Behandlung von Depressionen in der Hausarztpraxis - Fortbildungstagung des Kollegiums für Hausarztmedizin KHM - KKL Luzern
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14. Fortbildungstagung des Kollegiums für Hausarztmedizin KHM – KKL Luzern Behandlung von Depressionen in der Hausarztpraxis Josef Hättenschwiler Zentrum für Angst- und Depressions- behandlung Zürich ZADZ Luzern, 22.06.2012 14. Fortbildungstagung KKL Luzern | 22.6.2012 | Dr. med. Josef Hättenschwiler
Depression in der Hausarztpraxis Vorteile für die Therapie • Keine Schwellenangst • Bestehendes Vertrauensverhältnis • Keine Stigmatisierung • Leicht erreichbar • Kenntnis des sozialen Umfeldes • Frühsymptome können leichter erkannt werden • Ganzheitliche Betreuung: somatisch und psychisch 14. Fortbildungstagung KKL Luzern | 22.6.2012 | Dr. med. Josef Hättenschwiler
Depression: steigende Relevanz
WHO 2004
Global Burden of Disease (DALYs) 2004 und 2030
Krankheit Rang
2004 2030
Infektionen der unteren Atemwege 1 6
Durchfallerkrankungen 2 18
Unipolare Depression 3 1
Ischämische Herzerkrankungen 4 2
HIV / AIDS 5 9
Cerebrovaskuläre Erkrankungen 6 4
DALYs = Disability Adjusted Life Years = The sum of years of potential life lost due
to premature mortality and the years of productive life lost due to disability
14. Fortbildungstagung KKL Luzern | 22.6.2012 | Dr. med. Josef HättenschwilerBeschwerdeprofil von Depressionspatienten
in der Hausarztpraxis
69% der Patienten mit Depression
suchen ihren Hausarzt ausschließ-
31%
69% lich aufgrund von körperlichen
andere
körperliche Beschwerden im Rahmen der
Beschwerden Depression auf
Kopfschmerz Erschöpfung
Rückenschmerz
Herzklopfen
Nackenverspannungen Beklemmungen in der Brust
Abdominelle Beschwerden Magenbeschwerden
Simon et al. (1999):
Studie an 1146 Patienten
Schwindel
14. Fortbildungstagung KKL Luzern | 22.6.2012 | Dr. med. Josef HättenschwilerKomorbidität von körperlichen Erkrankungen
mit Depressionen
• Diabetes mellitus bis zu 50%
• Morbus Parkinson bis zu 40%
• Herzinsuffizienz bis zu 40%
• Zerebrovaskuläre Insulte bis zu 50%
• COPD bis zu 40%
Baldwin BC, Anderson D, et al, Int J Geriatr Psychiatry 2003
14. Fortbildungstagung KKL Luzern | 22.6.2012 | Dr. med. Josef HättenschwilerEckpunkte der unipolaren Depression
• Sehr häufige Erkrankung
12-Monats-Prävalenz von 7.5 bis 13%1,2
• Hohe Rezidivrate
• Langdauernde Episoden
33 % haben eine Episodenlänge von über 2 Jahren = chronischer V.
• Hohe Komorbidität mit somatischen Erkrankungen
• Hohe Mortalität
– Suizidrate bei hospitalisierten Depressiven bis 15 %
– Mortalität bei somatischen Erkrankungen
1 Narrow et al. Arch Gen Psychiatry 2002
2 Henderson et al. 1993, Beekman et al, 1995
14. Fortbildungstagung KKL Luzern | 22.6.2012 | Dr. med. Josef HättenschwilerStress – Depression als systemische Erkrankung
Stress Therapie
Glukokortikoide z.B. Antidepressiva
Normalzustand BDNF NA + 5-HT
BDNF , Glucocort
5-HT
Stress und NA
Gesunde Degenerierte NZ Regenerierte
Nervenzelle Nervenzelle
Abbildung 1 Neurogenese: Einfluss von Stress und Antidepressiva (nach Duman et al. 1997 [41]).
NA14.=Fortbildungstagung
Noradrenalin; 5-HTKKL Luzern | 22.6.2012 | Dr. med. Josef Hättenschwiler
= Serotonin; BDNF = brain-derived neurotrophic factor.Hirnatrophie bei Depression ?
Atrophie des Hippocampus bei Depression
Normal Depression
Brenner JD, et al, American Journal of Psychiatry 2000
14. Fortbildungstagung KKL Luzern | 22.6.2012 | Dr. med. Josef HättenschwilerLängerfristige Folgen einer Depression (I)
• Verlust der Lebensqualität
• Soziale Isolierung
• Nichtausschöpfen des eigenen Potenzials
• Tendenz zur Chronifizierung
• Risiko für Suchterkrankungen
• Suizidgefahr
• Verschlechterung der Prognose für körperliche
Erkrankungen
Baldwin et al, 2003
14. Fortbildungstagung KKL Luzern | 22.6.2012 | Dr. med. Josef HättenschwilerLängerfristige Folgen einer Depression (II)
Erhöhtes Risiko für körperliche Erkrankungen
• Übergewicht (Adipositas)
• Herz-Kreislauferkrankungen,
Hoher Blutdruck, Herzinfarkt, Hirnschlag
• Zuckerkrankheit (Diabetes)
• Hautalterung
• Störungen des Immunsystems, Allergien
• Rheumatische Beschwerden
• Spannungskopfschmerzen / Migräne
14. Fortbildungstagung KKL Luzern | 22.6.2012 | Dr. med. Josef HättenschwilerVerdachtsdiagnose „Depression“
2-Fragen-Test (Sensitivität 96%, Spezifität 57%)
1. Fühlten Sie sich im letzten Monat häufig
niedergeschlagen, traurig, bedrückt oder
hoffnungslos?
2. Hatten Sie im letzten Monat deutlich weniger Lust
und Freude an Dingen, die Sie sonst gerne tun?
Whooley et al. J Gen Intern Med 1997
14. Fortbildungstagung KKL Luzern | 22.6.2012 | Dr. med. Josef HättenschwilerDiagnose der Depression nach ICD-10
Hauptsymptome Zusatzsymptome
2 Wochen
‣ depressive ‣Konzentrationsstörungen
Verstimmung ‣mangelndes Selbstvertrauen, -wertgefühl Bipolar?
‣ Verlust von ‣Schuldgefühle, Gefühle von Wertlosigkeit Rezidivierend?
Interesse / ‣Pessimistische Zukunftsperspektiven
Freudlosigkeit ‣Suizidalität Psychose?
‣Schlafstörungen
‣ Verminderung
des Antriebes ‣Appetitminderung
2 Hauptsymptome + 2 Zusatzsymptome leichtgradige Episode
2 Hauptsymptome + 3-4 Zusatzsymptome mittelgradige Episode
3 Hauptsymptome + >4 Zusatzsymptome schwergradige Episode
14. Fortbildungstagung KKL Luzern | 22.6.2012 | Dr. med. Josef HättenschwilerDepression ist nicht einfach Trauer
• Die Veränderungen sind nicht nur eine
nachvollziehbare vorübergehende Reaktion auf
eine äußere Belastung (z.B. Verlustsituation)
• Die Beschwerden bestehen über Wochen und
Monate, ohne dass es zu einer „Anpassung“ an
die Situation kommt
• Der äußere Anlass allein erklärt die depressive
Symptomatik nicht
häufig reichen „kleine“ Auslöser und es finden
sich keine traumatische Ereignisse
14. Fortbildungstagung KKL Luzern | 22.6.2012 | Dr. med. Josef HättenschwilerBasisdiagnostik bei Depressionen • Neurostatus, internistischer Status • Blutdruck, Puls, BMI • BSG, Blutbild • Elektrolyte, Nüchtern-Blutzucker • Leber- und Nierenfunktionsparameter • Schilddrüsenparameter • Vitamin B12, D, Folsäure, Ferritin, (ev. TPHA) • Herzfunktion • Ggf. EEG, CT, Dexamethasontest 14. Fortbildungstagung KKL Luzern | 22.6.2012 | Dr. med. Josef Hättenschwiler
Integrative Therapie der Depression
• Basis-Psychotherapie (immer)
• Spezifische Psychotherapie (KVT, IPT, CBASP)
Option bei leichten bis (in Kombination) schweren
Depressionen
• Medikamentöse Therapie
bei mittelschweren bis schweren Depressionen
bei leichten Depressionen, die auf Psychotherapie
innerhalb von 4-6 Wochen nicht besser werden
• Soziotherapeutische Massnahmen
TK, Spitex, psychiatrische Spitex
14. Fortbildungstagung KKL Luzern | 22.6.2012 | Dr. med. Josef HättenschwilerBasis-Psychotherapie “die kleine Psychotherapie des Hausarztes” • Zuverlässigkeit, Empathie, Zeit • Beschwerden ernst nehmen • Ruhe und Zuversicht ausstrahlen, Hoffnung vermitteln • Aufklärung, Anbieten eines verständlichen Krankheitsmodells unter Beachtung der subjektiven Krankheitstheorie des Patienten • Entlastung, „Entpflichtung“, evt. Krankschreibung • Hilfestellung zur Tagesstrukturierungs, angenehme Aktivitäten einplanen • Einbezug der Angehörigen 14. Fortbildungstagung KKL Luzern | 22.6.2012 | Dr. med. Josef Hättenschwiler
Mythen über Antidepressiva
• „Antidepressiva sind ungeeignet zur
Depressionsbehandlung“1
• „AD machen süchtig“2 (80% der Bevölkerung)
• „AD verändern die Persönlichkeit“ 2
• „Eine Depression muss man aus eigener Kraft
heraus überwinden“
• „Die Depression macht Sinn“
2 Althaus et al. Nervenheilkunde 2005
• 1 Althaus et al. Nervenarzt 2002
14. Fortbildungstagung KKL Luzern | 22.6.2012 | Dr. med. Josef HättenschwilerAntidepressiva - Allgemeines
• Alle AD wirken mit Einschränkungen etwa gleich
rasch und möglicherweise gleich stark
• Besserung erfolgt progressiv
> 80% Responder erste Besserung innerhalb 2-3
Wochen
spätere Ansprechrate gering (Stassen & Angst 2002)
• Responserate 60-70%
• Remissionsrate nur 30-40%
14. Fortbildungstagung KKL Luzern | 22.6.2012 | Dr. med. Josef HättenschwilerWelches Antidepressivum? Wenig Evidenz über Auswahl und Effizienz. • Erfahrung des Arztes • Evidenz bei „speziellen Depressionen“ • Nebenwirkungsprofil / Interaktionen • Erfolg eines AD bei Verwandten oder in früherer Episode? • Multimorbidität / Polymedikation 14. Fortbildungstagung KKL Luzern | 22.6.2012 | Dr. med. Josef Hättenschwiler
Erstbehandlung mit Antidepressiva
Erste Wahl
• SSRI
Citalo-/Escitalopram, Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin, Sertralin
• Venlafaxin, Duloxetin
• Mirtazapin
• Bupropion
• Trazodon
• Moclobemid
• Agomelatin
• Hypericum
Wirkstoffe der Reserve
Trizyklika, Reboxetin, irreversible MAO-Hemmer
14. Fortbildungstagung KKL Luzern | 22.6.2012 | Dr. med. Josef HättenschwilerKlinisch-diagnostische Kriterien zur Auswahl eines
Antidepressivums
Syndrom/Diagnose Antidepressivum-Vorschlag
Depression mit Schmerzsymptomatik SNRI
Ängstliche Depression SSRI, SNRI
Atypische Depression MAOH, SSRI
Prämenstruelle dysphorische Störung SSRI, SSNRI
Leichte Depression Hypericum, SSRI
Schwere («melancholische») TZA, SSNRI
Depression
Wahnhafte Depression Antidepressivum + Antipsychotikum,
Trimipramin
Dysthymie SSRI
Bipolare Depression SSRI + Stimmungsstabilisierer
E. 14.
Holsboer-Trachsler & F.Luzern
Fortbildungstagung KKL Holsboer: Antidepressiva
| 22.6.2012 (Kap.
| Dr. med. Josef 53). Handbuch der Psychopharmakotherapie, 2012: 589-628
HättenschwilerNicht-pharmakologische Verfahren bei Depressionen • Psychotherapie • Schlafentzug • Elektrokrampftherapie • Transkranielle Magnetstimulation • Vagusnervstimulation 14. Fortbildungstagung KKL Luzern | 22.6.2012 | Dr. med. Josef Hättenschwiler
Beginn der antidepressiven Medikation
• Beginn mit niedriger Dosierung.
• Unruhe und Insomnie konsequent behandeln
Benzodiazepine, Hypnotika, atypische
Antipsychotika
• Zügig gemäss Verträglichkeit aufdosieren
14. Fortbildungstagung KKL Luzern | 22.6.2012 | Dr. med. Josef HättenschwilerWie lange behandeln?
(Erhaltungstherapie - Rezidivprophylaxe)
• Nach Ansprechen und Remission Medikation in der
erfolgreichen Dosis weiterführen
• Erste 8 Wochen nach Remission: höchstes Rückfallrisiko
• 6-12 Monate Medikation weiter nach Remission von 1. Episode
• 3 Jahre bei rezidivierenden Depressionen
Letzte Episode innerhalb der letzten 5 Jahre
Schwierige Therapie bis zur Remission
• 5 Jahre oder länger bei Personen mit erhöhtem Risiko
Mehrere Risikofaktoren
Wiederholte Absetzversuche mit nachfolgendem
Rezidiv
14. Fortbildungstagung KKL Luzern | 22.6.2012 | Dr. med. Josef HättenschwilerNebenwirkungen & Non-Compliance Wichtigste Ursachen für Non-Compliance • Unruhe, Agitation • Sedierung • Sexuelle Funktionsstörungen • Gewichtszunahme 14. Fortbildungstagung KKL Luzern | 22.6.2012 | Dr. med. Josef Hättenschwiler
Depression und sexuelle Dysfunktion
3 Hauptursachen
• Nicht psychiatrische Ursachen
• Psychiatrische Erkrankungen
• Nebenwirkungen psychotroper und anderer
Medikamente
Inzidenz sexueller Funktionsstörungen
• 57-73% unter SSRI und Venlafaxin 1
• Mirtazapin 25%, Moclobemid 3.9%
• Bei 40% der Betroffenen war die Toleranz schlecht
1 Montejo et al, 2001
14. Fortbildungstagung KKL Luzern | 22.6.2012 | Dr. med. Josef HättenschwilerDepression und sexuelle Dysfunktion
Strategien:
• Abwarten
• Dosisreduktion (erst nach Remission)
• „Drug Holydays“
• Wechsel auf ein anderes AD
• AD mit 5-HT2 und 5-HT3-Blockade
• Weniger starke 5-HT-Wiederaufnahmehemmung
Mirtazapin, Trazodon, Bupropion, Duloxetin,
Reboxetin, Agomelatin
Johanniskraut (Hypericum)
14. Fortbildungstagung KKL Luzern | 22.6.2012 | Dr. med. Josef HättenschwilerAntidepressiva und Gewichtszunahmen
Veränderung von Appetit und Essverhalten unter
Psychopharmaka häufig!
• 5-HT2C- Antagonismus und antihistaminischer Effekt
für Gewichtszunahme zuständig
• Wahrscheinlichkeit der Gewichtszunahme
– Hoch: Trizyklika > Mirtazapin
– Mässig bis gering: SSRI > Trazodon
– Geringes: Venlafaxin, Duloxetin, Reboxetin, Bupropion,
Moclobemid, Agomelatin, Johanniskraut
• Massnahmen
– Aufklärung, Bewegung, Diätberatung, Wechsel auf anderes AD
14. Fortbildungstagung KKL Luzern | 22.6.2012 | Dr. med. Josef HättenschwilerWenn die Behandlung nicht anspricht?
Partielles oder Nicht-Ansprechen auf 2- 4
Wo Behandlung mit AD in adäquater
Dosis
Therapieoptimierung
(Dosiserhöhung)
Kombinationsbehandlung mit Augmentationsstrategien: AD-Wechsel zu anderer oder
AD verschiedener Klassen Lithium, T3/T4, atypische gleicher Klasse
Neuroleptika, etc.
Angemessene psychotherapeutische Führung bzw. spezifische
Psychotherapie zu jedem Zeitpunkt
EKT in jeder Phase in Betracht ziehen?
(nach SGAD Behandlungsempfehlungen 2010)
14. Fortbildungstagung KKL Luzern | 22.6.2012 | Dr. med. Josef HättenschwilerÜberweisung an den Psychiater • Diagnostische Unsicherheit • Schwere / wahnhafte / psychotische Depression • Bipolare Störung • Suizidrisiko unklar • Psychiatrische Komorbidität • Therapie-Resistenz • Chronifizierung (= länger als 2 Jahre) • Depression bei Jugendlichen und Kindern 14. Fortbildungstagung KKL Luzern | 22.6.2012 | Dr. med. Josef Hättenschwiler
Serotonin-Syndrom
Leichte Symptome
• Unruhe, Agitiertheit, Angst
• Tremor, Myoklonien
• Schwitzen
• Tachykardie
• Temperaturerhöhung
Schwere Symptome
• Hypertonus, Rigor, Rhabdomyolyse
• Hyperthermie
• Eventuell Koma und Tod
14. Fortbildungstagung KKL Luzern | 22.6.2012 | Dr. med. Josef HättenschwilerBlutspiegelkontrolle von Antidepressiva
Wann macht eine Blutspiegelkontrolle Sinn?
• Fehlendes oder ungenügendes Ansprechen
Resorption?
Fast Metabolizer?
Compliance?
Enzyminduktion?
• Teilweises Ansprechen
Vor Hochdosisbehandlung
• Vor Kombination abbauhemmenden oder –fördernden
Substanzen
• Verdacht auf Toxizität, Auftreten von starken NW
• Bei Leber- und/oder Niereninsuffizienz
14. Fortbildungstagung KKL Luzern | 22.6.2012 | Dr. med. Josef HättenschwilerTake Home Message (1) Depressionen... • sehr häufig, aber oft nicht erkannt • haben schwere Konsequenzen für Betroffene und Angehörige • haben hohes Rezidivrisiko u. hohes Suizidrisiko • hohes Morbiditäts- / Mortalitätsrisiko durch somatische Erkrankungen 14. Fortbildungstagung KKL Luzern | 22.6.2012 | Dr. med. Josef Hättenschwiler
Take Home Message (2) Depressionen werden oft kompliziert durch: • körperliche Vorzeigebeschwerden, die von der Diagnose ablenken („larvierte Depression“). • unzureichende Behandlung, Non-Compliance, Therapieresistenz. Eine erfolgreiche Behandlung… • ist möglich, bedarf aber oft kombinierter Strategien • erfordert eine sorgfältige Beachtung von NW, welche die Compliance verschlechtern • und viel Geduld! 14. Fortbildungstagung KKL Luzern | 22.6.2012 | Dr. med. Josef Hättenschwiler
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