ORL im internistischen Alltag - Aktuelle Therapie und red flags - Tobias Kleinjung

ORL im internistischen Alltag –
Aktuelle Therapie und red flags
Tobias Kleinjung
ORL-Klinik
UniversitätsSpital Zürich

Hals

Ohr

(Nase)

Waldeyerscher Rachenring

Ursachen der akuten Halsschmerzen

              5%
         5%

   10%
                         Viral
                         S. pyogenes
                         andere Bakterien
                         idiopathisch

                   80%

                                      1   Pichichero et al. 1995, Annals of emergency medicine 25:3
                                      2   Wessels, 2011, New England Journal of Medicine, 364;7
                                                                                                      25.09.2019   4

Häufigste Medikation:
Dexamethason 10 mg, 1-0-0,
Für 1 oder 2 Tage

Symptomatische Therapie

Bakterielle Tonsillitis und Pfeiffersches Drüsenfieber

Swiss Med Forum. 2019;19(2930):481-488

                                         9

Krankheitsverlauf der akuten bakteriellen Tonsillitis

                 Inkubationszeit von 2-5 Tagen

                 Abrupter Krankheitsbeginn
                 -   Halsschmerzen, Schluckschmerzen, Fieber,
                     Schüttelfrost, Kopfschmerzen
                 -   Kinder: Scharlach (Erdbeerzunge, Exanthem)

                 Spontane Heilung, ohne spezifische Therapie
                 In 90% der Fälle nach 4 – 7 Tagen.

                                                                  3   Spinks A et al. 2013, Cochrane Database Syst Rev.
Komplikationen

Bakterielle Tonsillitis und Pfeiffersches Drüsenfieber
Diagnostik
 Klinik
 Labor
   - EBV Serologie
   - Lymphozyten-Leukozyten Index

 Abstrich (Strep. A Schnelltest)

Bakterielle Tonsillitis

   Group A beta-hemolytic streptococcus (GABHS)

Pfeiffersches Drüsenfieber

                                       Arch Otolaryngol Head Neck Surg 133, 2007, 61

Lymphozyten- zur Leukozyten-Gesamtzahl mehr als 0,35, dann ist ein
"Pfeiffersches-Drüsenfieber" mit 90-prozentiger Sensitivität und 100-
prozentiger Spezifität die richtige Diagnose. Bei einer Ratio von < 0,20 ist eine
Mononukleose nahezu 100-prozentig ausgeschlossen;

Pfeiffersches Drüsenfieber
Therapie

   Symptomatisch (Analgesie, Rehydrierung)

   Ggf. Dalacin (Cave: Exanthem bei Amoxicillin)

Bakterielle Tonsillitis
Therapie

 Die Streptokokken-Angina hat meist einen benignen Verlauf mit spontaner Besserung innert einer
  Woche mit oder ohne AB (symptomatische Behandlung)
 Antibiotika können bei positivem Schnelltest meist verzögert eingesetzt werden, d.h. bei
  Symptomverschlechterung oder Nichtbesserung innert 72 Stunden
 Gem. internationalen Guidelines sind AB nicht indiziert, um einen Peritonsillarabszess oder ein
  rheumatisches Fieber zu verhindern
 AB verringern im Vgl. zu Placebo die Symptomdauer um 1-2 Tage

Bakterielle Tonsillitis
Therapie

Centor-Score oder McIsaac >2:
 Eine Therapie mittels Antibiotika (Penicillin oder Amoxicillin) abhängig vom Zustand des
  Patienten bzw. bei Verschlechterung der Symptomatik empfohlen.
 Ein Abstrich kann erwogen werden (asymptomatische Träger)

Negativer Abstrich und klares Bild einer akuten Tonsillitis soll
behandelt werden

Red flags: Infektiöse Mononukleose

 protrahierter Verlauf (Wochen bis Monate),
 Milzruptur
 Hepatitis
 ARDS
 Meningoenzephalitis

Komplikationen: Peritonsillarabszess

Red flags: bakterielle Tonsillitis

 Lokal: Peritonsillarabszess, Parapharyngealabszess, Hals-Abszess, Mediastinitis
 Septisch: Thrombose der V. jugularis interna mit Lemièrre-Syndrom, Endokarditis
 Immunologisch als Folge bei Infekt mit β-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe A:
  rheumatisches Fieber, Glomerulonephritis (beides eher im Sinne von Raritäten!)

Entzündungen des äusseren Ohres
Otitis externa (Gehörgangsentzündung, swimmer’s ear)

Pathogenese:
 Mischinfekt der Gehörgangshaut
 Gramnegative Keime (Pseudomonas, Proteus)
 Anaerobier
 Grampositive Keime (Staphylokokken)
 Gelegentlich auch Trommelfell mitbetroffen (Myringitis)

Otitis externa (swimmer’s ear)

Anamnese:
 Nach dem Schwimmen, Tauchen?
 Schmerzen?
 Schwerhörigkeit?
 Ausfluss?
 Klinik:
   Juckreiz
   Schmerzen, v.a. bei Zug und Druck der Ohrmuschel
   Bei Verlegung des Gehörganges Schallleitungsschwerhörigkeit

Otitis externa (swimmer’s ear)

Diagnostik:
 Inspektion, Otoskopie (im Idealfall Ohrmikroskopie)
 Stimmgabelprüfung
 Eventuell Abstrich

Otitis externa (swimmer’s ear)

Red flags: Otitis externa (swimmer’s ear)

Komplikationen:
 Ohrmuschelperichondritis, Erysipel
 Otitis externa necroticans/maligna (bei Diabetes!)

Andere Veränderungen der Ohrmuschel

 Herpes zoster oticus (starke Schmerzen, ggf.
  mit Facialisparese, Schwindel, Schwerhörigkeit)

 Umschriebene Infekte, (z.B. nach Piercing)

Otitis externa (swimmer’s ear)

Therapie:
 Lokale Applikation von antibiotischen und abschwellenden Tropflösungen (ggf. auf
  Schwämmchen, Gazestreifen)
 Selten systemische Antibiotikatherapie erforderlich (Ciprofloxacin)
 Bei Persistenz der Beschwerden über mehr als 2-3 Tage Überweisung zum ORL-
  Arzt/Hausarzt

Otitis externa (swimmer’s ear)

 Panotile® (Neomycin, Polymyxin, Fludrocortison, Lidocain)   Cave: TF-Perf.
 Polydexa ® (Polymyxin, Neomycin, Dexamethason)
 Ciproxin HC ® (Ciprofloxacin, Hydrocortison)
 Ethanol 70%
 H2O2 (3%-ig)
 Desomedin ® (Hexamedin)

Otitis externa (swimmer’s ear)

Otitis Media

 Pathogenese:
   Virale und/ oder bakterielle Infektion
 Erreger:
   Strep. Pneumoniae
   Hämophilus influenza
   Moraxella catarrhalis
   Influenzaviren; Herpesviren

Otitis media: Therapie

Therapie

 Konservativ (NSAR; AB; Steroide)

 Parazentese/ Paukenröhrcheneinlage

 Antrotomie

Otitis media: Therapie

www.thelancet.com Vol 392 August 18, 2018 557

Otitis media: Red flags/Komplikationen

 Hochfrequenter Tinnitus
 Schwindel/ Nystagmus
 KIT
 Weber

Hörsturz

«Der Hörsturz ist eine ohne erkennbare Ursache plötzlich auftretende, in der
Regel einseitige Schallempfindungsschwerhörigkeit cochleärer Genese von
unterschiedlichem Schweregrad bis hin zur Ertaubung. Schwindel und/oder
Ohrgeräusche können zusätzlich auftreten.»

                               Leitlinie «Hörsturz» der Dt. Gsellschaft für Hals-Nasen-Ohrenheilkunde,
                               Kopf- und Halschirurgie, AWMF 017/010, akt. Stand 01/2014
                               http://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/017-010l_S1_Hoersturz_2014-02.pdf

Kleinjung, Huber, SMF, 2016;16(48):1038–1045

Sudden sensorineural hearing loss (USA)

 SSSNHL is defined as a rapid onset, occuring over a 72-hour-period, hearing impairment in
  one or both ears.
 The most frequently used audiometric criterion is a decrease in hearing of ≥ 30 dB HL,
  affecting at leat 3 consecutive frequencies. Hearing loss is defined as related to the
  opposite ear’s threshold.1
 In clinical practice the definition to cases with less than 30 dB HL may be considered.2

                                          1National  Institute of Deafness and Communication Disorders.Sudden deafness. 2000.
                                          http://www.nidcd.nih.gov/health/hearing/sudden.htm
                                          2Clinical Practice Guideline: Sudden hearing loss

                                          http://oto.sagepub.com/content/146/3_suppl/S1.full.pdf+html

Hörsturz - Diagnose

Pathogenese des Hörsturzes

   Aetiologie weiterhin unklar
   Verschiedene modellhafte Vorstellungen
   Virale, bzw. inflammatorische Theorie (inflammatorische Veränderungen in postmortalen
    Felsenbeinuntersuchungen, Nachweis von Antikörpern, zeitlicher Zusammenhang im
    Auftreten mit oberen Atemwegsinfekten, Tierexperimente)
   Vaskuläre, bzw. cochleäre Ischämie Theorie (plötzliches Auftreten, Zusammenhang mit
    cardiovaskulären Risikofaktoren, Tiermodell
   Wahrscheinlich unterschiedliche Ursachen, die in einem gemeinsamen «cellular stress
    pathway» münden

Therapie des Hörsturzes

 Bei Unsicherheit bzgl. der Aetiologie ist der Hörsturz ein Symptom und keine klare
  Diagnose
 Bei hoher Spontanremissionsrate (gemäss Lit. bis 68%) kein Notfall, sondern Eilfall
  (innerhalb 48-72h Abklärung empfohlen)
 Datenlage bzgl. Evidenz unklar
 Unterschiedliche Leitlinien (USA, D)
 Suggestive positive Effekte für Steroide und HBO-Therapie
 Steroidbehandlung derzeit international favorisiert, allerdings in unterschiedlichen
  Darreichungs- und Dosierungsformen (z.B. 60 mg Prednison vs. 250 mg Prednison)

Hörsturz – the «Zurich» approach

                                   Therapie po:
                                   Dexamethasone 40 mg d1-3
                                   Dexamethasone 10 mg d4-6
                                   Cave Nebenwirkungen!

Hörsturz – the «Zurich» approach

  Systemische Therapie unmöglich
  (DM, SS, Immunosuppression,...)

  oder

  als «Salvage» Therapie bei
  ungenügender Hörerholung
  nach oraler Therapie

  Drei intratympanale Injektionen
  (6.6 mg Dexamethasone mit
  2.2 mg Hyaluronsäure)
  innert 1Woche

Schwindel

HINTS
 Head Impulse Test
 Nystagmus
 Test of Skew

HINTS

A benign HINTS exam is defined as abnormal HIT + direction-fixed horizontal nystagmus + absent
skew deviation.

A dangerous HINTS exam is defined as any one of:

Normal/untestable HIT

or direction-changing horizontal nystagmus present/untestable

or skew deviation present/untestable

                                                                         Author | file name |00.00.2019   46

Peripher vestibuläre Störung
z.B. BPLS, M. Menière, Vestibularis-Ausfall, Vestibularisschwannom, Labyrinthitis

Charakteristika
          D r e h -Schwindel
          Nystagmus richtungsbestimmt horizontal
          vegetative Symptome
          ( Ohrsymptome )
HINTS
          pathologischer KIT
          kein Blickrichtungsnystagmus (Spontannystagmus immer zur gleichen Seite)
          keine Skew Deviation

Zentral vestibuläre Störung / Red flags
Hirninfarkt, Blutung, Tumor, vertebrobasiläre insuffizienz

Charakteristika
          Systematischer Schwindel
          ( Unsystematischer Schwindel )
          verschiedene Nystagmusbefunde
          wenig ausgeprägte veget. Symptome
          neurologische Symptome         (Kopfschmerz)
HINTS

          KIT normal
          Wechselnder Blickrichtungsnystagmus (evt. auch vertikal)
          Skew Deviation vorhanden

Vielen Dank für Ihre
Aufmerksamkeit