Evidenz-basierte Medizin am Beispiel der chronisch obstruktiven Lungenerkrankung (COPD) Die Therapieleitlinie "GOLD"

Evidenz-basierte Medizin am Beispiel
     der chronisch obstruktiven
     Lungenerkrankung (COPD)

    Die Therapieleitlinie "GOLD"

Einführung in die Evidenz-Basierte Medizin

Definition von EBM:

Verbindung
1. der besten verfügbaren Forschungsergebnisse

2. mit klinischer Erfahrung

3. und Präferenzen des Patienten

Einführung in die Evidenz-Basierte Medizin

Die fünf Schritte:

1. Exakte, beantwortbare Frage formulieren
2. Suchen nach der besten verfügbaren Evidenz
3. Prüfen der gefundenen Evidenz auf
   • Validität
   • Effekt
   • Anwendbarkeit
4. Einbau in die klinische Erfahrung
5. Evaluation des Ergebnisses der Schritte 1-4

Chronic Obstructive Pulmonary Disease
                   =

Chronische Obstruktive Lungen-Krankheit

        COPD = COLK

GOLD
              Ziele
 Problembewusstsein

 einheitlicher Sprachgebrauch

 anerkannte Diagnostik

 evidenzbasierte Therapie-Schemata

GOLD Entstehung
 Januar 1997:      Initiation
 September 1997:   COPD Literatur-Sammlung
 April 1998:       Workshop
 September 1998:   Evidenzgrade
 Mai 2000:         letzter Konsensus-Workshop
 August 2000:      Prozess der
                   Implementierung

 März 2001:        ATS: Verabschiedung des
                   Executive Summary

Evidenzgrade

Todesursachen
                              1990              2020
  Koronare Herzkrankheit         1                 1
  Apoplex                        2                 2
  COPD                           6                 3
  Atemwegsinfektionen            3                 4
  Lungenkrebs                    10                5
  Verkehrsunfälle                9                 6
  Tuberkulose                    7                 7
  Magen-Darmkrebs                14                8

                    Murrey & Lopez, Lancet 1997, 349: 1269-1276

COPD in Deutschland
         Anteil an den pulmonalen Todesursachen in
         Deutschland 1997
                                                             Bronchialkarzinom

                                                             Asthma
                                5 %
                          1 %

 2 4 %
                                                             Pneumonie
                                                     4 2 %

                                                             Emphysem

                                                             chronisch-obstruktive
                                                             Bronchitis
 3 %
                                                             Tuberkulose

                                                             Sonstige
                   2 0%
                                      5 %

                                                     Weißbuch Lunge 2000

Klassische Definitionen
1. Chronische Bronchitis: Husten, Auswurf und
   Hypersekretion an den meisten Tagen in
   mindestens drei Monaten in mindestens zwei
   aufeinander folgenden Jahren

  ohne andere kardiale oder pulmonale Ursache.

  eine Atemwegsobstruktion ist nicht
  notwendigerweise vorhanden.

                    (Brewis et al. Respiratory Medicine 1990: 475)
                             (WHO 1961 Techn. Rep. Ser. 213: 14)

Klassische Definitionen

2. Emphysem — die dauerhafte Erweiterung der
   terminalen Atemwege distal der Bronchioli
   terminales mit Destruktion der Alveolarsepten.

3. Chronische Bronchiolitis des Erwachsenen
  („Small airways disease“) mit entzündlichen
  Veränderungen bis zur Obstruktion der
  peripheren Atemwege (

COPD - Definition nach GOLD

Therapieziele
Verringerung der Progredienz
Verringerung der Symptome
Steigerung der Belastbarkeit
Verbesserung des Allgemeinzustandes
Vorbeugung von Komplikationen
Verringerung der Exazerbationen
Verringerung der Mortalität

Maßnahmen
      medikamentös         unterstützend

 Bronchodilatatoren   Raucherentwöhnung
                      Schulung
 Inhalative
 Glukokortikoide      Rehabilitation

                      O2-Langzeittherapie
 Antibiotika bei
 bakterieller         Impfung
 Exazerbation

GOLD
             Risikominimierung

 • Das Einstellen des Nikotinkonsums ist die effektivste
 Methode die Entstehung und /oder den Progress einer
 COPD zu verhindern. (Evidenzgrad A)

 • Kurze pharmakol. Tabakentwöhnung ist effektiv.
 Evidenzgrad A

 • Besonders hilfreich sind: Praktische Unterstützung,
 Beratung und Unterstützung im persönlichen Umfeld
 des Pat. (Evidenzgrad A)

Therapie der stabilen COPD

   Bronchodilatatoren (= Beta-2-Agonisten, Anticholinergika,
   Theophyllin) als Bedarfs –und Basismedikation spielen
   eine zentrale Rolle in der Therapie. (Evidenzgrad A)

   Bronchodilatatoren verbessern die Leistungsfähigkeit,
   nicht immer verbessert sich die Lungenfunktion.
   (Evidenzgrad A)

   Langwirksame inhalative Beta-2-Agonisten (Salmeterol
   50µg 1-01) verbessern den Gesundheitszustand.
   (Evidenzgrad B)

Therapie der stabilen COPD

•Inhalative Anticholinergika 4 mal täglich verbessern den
Gesundheitszustand. (Evidenzgrad A)

•Kombination aus kurzwirksamen Beta-2-Agonisten und
Anticholinergika sind wirksamer als Monotherapie.
 (Evidenzgrad A)

• Inhalative Glucokortikoide: symptomatische Pat. mit
FEV1

Therapie der stabilen COPD

 Eine Langzeit-Therapie mit Antibiotika (Evidenzgrad A),
 Mukolytika (Evidenzgrad D) oder Antioxidantien
 (Evidenzgrad B) wird nach derzeitiger Datenlage nicht
 empfohlen

 Antitussiva sind kontraindiziert (Evidenzgrad D)

 Alle Pat. profitieren von adäquatem körperlichem
 Training. (Evidenzgrad A)

 Langzeit-O2-Therapie verbessert bei resp. Insuffizienz
 das Überleben. (Evidenzgrad A)

GOLD: Exazerbation:
Akute Verschlechterung einer vorbestehenden
COPD

• vermehrte Menge/Purulenz des Sputums
• vermehrt Husten
• vermehrt Dyspnoe

COPD-Exazerbation
          Schweregrade
                                       Patient passt
leicht   Intensivierung der            Therapie
         Medikation erforderlich   +   selbständig an

         Intensivierung der            Patient holt
mäßig
         Medikation erforderlich   +   medizinischen Rat
                                       ein

schwer   Intensivierung der            Hospitalisierung
         Medikation erforderlich   +   erforderlich

                                   Rodriguez-Roisin. Chest 2000; 117: 398s

Therapie der exazerbierten COPD

• Die häufigsten Ursachen sind: Infektionen,
Luftverschmutzung, bei 1/3 d. F. bleibt die Ursache unklar.
(Evidenzgrad B)

• Therapie der Wahl: Inhalation mit Beta-2-Agonisten und
Anticholinergika, Theophyllin (p.o.) und Glucokortikoide
(p.o. oder i.v.). (Evidenzgrad A)

GOLD: Therapie der Exazerbation

 Glukokortikoide:
  40 mg Prednisolon-
  Äquivalent per os
  über max. 10 Tage

Therapie der exazerbierten COPD

• Bei klinischen Zeichen einer Infektion: Gabe von
Antibiotika. (Evidenzgrad B)

• Nichtinvasive Beatmung vermindert die Mortalität und
Krankenhausverweildauer. (Evidenzgrad A)

Exazerbation        Optimierter
                                    Einsatz von
                                 Bronchodilatatoren

     Basis-
Bronchodilatatoren                 Antibiotika

                               Orale, i.v. Steroide

GOLD:

   Influenza:      jährlich

   Pneumokokken:   nein

Aktuelle Empfehlungen der StIko:

Influenza:         jährlich

Pneumokokken:      alle 5 Jahre

                   Epidemiol Bull, 2000, 2, 9-20

Nationale Versorgungsleitlinie
         COPD 2/2006:

http://www.versorgungsleitlinien.de