein Hinweis Machen Sie sich keine Sorgen, wenn hier Bezug
auf die anatomische Lokalisation der Schädigung. zur Neuroanatomie genommen wird. Ihre Prüfer wa-
Hieraus ergeben sich dann eine Verdachtsdiagnose ren noch länger als Sie nicht im Präp-Kurs und ken-
sowie eine Liste von Differenzialdiagnosen. Danach
nen nicht etwa jedes einzelne Kerngebiet des hala-
werden gezielt diejenigen technischen Zusatzunter-
suchungen ausgewählt, die die Verdachtsdiagnose be- mus auswendig. Für die lokalisatorische Einordnung
stätigen oder verwerfen können. Hierzu ein Beispiel: von Symptomen und Befunden reicht eine grobe
Ein Patient stellt sich mit plötzlich aufgetretener Schwä- Vorstellung der Neuroanatomie (› Abb. 2.1).
che der rechten Körperhälfte vor, und die begleitenden
+41183Bender.indb 9 26.10.2017 09:10:0810 2 Klinische Untersuchung, diagnostische Methoden und Differenzialdiagnose
Tab. 2.1 Typische Syndrome und ihre Bedeutung
Symptome Syndrom Assoziierte Erkrankungen (Beispiele)
Hemiparese rechts, Aphasie, Apraxie, Linkshemisphärisches Mediainfarkt, intrazerebrale Blutung
Hemianopsie nach rechts Syndrom
Hemiparese links, Neglect, Rechtshemis- Mediainfarkt, intrazerebrale Blutung
Hemianaopsie nach links phärisches Syndrom
Doppelbilder, Dysphagie, Tetraparese, Hirnstammsyndrom Basilaristhrombose, Hirnstammenzephalitis
2 Vigilanzminderung
Ptosis, Miosis (Enophthalmus) Horner-Syndrom Dorsolateraler Medulla-oblongata-Infarkt, Karotisdis-
sektion, Pancoast-Tumor
(Blickrichtungs-)Nystagmus, Kleinhirnsyndrom Kleinhirninfarkt oder -blutung, multiple Sklerose, Alkohol-
Dysarthrie, Ataxie abusus mit Kleinhirnatrophie, Multisystematrophie (MSA-C)
Tetra- oder Paraparese, sensibles Spinales Quer- Traumatische Querschnittslähmung, Myelitis
Niveau, Blasen-/Mastdarmstörung schnittssyndrom
Rigor, Akinesie, Tremor (wechselnde Hypokinetisch-rigides Morbus Parkinson, Parkinson-Syndrom (z. B. durch Neuro-
Gewichtung der 3 Faktoren möglich) Syndrom leptika), Demenz mit Lewy-Körperchen, Multisystematro-
phie (MSA-P), progressive supranukleäre Blickparese (PSP)
Anisokorie, Erbrechen, Koma, Kreislauf- Hirndruck- bzw. Ein- Intrazerebrale Blutung, maligner Mediainfarkt, Subarach-
regulationsstörung. Atemdepression klemmungssyndrom noidalblutung, Hydrozephalus, Meningitis mit Hirnödem
*UR¡KLUQ
+HPLVSK¦UHQ PLUS
In den meisten Fällen dürfte es Ihnen nicht schwerfallen
aufgrund von Anamnese, Befund und Hinweisen des
.OHLQKLUQ
Prüfers eine Verdachtsdiagnose zu erstellen. Beherzigen
+HPLVSK¦UHQ
Sie dabei bitte wirklich unbedingt den Grundsatz „was
+LUQVWDPP
häufig ist, ist häufig“ und beginnen Sie nicht mit ei-
nem seltenen neurogenetischen Syndrom! Mit der kor-
rekten Verdachtsdiagnose sichern Sie sich häufig eine
5¾FNHQPDUN Note 3 bis 4, wenn Sie höher hinaus wollen, brauchen
Sie jedoch eine Liste von Differenzialdiagnosen.
TIPP
6SLQDOH:XU]HO Differenzialdiagnosen
SHULSKHUHU1HUY Egal in welchem Fachgebiet Sie geprüft werden, gehen
Sie bei der Suche nach Differenzialdiagnosen immer sys-
tematisch vor und arbeiten Sie sich durch die einzelnen
0XVNHO5H]HSWRUHQ Ätiologiekategorien durch (› Tab. 2.2).
PLUS
Ablauf der Untersuchung
Gehen Sie bei der Untersuchung unbedingt strukturiert
vor! Beginnen Sie beim Bewusstsein und arbeiten sich
dann von den Hirnnerven (mit HN I beginnen!) über das
motorische System (mit Inspektion, Tonus-, Reflex- und
Kraftprüfung) quasi „nach unten“ vor. Sie brauchen kei-
ne Angst haben, dass das zu lange dauert, denn der Prü-
fer wird Sie nach mehr oder weniger kurzer Zeit unter-
Abb. 2.1 Neuroanatomische Kategorien für die Lokalisation brechen und eine Vertiefungsfrage stellen.
neurologischer Syndrome (stark vereinfacht). [L231]
+41183Bender.indb 10 26.10.2017 09:10:08+41183Bender.indb 77
3.1 Benutzerhinweise
KAPITEL
3
Prüfungs- und Allg. Hinweise
klinikrelevantes zur Pathophysiologie,
Leitsymptom klinischen Untersuchung,
Diagnostik u. Therapie
Kopfschmerz Notwendige
Differenzialdiagnosen
Leitsymptome und
Andreas Bender
Hintergrund: Art des Schmerzes (dumpf vs. stechend), Intensität des Schmerzes
Diagnostik
Diagnostik: meistens einmal im Erkrankungsverlauf zerebrale Bildgebung notwendig (CT/MRT). Therapie: als Basis-
(gemessen mit visueller Analogskala [VAS] von 0 = kein Schmerz bis 10 = maximaler Schmerz), und zugehörige
maßnahme bei chron. Schmerzen führen eines Kopfschmerztagebuchs; bei Analgetika Vorsicht vor Langzeiteinnahme
Typische
wann Tritt der Schmerz auf, gibt es Verhaltensweisen, die den Schmerz verschlechtern/verbessern, (> Wochen) wegen Gefahr des Analgetika-induzierten KS. Ein „normaler“ ischämischer Hirninfarkt verursacht
Begleitsymptome (z.B. Aura, autonome Störungen, Übelkeit, Erbrechen). normalerweise keine KS. Befunde
Anamnese mit
prüfungsrelevanten
Anamnese Klinischer Befund Verdachtsdiagnose Diagnostik Therapie / Prognose
„Schlüssel-
wörtern“ W >> M, 15.–25. LJ; Prodromi u. Aura,
Bei atypischer Präsentation: CT/MRT Therapie der Attacke: Antiemetika,
pulsierender Schmerz, Attacken von In Aura: fokalneurologische
Migräne (Normalbefund) Ggf. EEG zum ASS, NSAR, Triptane
4–72 Std., Übelkeit, Erbrechen, Defizite (oft Gesichtsfelddefekte)
(Primärer KS) Ausschluss fokaler epilept. Anfall als Prophylaxe: ȕ%ORFNHU)OXQDUL]LQ
Licht-/Lärmscheu, schlechter bei sonst neurolog. Normalbefund
Aura-Ursache Topiramat
körperl. Aktivität
Wahrscheinlichste
Halbseitig/lokal M >> W, 20.–30.LJ, starke periorbitale/ Pat. wirken extrem schmerzgeplagt,
DD aufgrund
Cluster-Kopfschmerz
von
Ausschlussdiagnostik mit CT/MRT Attackentherapie: Inhalation 100% O 2
(Schmerzcharakter eher temporale bohrende KS f. 15–180 Min.,
Einstiegsfrage
bis 8 Attacken/Tag, Cluster 8–365 Tage
ruhelos, konjunktivale Injektion,
Lakrimation, Nasensymptome,
(Trigemino-
autonome KS)
Anamnese
(normaleundSchädelbasis, keine Gefäß- (7–15L/min.), Triptane, Lidocain-
auffälligkeiten), Augenarztkonsil wg. Wichtigste
Nasentropfen Prophylaxe: Verapamil
stechend, pulsierend)
zur (bei chron. Form > 365d) Ptosis, Schwitzen (alles ipsilat.) (Primärer KS) Befund
DD Glaukom, ggf. LP (Normalbefund) (hohe Dosis)
Therapiebausteine
Strukturierung
W >> M, >50. LJ, starker, bohrend- Abnorme Temporalarterien (druck- Arteriitis temporalis BSG > 50 mm in der 1. Std; Anti- und Prognose-
Glukokoritikoide selbst bei Verdacht
der DDs
stechender, eher einseitiger KS, schmerzhaft, knotig verdickt), (M. Horton/Riesen- Informationen
phospholipid-AK, Leberwerte Ĺ, Duplex A. (Gefahr der Erblindung!), langfristig
Visusstörungen, Augenbewegungs- Abgeschlagenheit, Muskelschmer- zellarteriitis) temporalis (Halo-Zeichen, Stenosen), MR- MTX, ggf. ASS zur Prophylaxe von
schmerz, Schmerzen beim Kauen zen (Polymyalgia rheumatica) (Sekundärer KS) Angio (Stenosen), Biopsie A. temporalis Ischämien
Eher halbseitig/lokal
oder M > W; dumpf, drückender Schmerz, Oft Nacken-/ Halsmuskulatur Episodische Form: NSARs, ASS
Spannungskopf- Bei Erstmanifestation oder Änderung
eher ganzer Kopf band- oder helmförmig, mittlere Typischer
zusätzlich schmerzhaft / druck-
schmerz von Intensität/Schmerzcharakter:
(max. 3 Tage), Pfefferminzöl topisch;
(holozephal) Intensität, keine Verschlechterung bei schmerzhaft; Licht- oder Lärmüber- Chronische Form: Ausdauertraining,
körperl. Aktivität, Dauer Std.-Tage klinischer
empfindlichkeit möglich (nur eines)
(Primärer KS) CT/MRT (dann Normalbefund)
Antidepressiva,
Untersuchungs-
CT mit CT-Angio (SAB, Abb. A) bei Intensivmedizinische Maßnahmen
Stärkste Kopfschmerzen „wie noch nie“
(Vernichtungskopfschmerz),
befund
Vigilanzminderung, Verwirrtheit, Subarachnoidal- fehlendem SAB-Nachweis trotz (Hirndrucktherapie, ext. Ventrikel-
fokalneurologisches Defizit, blutung (SAB) klassischer Symptomatik LP zum drainage), Aneurysma-Verschluss
oft bei Heben schwerer Lasten/Sex
Meningismus (Sekundärer KS) Nachweis von Blut, konvent. Angio (Clipping/Coiling), Nimodipin gegen
(Ruptur Aneurysma)
Holozephal zum Aneurysmanachweis Vasospasmus
(Schmerzcharakter eher
dumpf, drückend) Bei chron. Prozessen langsam CT/MRT (Nachweis der entsprechenden Je nach Auslöser; als Ultima ratio
Bei akuter Hirndruckerhöhung
zunehmender dumpf-drückender KS, Hirndruckerhöhung Raumforderung), Funduskopie Kraniektomie, ggf. Liquordrainage;
(z.B. intrazerebrale Blutung):
oft im Liegen oder Kopftieflage (z.B. Tumor, (Stauungspapille), ggf. Messung Azetazolamid vermindert Liquor-
Erbrechen, Singultus, Vigilanz-
verstärkt, bei Stauungspapille: intrakranielle Blutung) Eröffnungsdruck bei LP (Cave: produktion; Dexamethason bei
NERD-BOX Sehstörungen
minderung, fokalneurol. Defizite Andere
Einklemmung) Tumorödem
(= Neurologischer typische DDs,
Oft innerhalb von wenigen Stunden Meningismus, Vigilanzminderung, LP (Nachweis entzündlicher Liquor, Zunächst empirische Antibiotika-
Experte und Richtiger
Entwicklung Fieber, KS, Nacken- Psychosyndrom, fokalneurolo- Meningitis die nicht zwingend
Erregernachweis, z.B. AG-Schnelltests) therapie, z.B. mit Ceftriaxon +
Durchblicker) für Krankheitsgefühl,
steifigkeit,
ggf. vorher Ohrenschmerzen
gisches Defizit, ggf. Haut-
veränderungen (Meningokokken)
(Sekundärer KS) CAVE: vorher Ausschluss signif.
neurologisch
Hirndruckerhöhung (Herniation!)
Ampicillin (ggf. + Dexamethason bei
V.a. Pneumokokken); Intensivmedizin
seltenere DDs sind
NERD-Box: Andere trigemino-autonome KS (SUNCT-Syndrom, paroxysmale Hemikranie [hier: Therapie mit Indo- Hausarzt-Box: Nicht-neurologische, häufige Ursachen: Sinusitis, arterielle Hypertonie, Medikamenten-
metacin]), Sinusvenenthrombose (oft + epilept. Anfälle), Gefäßdissektion A. carotis/A. vertebralis, Trigeminus- assoziiert (z.B. Nitrate), Analgetika-induzierter KS, Glaukom, meningeale Begleitreaktion bei allg. Infekten,
Neuralgie (Gesichtsschmerz), Thrombose Sinus caverosus (+ Doppelbilder), Pseudotumor cerebri (+ Sehstörung, Schlafapnoesyndrom, zervikogene KS
Stauungspapille)
26.10.2017 09:10:28142 4 Die wichtigsten Fälle der Neurologie
4.11 Nächtliches Kribbeln und N. medianus begrenzt. Sie können auch die ulnare
Schmerzen der Hand Handseite betrefen oder über den Unterarm ziehen.
Martin Voß Die Gefühlsstörungen können durch Beanspru-
chung der Hand, wie z. B. Tippen auf der Tastatur,
verstärkt werden. Die klinischen Tests basieren auf
Anamnese einer Provokation von Gefühlsstörungen durch
Reizung des lädierten N. medianus.
In Ihrer Praxis stellt sich ein 31 Jahre alter Informa- • Phalen-Test: Die Handgelenke werden für min-
tiker mit Gefühlsstörungen der Hand vor. Er berich- destens eine Minute maximal gebeugt oder ge-
tet über Gefühlsstörungen mit Betonung des Dau- streckt. Der Patient kann auch die Hände im
mens und des Zeigeingers in Form von Kribbelpar- rechten Winkel aneinanderpressen. Der Test ist
ästhesien. Bevorzugt treten die Gefühlsstörungen in positiv, wenn sich die Symptome verstärken.
der Nacht und am Morgen auf, z. T. auch mit • Hofmann-Tinel-Zeichen: Der Verlauf des
Schmerzen, die sich wie „Nadelstiche“ anfühlen N. medianus wird unter Hyperextension des Hand-
würden. Eine Massage der betrofenen Finger und gelenks im Bereich des Karpaltunnels beklopt.
4 ein „Ausschütteln“ der Hand würden Linderung Der Test ist positiv, wenn es zu elektrisierenden
bringen. Zuletzt hätten die Gefühlsstörungen zuge- Schmerzen im Versorgungsgebiet des N. media-
nommen und er habe jetzt auch tagsüber Probleme nus kommt.
bei der Arbeit beim Tippen an der Tastatur. Es gibt • Eine Schwäche der medianusversorgten, thena-
keine relevanten Grunderkrankungen oder Operati- ren Muskulatur kann durch Überprüfung der
onen in der Vorgeschichte. Daumenabduktion und -opposition getestet wer-
den. Eine Schwurhand entsteht nicht, da die Ner-
ven zur Innervation der Fingerbeugung bereits
Untersuchungsbefund im Unterarmbereich vor dem Eintritt in den Kar-
paltunnel vom N. medianus abgehen.
31-jähriger Patient, 179 cm, 74 kg. Der Hirnnerven-
status ist regelrecht. Im Bereich der Extremitäten- Welche Diagnostik veranlassen Sie?
muskulatur zeigt sich die rechte thenare Muskulatur Die Diagnose eines Karpaltunnelsyndroms ergibt
im Vergleich zur Gegenseite leicht verschmächtigt. sich aus der Anamnese und dem klinischen Befund.
Sonst indet sich eine unaufällige Muskulatur. Die Eine Elektroneurograie kann die Diagnose bestäti-
Oberlächensensibilität wird im Bereich der palma- gen und zur Verlaufsbeurteilung dienen. Besonders
ren Seite der ersten drei Finger als reduziert angege- zuverlässig ist die Messung der sensiblen Nerven-
ben. Sonst ist die Sensibilität intakt. leitungsgeschwindigkeit. Es wird ein elektrischer
Reiz im Versorgungsgebiet des N. medianus gesetzt
und proximal und distal des Karpaltunnels abgelei-
Fragen und Antworten tet. Bei Reizung am Finger (orthodrom) indet sich
ein unaufälliges Signal im Bereich der Handläche
Welche klinischen Tests können die Verdachts- und eine herabgesetzte Nervenleitungsgeschwindig-
diagnose stützen? keit am Handgelenk (› Abb. 4.8). Im Verlauf kann
Bei dem Patienten liegt eine Gefühlsstörung der neben der klinischen Beurteilung mittels EMG der
ersten drei Finger der rechten Hand an der palmaren henarmuskulatur zwischen einer Neurapraxie (Lei-
Seite vor. Zusätzlich bestehen Schmerzen, die nachts tungsstörung ohne Kontinuitätsunterbrechung) und
und in den Morgenstunden betont sind. Zusammen einer Axonotmesis (Kontinuitätsunterbrechung der
mit der leichtgradigen Atrophie der Daumenmusku- Axone) unterschieden werden.
latur ist ein Karpaltunnelsyndrom am wahrschein- Bildgebende Verfahren wie Röntgen oder die
lichsten. Die Schmerzen beim Karpaltunnelsyndrom MRT werden bei V. a. eine Raumforderung durchge-
sind dabei ot nicht auf das Versorgungsgebiet des führt.
+41183Bender.indb 142 26.10.2017 09:10:39KAPITEL
Konstantin Dimitriadis, Jan Rémi und Andreas Bender (Bilderquiz)
5 Die wichtigsten Fragen
der Neurologie
Neben fallbasierten Fragen sind einzelne Fragen zu • Wach: Augen werden spontan geöfnet, adäquate
typischen Aspekten der Neurologie ein wichtiger Be- motorische und verbale Reaktion.
standteil einer neurologischen Prüfung. Die Aspekte • Somnolent (außerordentlich müde): Augen wer-
neurologischer Erkrankungen, die in den Fällen des den nur durch verbale Reize verzögert eröfnet,
Kapitels 4 abgehandelt wurden, werden teilweise adäquate motorische und verbale Reaktion.
nicht mehr dargestellt. In diesem Kapitel stellen wir • Soporös: Augenöfnung nur durch Schmerzreiz
typische Fragen und schließen das Kapitel mit ei- möglich, ot reduzierte verbale Reaktion (nicht
nem Bilderquiz ab. Die Fragen sind inhaltlich so sor- zusammenhängende Sätze, einzelne Wörter oder
tiert, dass sie dem Aubau unseres Kurzlehrbuchs Laute), gezielte Abwehr auf Schmerzreiz.
Neurologie1 entsprechen. • Komatös: Keine spontane Reaktion, die Augen
werden auch auf starke Schmerzreize nicht eröf-
net, keine verbale Reaktion; motorische Reaktion:
von gezielte Abwehr bis keine Reaktion möglich
5.1 Neurologische (abhängig von der Komatiefe). Das Ergebnis der
Untersuchung Untersuchung kann mit der Glasgow Coma
Scale (GCS) dokumentiert werden (› Tab. 5.1).
Welche Untersuchungen sind beim bewusstlosen
Welche Bewusstseinsstufen kennen Sie und wie Patienten sinnvoll?
untersuchen Sie diese? Neben der Beurteilung des qualitativen und quan-
Es wird zwischen qualitativem und quantitativem titativen Bewusstseinszustands (s. o.) sowie der Un-
Bewusstsein unterschieden. Zum qualitativen Be- tersuchung der Vitalparameter können, orientiert
wusstsein gehören das formale und inhaltliche Den- an neurologischen und nichtneurologischen Dife-
ken sowie die Orientierung (Orientierung zu Person, renzialdiagnosen, eine Reihe von Untersuchungs-
Ort, Situation und Zeit). Dieses wird durch gezielte methoden angewendet werden.
Fragen untersucht. Unter quantitativem Bewusst- • Inspektorisch werden Hinweise für Trauma, epi-
sein versteht man den „Wachheitsgrad“. Dabei wird leptischen Anfall (Zungenbiss, Enuresis, Enko-
zwischen wach, (benommen), somnolent, soporös presis), Alkohol-/Drogenabusus, Exsikkose, Er-
und komatös unterschieden. nährungszustand beurteilt.
Tab. 5.1 Glasgow Coma Scale (GCS)
Punkte Motorische Reaktion Sprache Augenöffnung
1 Keine Reaktion Keine verbale Reaktion Kein Öffnen der Augen
2 Strecksynergismen Einzelne Laute Öffnen nur auf Schmerzreiz
3 Beugesynergismen Unzusammenhängende Wörter Öffnen auf Ansprache
4 Ungezielte Abwehr Verwirrt Spontane Augenöffnung
5 Gezielte Abwehr Klar und orientiert
1
6 Spontanmotorik
1
Bender, Rémi, Feddersen, Fesl: Kurzlehrbuch Neurologie, 2. A., Elsevier 2015
+41183Bender.indb 185 26.10.2017 09:10:44Sie können auch lesen
