Rheumatologie Zeitschrift für - Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie e.V.
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Band 79 · Supplement 1 · Juni 2020
Zeitschrift für
Rheumatologie
INTERDISZIPLINÄRE LEITLINIE
Management
der frühen
rheumatoiden
Arthritis
M. Schneider · G. Baseler
O. Funken · S. Heberger
U. Kiltz · P. Klose · K. Krüger
J. Langhorst · W. Mau
R. Oltman · B. Richter
S. Seitz · P. Sewerin
R. Tholen · C. Weseloh
M. Witthöft · C. Specker
Leitlinie unter Federführung der:
www.springermedizin.de
M. Schneider · G. Baseler · O. Funken · S. Heberger · U. Kiltz · P. Klose · K. Krüger · J. Langhorst · W. Mau ·
R. Oltman · B. Richter · S. Seitz · P. Sewerin · R. Tholen · C. Weseloh · M. Witthöft · C. Specker
Interdisziplinäre Leitlinie
Management der frühen rheumatoiden Arthritis
AWMF-Leitlinien Register Nummer: 060/002, Entwicklungsstufe: S3
Evidenzbasierte Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh)
und der beteiligten medizinisch-wissenschaftlichen Fachgesellschaften und
weiterer Organisationen*
Leitlinienkoordination:
Prof. Dr. med. Matthias Schneider, Düsseldorf
*
Beteiligte Fachgesellschaften und Organisationen:
Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin e.V. (DEGAM), Deutsche Gesellschaft für Rehabilitationswissenschaften e.V. (DGRW),
Deutsche Gesellschaft für Physikalische Medizin und Rehabilitation e.V. (DGPMR), Gesellschaft für Phytotherapie (GPT), Deutsche Gesellschaft für
Naturheilkunde e.V. (DGNHK), Deutsche Gesellschaft für Orthopädische Rheumatologie e.V. (DGORh), Deutsche Gesellschaft für Psychologie e.V. (DGPs),
Rheumazentrum Rhein-Ruhr, Deutsche Rheuma-Liga, Deutscher Verband der Ergotherapeuten e.V. (DVE), Deutscher Verband für Physiotherapie (ZVK),
Institut für Allgemeinmedizin (HHU Düsseldorf), Cochrane Metabolic and Endocrine Disorders Review Group (DGRW)
Zeitschrift für Rheumatologie · Suppl 1 · 2020Herau sge b er Zeitschrift für Rheumatologie
Organ der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie, der Österreichischen Gesellschaft für Rheumatologie
und Rehabilitation, der Schweizerischen Gesellschaft für Rheumatologie, der Gesellschaft für Psychosomatik
in der Rheumatologie, der Deutschen Gesellschaft für Orthopädische Rheumatologie und der Deutschen
Gesellschaft für Innere Medizin
Schriftleiter / Editor-in-Chief Klinische Studien kurzgefasst / Clinical studies summarized:
Prof. Dr. U. Müller-Ladner, Lehrstuhl für Innere Medizin mit Prof. Dr. C. Fiehn, Baden Baden • Prof. Dr. B. Hellmich, Kirchheim-Teck
Schwerpunkt Rheumatologie der Justus-Liebig Universität Giessen, Abteilung Prof. Dr. I. Kötter, Hamburg • Prof. Dr. K. Krüger, München
Rheumatologie und klinische Immunologie, Kerckhoff-Klinik Bad Nauheim Labortechniken / Laboratory techniques:
Prof. Dr. T. Dörner, Berlin
Redaktionsteam / Editorial office So behandle ich / How I treat:
Prof. Dr. U. Lange (Stellvertretender Schriftleiter), Prof. Dr. J. Holle, Neumünster, Prof. Dr. F. Moosig, Neumünster
A. Mexia (Redaktionsassistenz), Originalien / Original papers:
Kerckhoff-Klinik GmbH, Abteilung Rheumatologie und Klinische Immunologie, Prof. Dr. U. Müller-Ladner, Bad Nauheim • Prof. Dr. U. Lange, Bad Nauheim
Bad Nauheim Wegbereiter der Rheumatologie / Pathfinders in rheumatology:
Herausgeber / Editors Prof. Dr. W. Keitel, Vogelsang
Versorgung / Health care:
Dr. K. Albrecht, Berlin
Dr. K. Albrecht, Berlin • Dr. E. Edelmann, Bad Aibling
Prof. Dr. G.-R. Burmester, Berlin
Prof. Dr. W. Graninger, Graz • Prof. Dr. W. Mau, Halle/Saale
Prof. Dr. W. Graninger, Graz
Dr. F. Schuch, Erlangen • Prof. Dr. P. M. Villiger, Bern
Prof. Dr. B. Hoyer, Kiel
Prof. Dr. H.-I. Huppertz, Bremen Beirat / Advisory board
Prof. Dr. H.-M. Lorenz, Heidelberg PD Dr. D. Aletaha, Wien • Prof. Dr. M. Aringer, Dresden
Prof. Dr. E. Märker-Hermann, Wiesbaden Prof. Dr. J. Braun, Bochum/Herne • Prof. Dr. H. Burkhardt, Frankfurt a. M.
Prof. Dr. A. Radbruch, Berlin Prof. Dr. F. Buttgereit, Berlin • Prof. Dr. E. Feist, Berlin
Prof. Dr. W. Rüther, Hamburg PD Dr. R. E. Fischer-Betz, Düsseldorf • Prof. Dr. D. Föll, Münster
Prof. Dr. G. Schett, Erlangen Prof. Dr. J. Freyschmidt, Bremen • Dr. G. Ganser, Sendenhorst
Prof. Dr. M. Schneider, Düsseldorf Prof. Dr. S. Gay, Zürich • Prof. Dr. Dr. G. Geisslinger, Frankfurt
Prof. Dr. J. Smolen, Wien Prof. Dr. W. L. Gross, Lübeck • Prof. Dr. J. Henes, Tübingen
Prof. Dr. B. Swoboda, Erlangen Prof. Dr. P. Herzer, München • Prof. Dr. G. Horneff, St. Augustin
Prof. Dr. P. M. Villiger, Bern PD Dr. C. Iking-Konert, Bad Bramstedt • Prof. Dr. T. Kamradt, Jena
Rubrikherausgeber / Section editors Prof. Dr. J. Kekow, Vogelsang-Gommern • Prof. Dr. H. Kellner, München
Prof. Dr. G. Keyßer, Halle • PD Dr. U. Kiltz, Herne
CME Zertifizierte Fortbildung / Continuing medical education:
Prof. Dr. C. Kneitz, Rostock • Prof. Dr. V. Krenn, Trier
Prof. Dr. J. Wollenhaupt, Hamburg (Leitung) • Dr. P. M. Aries, Hamburg
Prof. Dr. J. G. Kuipers, Bremen • Prof. Dr. H.-J. Lakomek, Minden
Prof. Dr. O. Distler, Zürich • Prof. Dr. M. Fleck, Bad Abbach
Prof. Dr. B. Manger, Erlangen • Prof. Dr. B. A. Michel, Zürich
Prof. Dr. J. Grifka, Bad Abbach • Dr. J. Leipe, Mannheim
Dr. R. Mierau, Aachen • Prof. Dr. K. Minden, Berlin
Forschung aktuell / Current research:
PD Dr. E. Neumann, Bad Nauheim • Prof. Dr. G. Pongratz, Düsseldorf
Prof. Dr. B. Hoyer, Kiel • Prof. Dr. A. Radbruch, Berlin
Prof. Dr. Dr. H. H. Raspe, Lübeck • Prof Dr. G. Riemekasten, Lübeck
Prof. Dr. R. E. Schmidt, Hannover • Prof. Dr. U. Wagner, Leipzig
Prof. Dr. A. Rubbert-Roth, St. Gallen • Prof. Dr. M. Rudwaleit, Bielefeld
Hot Topics / Hot Topics:
Prof. Dr. B. Schoser, München • Prof. Dr. H. Schulze-Koops, München
Prof. Dr. U. Müller-Ladner, Bad Nauheim • Prof. Dr. U. Lange, Bad Nauheim
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Kasuistiken/Case reports • Bild & Fall / Clinical picture & case:
PD Dr. J. Thiel, Freiburg • Prof. Dr. R. Voll, Freiburg
Dr. M. O. Becker, Zürich • PD Dr. Dr. A. Hueber, Bamberg
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Astrid Mexia (Redaktionsassistenz)
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Zeitschrift für Rheumatologie · Suppl 1 · 2020I n h alt Zeitschrift für Rheumatologie · Band 79 · Supplement 1 · Juni 2020
Leitlinien
M. Schneider · G. Baseler · O. Funken · S. Heberger · U. Kiltz · P. Klose · K. Krüger · J. Langhorst · W. Mau · R. Oltman · B. Richter ·
S. Seitz · P. Sewerin · R. Tholen · C. Weseloh · M. Witthöft · C. Specker
S3-Leitlinie: Management der frühen rheumatoiden Arthritis
S2 Vorwort
S1 Redaktionelle Anmerkungen
S2 1 Einleitung
1.1 Epidemiologie
1.2 Prognose
1.3 Begründung der Leitlinie
1.4 Ziel/Adressaten der Leitlinie
S3 2 Diagnose und Prognose der frühen rheumatoiden Arthritis
2.1 Einleitung
2.2 Anamnese
2.3 Klinischer Befund
2.4 Technische Untersuchungen
2.4.1 Laboruntersuchungen
2.4.2 Bildgebende Verfahren
2.5 Empfohlene Diagnostik
2.5.1 Anamnese und klinische Untersuchung von Patienten mit entzündlichen Gelenksymptomen
2.5.2 Empfehlungen zur technischen Diagnostik der RA
2.5.3 Prädiktionsmodell für eine frühe RA
2.5.4 Clinically Suspect Arthralgia (CSA)
2.6 Diagnostischer Algorithmus
S6 3 Versorgungspfad für Patienten mit früher Arthritis
3.1 Zielsetzung
3.2 Vorgehen bei Verdacht auf eine frühe Arthritis
3.2.1 Anamnese
3.2.2 Ergänzende Diagnostik
3.3 Überweisungskriterien in eine rheumatologische Mitversorgung
3.4 Überbrückende Therapie
3.5 Koordinierte Versorgung von RA-Patienten
S8 4 Prinzipien der Therapie
4.1 Partizipative Entscheidungsfindung/Patientenschulung
4.2 Früher Therapiebeginn
4.3 Ambulante und stationäre multidisziplinäre Behandlung und Rehabilitation
4.4 Dokumentation
4.5 Treat-to-Target
4.6 Komorbiditäten
Zeitschrift für Rheumatologie · Suppl 1 · 2020I n h alt Zeitschrift für Rheumatologie · Band 79 · Supplement 1 · Juni 2020
S12 5 Medikamentöse Therapie
5.1 Antirheumatika – DMARDs
5.1.1 DMARD–Monotherapie
5.1.2 DMARD-Kombinationstherapie
5.1.3 DMARD-Therapiestrategien
5.1.4 Wahl des ersten DMARD
5.1.5 Therapiesicherheit
5.2 Glucocorticoide (GC)
5.2.1 Beeinflussung der Funktion
5.2.2 Radiologische Progression
5.2.3 Unerwünschte Wirkungen
5.2.4 Intraartikuläre Therapie
5.3 Symptomatische analgetische Therapie
5.3.1 Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)
5.3.2 Nicht-Opioide
5.3.3 Opioidanalgetika
S18 6 Nicht-medikamentöse Interventionen in der multidisziplinären Behandlung
6.1 Physiotherapie
6.1.1 Bewegungstherapie und Sporttherapie
6.1.2 Physikalische Therapie
6.2 Sport und körperliche Aktivität
6.3 Ergotherapie
6.4 Orthopädische Schuhversorgung
6.5 Psychologische Interventionen
S20 7 Komplementäre Verfahren bei Rheumatoider Arthritis
7.1 Akupunktur, traditionelle chinesische und indische Medizin, Phytotherapie, Homöopathie, Diäten, Mind-Body-
Medizin
7.2 Nahrungsergänzungen
S21 8 Patientenleitlinie
8.1 Was bedeutet die Erkrankung für mich?
8.2 Was verbirgt sich hinter einer RA?
8.2.1 Das Gelenk
8.2.2 Auslöser der RA
8.2.3 Folgen einer unbehandelten RA
8.2.4 Ziel der Therapie
8.2.5 So früh wie möglich zum Rheumatologen
8.2.6 Vorhersage des Krankheitsverlaufs (Prognose)
8.3 Was kann mein Arzt für mich tun?
8.3.1 Körperliche Untersuchung durch den Rheumatologen
8.3.2 Labor
8.3.3 Bildgebung
8.4 Prinzipien der Therapie
8.4.1 Medikamentöse Therapie
8.4.2 Die Wahl des passenden Medikaments
8.4.3 Nicht-Medikamentöse Therapie
8.5 Dokumentation der Krankheitsaktivität
8.6 Rheumatologischer Akutfall
8.7 Anregungen für Ihren Besuch beim Rheumatologen
Zeitschrift für Rheumatologie · Suppl 1 · 2020I n h alt Zeitschrift für Rheumatologie · Band 79 · Supplement 1 · Juni 2020
S27 9 Anhang
9.1 ACR/EULAR Klassifikationskriterien für die rheumatoide Arthritis von 2010
9.2 Health Assessment Questionnaire (HAQ): Fragebogen zum Gesundheitszustand
9.3 Funktions-Fragebogen Hannover – FFBH
9.4 Klinische Aktivitätsscores
9.4.1 Disease Activity Score 28 (DAS28)
9.4.2 Simple Disease Activity Index (SDAI)
9.4.3 Clinical Disease Activity Index (CDAI)
9.5 ACR/EULAR Definitionen einer Remission der rheumatoiden Arthritis in klinischen Studien
9.5.1 Boolesche Definition
9.5.2 Indexbasierte Definition
9.6 Instrumente zur Evaluation der antirheumatischen Basistherapie
9.6.1 ACR-Response-Kriterien
9.6.2 EULAR-Response-Kriterien
9.6.3 Radiologische Progression
9.7 Therapieüberwachungsbögen Arzt und Patient (Links)
S30 10 Literatur
Zusatzmaterial online
Die Online-Version dieses Beitrags (https://doi.
org/10.1007/s00393-020-00775-6) enthält die
Abschnitte 9.8–9.11:
9.8 Abkürzungsverzeichnis
9.9 Glossar
9.10 Kommissionsmitglieder
9.11 Darlegung potenzieller Interessenkonflikte
Beitrag und Zusatzmaterial stehen Ihnen auf www.springermedizin.de
zur Verfügung. Bitte geben Sie dort den Beitragstitel in die Suche ein, das
Zusatzmaterial finden Sie beim Beitrag unter „Ergänzende Inhalte“.
Tabellenverzeichnis
S5 Tab. 1: Anamnese und klinische Untersuchung von Patienten mit entzündlichen Gelenksymptomen
S6 Tab. 2: Laboruntersuchungen
S6 Tab. 3: Bildgebung
S6 Tab. 4: Pradiktionsmodell nach Visser et al. [30]
S13 Tab. 5: DiseaseModifying AntirheumaticDrugs (DMARDs)
S15 Tab. 6: Checkliste vor Einleitung einer immunsuppressiven Therapie
S26 Tab. 7: ACR/EULAR Klassifikationskriterien für die rheumatoide Arthritis von 2010
S26 Tab. 8: Health Assessment Questionnaire (HAQ): Fragebogen zumGesundheitszustand
S28 Tab. 9: Funktionsfragebogen Hannover (FFBH)
S30 Tab. 10: Interpretation der Veranderung der DAS28-Werte
Abbildungsverzeichnis
S7 Abb. 1: Diagnostischer Algorithmus neue „Gelenkschwellung“
S29 Abb. 2: Gelenke des 28-Joint-Counts (28-JC)
Zeitschrift für Rheumatologie · Suppl 1 · 2020I n h alt Zeitschrift für Rheumatologie · Band 79 · Supplement 1 · Juni 2020
Abkürzungsverzeichnis
Abkürzungen HLA humanes Leukozyten Antigen
ACPA anti-citrullinierte Peptid-Antikörper IL-1 Interleukin 1 (Entzündungs-Zytokin)
ACR American College for Rheumatology IL-6 Interleukin 6 (Entzündungs-Zytokin)
(amerikanische Fachgesellschaft für IgM Immunglobulin M
Rheumatologie)
JC Joint Count – Ermittlung der Anzahl druck-
Ak Antikörper schmerzhafter oder geschwollener Gelenke
ANA antinukleäre Antikörper bei der rheumatologischen Untersuchung
(JC28 bei 28 untersuchten Gelenken)
ANCA Antineutrophilen-Cytoplasma-Antikörper
MCP Metacarpophalangealgelenke – Finger-
bDMARDs biologische DMARDs – Biologika grundgelenke
boDMARDs biologische Originalpräparate MCV mutiertes citrulliniertes Vimentin
bsDMARDs sog. Biosimilars MRT Magnetresonanztomographie (Kernspinto-
BSG Blutsenkungsgeschwindigkeit mographie)
CCP cyclische citrullinierte Peptide MTP Metatarsophalangealgelenke – Zehen-
grundgelenke
CCP-Ak Antikörper gegen cyclisches Citrullinpeptid
MTX Methotrexat
CDAI clinical disease activity index – klinischer
Krankheitsaktivitätsscore mit 28 untersuch- NSAR nicht-steroidale Antirheumatika – cortison-
ten Gelenken und ohne Laborwerte freie Rheumamedikamente
COX-2 Cyclooxygenase-2 OR Odds-Ratio
CRP C-reaktives Protein PIP proximale Interphalangealgelenke –
Fingermittelgelenke
CSA Clinically Suspect Arthralgia – klinisch
suspekte Arthralgie PWD Power-Doppler
csDMARDs konventionelle synthetische DMARDs (v. a. RA Rheumatoide Arthritis
MTX) RAMRIS Rheumatoid Arthritis MRI Scoring System
DAS28 Disease Activity Score – Krankheitsaktivi- RCT randomized clinical trial – randomisierte,
tätsscore mit 28 untersuchten Gelenken klinische Studie
DGRh Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie RF Rheumafaktor(en)
DIP distale Interphalangealgelenke – Finger- ROM Range of Motion
und Zehenendgelenke
SDAI Simplified Disease Activity Index – verein-
DMARD Disease Modifying Antirheumatic Drug(s), fachter Krankheitsaktivitätsscore mit 28
(pl. DMARDs) krankheitsmodifizierende Medikamente untersuchten Gelenken
(„Basistherapie“)
SF-36 Fragebogen zur gesundheitsbezogenen
ELISA Enzyme-linked Immunosorbent Assay Lebensqualität
ERA Early Rheumatoid Arthritis – frühe SLE systemischer Lupus erythematodes
rheumatoide Arthritis
STIKO ständige Impfkommission
EULAR European League Against Rheumatism
(europäische Fachgesellschaft für Rheuma- STRUPI strukturierte Patienteninformation
tologie) (Patientenschulungsprogramm)
FFbH Funktions-Fragebogen Hannover – Patien- TCM traditionelle chinesische Medizin
tenfragebogen zu körperlichen Fähigkeiten TENS transkutane elektrische Nervenstimulation
GC Glucocorticoide (Cortison) TNFα Tumornekrosefaktor alpha (Zytokin)
HAQ Health Assessment Questionnaire – tsDMARDs zielgerichtete synthetische DMARDs (z.Zt.
Fragebogen zum gesundheitlichen Befinden die JAK-Inhibitoren)
des Patienten
WHO Weltgesundheitsorganisation
HG Handgelenke
Zeitschrift für Rheumatologie · Suppl 1 · 2020I n h alt Zeitschrift für Rheumatologie · Band 79 · Supplement 1 · Juni 2020
Glossar
Abkürzung/Begriff Erläuterung
ACPA Antikörper gegen citrullinierte Peptide/Proteine – Überbegriff für CCP- und MCV-Ak
Analgesie Aufhebung der Schmerzempfindung, z. B. durch Medikamente ( Analgetika)
Analgetika Schmerzmittel
Anamnese Krankheitsvorgeschichte
Antigen (Ag) Eiweißstoffe von Zellen (Gewebe) oder Erregern, die eine Gegenreaktion des Immunsystems
( Antikörper) auslösen können
Antikörper (Ak) Eiweiße, die das Immunsystem bildet, um Antigene zu binden
Arthritis Gelenkentzündung
Arthrose Gelenkverschleiß
Autoantikörper Antikörper, die gegen ein körpereigenes Antigen reagieren
Autoimmunität Reaktion des Immunsystems mit Immunzellen und Anitkörpern gegen körpereigene Strukturen
( Antigen)
BSG Blutsenkungsgeschwindigkeit, auch BKS (Blutkörperchensenkungsgeschwindigkeit), unspezifischer
Entzündungsmarker
CCP/CCP-Ak Cyclisch citrulliniertes Peptid, Antikörper gegen diese Peptide sind ein spezifischer Labormarker für
eine RA.
CDAI clinical disease activity index – klinischer Krankheitsaktivitätsscore mit 28 untersuchten Gelenken
und ohne Laborwerte
chronisch lang andauernd
Chronische Polyarthritis alte Bezeichnung für rheumatoide Arthritis (siehe chronisch, Polyarthritis)
Cortison Eigtl. körpereigenes Hormon der Nebennierenrinde ( Steroide), welches als Medikament (
Prednison, Prednisolon) je nach Dosis stark entzündungshemmend wirkt. Je höher und länger
es dosiert wird, umso mehr überwiegen die schädlichen Wirkungen („Nebenwirkungen“) einer
Cortisonbehandlung.
CRP C-Reaktives Protein, unspezifischer Entzündungsmarker (Laborwert). Sensitiver als die BSG.
DAS28 Disease Activity Score – Krankheitsaktivitätsscore mit 28 untersuchten Gelenken
DMARD Disease-Modifying Anti-Rheumatic Drug = Krankheitsmodifizierende antirheumatische Medika-
mente = Basistherapie
Ergotherapie Therapieform, bei der Einschränkungen der Bewegung und allgemeinen Funktionsfähigkeit
durch Hilfsmittel, Umweltanpassung, Schulung und Kompensationsstrategien ausgeglichen, und
Alltagsaktivitäten trainiert werden.
Erosion Knochendefekt durch rheumatische Entzündung des Knorpels und des Knochens (Synovitis)
Fatigue Müdigkeit, Abgeschlagenheit
frühe rheumatoide Arthritis (ERA) (Engl.: early rheumatoid arthritis): RA, die nicht länger als 2 Jahre besteht, sehr frühe RA (very
early, VERA), wenn nicht länger als 6 Monate.
Glucocorticoid Oberbegriff für die verschiedenen Cortisontypen
Halbwertszeit Zeitspanne, in der eine Substanz zur Hälfte zerfallen/abgebaut ist
Immunsuppression Unterdrückung des Immunsystems
Immunsystem Abwehrsystem des Körpers zum Schutz vor körperfremden (Erreger) oder schädlicher körpereige-
ner Zellen und Eiweiße
Indikation rechtfertigende Grundlage für die Wahl einer Therapie
interdisziplinär Austausch zwischen zwei oder mehreren (medizinischen) Disziplinen (siehe auch multidiszipli-
när)
Inzidenz Zahl des Neuauftretens einer Diagnose in der Bevölkerung (z. B. neu an RA Erkrankte im Jahr
bezogen auf 100.000 Einwohner)
Joint count (JC) Ermittlung der Anzahl druckschmerzhafter oder geschwollener Gelenke bei der rheumatologischen
Untersuchung (JC28 bei 28 untersuchten Gelenken)
Zeitschrift für Rheumatologie · Suppl 1 · 2020I n h alt Zeitschrift für Rheumatologie · Band 79 · Supplement 1 · Juni 2020
Komorbiditäten Begleiterkrankungen neben der Haupterkrankung (z. B. bei RA: Osteoporose, Bluthochdruck).
Kontraindikation Gegenanzeige aufgrund einer möglichen Gefährdung (siehe Indikation)
Krankheitsschaden (Engl. Damage). Irreversible (nicht wieder heilende) Schäden die durch eine Erkrankung oder deren
Therapie entstehen (wie z. B. Narben, Arthrosen)
MCV Mutiertes citrulliniertes Vimentin, Antikörper gegen MCV sind ähnlich den CCP-Ak
Monarthritis Entzündung nur eines Gelenkes
Mortalität „Sterberate“ = Anzahl der Todesfälle einer Erkrankung bezogen auf die Gesamtanzahl der Todesfälle
in der Bevölkerung (wenn doppelt so viele Patienten mit einer Erkrankung im Vergleich zu
gleichaltrigen Gesunden versterben, hat diese Erkrankung einer 2-fache Mortalität). Im Gegensatz
dazu ist die „Sterblichkeit“ (Letalität) das Verhältnis der Todesfälle zur Anzahl der Erkrankten
(Wahrscheinlichkeit an der Erkrankung zu sterben).
MRT Magnet-Resonanz-Tomographie (Kernspintomographie)
multidisziplinär viele Fachrichtungen und Therapeuten einschließend. (siehe auch interdisziplinär)
NSAR nichtsteroidale Antirheumatika, cortisonfreie Rheuma-Schmerzmittel (z. B. Ibuprofen, Diclofenac)
Oligoarthritis (gr. oligo = wenige) Entzündung weniger (1–4) Gelenke
Partizipative Entscheidungsfindung Entscheidung von Arzt und Patient nach gemeinsamer Abwägung des „Für und Wider“ (z. B. im
Hinblick auf das Ziel der Behandlung)
Physiotherapie Krankengymnastik, Bewegungstherapie
Polyarthritis (gr. poly = viele) Entzündung vieler (5 und mehr) Gelenke.
Prävalenz Vorhandensein einer Diagnose in der Bevölkerung (z. B. Anzahl der Patienten mit RA in Deutsch-
land)
Prednisolon, Prednison Entzündungshemmendes Medikament ( Cortison, Glucocorticoide)
Prognose (ärztliche) Abschätzung des zukünftigen Krankheitsverlaufes (Vorhersage)
RA Rheumatoide Arthritis
Rehabilitation Gezieltes Behandlungsprogramm (Übung, Training, Schulung, Information) zur Wiederherstellung
oder Besserung der körperlichen und seelischen Gesundheit bzw. deren Fähigkeiten
Remission Krankheitszustand ohne Symptome und ohne Aktivität der Erkrankung (Beschwerden, die durch
einen Krankheitsschaden entstanden sind, können fortbestehen).
RF Rheumafaktor, Eiweiß (Antikörper), der im Blut bestimmt wird. Relativ spezifischer Laborwert für
eine RA (siehe auch CCP-Ak, ACPA)
rheumatoid zum rheumatischen Formenkreis gehörend
rheumatoide Arthritis (RA) häufigste, chronische, entzündliche Erkrankung vieler Gelenke ( Polyarthritis). Die ACR/EULAR-
Klassifikationskriterien für die RA werden (i. a.) erfüllt, zumeist auch bei der ERA.
Scoringssysteme Beurteilung und Einteilung von Krankheitsbildern anhand von Skalen und Punktwerten
SDAI Simplified Disease Activity Index – vereinfachter Krankheitsaktivitätsscore mit 28 untersuchten
Gelenken
Steroid Stoffklasse der Lipide, aus denen viele Hormone gebildet werden. Oft (ungenau) als Überbegriff für
Cortison verwendet.
Symptom Krankheitszeichen
Synovialis Gelenkinnenhaut
Synovialitis/Synovitis Entzündung der Gelenkschleimhaut mit Ergussbildung (Schwellung) im Gelenk
systemisch den ganzen Körper betreffend
Tracer radioaktiv markierte Substanz
Treat-to-Target (T2T) konsequente Steigerung der Therapie bis zum Erreichen elner Remission oder, wenn eine solche
unrealistisch ist, einer niedrigen Krankheitsaktivität
undifferenzierte Arthritis (UA) Arthritis, bei der (noch) keine diagnostische Zuordnung möglich ist
Zytokin Zelleiweiß als Botenstoff
Zeitschrift für Rheumatologie · Suppl 1 · 2020Leitlinien
Z Rheumatol 2020 · 79 (Suppl 1):S1–S38 M. Schneider1,12 · G. Baseler2 · O. Funken3,13 · S. Heberger3,14 · U. Kiltz1,15 · P. Klose4,5,16 ·
https://doi.org/10.1007/s00393-020-00775-6 K. Krüger1,17 · J. Langhorst4,5,18 · W. Mau1,6,7,19 · R. Oltman8,20 · B. Richter21 · S. Seitz9,22 ·
P. Sewerin1,12 · R. Tholen10 · C. Weseloh1 · M. Witthöft11,23 · C. Specker1,24
© Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie 1
e.V. Published by Springer Medizin Verlag Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie e. V., Berlin, Deutschland; 2 Deutsche Rheuma-Liga
GmbH. All rights reserved 2020 Bundesverband e. V., Bonn, Deutschland; 3 Deutsche Gesellschaft für Allgemein- und Familienmedizin,
Berlin, Deutschland; 4 Gesellschaft für Phytotherapie, Bergisch Gladbach, Deutschland; 5 Deutsche
Gesellschaft für Naturheilkunde, Essen, Deutschland; 6 Deutsche Gesellschaft für
Rehabilitationswissenschaften, Bielefeld, Deutschland; 7 Deutsche Gesellschaft für Physikalische Medizin
und Rehabilitation, Dresden, Deutschland; 8 Deutscher Verband der Ergotherapeuten, Karlsbad-
Ittersbach, Deutschland; 9 Deutsche Gesellschaft für Orthopädische Rheumatologie, Hamburg,
Deutschland; 10 Physio Deutschland, Deutscher Verband für Physiotherapie (ZVK) e. V., Köln, Deutschland;
11
Deutsche Gesellschaft für Psychologie, Berlin, Deutschland; 12 Poliklinik, Funktionsbereich und Hiller
Forschungszentrum für Rheumatologie, Universitätsklinikum Düsseldorf, Heinrich-Heine Universität
Düsseldorf, Düsseldorf, Deutschland; 13 Niedergelassener Allgemeinmediziner, Rheinbach, Deutschland;
14
Niedergelassener Allgemeinmediziner, Weyarn, Deutschland; 15 Rheumazentrum Ruhrgebiet, Ruhr-
Universität Bochum, Herne, Deutschland; 16 Naturheilkunde und Integrative Medizin, Kliniken Essen-Mitte,
Knappschafts-Krankenhaus, Essen, Deutschland; 17 Rheumatologisches Praxiszentrum, München,
Deutschland; 18 Klinik für Integrative Medizin und Naturheilkunde, Sozialstiftung Bamberg, Klinikum am
Bruderwald, Bamberg, Deutschland; 19 Institut für Rehabilitationsmedizin, Martin-Luther-Universität
Halle-Wittenberg, Halle, Deutschland; 20 Department für Angewandte Gesundheitswissenschaften,
Department of Applied Health Sciences, Hochschule für Gesundheit, University of Applied Sciences,
Bochum, Deutschland; 21 Institut für Allgemeinmedizin, Cochrane Metabolic and Endocrine Disorders
Review Group, Universitätsklinikum Düsseldorf, Heinrich-Heine Universität Düsseldorf, Düsseldorf,
Deutschland; 22 Klinik für Orthopädie, Klinikum Hochsauerland, Marienhospital, Arnsberg, Deutschland;
23
Psychologisches Institut, Johannes Gutenberg-Universität Mainz, Mainz, Deutschland; 24 Klinik für
Rheumatologie und klinische Immunologie, KEM-Kliniken Essen-Mitte, Evangelisches Krankenhaus Essen-
Werden, Essen, Deutschland
Management der frühen
rheumatoiden Arthritis
Interdisziplinäre Leitlinie
Zusatzmaterial online Infobox AWMF-Leitlinien Redaktionelle Anmerkungen
Die Online-Version dieses Beitrags (https:// Register Nummer: 060/002 Mit dem Ziel einer besseren Lesbarkeit
doi.org/10.1007/s00393-020-00775-6) Entwicklungsstufe: S3 haben wir in der Leitlinie auf eine
enthält weitere Inhalte zur Leitlinie. Beitrag Besonderer Hinweis: geschlechtsspezifische Formulierung
und Zusatzmaterial stehen Ihnen auf www. Die Medizin unterliegt einem fortwährenden verzichtet.
springermedizin.de zur Verfügung. Bitte Entwicklungsprozess, sodass alle Angaben, Die Autoren haben sich dafür entschieden,
geben Sie dort den Beitragstitel in die Suche insbesondere zu therapeutischen Verfahren, die begründenden Studien jeweils in den die
ein, das Zusatzmaterial finden Sie beim immer nur dem Wissenstand zur Zeit der Empfehlungen umgebenden Text einzufügen.
Beitrag unter „Ergänzende Inhalte“. Drucklegung der Leitlinie entsprechen Dieser „body of evidence“ bestimmt die
können. Hinsichtlich der angegebenen Empfehlung sowohl vom Inhalt als auch
Empfehlungen zur Therapie wurde die bezüglich der Graduierung.
größtmögliche Sorgfalt beachtet. Der ↑↑ Diesen Empfehlungen liegen Studien
Benutzer selbst bleibt verantwortlich für mit großer Ergebnissicherheit zugrunde, die
jede diagnostische und therapeutische einen eindeutigen Nutzen gegenüber Risiko
Applikation, Medikation und Dosierung. belegen.
↑ Diesen Empfehlungen liegen Studien mit
eingeschränkter Ergebnissicherheit und/
oder geringerem Nutzen gegenüber Risiko
zugrunde.
✓ Good Clinical Practice ist eine Empfehlung
der Konsensusgruppe.
Zeitschrift für Rheumatologie · Suppl 1 · 2020 S1Leitlinien
Vorwort zwischen 55 und 64 Jahren, bei Män- [16–18], die übrigen Patienten haben
nern zwischen 65 und 75, wobei Frau- einen milden Verlauf[19].
Die frühzeitige Behandlung der rheuma- en etwa dreimal so häufig betroffen sind Prognostisch ungünstige Faktoren für
toiden Arthritis (RA) ist von zentraler wie Männer [1, 2]. Neben höherem Alter eine RA sind [9, 20–32]:
Bedeutung für den gesamten weiteren und weiblichem Geschlecht sind geneti- 4 höheres Alter bei Beginn der Erkran-
Krankheitsverlauf. sche Merkmale, Rauchen und Überge- kung (>60 Jahre)
Das Ziel der Leitlinie ist, die Versor- wicht mit einem erhöhten Erkrankungs- 4 weibliches Geschlecht: Frauen erlei-
gung der Patienten mit früher RA konti- risiko für eine RA verbunden [4–6]. Es den eine größere Beeinträchtigung
nuierlich zu optimieren: in Deutschland gibt Hinweise darauf, dass die Inzidenz der Funktionsfähigkeit und die
sollen alle an einer RA Neuerkrankten der rheumatoiden Arthritis, welche in krankheitsbedingte Mortalität ist
innerhalb von sechs Wochen eine fach- der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts höher
spezifische Versorgung erhalten. Wegen eher abgenommen hatte, in den letzten 4 fehlende soziale Bezugssysteme,
der sehr großen Bedeutung einer frühzei- beiden Dekaden wieder leicht zugenom- schlechte ökonomische Bedingungen
tigen Diagnose ist ein Behandlungspfad men hat, was zusätzlich zur demographi- 4 niedriges Bildungsniveau
für die Erkennung der Erkrankung in die- schen Entwicklung zu einer Zunahme der 4 Rauchen
se Leitlinie integriert. Evidenz-basierte Prävalenz führt [5, 7, 8]. 4 positiver Rheumafaktor und/oder
Empfehlungen für die Behandlung sind Antikörper gegen citrullinierte
in dieser 4. überarbeiteten und erwei- 1.2 Prognose Peptide/Proteine
terten Leitlinie zusammenfassend dar- 4 bereits eingetretene knöcherne De-
gestellt. Die der RA zugrundeliegende Gelenk- struktion (Erosionen, Knochen-
Die Leitlinie richtet sich an alle an entzündung führt nicht nur zu schmerz- ödem)
der Versorgung der RA Beteiligten, ins- haften und geschwollenen Gelenken 4 verzögerter Therapiebeginn mit
besondere auch an alle primär versorgen- und Funktionseinschränkungen, son- krankheitsmodifizierenden Medika-
den Ärzte, denen eine große Bedeutung dern unzureichend behandelt zu einer menten (DMARDs)
und Verantwortung in der Früherken- fortschreitenden Gelenkzerstörung. Die-
nung zukommt. se Entzündung beeinflusst entscheidend 1.3 Begründung der Leitlinie
Die zugrundeliegenden Suchstrategi- die Prognose, sowohl hinsichtlich des
en, Ein-Ausschluss-Kriterien und einen Erhalts körperlicher Funktionen als auch Trotz geringer Inzidenz hat die RA auf
Studienüberblick mit Qualitätsbewer- hinsichtlich Komorbiditäten und Mor- Grund der Schwere der Erkrankung und
tung und Evidenztabellen finden sich im talität [9]. des chronischen Verlaufes eine erheb-
Anhang. In den ersten zehn Jahren der Erkran- liche Bedeutung für jeden Betroffenen
kung erleiden etwa die Hälfte aller Pa- und die Gesellschaft. Aktuelle Untersu-
1 Einleitung tienten schwere Einschränkungen ihrer chungen belegen, dass eine rasche Kon-
Funktionsfähigkeit [10], was durch die trolle der Krankheitsaktivität durch den
1.1 Epidemiologie Anwendung veränderter Therapiekon- frühzeitigen Beginn einer Therapie mit
zepte deutlich minimiert werden kann krankheitsmodifizierenden Substanzen
Die Prävalenz der rheumatoiden Arthri- [11]. Zwar scheint der Schweregrad der entscheidend für die weitere Prognose
tis (RA) beträgt nach nationalen und in- Erkrankung insgesamt abgenommen zu ist [9, 33–35].
ternationalen Studien zwischen 0,3 und haben [12], dennoch besteht weiter eine Um dieses sogenannte „window of
1,0 % – je nach Datengrundlage und Fall- erhöhte Mortalität [13–15]. Auch der opportunity“ zu nutzen, soll bei Vor-
definition [1, 2]. Angaben zur Inzidenz Verlust sozialer und finanzieller Selb- liegen einer RA innerhalb von drei
sind unsicherer, da unterschiedliche La- ständigkeit stellt für RA-Patienten ein Monaten nach Beginn der Symptome ei-
tenzen zwischen Symptombeginn, Inan- großes Problem dar. ne krankheitsmodifizierende (DMARD)
spruchnahme medizinischer Hilfe, Dia- Eine individuelle Prognoseabschät- Therapie begonnen werden [9, 36, 37].
gnosestellung und Therapie einer RA be- zung ist zu Beginn der Erkrankung nur Damit dieses Ziel möglichst viele Betrof-
stehen, und so zu unterschiedlichen An- begrenzt möglich. Für eine adäquate fene erreichen, wird eine koordinierte
gaben über das Vorliegen einer RA füh- Behandlung gilt es, insbesondere bei un- interdisziplinäre Versorgung benötigt,
ren. Allgemein wird die Inzidenz der RA differenzierter Arthritis und früher RA in der möglichst frühzeitig die ersten
in Bevölkerungsstudien mit 0,1–0,5‰ selbstlimitierende von persistierenden Krankheitssignale richtig gedeutet wer-
der Erwachsenen angegeben [1], nach und milde von schweren Verläufen zu den, unverzüglich die Indikation für
einer systematischen Literaturrecherche unterscheiden (siehe Abschn. 2). Etwa eine krankheitsmodifizierende Therapie
aus 2010 liegt die Zahl der Neuerkran- die Hälfte der Patienten mit noch un- geprüft wird und die Betroffenen zeit-
kungen in Nordamerika und Nordeuro- differenzierter Arthritis und 2/3 aller nah zum Rheumatologen überwiesen
pa zwischen 20 und 50 je 100.000 Per- Patienten mit einer frühen RA entwi- werden.
sonen pro Jahr [3]. Der Häufigkeitsgip- ckeln im Verlauf von fünf Jahren eine
fel für Neuerkrankungen ist bei Frauen wesentliche Funktionseinschränkung
S2 Zeitschrift für Rheumatologie · Suppl 1 · 20201.4 Ziel/Adressaten der Leitlinie so Gelenkbeschwerden z. B. bei degene- 2.2 Anamnese
rativen Gelenkveränderungen. Wesent-
Das Ziel dieser Leitlinie ist, dass in lich für diese Differenzierung sind eine Ein typischer Patient mit einer RA be-
Deutschland alle von einer RA Betrof- sorgfältige Anamneseerhebung und kör- schreibt folgende Symptome: Schmerz,
fenen innerhalb von sechs Wochen eine perliche Untersuchung. Weitere diagnos- Schwellung und Steifheit von Hand-
fachspezifische Versorgung erhalten und tische Verfahren wie Labor und Bildge- (HG), Fingergrund- (MCP), Fingermit-
damit eine frühe Diagnosestellung und bung dienen dann zielgerichtet der Bestä- tel- (PIP) und/oder Zehengrundgelen-
Einleitungeinerkrankheitsmodifizieren- tigung der Diagnose, deren Ausschluss ken (MTP). Grippe-ähnliche Allgemein-
den und bei Bedarf multidisziplinären oder der Abklärung von Differenzialdia- symptome treten nicht selten begleitend
Therapie. gnosen [9]. auf.
Die Leitlinie richtet sich in erster Linie Nach Feststellung einer Arthritis ist Bestehen die Symptome einer Ar-
an alle primär versorgenden Ärzte und es wichtig [9], thritis (Gelenkschwellung) mindestens
auch an alle weiteren an einer koordi- 4 die zugrundeliegende Erkrankung sechs Wochen, erhöht dies die Wahr-
nierten, problemorientierten Versorgung zu differenzieren (z. B. RA, Spon- scheinlichkeit für das Vorliegen einer
von Rheumapatienten beteiligten Fach- dyloarthritis, Psoriasisarthritis, frühen RA und bei einer Persistenz von
gruppen. Neben den Rheumatologen ge- Kollagenosen und Vaskulitiden) mehr als drei bis sechs Monaten ist
hören hierzu u. a. Orthopäden, Physio- und eine RA wahrscheinlich, sofern keine
therapeuten, Ergotherapeuten, Sozialar- 4 das Risiko für eine persistierende anderen entzündlich-rheumatischen Er-
beiter, Pflegekräfte, Psychologen sowie oder erosive Arthritis einzuschätzen, krankungen vorliegen [38]. Typisch für
Kranken- und Rentenversicherungen. 4 um darauf aufbauend eine optimale die etablierte RA ist das polytope (min-
Damit diese Ziele der Leitlinie erreicht therapeutische Strategie zu entwi- destens drei Gelenke) und symmetrische
werden, sollen die Beteiligten optimale ckeln. (beidseitige) Befallsmuster [41], das mit
Organisationsabläufe vorhalten, z. B. für zunehmender Zahl befallener Gelenke
eine schnelle Übernahme von Patienten, Während eine etablierte RA recht einfach wahrscheinlicher wird [39].
die mit dem Verdacht auf eine RA zuge- zu diagnostizieren ist, kann sich diese Er- Die Wahrscheinlichkeit, eine RA zu
wiesen werden. Darüber hinaus will die krankung in frühen Phasen noch diskret, entwickeln, steigt mit der Zahl der betrof-
Leitlinie dazu beitragen, diejenigen In- atypisch oder nur vorübergehend symp- fenen Gelenke und deren Verteilung auf
formationen, welche der Patient im Rah- tomatischzeigen[9].Studien,welche Prä- die vier Extremitäten sowie der Dauer der
men der Versorgung durch das multidis- diktoren für den Übergang einer frühen, Morgensteifigkeit über 30 min [28–30],
ziplinäre Team erhält, zu synchronisie- undifferenzierten Arthritis (UA, undif- die über Tag – auch nach Ruhephasen
ren. ferentiated arthritis) in eine persistie- – nicht wieder eintritt (im Gegensatz
Da im heutigen Gesundheitssystem rende oder destruierende entzündliche zur rezidivierenden Gelenksteife und
der informierte Patient zunehmend ent- Gelenkerkrankung untersuchten, konn- den wiederkehrenden Anlaufschmer-
scheidend zum Erfolg seiner Behandlung ten die Bedeutung anamnestischer (Dau- zen nach kurzen Ruhepausen bei der
beitragen kann, enthält auch die beige- er und Lokalisation der Beschwerden), Arthrose). Eine Arthritis bereitet typi-
fügte Patienteninformation die in dieser klinischer (Befund und Verteilung von scherweise auch in Ruhe Beschwerden,
Leitlinie enthaltenen Informationen und Synovitiden) und serologischer (Nach- bei der Arthrose sind diese vorwiegend
Empfehlungen. weis von Rheumafaktoren und Antikör- belastungs- und bewegungsabhängig.
pern gegen cyclische citrullinierte Pepti- Auch in der Frühphase der Erkran-
2 Diagnose und Prognose der de) Befunde für die Diagnose einer ERA kung können mittlere und große Gelenke
frühen rheumatoiden Arthritis aufzeigen [9, 38]. betroffen sein. Gelenkveränderungen der
Die Klassifikationskriterien von ACR Fingerendgelenke, Daumensattelgelenke
2.1 Einleitung (American College for Rheumatolo- und Großzehengrundgelenke sind meist
gy) und EULAR (European League arthrotisch bedingt, weshalb diese Ge-
Krankheiten des Muskel- und Skelettsys- Against Rheumatism) von 2010 ([39]; lenke bei der Beurteilung nach den neu-
tems gehören zu den häufigsten und kos- Anhang 9.1), basieren auf diesen Risiko- en Klassifikationskriterien der RA aus-
tenträchtigsten Leiden in Deutschland faktoren. Sie erleichtern auch die frühe drücklich nicht berücksichtigt werden
und geben häufig Anlass einen Arzt auf- Diagnose einer RA [40] und damit die ([39]; Anhang 9.1).
zusuchen (Robert Koch-Institut). Mus- frühe Einleitung einer krankheitsmo-
kuloskelettale Beschwerden können viel- difizierenden Therapie und somit die 2.3 Klinischer Befund
fältige, auch nicht rheumatologische Ur- Verhinderung irreversibler Krankheits-
sachen haben. Richtungsweisend für die folgen. Die klinische Untersuchung ist die
Diagnose einer frühen rheumatoiden Ar- Methode der Wahl zum Nachweis einer
thritis (ERA, early rheumatoid arthritis) Arthritis, obwohl bildgebende Verfahren
ist die Unterscheidung zwischen einer zum Nachweis einer Synovitis sensitiver
Arthritis und einer reinen Arthralgie, al- sein können [9]. Auch wenn nur ein
Zeitschrift für Rheumatologie · Suppl 1 · 2020 S3Leitlinien
einzelnes Gelenk als betroffen geschil- Rheumafaktor (RF), anti-citrullinierte IgM-Rheumafaktoren (RF) sind in
dert wird, sollte auf Pathologika anderer Peptid-Antikörper (ACPA) und bild- ca. 65–80 % der RA-Patienten, aber auch
Gelenke oder anderer Organsysteme gebende Befunde für die Entscheidung bei anderen rheumatischen Erkrankun-
(z. B. der Haut) geachtet werden, weil zum weiteren Vorgehen herangezogen gen und in bis zu 5 % bei Gesunden zu
über solche Befunde die Einordnung werden (Abschn. 2.4 und 2.5; [9, 39]). finden. Die Spezifität von RF für eine RA
des Krankheitsbildes erleichtert werden liegt im ELISA (enzyme linked immuno-
kann. 2.4 Technische Untersuchungen sorbent assay)-Testverfahren bei ca. 80 %,
die Sensitivität bei ca. 70 % [44].
Good Clinical Practice ✓ Nach den Klassifikationskriterien von Als Antikörper gegen citrullinierte
2010 [39] reicht zwar der alleinige Nach- Peptide/Proteine (ACPA) werden Anti-
Eine Gelenkschwellung unklarer weis von RA-typischen Knochenerosio- körper gegen cyclisches Citrullin (CCP),
Genese stellt eine Indikation zur nen in ≥3 Gelenken für die Klassifikation mutiertes (MCV) und nicht mutier-
Ganzkörperuntersuchung dar als RA aus [42]. Da sich Erosionen aber tes citrulliniertes (Sa) Vimentin sowie
noch nicht im frühen Stadium einer gegen citrulliniertes Fibrinogen zusam-
Die Gelenkentzündung (Arthritis) zeigt RA nachweisen lassen, werden für die mengefasst, die auch eine weitgehende
sich als Schwellung, meist begleitet Sicherung der klinischen Diagnose oder Kreuzreaktivität aufweisen [45]. Über
von Schmerzen bei Druck bzw. Prü- Verdachtsdiagnose die Ergebnisse ver- 90 % der Untersuchungen zur Bedeutung
fung der maximalen Beweglichkeit. schiedener technischer Untersuchungen der ACPA für die Diagnose und Progno-
Prädilektionsgelenke der RA sind die herangezogen [9]. se der RA basieren auf der Bestimmung
Hand-, Fingergrund- und Fingermittel- von CCP-Ak (meist anti-CCP-2-Ak).
gelenke sowie die Zehengrundgelenke 2.4.1 Laboruntersuchungen Dass andere ACPA eine über die der
(außer MTP I, CMC I & DIPs). Die Ge- Patienten mit einer aktiven RA wei- CCP-Ak hinausgehende diagnostische
lenkschwellung ist als „prallelastische“ sen meist unspezifische serologische oder prognostische Bedeutung haben,
Weichteilschwellung der Gelenkkapsel Entzündungszeichen (Blutsenkungsge- konnte nicht belegt werden [46–53].
zu palpieren, die durch Erguss und/oder schwindigkeit, BSG; C-reaktives Protein, CCP-Ak sind für die Diagnose der
entzündliche Verdickung der Gelenk- CRP) auf, die dann auch gut die Krank- RA vergleichbar sensitiv (62–76 %) wie
schleimhaut (Synovialitis) bedingt ist heitsaktivität widerspiegeln [43]. Eine der RF (64–86 %), sie sind aber mit über
[9]. Auch auf weitere Entzündungszei- gesteigerte sog. Akut-Phase-Reaktion 95 % deutlich spezifischer als der (IgM-)
chen wie Rötung und Überwärmung ist (meist erfasst durch ein erhöhtes CRP) Rheumafaktor (84–90 %) [24, 49, 54–63].
zu achten. Im Bereich der Fingergrund- korreliert dabei auch mit einem progres- Der Nachweis von CCP-Ak kann der
und Zehengrundgelenke ist oft ein sog. siv destruierenden Verlauf der Erkran- klinisch manifesten RA um Jahre vor-
Querdruckschmerz (seitliches Zusam- kung. Ihr Rückgang unter Therapie ist ausgehen [64, 65] und hat bei einer noch
mendrücken der Gelenke mittels der ein Zeichen des guten therapeutischen undifferenzierten Arthritis einen hohen
Untersucherhand) festzustellen. Ansprechens und ein Surrogatmarker prädiktiven Wert für die Entwicklung
Demgegenüber finden sich bei der für eine Unterdrückung der destruktiven einer RA. Die Angaben zur Odds-Ra-
Arthrose eine Deformierung und eine Potenz der RA. Ein Fehlen solcher un- tio (OR) für den Nachweis von CCP-Ak
„knochenharte“ Auftreibung des Gelen- spezifischer Entzündungszeichen macht schwanken je nach untersuchtem Kol-
kes (Osteophyten), die auf Druck nicht eine RA zwar unwahrscheinlich [10], lektiv (sehr frühe, frühe, undifferenzier-
nachgibt. Im Bereich der Hände ist diese schließt sie aber, insbesondere zu Be- te Arthritis) und der Höhe der CCP-
besonders leicht zu erkennen an den Fin- ginn der Erkrankung, auch nicht aus. Ak zwischen 64 und 8 gegenüber 29 bis
gerend- (sog. Heberden-Arthrose) oder In einer Querschnittsuntersuchung (an 5,6 für den Rheumafaktor [10, 27, 58, 63,
-mittelgelenken (sog. Bouchard-Arthro- 1892 RA-Patienten aus Europa und 738 66]. Die positive Likelihood-Ratio für die
se). Bei einer „aktivierten“ Arthrose aus den USA) hatten bis zu 33 % zu Entwicklung einer RA lag in zwei Me-
entstehen durch Überbeanspruchung Beginn ihrer Erkrankung keine serolo- taanalysen [54, 55] zwischen 21 und 13
der Gelenke (z. B. bei Gonarthrose nach gischen Entzündungszeichen [43]. Auf für CCP-Ak gegenüber 5 bis 3 für den
langem Gehen) auch „Reizergüsse“, die der anderen Seite muss betont werden, Rheumafaktor. In einer großen schwedi-
sich bei Schonung innerhalb weniger Ta- dass eine Erhöhung von BSG und CRP schen epidemiologischen Untersuchung
ge wieder resorbieren. Die Ergussbildung unspezifisch und somit keinesfalls be- wiesen 350 von 12.590 Individuen einen
bei der Arthritis ist hingegen weitgehend weisend für das Vorliegen einer RA positiven anti-CCP-2-Test auf. Von die-
unabhängig von der Belastung. sind. sen lag bei 103 eine RA vor, wobei von den
Wenn bei einer Arthritis keine ein- Spezifische Labortests, welche die verbliebenen 247 ACPA-positiven Indi-
deutige Diagnose gestellt werden kann, Diagnose einer RA erhärten, sind Un- viduen weitere 21 (8,5 %) in den folgen-
sollten Risikofaktoren für eine persis- tersuchungen auf Antikörper (Ak) gegen dendreiJahreneine RA entwickelten.Der
tierende und/oder erosive Erkrankung, (cyclische) citrullinierte Peptide (CCP) positive prädiktive Wert lag für CCP-2-
einschließlich der Anzahl der geschwol- und auf IgM-Rheumafaktoren (RF). Ak bei 29 % für eine bereits manifeste
lenen Gelenke, Akut-Phase-Parameter, RA, der negative prädiktive Wert (kein
S4 Zeitschrift für Rheumatologie · Suppl 1 · 2020Tab. 1 Anamnese undklinische UntersuchungvonPatientenmitentzündlichenGelenksympto- marködems in einem standardisierten
men Auswertealgorithmus (Rheumatoid Ar-
Anamnese: Körperliche Untersuchung: thritis MRI Scoring System (RAMRIS),
Schmerz Gelenkschwellung (ohne sonstige Ursache wie z. B. Trauma, Gicht) [77]) sind unabhängige Prädiktoren für
– (Wo?, Was?, Wann? Seit – Differenzierung: Schwellung (RA verdächtig) oder knöcherne radiologische Progression in konventio-
wann?) Auftreibung/Deformierung? nellen Röntgenbildern nach 24 Wochen
– polyartikuläres, symmetrisches Verteilungsmuster in den Prädi- [78]. Die Szintigraphie ist aufgrund ihrer
lektionsregionen (HG, MCP, PIP, MTP)
geringen Spezifität in der Routinedia-
Gelenksteife Bewegungseinschränkung (nicht durch andere Ursachen bedingt) gnostik nur noch in Ausnahmefällen
– insbes. Morgensteife
≥60 Min empfohlen.
Allgemeines Extraartikuläre Manifestationen
Krankheitsgefühl – z. B. Hautveränderungen (z. B. Psoriasis), Augenentzündung 2.5 Empfohlene Diagnostik
– bis hin zu subfebrilen (z. B. Skleritis, Vaskulitis, Rheumaknoten)
Temperaturen 2.5.1 Anamnese und klinische
Untersuchung von Patienten mit
entzündlichen Gelenksymptomen
Vorliegen einer RA bei negativen CCP-2- der Patienten, bei denen sich später die (. Tab. 1).
Ak) bei 99,6 %. Die entsprechenden Wer- Diagnose RA bestätigt, röntgenologisch
te für hoch-positive CCP-2-Ak betrugen nachweisbare Erosionen [70]. Klinisch richtungsweisende Befunde
48 und 99,5 % [58]. Andere Methoden der Bildgebung wie für die Verdachtsdiagnose RA
CCP-Ak sind bei früher RA auch ein die Gelenksonographie (einschließlich 4 Gelenkschwellungen ohne ande-
Indikator für einen schwereren, insbe- Power-Doppler (PWD)) und die Mag- re Ursache seit mindestens sechs
sondere erosiv-destruierenden Verlauf netresonanztomographie (MRT) erlau- Wochen,
[32, 34, 35, 54, 67] sowie für eine höhere ben eine frühere Sicherung struktureller 4 polyartikuläres (symmetrisches)
serologische Entzündungsaktivität [58]. Gelenk- und Knochenveränderungen Verteilungsmuster und
Eine Änderung des CCP-Ak-Status sowie die bessere Darstellung von Kno- 4 Morgensteife von mindestens
ist bei etablierter Erkrankung selten. Die chenstoffwechselveränderungen (MRT, >60 min.
Titerhöhe der CCP-Ak eignet sich nicht ggf. auch Szintigraphie) oder Gelenk-
als Verlaufsparameter zur Aktivitätsbe- ergüssen (Sonographie, MRT) [71–73]. 2.5.2 Empfehlungen zur
urteilung der RA [61, 68, 69]. Der Nachweis einer vermehrten Vasku- technischen Diagnostik der RA
Die Bestimmung weiterer Auto-Ak larisierung in der proliferierten Gelenk- (. Tab. 2, 3).
(z. B. antinukleäre Antikörper, ANA) schleimhaut in der PWD-Sonographie Richtungsweisende Laborbefunde
dient vor allem dem Nachweis oder und der Nachweis eines gelenknahen für die RA sind: Erhöhte BSG, erhöh-
Ausschluss anderer, klinisch manch- Knochenmarködems in der MRT gel- tes CRP, Nachweis von Rheumafaktoren
mal ähnlich verlaufender rheumatischer ten als früheste Zeichen noch reversibler und/oder Nachweis von Antikörpern ge-
Erkrankungen (z. B. Kollagenosen). struktureller Veränderungen der RA [74, gen citrullinierte Peptide (ACPA/CCP-
75]. AK).
2.4.2 Bildgebende Verfahren Die MRT und die Gelenksonographie
Die Röntgenuntersuchung, insbesondere können heute die klinische Untersu- Empfehlung ↑↑
die dorsovolare Aufnahme beider Hän- chung bei der Suche nach einer Arthritis
de und Füße (mit einer zweiten Ebene), unterstützen, wobei in der MRT auf- Bei Verdacht auf eine rheumatoide
ist essentieller Bestandteil der Primär- grund ihrer hohen Sensitivität auch bei Arthritis sollen BSG, CRP, und ACPA/
diagnostik bei RA. Das Vorliegen typi- Gesunden vergleichsweise hohe Raten Rheumafaktor bestimmt werden
scher erosiver Gelenkveränderungen an an Auffälligkeiten erkannt werden. Die
Prädilektionsgelenken (s. Erläuterung zu MRT sollte deshalb von geschulten Ex-
. Tab. 1) ist schon alleine beweisend für perten bewertet werden [9]. Sowohl der
eine RA [39], aber kein Zeichen der frü- klinische als auch der sonographische 2.5.3 Prädiktionsmodell für eine
hen Phase (ERA). Auch eine aggressiv Nachweis einer Synovialitis korreliert frühe RA (. Tab. 4)
erosiv verlaufende RA führt erst nach bei der frühen RA mit der Entwicklung Diese Wahrscheinlichkeiten entstam-
durchschnittlich 6–24 Monate zur Aus- struktureller Schäden, deren Odds-Ra- men einem Prädiktionsmodell, welches
bildung röntgenologisch fassbarer Ero- tio (OR) für die klinische Untersuchung in einer spezialisierten Ambulanz für
sionen [69, 70]. Das Fehlen entsprechen- 2,01, für die Ultraschalluntersuchung Patienten mit früher Arthritis in den
der Röntgenveränderungen schließt al- 1,61 und für die Ultraschalluntersu- Niederlanden entwickelt wurde. Ein-
so das Vorliegen einer ERA keinesfalls chung mit Power-Doppler 1,75 beträgt geschlossen waren Patienten, die von
aus. Bei einer Beschwerdedauer von im [76]. Gleiches gilt für die MRT; das Aus- den betreuenden Hausärzten auf Grund
Mittel acht Wochen haben lediglich 13 % maß der Synovialitis und des Knochen- von mindestens zwei der folgenden
Zeitschrift für Rheumatologie · Suppl 1 · 2020 S5Leitlinien
Tab. 2 Laboruntersuchungen 2.5.4 Clinically Suspect Arthralgia
Blutsenkung (BSG) Häufig erhöht bei (unbehandelter) RA, unspezifisch (auch bei Anämien, (CSA) [79]
anderen entzündlichen Erkrankungen) Für Arthralgien ohne klinische Zeichen
C-reaktives Protein Quantitativ genauer und schneller im Verlauf als die BSG, reflektiert besser einer Arthritis wurden objektivierbare
(CRP) die sog. Akut-Phase-Reaktion (Krankheitsaktivität), genauso unspezifisch Kriterien entwickelt, die es Rheumatolo-
wie die BSG gen ermöglichen, das Kollektiv frühzeitig
Blutbild Bei länger dauernder aktiver Erkrankung: zu identifizieren, bei dem anhand von sie-
Entzündungsanämie (normochrom oder hypochrom, normozytär), Throm- benKriterieneindeutlicherhöhtesRisiko
bozytose
detektierbar ist, eine chronische Arthritis
IgM-Rheumafaktor Positiv bei 65–80 % der RA-Patienten; 55–85 % bei ERA. Spezifität ca. 80 %,
(Synovitis) bzw. eine manifeste RA mit
(RF) da auch bei Kollagenosen, Virushepatitiden, Malignomen und (selten) auch
bei Normalpersonen nachweisbar Gelenkdestruktion zu entwickeln. Dies
Antikörper ge- Hochspezifisch für die RA (>95 %) und dabei genauso sensitiv (64–86 %)
wird unter dem Begriff der „clinically
gen citrullinierte wie der Rheumafaktor. Kann schon vor klinischer Manifestation einer RA suspect arthralgia“ (CSA) subsummiert.
Proteine/Peptide positiv sein und ist bei Vorliegen einer frühen Arthritis hoch-prädiktiv für Die CSA ist keine eigenständige Erkran-
(ACPA) einen chronischen (RA) und prädiktiv für einen erosiven Verlauf kung, sondern ein Komplex aus Symp-
Urinuntersuchung Ausschluss einer Hämaturie, Proteinurie als Hinweis für andere Erkrankun- tomen und Zeichen.
gen (z. B. Kollagenosen)
Antinukleäre-Ak Differentialdiagnostischer Hinweis für Kollagenosen (z. B. systemischer Kriterien der CSA
(ANA) Lupus erythematodes, SLE), schwach positiv auch bei der RA oder Normal- 4 Dauer der Symptome unter einem
personen
Jahr
Antineutrophilen- Differentialdiagnostischer Hinweis für Vaskulitiden (z. B. Granulomatose mit 4 Beschwerden an den MCP-Gelenken
Cytoplasma-Ak Polyangiitis)
4 Morgensteifigkeit ≥60 min
(ANCA)
4 stärkste Beschwerden in den Mor-
HLA-B27 Differentialdiagnostischer Hinweis für Spondyloarthritiden
genstunden
Harnsäure/ Abgrenzung zur polyartrikulären Gicht (selten) und infektiösen Arthritiden
4 Familienangehörige 1. Grades mit
Gelenkpunktat (meist einzelne, große Gelenke)
RA
4 Schwierigkeiten beim Faustschluss
Tab. 3 Bildgebung 4 positiver „Querdruckschmerz“ an
Röntgen Bei klinischem Verdacht auf eine RA dorsovolare Aufnahmen (ggf. Schräg- MCP-Gelenken
aufnahmen) von beiden Händen und Füßen als Ausgangsbefund für die
weitere Verlaufsbeurteilung
Ab drei positiven Kriterien besteht ein er-
Sonographie Nachweis von Gelenkergüssen, synovialer Proliferation, Tenovaginitiden, höhtes Risiko für die Entwicklung einer
Erosionen. Im Powerdoppler Nachweis einer vermehrten Vaskularisation
der Synovialis. RA. Die Sensitivität beträgt 90 %. Um
In der Hand des erfahrenen Untersuchers vor allem aufgrund ihrer Verfüg- auch eine Spezifität von 90 % zu errei-
barkeit und einfacheren Durchführbarkeit eine wichtige Ergänzung des chen, müssen mindestens vier Kriteri-
klinischen Befundes en zutreffen. Die Anwendbarkeit dieses
MRT Hochsensitive und hochauflösende Bildgebung zu Struktur und Funktion Scores wurde für die Ebene der Primär-
von Knochen, Gelenken, Sehnen und Muskeln versorgung bisher nicht evaluiert.
Tab. 4 Prädiktionsmodell nach Visser et al. [30] 2.6 Diagnostischer Algorithmus
Klinische Symptome Serologie
(. Abb. 1).
– Synovitiden in mehr als zwei Gelenkregionen RF + CCP-Ak + RF und
– Dauer >6 Wochen CCP-Ak +
– Morgensteife ≥60 min 3 Versorgungspfad für
Wahrscheinlichkeit 46 % 71 % 80 % 92 % Patienten mit früher Arthritis
für persistierende Arthritis:
Davon werden erosiv: 52 % 78 % 86 % 95 % Die meisten Menschen mit neu aufgetre-
tenen muskuloskelettalen Beschwerden
kontaktieren zuerst den Hausarzt oder
Symptome überwiesen worden waren: von Patienten, welche einen Einfluss auf auch den niedergelassenen Orthopäden.
Gelenkschmerz, Gelenkschwellung, Be- die (Prätest-)-Wahrscheinlichkeiten hat, Diesen Fachgruppen kommt daher auch
wegungseinschränkung der Gelenke. der nicht genau bestimmbar ist. Ohne im Management der frühen Arthritis eine
Alle Patienten wurden innerhalb von jegliche Selektion sind die Prozentsätze entscheidende Bedeutung bei Diagnose-
zwei Wochen nach Überweisung von deutlich geringer. stellung und Versorgung zu:
einem Rheumatologen untersucht [30]. 1. Diagnosestellung:
Es handelt sich also um eine Selektion a) Ggf. Diagnosesicherung
S6 Zeitschrift für Rheumatologie · Suppl 1 · 2020Sie können auch lesen
