Schlaganfall und Antikoagulation - Prof. Dr. med. Susanne Wegener Stroke Center, Department of Neurology, USZ - INRswiss
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Schlaganfall und Antikoagulation Prof. Dr. med. Susanne Wegener Stroke Center, Department of Neurology, USZ
Was ist ein Schlaganfall?
§ Unterbrochene Blutzufuhr zu einem Teil des
Gehirns, die…
!
§ … so lange dauert, dass Nervenzellen
sterben.
Jede akut aufgetretene
neurologische Symptomatik ist bis zum
Beweis des Gegenteils ein
Schlaganfall
und erfordert sofortiges Handeln
Epidemiologie § Inzidenz: 16000 Schlaganfälle pro Jahr in der Schweiz § Mortalität: Männer 68/100000, Frauen 39/100000, ca. ¼ aller vaskulären Todesfälle § Häufigster Grund für Behinderung nach dem 30 LJ § Behinderung nach Schlaganfall ist doppelt so häufig wie Herzschwäche.
Symptome
B – Balance Gleichgewichtsstörung
E – Eyes Sehstörung
F – Face Gesichtslähmung (einseitig)
A – Arm Armlähmung (einseitig)
S – Speech Sprachstörung
T – Time wenn eines dieser Symptome
plötzlich auftritt, zählt jede
Minute
4
Akuttherapie
30 min
Thrombolyse
(intraarteriell)
24 Stunden
Ursachen
eines Schlaganfalls
„kryptogen“ (20%)
Stenose/Verschluss
grosser Arterien (makrovaskulär, 20%)
andere (15%)
Gerinnsel aus dem Herzen
(kardioembolisch 20-30%) Verschluss kleiner Gefässe
(mikrovaskulär, 20%)
Vorhhofflimmern Alila Medical Media / Shutterstock 8
Wie häufig ist VHFli Pistoia Cardiol Clin 2016 9
Mechanismen Healey Curr Opinion Neurol 2020 10
Risiko für einen Schlaganfall Healey Curr Opinion Neurol 2020 11
Diagnose des VHFli REVEAL LINQ Medtronic Schweiz AG, Mysmartheart AG, Zürich 12
Diagnose des VHFli Lau Europace 2015 13
Phasenmodell des Suche nach VHFli
Phase Methode Prozentsatz Diagnose
Phase 1: Notfall Aufnahme EKG 7.7%
Phase 2: Stationäre Wiederholte EKGs 5.6%
Behandlung Monitorisierung 7%
Telemetrie 4.1%
Holter EKG 4.5%
Phase 3: Frühe Holter EKG 10.7%
ambulante
Bahandlung
Phase 4: späte Telemetrie 15.3%
ambulante Nicht-implantiertes LOOP recording 16.2%
Behandlung Impantiertes LOOP Recording
16.9%
Sposato Lancet Neurol 2015 14CHADS2 Score
C Herzinsuffizienz 1
H Bluthochruck 1
A Alter >75 Jahre 1
D Diabetes mellitus 1
S2 Schlaganfall / TIA / Embolie 2
CHADS2: Wang JAMA 2003; ACCP-Singer Chest 2008Schlaganfallrisiko ohne Behandlung
CHADS2 Score Stroke risk
0 1.9%
1 2.8%
2 4.0%
3 5.9%
4 8.5%
5 12.5%
6 18.2%
Gage JAMA 2001; ACCP-Singer Chest 2008 16CHA2DS2-VASc score
C Herzinsuffizienz 1
H Bluthochdruck 1
A2 Alter >75 Jahre 2
D Diabetes mellitus 1
S2 Schlaganfall / TIA / Embolie 2
V Gefässerkrankung (z.B. Herzinfarkt, pAVK) 1
A Alter 65-75 Jahre 1
Sc Weibliches Geschlecht 1
Lip Chest 2010: Lip Stroke 2010Die fantastischen Vier
der Sekundärprävention
Hackam & Spence Stroke 2007Marcoumar als langjähriger Standard
20
Ziel INR 2.5
15
(Bereich 2-3)
Odds ratio
Intrakranielle Blutung
10
5
Ischämischer Schlaganfall
1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 INR
Dank an Prof. Patrick Michel, CHUV, Lausanne; Hylek NEJM 1996 19Warum werden Patienten nicht
antikoaguliert?
Blutungsrisiko
24%
Einschätzung
50% des Arztes
Patienten- 26%
wunsch
Dank an Prof. Patrick Michel, CHUV, Lausanne; ACTIVE-A, N Engl J Med 2009RE-LY: Dabigatran vs. AVK Connolly NEJM 2009 21
ROCKET-AF: Rivaroxaban vs. AVK Patel NEJM 2011 22
ARISTOTLE: Apixaban vs. AVK Granger, NEJM 2011 23
ENGAGE-AF: Edoxaban vs. AVK Giugliano NEJM 2013 24
Marcoumar (AVK) verglichen mit den
neuen Antikoagulanzien
AVK vs.:
AVK INR 2-3 1.00
Dabigatran 150mg 2x/d 1.52*
Dabigatran 110mg 2x/d 1.10 (↓Haemorrh.)
Rivaroxaban PP 20mg/d 1.27*(↓Haemorrh.)
Apixaban 5mg 2x/d 1.27*(↓Haemorrh.)
-100% -50% 0 +50% +100%
AVK besser Neues Antikoagulaz besser
Review: Hankey and Eikelboom Lancet Neurology 2010; Meta-analysis: Hart Ann Int Med 2007; RELY: Connolly NEJM 2009; ARISTOTLE Granger NEJM
2011; Rocket-AF Patel NEJM 2011Welche Patienten weiterhin mit
AVK behandeln?
§ Mechanische Herzkkappe
§ Intrakardiale Thromben
§ Nebenwirkungen durch neue Antikoagulanzien
(Dyspepsie, GI-Blutung)
§ [Schweres Nierenversagen, GFR < 15-30ml/min]
§ [Langjährige vorbestehende Behandlung mit AVK]Patienten mit GFR 15-49 § XARENO Registerstudie § Zeigt einen Vorteil von Xarelto gegenüber AVK § Veröffentlichung erwartet am ACC 2022 Reinhold Kreutz et al., Charité Berlin 27
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