Neuromotorische Befunde - "yellow flags" für die Pädagogin? Ideen eines Entwicklungsneurologen - o farfalla e grillino
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Neuromotorische Befunde - „yellow flags“ für die Pädagogin?
Ideen eines Entwicklungsneurologen
- o farfalla e grillino
_____________________________________________________
16. März 2013 *S L
Lorenz Luginbühl
9.45
A
Ich bedanke mich bei den Veranstaltern der Tagung für die Ehre, Ihnen an dieser Veranstaltung
einige Ideen vortragen zu dürfen - und später am Dialog mit Ihnen, mit Frau Elisabeth Hofmann
und Herrn Prof. Markus Dederich teilnehmen zu können.
B
Der vierte Freiburger Heilpädagogiktag steht unter dem Titel: Neurowissenschaften und
Heilpädagogik im Dialog. Ich halte diesen Dialog für wichtig - nein, für unverzichtbar (die
Begründung wird sich teilweise aus dem ergeben, was ich Ihnen vortragen möchte) - unverzichtbar
vor allem auch im Hinblick auf den gemeinsamen Auftrag - die Rehabilitation (also lehren und
therapieren) des durch eine Entwicklungsstörung oder Hirnverletzung behinderten Kindes. Und
diese Gewissheit und (unerfreuliche) Erfahrungen des letzten Jahres, wie schwierig dieser Dialog in
der Praxis ist, haben dazu beigetragen, dass ich mich verleiten liess, die Einladung der Alumni des
Instituts anzunehmen.
Hielten die Veranstalter (oder gar ich selber) dafür, ich könne für „die Neurowissenschaften“ hier
„fundiert“ (Zitat aus der Werbung im Programm) einstehen?
Nein ich weiss, dass ich als praktisch tätiger Entwicklungsneurologe den Neurowissenschaften mit
dem Vortragen theoretischer Überlegungen einen Bärendienst erweisen würde – abgesehen davon,
dass ich denke, dass die Neurowissenschaften die ganz grosse Frage – wie lassen sich Denken,
Fühlen und Wollen aus der Aktivität des biologischen Systems Hirn erklären (Qualia), nie
beantworten können wird1.
Nein, ich ging beim Vorbereiten dieses Referat davon aus, dass Sie nicht hierher gekommen sind
um eine Diskussion um die Grenzen unserer Wissensgebiete zu verfolgen (ich erlaube mir den
Verweis auf das 2004 veröffentlichte Manifest einiger bekannter Neurowissenschafter und die teils
nur allzu berechtigte Kritik an diesem Werk) , sondern in der Hoffnung, etwas - allenfalls gar im
Alltag Brauchbares - nach Hause tragen zu können.
1
Eine Übersicht zu dieser Frage und deren Grundlagen (und eine Begründung daür, dass die hier vorgetragene
Überzeugung falsch sein könnte) findet sich zum Beispiel bei Michael Pauen: Was ist der Mensch? Die Entdeckung
der Natur des Geistes. Deutsche Verlags Anstalt DVA, München, 2007
1
C
Also schlage ich Ihnen ein Eingrenzen der Thematik vor (Wobei durchaus erwünscht wäre, dass sie
den Teil als für das Ganze stehend bedenken/verstehen.):
bezüglich der Erforschung der Entwicklung und des Lernens des Kindes relevante Teile der
Neurowissenschaften sind die Kinderneuropsychologie und die Entwicklungsneurologie.
Beide Disziplinen befassen sich mit den Zusammenhängen zwischen Entwicklung und Verhalten
des Kindes einerseits und der Entwicklung und der Funktion des ZNS des Kindes andererseits,
wobei es nicht nur methodische Unterschiede zwischen den beiden genannten Disziplinen gibt (zu
welchen sich heute im Verlaufe des Tages Beispiele finden werden), sondern mindestens bis vor
kurzem auch inhaltliche: in der Kinderpsychologie wie auch in der Kinderneuropsychologie leider
vernachlässigt wurde ein Teilgebiet des Denkens, welchem mein besonderes Interesse gilt: die
Neumotorik.
2
Dieser „Neglect“ kann gezeigt werden an Jean Piaget’s Ideen zum Entstehen des Konzepts der
Objektpermanenz: Kinder sollten gemäss dieser Theorie erst im Alter von 6 Monaten verstehen,
dass Gegenstände auch da sein können, wenn man sie nicht sieht.
3
Wenn man Neugeborenen drei Videos zeigt, auf welchen ein Gegenstand unter einem Tüchlein
versteckt wird, so findet derjenige Film die grösste Aufmerksamkeit, in welchem das Objekt spurlos
verschwunden ist (und nicht derjenige, auf welchem das Spielzeug noch da ist oder auf welchem zu
sehen war, wie eine Hand unter das Tüchlein greift und als Faust wieder hervorgezogen wird).
Das Ergebnis dieses Experiments, in welchem das Kind nicht handeln muss, widerlegt die
Hypothese Piagets. Aber wie erklären wir, dass das Kind vermeintlich das Interesse an seinem
Nuscheli verliert, wenn dieses unter dem Tüchlein versteckt wird?
Wir wissen heute,, dass Neugeborene und noch nicht 6 Monate alte Säuglinge noch keinen
Handlungsplan generieren können, in welchem die Hand nicht direkt zum Ziel geführt wird.
Mit anderen Worten: Piaget hat der Motorik (besser: der Entwicklung der Neuromotorik) nicht die
ihr zukommende Bedeutung zugemessen.
4
Die Neuromotorik umfasst aber nicht bloss (vordergründig) einfache Bewegungen, sondern die
ungeheure Vielfalt des Handelns: also das planen und/oder auswählen und sinnvolle aneinder fügen
von ganzen Bewegungsketten im Hinblick auf ein Ziel.
Und nicht bloss das: bedenken Sie die Bedeutung des Erfassens des Handelns des Gegenübers
(rezeptive Praxie) und des Erkennens der Ziele der laufenden Handlung;
vom Stichwort der averbalen Kommunikation (mit Mimik, Gesten und weiteren Aspekten der
Körpersprache) sind wir auch rasch in einem Gebiet des menschlichen Geistes ausserhalb der
Kognition - nämlich beim Erfassen der Emotionen des Gegenübers. Doch dazu später noch ein Wort.
Also: mein Thema sei die entwicklungsneurologische Diagnostik der Motorik.
Und ich werde Ihnen das Thema auf einer ganz praktischen Ebene vortragen - anhand von
Beispielen aus meiner teilzeitlich geführten Konsiliarpraxis.
5
D
Diesen seit circa 25 Jahren angestellten Beobachtungen werde ich einige theoretische Überlegungen
anfügen, welche allerdings leider die Früchte der Weisheit anderer sind („Ideen, die man gerne
selber gehabt hätte“ - sagte jeweils Herr Prof. Marcel Bettex2 selig): ich erwähne hier bloss
Vilayanur Ramachandran3, welcher mit einmaliger Kreativität aus mir äusserst
sympathischen Einzelbeobachtungen klinisch hoch relevante Schlüsse zieht
Giacomo Rizzolatti4, welcher bereit war, Dogmen der Neurowissenschaften letztlich
aufgrund einer einzigen Beobachtung eines Mitarbeiters umzustossen,
Iain McGilchrist5, welcher den Mut hatte, die in den Neurowissenschaften aktuell eher
verpönte Frage nach der Bedeutung der Hemisphären des ZNS in beeindruckender Tiefe zu
bearbeiten6
und
Valentin Braitenberg und Stephen Grossberg, deren Arbeiten mich ermutigt haben zu
versuchen, die Steuerung des Handelns besser zu verstehen.
Mein Dank geht auch an zwei unvergessliche Therapeutinnen, welche mich haben erleben lassen,
was in der Rehabilitation von kleinen Kindern mit CP möglich ist:
Mary Quinton und Rotraut Binswanger.
2
weiland Direktor der Chirurgischen Universitätskinderklinik Bern
3
eine Zusammenfassung seiner Forschungsarbeiten findet sich in seinem kürzlich in deutscher Übersetzung erschienen
Buch V.S. Ramachandran: Die Frau, die Töne sehen konnte. Über den Zusammenhang von Geist und Gehirn.
Rowohlt, Reinbek bei Hamburg, 2013
4
Giacomo Rizzolatti, Corrado Sinigaglia: Empathie und Spiegelneurone. Die biologische Basis des Mitgefühls.
Suhrkamp, Frankfurt a.M., 2008. - Eine aktuelle Übersicht über die Forschung zum Thema Spiegelneuronen und
deren Bedeutung für die Entwicklung des Kindes findet sich zum Beispiel bei Marco Iacoboni: Woher wir wissen,
was andere denken und fühlen. Das Geheimnis der Spiegelneuronen. Goldmann, München, 2011
5
http://www.matrixwissen.de/index.php?option=com_content&view=article&id=299%3Aiain-mcgilchrist-the-divided-
brain&catid=61%3Apsyche-a-selbstbild&Itemid=80&lang=de)
6
The Master and his Emissary. Yale University Press, New Haven, 2009
6
E
Das Ziel meines Referat ist vor allem, Sie mit Symptomen vertraut zu machen, welche Ihre
Aufmerksamkeit verdienen (yellow flags), und Ihnen zu zeigen, welche Bedeutung die sich aus den
sich aus diesen Befunden ergebenden Diagnosen für Ihre Arbeit als Heilpädagogin haben. Und
damit wäre dann auch nebenbei gezeigt (q.e.d. - pflegte unser Mathematiklehrer im Gymnasium
jeweils am Schlusse seiner Überlegungen hinzuschreiben), warum NeurowissenschafterInnen und
Heilpädagogen zusammen arbeiten - nicht sollten, sondern müssen. Und Sie werden auch sehen,
dass keine Gefahr besteht, dass der Biologe oder Mediziner Ihnen sagen will, was pädagogisch zu
tun ist - dass es aber Situationen gibt, in welchen er Ihnen in bestimmten Situationen bei
bestimmten Kindern von bestimmten pädagogischen Wegen abraten wird - weil es hinreichend gute
Gründe dafür gibt, dass diese sich hier nicht bewähren werden.
Zu den „yellow flags“: diese Wortspielerei (in der Medizin spricht man von „red flags“ und
meint damit Alarmzeichen darstellende Befunde – und der Farbwechsel sollte bloss eine
Metapher dazu sein, dass es bei den hier besprochenen Beobachtungen, wenn übersehen,
nicht gleich um Tod und Leben geht) soll nicht zu Missverständnissen führen: offenbar ist in
der Schiffahrt die gelbe Flagge das Zeichen von Krankheiten an Bord oder der Quarantäne.7
7
http://flagspot.net/flags/xf~q.html
7
8
F
Ich führe nun in meinem Vortrag zwei zufrieden zusammen arbeitende Fachleute ein, welche uns im
weiteren begleiten werden: Farfalla, die interessierte und engagierte Heilpädagogin, und Grillino
(nicht zu verwechseln mit dem bekannten Komiker in bella Italia), dem manchmal still in seiner
Höhle denkenden, manchmal auch sich vernehmen lassenden Entwicklungsneurologen.
Erstere flattert mit gutem Rat zu ihren Kollegen, welche wie wohlorganisierte formicuzze, Ameisen,
Kinder unterrichten) und verweilt mit durchdachtem Handeln bei denjenigen Kindern, welchen im
Rahmen der Integration behinderter Kinder vom zuständigen Amt gütig und mit Freude diese
Massnahme zugesprochen wurden,
letzterer sieht in seiner Praxis öfters Kinder mit Lernschwierigkeiten und sollte etwas Gescheites
dazu beitragen.
Hinweis zur Gender-Diskussion: Kindergärtnerinnen und Unterstufenlehrkräfte sind nun mal
meistens Damen der Schöpfung - und weil auch ein männliches Wesen hier mitmachen darf,
ist Grillino eben ein Arzt - obwohl es mehr praktizierende Kinderärztinnen als Kinderärzte
gibt in der Schweiz...
Wir haben also nichts anderes zu tun als die beiden Fachleute zu belauschen.
9
9.55
G general movements
Grillino ist daran, sich ein Video anzusehen, auf dem man ein neugeborenes Kind sich bewegen
sieht.
→ Video 1: general movements bei neugeborenen Kindern
Farfalla:
was schaust Du da?
Grillino:
Schau, ich beobachte General movements8 (GM), das sind Bewegungen des ganzen Kindes, seiner
Arme, seiner Beine, seines Kopfs und seines Rumpfs – man kann sie im Neugeborenenalter
beobachten, bevor beim Säugling die Willkürmotorik beginnt.
Zum Beurteilen der Qualität der General Movements schaut man auf deren Variabilität, deren
Komplexität [definiert durch Beuge- und Streckbewegungen überlagernde Rotationskomponenten]
und deren Flüssigkeit.
Farfalla:
Oh, das ist schön. Aber wozu ist es gut?
Grillino:
Heinz Prechtl in Groningen, ein Schüler von Konrad Lorenz, hat herausgefunden, dass man aus der
Qualität des Bewegungsmusters des Kindes schliessen kann, wie es sich weiter entwickeln wird…
es geht um eine qualitative Beurteilung der spontanen Motorik, nicht um eine quantitative.
> beachten Sie den (bereits angesprochenen) Unterschied zur Testpsychologie in der
Methodik
es gibt keine Untersuchung, welche eine bessere Prognose erlaubt zur weiteren Entwicklung
des Kindes als das Beobachten der Qualität seiner Bewegungen (general movements) in der
Neugeborenenphase und im zweiten Lebensmonat (korrigiertes Alter).
Beobachten qualitativer Elemente des Bewegungsmusters
Beobachten spontaner Aktivität des Kindes
prognostische Relevanz der Neuromotorik beim Neugeborenen
8
Übersichtsartikel zu den von Heinz Prechtl erstmals beschriebenen General Movements finden sich bei Mijna Hadders-
Algra, Dept. Developmental Neurology, University of Groningen, NL.
10Und damit kommen wir endlich nun zu den versprochenen Beispielen:
10.00
H minimale CP: Ataxie
→ Video 2:
ein Zwillingsmädchen mit minimaler Ataxie (welche
hier nicht die Körper-, sondern die Feinmotorik
betrifft)
Farfalla:
Oh, das ist interessant. Könnten Auffälligkeiten in den Bewegungsmustern älterer Kinder auch eine
Bedeutung haben, welche über die Motorik hinausgeht? Ich unterrichte ein Mädchen, welches mir
in seinen Bewegungen auffällt…
Grillino:
gewiss, lass hören:
Farfalla …
trägt ihre spontanen Beobachtungen vor: Kind langsam, arbeitet „verkrampft“
yellow flags:
langsam
Synkinesien
Tremor
1112
Grillino:
Schau mal, ob die Hände des Mädchens nicht zittern (> Intentionstremor), wenn Du das Kind zu
rascherem Arbeiten motivierst - und ob es nicht jeweils das Ziel einer Greifbewegung jeweils knapp
verpasst (> Dysmetrie).
Farfalla (später): ja, das habe ich beobachtet.
Grillino:
Schau, das ist eine > Ataxie der Feinmotorik.
> Definierende Befunde:
die Ataxie der Feinmotorik definierend Befunde sind Intentionstremor und
Dysmetrie9
man achte auf Synkinesien
Farfalla:
warum arbeitet das Kind so langsam?
Und im übrigen hast Du mir noch nicht erklärt, warum das Mädchen so unaufmerksam ist, nicht
richtig hinzuhören scheint.
Grillino:
Funktion cerebellärer Areale erklären: Teile des Kleinhirns vergleichen laufend zwischen
Bewegungsplan und seiner Ausführung. Nur korrekt durchgeführte Bewegungsmuster
werden als solche gespeichert und können in der Folge automatisiert, ohne laufende
bewusste Überwachung, eingesetzt werden.
9
Video mit Dysmetrie: http://www.youtube.com/watch?v=-s77voH8nRI (zweiter [erwachsener] Patient in diesem
kurzen Film)
13Wohin zeigt nun diese minimale Bewegungsstörung (Warren McCulloch's Hand) auch noch?
> Don't bite my finger - look where I'm ponting.
I motor learning (prozedurales Gedächtnis)
Grillino:
Automatisierte Bewegungen stellen einen ab Beginn des Toddler- (Kleinkindes-) alters erworbenen
Schatz von bewährten, für ein bestimmtes Idividuum (sekundäre Variabilität) optimaler
Handlungsabläufe.
Die Speicher für Bewegungs- und Handlungsmuster sind beim Kind mit einer (minimalen) Ataxie
intakt, der Speicherinhalt jedoch, das „Wörterbuch der Akte“ (ein von Giacomo Rizzolatti
geprägter Begriff – Du beachtest die gewollte Nähe des Begriffs zu den Sprachwissenschaften), ist
unzureichend, weil das prozedurale Lernen erheblich erschwert ist, obwohl, wie gesagt, diejenigen
Teile des ZNS, welche das „motorische Lernen“ uns ermöglichen (zu loops (Schleifen) verknüpfte
Gruppen von Neuronen [sogenannte synfire chains]) nicht beeinträchtigt sind.
Und neben diesen biologisch bedingten Einschränkungen zeigen sich noch weitere wesentliche
Dinge, welche Dir als Heilpädagogin bestens bekannt sind::
Vermeideverhalten
delegieren > Kooperation
Erfahrungsdefizit
beeinträchtigtes Selbstbewusstsein
Zu beachten ist die diagnostische Falle:
Die klinisch beobachtete „Unaufmerksamkeit“ des Kindes ist hier Zeichen der wegen des
erforderlichen bewussten Steuerns der Motorik erforderlichen „geteilten Aufmerksamkeit“ - nicht
Symptom eines Aufmerksamkeitsdefizitsyndroms (ADHD).
Gedanken zur Therapie:
Ergotherapie/Psychomotorik sind wirksam
durch den Aufbau des Selbstbewusstseins und damit der Motivation (statt Vermeideverhalten)
damit wird eine teilweise Korrektur (?) des Erfahrungsdefizits möglich
mit dem so möglichen längeren Üben wird das niedrige Lerntempo kompensiert
beachten Sie die Wichtigkeit der Früherfassung!
Metaebene: wie gehe ich und meine Umgebung mit meinen Schwächen um?
aber den Tremor und die Dysmetrie können Sie nicht wegtherapieren (impairment)*
14 Hier Ansicht der linken Hemisphäre gezeigt und auf die praemotorischen
Felder BA6 (zeitliche Organisation der Handlung) und auf die parietal
gelegene Areae BA 40 (räumlich/körperliche Organisation einer Handlung)
hingewiesen (beachte die Bedeutung fronto-parietaler loops [Muriel
Lezak ])
Auf dieser Folie sehen Sie (vereinfacht) das biologische Korrelat dieses Speichers, welcher das
Wörterbuch der Akte enthält: es handelt sich um miteinander verbundene Neuronengruppen im
Stirnhirn und im Scheitellappen - man spricht heute, in Anlehnung an Wernicke, welcher in seinen
Arbeiten zu den Grundlagen von Aphasien als erster diese als Schleifen angelegten Verbindungen
beschrieben hat, von frontoparietalen loops. (Muriel Lezak, Autorin des Referenzbuchs klinisch
tätiger Neuropsychologen, weist wiederholt auf deren Bedeutung und die funktionale Einheit
frontaler und parietaler Areale hin.
15 vom Symptom (yellow flag) über die Diagnose zum Planen des Vorgehens
das Symptom „Unaufmerksamkeit“ als diagnostische Falle
McCullochs Finger (hier: Motorik > {prozedurales} Gedächtnis)
1610.10
K minimale Diplegie
→ Video 3: ein frühgeborenes Mädchen mit Diplegie10
10
Auf das Video des Mädchens mit der Diplegie muss ich aus Zeitgründen
wohl verzichten: ich kann den Zehengänger ja imitieren – oder das
Vorstellungsvermögen der Zuhörenden voraussetzen.
1718
9
Bald kommt Farfalla wieder bei Grillino vorbei und erzählt ihm von einem frühgeborenen Knaben,
welcher ein Einzelgänger sei und beim Schreiben lernen eine unbescvhreibliche Langsamkeit an
den Tag lege. Er zeige aber keine Zeichen einer Ataxie. Auffallend sei einzig, dass der Bub häufig,
manchmal auch meistens einen Zehengang zeige - aber dies habe ja sicher keinen Zusammenhang
mit seinen Hand-Fertigkeiten.
Grillino:
Oh doch - ich bin froh, dass Du so gut beobachten kannst: den Zusammenhang zwischen
Zehengang kann ich Dir auf diesen Bildern erklären:
der Zehengang ist bei diesem frühgeborenen Kind mit grosser Wahrscheinlichkeit Symptom einer
minimalen spastischen Bewegungsstörung der Beine - Little sprach von einer Diplegia spastica.
Diese ist auf eine Schädigung (Malazie) der weissen (leukos) Substanz in der Nachbarschaft der
Seitenventrikel (periventriculäre Leukomalazie) zurückzuführen - hier laufen die Bahnen vom
motorischen Cortex (BA4) zu den Motoneuronen der Beine im Rückenmark.
yellow flag:
Zehengang
als weiterer Befund zeigt sich ein ...
• Einwärtsgang
Definition, (definierende) Befunde (wovon sprechen wir?)
a)
Definition der Spastizität:
in der Neurologie
erhöhte Empfindlichkeit des Muskels auf passives Strecken (was einer
Störung des Körperbildes entspricht) = Hyperreflexie
inadaequat hohe Muskelgrundspannung (tonus)
neurophysiologisch:
Schwäche = Parese
Veränderungen der Muskulatur (Verkürzungen, Kontrakturen)
b)
Definition der periventriculären Leukomalazie, des white matter disease
19→ Folie Darstellung der Bahnen / weissen Substanz: white matter
Folie mit Läsionen der weissen Substanz (white matter disease) (MRI): zuerst den
Schnitt in der Frontalebene, auf welchem die Pyramidenbahnen zu sehen sind; später
dann, wenn es um die Spiegelneuronen geht, den Sagittalschnitt.
Die beiden im Vortrag gezeigten Folien sind hier ersetzt durch die oben genannte
Abbildung white matter - DTI.tif
Ideen zur Therapie:
Auf die hier unter Umständen indizierte Physiotherapie der bestehenden Störung der Körpermotorik
ging ich in meinem Vortrag nicht ein.
20Wohin zeigt nun diese minimale Bewegungsstörung (Warren McCulloch's Hand) auch noch?
> Don't bite my finger - look where I'm ponting.
(Es zeigen sich hier bezüglich neuropsychologischer Befunde oft
Ähnlichkeiten mit Kindern, welche eine minimale spastische
L Hemisymptomatik links
erkennen lassen.11)
M visuokonstruktive Teilleistungsstörungen
(constructional dyspraxia)
Hier geht es um die Verknüpfung zwischen den wo Systemen12 und der Repräsentation des
Körperbilds einerseits und wie-System andererseits: um das Auseinanderbrechen zwischen den
Repräsentationen der zeitlichen Anteile der zu planenden und im Gange sich befindenden Handlung
einerseits und ihrer räumlich/körperlichen Anteile andererseits.13
yellow flags:
Langsamkeit
Handstellung
11
im Vortrag am 16.3.2013 weder erwähnt noch ausgeführt.
12
siehe Folie Korbinian Brodmann - Original BA7.tif
13
Der Speicher für das Wörterbuch der Akte ist intakt: hier geht es nun aber nicht über bereits
gelernte, automatisierte Abläufe, sondern um das neu Entwerfen / ad hoc Konstruieren einer
angepassten Bewegungsfolge / Handlung, um das.Ausführen neuer Tätigkeiten (das Handeln unter
visueller, visuell-räumlicher und haptischer Kontrolle) und damit das sensomotorisch/konstruktive
Lernen. - Als Beispiel aus dem Schulalltag für visuokonstuktives Arbeiten diene das Schreiben
lernen. (Im Lesen ergeben sich meistens keine Schwierigkeiten, sofern nicht auch die
Blicksteuerung des Kindes, welche wiederum von intakten fronto-parietalen Loops abhängig ist,
mit betroffen ist.)
Mit anderen Worten: es geht um Feedback abhängige Tätigkeiten (Beispiel: Musizieren als
Anfänger).
Betroffen ist hier das von einigen Autoren (Gazzaniga) als external loop bezeichnete System.
21Farfalla:
Gut, das sehe ich ein - bloss, was hat das mit seinen Händen zu tun?
Grillino:
Weil in der Nachbarschaft auch die Verbindungen zwischen vorne und hinten in unserem Hirn,
zwischen parietalen und frontalen Arealen verlaufen - und diese sind von grosser Bedeutung vor
allem dann, wenn neue motorische Aufgaben (wie das Schreiben lernen) gemeistert werden müssen:
hier ist das Kind darauf angewiesen, dass Neuronengruppen, welche Bewegungsrichtungen
codieren, in einem dynamischen Prozess laufend auf interne Raumrepräsentationen, welche in
parietalen Nervenzellgruppen generiert werden, zurückgreifen können. Dem Aspekt der neuen
Bewegungsabläufe kommt eine zentrale Bedeutung zu: es geht nicht um eine Schädigung des
Speichers für das Wörterbuch der Akte, über den wir bereits gesprochen haben, sondern um das
Bewältigen und Erwerben neuer Bewegungsmuster - bevor diese automatisiert sind.
(Screening:)
Du kannst das gut überprüfen mit einem handelsüblichen Zollstock14: trotz ihm bekanntem
Doppelmeter und intakten Werkzeuggebrauchs wird Dein Schüler grosse Schwierigkeiten zeigen,
einfache geometrische Formen und/oder einige Grossbuchstaben zu konstruieren.
12
Farfalla (fand die prophezeiten Befunde bestätigt):
Danke, das ist interessant. Aber was sollen wir nun tun?
13
Grillino:
Hier lohnt das üben - vielleicht wird es sich bewähren, wenn Du den Knaben nachmachen lässest
(imitieren) - allerdings hege ich hier Zweifel, weil Du mir auch gesagt hast, der Bub sei sozial
schlecht integriert.
Ideen zum therapeutisch / heilpädagogischen Vorgehen:
Ein Ausweichen in der Therapie auf Strategien, welche das
Kind imitieren, nachahmen, nachmachen lassen, kann hier
sehr hilfreich sein, sofern nicht die hierfür notwendigen
Teile des Spiegelneuronensystems mit beeinträchtigt sind.
Sinnvoll ist, dem Kind zum Lernen des Schreibens mehr
Zeit zu geben (vgl. die Idee der Einführungsklasse).
Beachte: Ergotherapie und Psychomotorik sind hier
wirksam auf der Ability-Ebene.
14
Diese Idee (unter vielen anderen) wurde dem Vortragenden von Rotraut Binswanger gezeigt, der Begründerin der
Kinderergotherapie in der Schweiz.
22 Beachte die Bedeutung einer handlungsleitenden entwicklungsneurologischen Diagnostik:
visuokonstruktive Teilleistungsstörung (statt „umschriebene Entwicklungsstörung der
motorischen Funktionen ICD-10 F82“ {im Sinne einer verortenden Diagnose})
McCulloch’s finger: (früh geborene) Kinder mit (minimalen) Diplegien zeigen häufig
begleitende visuokonstruktive Teilleistungsstörungen: eine „constructional dyspraxia“.
Diese kann Teil sein einer „Nonverbal learning disability [B. Rourke]“.
visuokonstruktive Teilleistungsstörungen zeigen sich vor allem bei neuen Tätigkeiten
(Konstruktionen)
diagnostischer „Zauberstab“: Rotraut Binswangers Zollstock
Farfalla:
Oh - ich sehe schon, warum Du von den sozialen Kompetenzen des Buben sprichst - Du hast die
Idee, dass mit der Schädigung der weissen Substanz auch das Spiegelneuronensystem betroffen sein
könnte.
23Wohin zeigt nun diese minimale Bewegungsstörung (Warren McCulloch's Hand) auch noch?
> Don't bite my finger - look where I'm ponting.
Zuerst Spiegelneuronen einführen.
Grillino:
falls sich nun in der Therapie kaum Fortschritte einstellen resp. das Kind auch beim Imitieren
grosse Schwierigkeiten erkennen lässt (rezeptive Dyspraxie), kann dies ein Hinweis sein auf eine
zusätzlich bestehende Beeinträchtigung eines weiteren Systems, von welchem Du sicher schon
gehört hast:
Das System der > Spiegelneuronen.
24N Autismus Spektrum Störung ASS:
Asperger Syndrom AS
Hier will ich vor allem die These vertreten, dass bei diesen
Kindern die Motorik ein zentrales Element der Störung ist - und
dies nicht ausschliesslich bezüglich der rezeptiven Dyspraxie,
welche die Beeinträchtigung der Kommunikation und der sozialen
Wahrnehmung zwanglos zu erklären vermag, und des Imitierens15,
sondern auch bezüglich des Handelns (Ideomotorik) und der
Entwicklung des Selbst16.
Bedeutung des Spiegelneuronensystems für das Verstehen der
Handlung des Gegenübers und das Erkennen des Handlungsziels des
„Du“bedenken.
Zusammenhang zwischen Körpersprache und Emotionen und
Bedeutung des Wahrnehmens der Körpersprache verstehen.
bei Kindern mit minimalen Diplegien (zur Erinnerung: habitueller
Zehengang) auf Frühsymptome einer Autismus Spektrum Störung
achten.
motor clumsiness [S. Gillberg]. Bei Kindern mit Asperger Syndrom
oder „high functioning autism“ ist eine sorgfältige Abklärung der
Neuromotorik unverzichtbar.
Bei Kindern mit ASS/AS Indikation zu Ergotherapie prüfen!
15
siehe zum Beispiel das früher erwähnte Buch von Marco Iacoboni.
16
vgl. Martin Buber: „Der Mensch wird am Du zum Ich.“
2510.20
O Hemisymptomatik rechts17
• yellow flags:
• Langsamkeit
• Handstellung (antizipierend, das reaching begleitend, und eventuell auch
räumlich)
17
interessant die Beobachtung, dass bei Kindern mit ausgeprägter spastischer Hemisymptomatik rechts
häufig nicht, wie dies prima vista in Analogie zur Neuropsychologie bei Erwachsenen mit erworbener
Schädigung der linken Hemisphäre zu beobachten ist, eine Beeinträchtigung der Sprache besteht - sondern
meistens Teilleistungsstörungen, wie sie bei einer Läsion der rechten Hemisphäre zu erwarten wäre (auch
bezüglich einer gewissen Fehleinschätzung der eigenen Fähigkeiten - im Sinne einer „forme fruste“ einer
Anosognosie).
Dies nun stimmt nicht überein mit den Beobachtungen, die man bei Kindern mit minimalen spastischen
Bewegungsstörungen im Sinne einer Hemisymptomatik rechts macht: diese zeigen nicht so selten
Auffälligkeiten in ihrer Sprachentwicklung.
2627
Wohin zeigt nun diese minimale Bewegungsstörung (Warren McCulloch's Hand) auch noch?
> Don't bite my finger - look where I'm ponting.
P (ideatorische) Dyspraxien
öfters mit ideomotorischen Symptomen
_______________________________________________________________________________
• yellow flags:
• Langsamkeit
• Handstellung (antizipierend, das reaching begleitend, und eventuell auch
räumlich)
Nun verlassen wir kurz Farfalla und Grillino, und ich stelle Ihnen eine weitere Spielart der uns nun
schon etwas vertrauten „umschrieAubenen Entwicklungsstörungen der motorischen
Funktionen“ dar:
wir schauen uns diejenige Form der Dyspraxie an, welche sich als Folge einer Störung der Funktion
des Speichers (Sie erinnern sich an die Folie mit den frontoparietalen loops) manifestiert:
Es zeigt sich eine Störung des Werkzeuggebrauchs oder aber der zielgerichteten
Handlungsfolge (der Seriation).18
Beispiele: Gebrauch von Schere, Gabel und Messer, Spielsachen ….
Aus neurophysiologischer Sicht geht es um die
Funktion kanonischer Neuronen (welche mit der
affordance19 des Objekts strukturell gekoppelt sind),
resp. um die Verknüpfung zwischen was und wie
System.20
18
Nachmachen / imitierendes Lernen sind betroffen.
19
Man beachte, dass Objekte mit /vor allem auch definiert sind durch ihren Gebrauch und durch das mit ihnen mögliche
20
Handeln erst verstanden werden.
Diese Störung der Neuromotorik betrifft den sogenannten „internal loop“.
2829
kanonische Neuronen:
Objekte sind mit definiert durch ihren Gebrauch, nicht nur
Werkzeuge werden mit repräsentiert durch Handlungsmuster,
zu denen sie uns einladen > affordance*
heisst handeln können nicht auch verstehen?
McCulloch’s finger: Kinder mit minimalen spastischen
Hemiparesen rechts zeigen manchmal relevante
dyspraktische Symptome
über das Bestehen eines „Wörterbuchs der Akte [Rizzolatti]“,
also weitgehend feedback unabhängiger Repräsentationen
von Handlungsmustern, erfährt man beim Untersuchen von
Kindern mehr beim Prüfen der Pantomime („ideomotorische
Dyspraxie“)
30Wohin zeigt nun diese minimale Bewegungsstörung (Warren McCulloch's Hand) auch noch?
> Don't bite my finger - look where I'm ponting.
→
10.25
Q developmental dyscalculia (DD)21
und nochmals nun folgen wir dem Gespräch unserer Hauptdarsteller:
Farfalla :
Du Grillino, ich möchte Dir von einem Kind erzählen, welches gar nicht rechnen kann.
Farfalla zeigt anhand von Beispielen auf, dass diesem acht Jahre alte Bub alle Grundlagen des
Rechnens zu fehlen scheinen; die Grundsätze des Zählens scheint er entdeckt zu haben.
Grillino: kennt der Bub seine Finger – kann er sie benennen?
und wenn Du das abklärst: versuche doch auch rauszukriegen, ob er kleine Mengen simultan
erfassen kann (mit Münzen in Deiner Hand)
Farfalla kommt zurück und berichtet: der Knabe kennt alle Körperteile – auch Hirn, Herz, Lunge
und Magen (man frage in diesem Kontext auch nach dem letzten Zmittag: Hinweis auf
Entwicklungsamnesie) – aber nicht seine Finger.
Grillino:
Pass gut auf: minimale Hemiparese rechts, Fingeragnosie und fehlendes Subitizing (welches wir
noch besser dokumentieren müssen (mit einem Test am PC), beweisen nahezu das Vorliegen einer
DD, einer speziellen Form der Rechenschwäche, bei der die Funktion des number modules
beeinträchtigt ist.
21
zum Thema Developmental Dyscalculia kann beim Referenten ein ergänzender Skriptteil angefordert werden:
lorenzhans.luginbuehl@unifr.ch
31Hier geht es um eine angeborene Fehlfunktion einer kleinen
Nervenzellgruppe, dem sogenannten „number module“:
Eigenschaften von Zahlen sind nicht bloss dreifach
repräsentiert (vergleiche mit Stanislas Dehaene‘s triple code
Modell22), sondern mindestens vierfach: hinzu kommt das eben
genannte number module23.
22
von Stanislas Dehaene neu herausgegeben: La Bosse des maths, 15 ans après; Odile Jacob, Paris, 2010
23
vergleiche hiezu vor allem Brian Butterworth: The Mathematical Brain, McMillan, London, 1999 sowie das von
Butterworth entworfene Screening Instrument „Dyscalculia Screener“, nferNelson, London, 2003. Weitere
Literaturangaben finden sich unter www.mathematicalbrain.com
3233
Die betroffenenen Kinder können die Bedeutung der abstrakten exakten, auch ganz kleinen, Zahl,
also deren Kardinalität nicht verstehen. Die Kardinalität entspricht aber der affordance von
Zahlen:
„Ein mathematisches Objekt ist, was es tut“ (Timothy Gowers24).
Dies bedeutet, dass die betroffenen Kinder, Jugendlichen und Erwachsenen zwar keine Mühe haben
mit der Grundlage der Mathematik, dem logischen Denken, dass sie aber eine bleibende schwere
Rechenschwäche zeigen. Dieser Tatsache ist im pädagogisches Vorgehen Rechnung zu tragen:
24
Timothy Gowers: Mathematik. Reclam, Stuttgart, 2011
3435
es gibt ein „number module“ – es repräsentiert (als
abstraktes Konzept) die Kardinalität von Zahlen (und
ist Grundlage des Subitizings)
zum Thema Handeln und Verstehen: Ein
mathematisches Objekt ist, was es tut [T. Gowers] –
Zahlen sind mathematische Objekte
eine developmental dyscalculia (DD) beruht auf einer
Störung der Funktion des number moduls
nicht jede Dyskalkulie entspricht einer DD (vgl.
Dehaenes triple code Modell)
eine DD betrifft ausschliesslich das Rechnen eines
Kindes
Rechnen ist bloss ein kleine Teilgebiet der Mathematik
Zahlen (Rechnen) sind nicht zwingend notwendige
Grundlagen des Mathematikunterrichts: es gibt den
Weg zur Mathematik über Raum und Form
Früherfassung der DD: Fingeragnosie
weiter soll das simultane Erfassen kleiner Mengen
(Subitizing) geprüft werden
3610.35
R the action system matters
main take home messages:
- Neuromotorik (Handeln) als Teil des (teils wenig
bewussten) Denkens und als Grundlage des Verstehens
- (rezeptive) Neuromotorik als Kern der averbalen
Kommunikation und Schlüssel zu den
Emotionen des Du und des ich
- Neuromotorische Auffälligkeiten als Hinweise auf weitere
Teilleistungsstörungen
- vergleiche hiezu die im Vortrag besprochene
Kasuistik
- Das Handeln im Unterricht als Grundlage für das
Verstehen
- der entdeckende/erfindende (Mathematik-) Unterricht
(Bernd Wollring, Kassel)
Ein Nachdenken unter Einbezug der Neurobiologie erlaubt das Betrachten des Selbst durch die
Aussenperspektive. (Iain Mc Gilchrist).
37Zum Schluss sagt Grillino zu Farfalla:
Weisst Du, es gibt Neurowissenschafter, welche bezüglich der Bedeutung der Neurowissenschaften
ganz grosse Töne spucken – und das ist sehr peinlich, manchmal auch schlicht lächerlich.
Aber es gibt, wie Du weisst - ganz im Gegensatz zu Dir - auch eingebildete Heilpädagogen, und sie
gehören zu den Leuten, welche zu ärgern unsere Pflicht ist (Zitat Lord Reith, Generaldirektur der
BBC, gemäss V. Ramachandran). Und denen sage ich gerne:
Mir scheint, Heilpädagogik (Pädagogik) und Entwicklungsneurologie (Medizin) stellten zwei Seiten
der gleichen Münze dar - weil Funktion und Struktur des ZNS untrennbar miteinander verknüpft
sind und in ihrer Entwicklung voneinander abhängen. Selbstverständlich können Sie ihre (N-) €uro-
Münzen so verwahren, dass sie stets bloss die Zahlen sehen, und versuchen zu vermeiden, je der
Rückseite, welche manchmal den Kopf (wo Neuro drin ist…) berühmter Menschen zeigt, gewahr
zu werden: er wird dennoch da sein, und Sie laufen Gefahr, dem Kind nicht die Unterstützung
anbieten zu können, welche ihm zustünde.
Schöner wäre allerdings ein gemeinsames Manifest von Farfalla und
Grillino:
„Zäme sy mir besser.“
38und ganz zum Schluss…
was sollen wir tun (frei nach Manfred Spitzer)
S die drei F:
Früherfassung,
Frühintervention, später erkennbare
Fallen vermeiden
hora finita: 10.45
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