Prävention und Therapie des Schlaganfalls Diplomarbeit - unipub
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Prävention und Therapie des Schlaganfalls
Diplomarbeit
Zur Erlangung des akademischen Grades einer Magistra der Pharmazie
an der Naturwissenschaftlichen Fakultät der Karl- Franzens- Universität Graz.
Vorgelegt von Alexandra Payr
Institut für Pharmazeutische Chemie
Univ.- Prof. Mag. Dr. Klaus Schweiger
Graz, September 2010
Danksagung
Hiermit danke ich Univ. Prof. Dr. Schweiger, der es mir ermöglicht hat das Thema zu wählen,
welches mich am meisten interessiert hat. Desweiteren gilt mein Dank meinen Eltern, die
mich dazu ermutigt haben meinen Weg zu gehen, egal wie schwierig er auch war.
Für seine Bemühungen und die Zeit, die er sich genommen hat, danke ich Herrn Dr. Niksa
Bareza (TCM- Mediziner), der mir von Frau Dr. Barbara Frühwirt empfohlen wurde. Und zu
guter Letzt möchte ich mich bei Frau Dipl.- Biol. Linda Faye Tidwell vom Kompetenznetz
Schlaganfall für die nützlichen Links bedanken.
II
VORWORT
Viele Menschen sind im Laufe ihres Lebens mit Schlaganfall konfrontiert, doch leider ist die
Bevölkerung zu wenig über diese Erkrankung informiert. Dabei könnten Todesfälle und
Behinderungen infolge eines Schlaganfalls durch einfache Maßnahmen verhindert oder
zumindest gemildert werden. Die Warnsignale, die im Rahmen dieser Arbeit genannt werden,
sind keine „Lapalien“ und eine sofortige ärztliche Betreuung ist unumgänglich.
Da, wie allgemein in der Medizin, die Forschung rund um den Schlaganfall ständig
voranschreitet, kann diese Diplomarbeit nur einen Teil des jetzigen Wissenschaftsstandes
wiedergeben. Diese Arbeit orientiert sich hauptsächlich an Büchern diverser Fachärzte und an
klinischen Studien.
Abb.1: Alarmsignale bei Schlaganfall
III
Inhaltsverzeichnis
Abkürzungen..................................................................................................VIII
Einleitung.........................................................................................................XII
I Allgemeiner Teil 1
1 Begriffsdefinition Schlaganfall....................................................................1
2 Arten des Schlaganfalls................................................................................1
2.1 Hirninfarkt......................................................................................................................2
2.2 Hirnblutung und Aneurysma..........................................................................................2
3 Auswirkungen der Hirnischämie.................................................................3
4 Schlaganfall- Symptome...............................................................................4
II Spezifischer Teil 8
1 Primärprävention........................................................................................8
1.1 Hypertonie.....................................................................................................................9
1.2 Diabetes.........................................................................................................................9
1.3 Rauchen.........................................................................................................................9
1.4 Hormone......................................................................................................................10
1.5 Sichelzellanämie........................................................................................................10
1.6 Ernährung....................................................................................................................10
1.6.1 Obst und Gemüse...............................................................................................10
1.6.2 Mediterrane Kost...............................................................................................11
1.6.3 Übergewicht/ Ernährungspyramide...................................................................11
1.6.4 Kochsalz............................................................................................................12
1.6.5 Cholesterin.........................................................................................................12
1.6.6 Homocystein und Vitamine...............................................................................13
1.6.7 Alkohol..............................................................................................................14
IV
1.6.8 Tee und Kaffee..................................................................................................14
1.6.9 Nahrungsergänzungsmittel.................................................................................15
1.6.10 Parodontitis......................................................................................................16
1.7 Bewegung...................................................................................................................17
1.8 Schlaf..........................................................................................................................17
1.9 Illegale Substanzen (Amphetamin/ Cocain)...............................................................17
1.10 Medikamentöse Behandlung von Risikofaktoren....................................................18
1.10.1 Diabetes.........................................................................................................18
1.10.2 Bluthochdruck...............................................................................................19
2 Sekundärprävention...................................................................................20
2.1 Thrombozytenaggregationshemmer............................................................................21
2.1.1 Acetylsalicylsäure.............................................................................................22
2.1.2 GP- IIb/IIIa- Rezeptorantagonisten.................................................................23
2.1.3 Dipyridamol.....................................................................................................24
2.1.4 Clopidogrel......................................................................................................25
2.1.5 Ticlopidin.........................................................................................................27
2.2 Vergleichende Studien.............................................................................................28
2.2.1 Studien mit Acetylsalicylsäure........................................................................28
2.2.2 Studien mit Clopidogrel..................................................................................29
2.2.3 Studien mit Ticlopidin.....................................................................................29
2.2.4 Studien mit Cilostazol.....................................................................................29
3 Akuttherapie................................................................................................30
3.1 Intravenöse Thrombolyse (rt- PA).............................................................................31
3.2 Intraarterielle Thrombolyse........................................................................................33
3.3 Kombinierte systemisch- lokale Thrombolyse...........................................................35
3.4 Heparinisierung..........................................................................................................35
3.5 Gefäßrekanalisation mit GP IIb/IIIa- Antagonisten..................................................36
3.6 Mechanische Thrombusextraktion.............................................................................37
V
3.7 Sonothrombolyse........................................................................................................38
3.8 Neuroprotektion.........................................................................................................39
3.9 Alternativen/Ergänzungen zur Schulmedizin.............................................................40
3.9.1 Homöopathie.....................................................................................................40
3.9.2 TCM..................................................................................................................40
4 Unwirksame Therapien..............................................................................45
5 Komplikationen nach einem Schlaganfall.................................................46
6 Arzneimittel- Wechselwirkungen...............................................................50
6.1 Clopidogrel und Protonenpumpeninhibitoren..............................................................50
6.2 Clopidogrel und Warfarin............................................................................................50
6.3 Kombination Dipyridamol + ASS mit anderen Medikamenten...................................51
6.4 Ticlopidin......................................................................................................................51
7 Neue Ansätze in der Schlaganfallforschung..............................................52
7.1 Medikamente/Wirkstoffe.............................................................................................52
7.1.1 Ximelagatran (Exanta).....................................................................................52
7.1.2 Darapladib...........................................................................................................53
7.1.3 Desmoteplase......................................................................................................53
7.1.4 Dabigatranetexilat (Pradaxa)...........................................................................54
7.1.5 Rivaroxaban (Xarelto).....................................................................................55
7.1.6 Ticagrelor............................................................................................................56
7.2 (Marker-) Proteine........................................................................................................57
7.2.1 Fetuin- A.............................................................................................................57
7.2.2 CRP.....................................................................................................................57
7.2.3 Lp- PLA2............................................................................................................58
7.3 G- CSF.........................................................................................................................59
VI
7.4 MicroRNA...................................................................................................................60
7.5 Bradikinin- Rezeptor- Blocker.....................................................................................61
7.6 Stammzellen.................................................................................................................62
7.7 TLR-4...........................................................................................................................64
7.8 EP2- Rezeptor- Agonisten...........................................................................................65
7.9 Adiponektin/ ADR.......................................................................................................65
7.10 Umwandlung von Astroglia in Neuronen..................................................................66
7.11 TGFα..........................................................................................................................67
8 Selbstheilungsmechanismen des Gehirns.....................................................68
8.1 Fallbeispiele....................................................................................................................68
III Abschließende Beurteilung 71
Quellenverzeichnis.............................................................................................72
Abbildungs- und Tabellenverzeichnis.............................................................80
VII
ABKÜRZUNGEN
AbESST: Abciximab Emergent Stroke Treatment Trial
ACE: Angiotensin Converting Enzyme
ADP: Adenosindiphosphat
ADR: Adiponektin- Rezeptor
AGES: Agentur für Gesundheit und Ernährungssicherheit
AK: Antikörper
ARR: absolute Risikoreduktion
ASS: Acetylsalicylsäure
ATP: Adenosintriphosphat
AXIS: AX200 in Acute Ischemic Stroke
B1R: Bradikinin 1- Rezeptor
cAMP: cyclisches Adenosinmonophosphat
CAPRIE: Clopidogrel vs. Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events
CATS: Canadian American Ticlopidine Study
CDP- Cholin: Cytidin- Diphosphocholin
COPD: chronic obstructive pulmonary disease
COX: Cyclooxygenase
CRP: C- reaktives Protein
CSPS: Cilostazol Stroke Prevention Study
CT: Computertomografie
CYP: Cytochrom P450
DEDAS: Dose Escalation of Desmoteplase for Acute Ischemic Stroke
VIII
DIAS: Desmoteplase in Acute Ischemic Stroke
DSA: digitale Subtraktionsangiographie
eNOS: endotheliale Stickstoffmonoxid- Synthase
EPIC: European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition
EPO: Erythropoetin
ESPRIT: Aspirin plus dipyridamole versus aspirin alone after cerebral ischaemia of arterial
origin
ESPS: European Stroke Prevention Study
FDA: Food and Drug Administration
G- CSF: Granulocyte- Colony Stimulating Factor
GMP: Good Manufacturing Practice
GP- IIb/IIIa: Glykoprotein- IIb/IIIa
HbA1C: Glykohämoglobin
ICAM- 1: interzelluläres Adhäsionsmolekül- 1, inter- cellular adhesion molecule
IL- 1β: Interleukin- 1β
INI Hannover: International Neuroscience Institute Hannover
iNOS: induzierbare Stickstoffmonoxid- Synthase
LDL: low density lipoprotein
Lp- PLA2: Lipoprotein- assoziierte Phospholipase A2
Mdr: multiple drug resistence
miRNA: Micro- Ribonukleinsäure
nNOS: neuronale Stickstoffmonoxid- Synthase
NNT: number needed to treat
IX
NO: Stickstoffmonoxid
NSAR: nicht- steroidales Antirheumatikum
NSC: neural stem cells
ÖBIG: Österreichisches Bundesinstitut für Gesundheitswesen
PAMP: pathogen associated molecular pattern
PET: Positronen- Emissions- Tomographie
PGE2: Prostaglandin E2
PLUTO: Plavix Use for Treatment of Stroke
PPI: Protonenpumpeninhibitor
PROACT: Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism
PROTECT: Prophylaxis of Thromboembolic Complications in Acute Ischaemic Stroke With
Certoparin
PTT: partial thromboplastin time
RE- LY: Randomized Evaluation of Long Term Anticoagulant Therapy
ROCKET- AF: Rivaroxaban Once daily oral direct Factor Xa inhibition Compared with
vitamin K antagonism for prevention of stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation
RRR: relative Risikoreduktion
rt- PA: recombinant tissue- type plasminogen activator
SPARCL: Stroke Prevention by Aggressive Reduction in Cholesterol Levels
SPORTIF: Stroke Prevention Using Oral Thrombin Inhibitor in Atrial Fibrillation
TACIP: Triflusal vs Acetylsalicylic Acid in Secondary Prevention of Stroke
TAH: Thrombozytenaggregationshemmer
TCM: traditionelle chinesische Medizin
TGF-α: transforming growth factor- α
XTIA: transistorische ischämische Attacke
TISS: Ticlpidine Indobufen Stroke Study
TLR: toll- like receptor
TLT: transkranielle Lasertherapie
TNF-α: Tumornekrosefaktor- α
TXA2: Thromboxan A2
VCAM- 1: vascular cell adhesion molecule- 1
XIEINLEITUNG
Die folgende Diplomarbeit beschäftigt sich mit dem Thema Schlaganfall. Synonyme für diese
Erkrankung sind u.a. Hirninsult (englisch: stroke), sowie Apoplexia cerebri (kurz Apoplex)
und Hirnschlag.
„Der Schlaganfall ist weltweit die dritthäufigste Todesursache und die häufigste Ursache für
eine schwere Behinderung im Erwachsenenalter. Jedes Jahr erkranken in Österreich rund
20.000 Menschen daran, ca. 60.000 leiden unter den Schlaganfallfolgen.“1 Das bedeutet, dass
in Österreich ca. alle sechs Minuten ein Mensch einen Schlaganfall erleidet. In etwa 15 % der
Todesfälle bei Frauen und 10 % bei Männern gehen auf den Insult zurück.2
Der Schlaganfall ist aber nicht auf alte Menschen beschränkt, auch Kinder können einen
Schlaganfall erleiden. Die Zahl derer, die schon in jüngerem Alter vom Schlaganfall betroffen
sind, steigt. In einer Studie der Universität Cincinnati (USA) wurde das Folgende festgestellt:
„Das Durchschnittsalter, in dem Menschen einen Schlaganfall erleiden, ist [...] zwischen 1993
und 2005 von 71 auf 68 Jahre gesunken. Bereits 7,3 Prozent der Schlaganfall-Patienten seien
2005 aus der Altersgruppe von 20 bis 45 Jahren gekommen, 1993 seien es nur 4,5 Prozent
gewesen.“3
Da die Lebenserwartung steigt, wird es auch mehr ältere Patienten mit Schlaganfall geben,
denn nach dem 60. Lebensjahr verdoppelt sich das Risiko für einen Insult alle fünf Jahre.3
Die Krankheit trifft nicht nur den Patienten und sein Umfeld, sondern auch das
Gesundheitswesen. „Eine aktuelle Hochrechnung (ÖBIG) prognostiziert für das Jahr 2020 in
Österreich- demographisch bedingt- etwa 5000 Schlaganfälle mehr als heute. Die geschätzten
Kosten pro Jahr für einen Schlaganfall- Patienten betragen rund 17.000 Euro- in diesem
Bereich ist also mit einer Kostenexplosion zu rechnen.“4
Diese Zahlen belegen, dass die Vorbeugung und Behandlung des Schlaganfalls immer
wichtiger wird.
XIIAbb. 2: Todesursachen Frauen in Österreich 1998
Abb. 3: Todesursachen Männer in Österreich 1998
Diese Diplomarbeit soll einen Überblick über die verschiedenen Möglichkeiten der
Vorbeugung und Therapie dieser Erkrankung geben und besonders das Potential eines
gesunden Lebensstils aufzeigen. Desweiteren soll die richtige Verwendung von Arzneimitteln
im Zusammenhang mit einem Schlaganfall dargelegt werden.
Zum Schluss wird gezeigt, wie die falsche Kombination von Arzneimitteln das
Schlaganfallrisiko erhöhen kann und welche Möglichkeiten es in der Forschung noch gibt.
XIIII Allgemeiner Teil
1 Begriffsdefinition Schlaganfall
Als Schlaganfall bezeichnet man einen plötzlich einsetzenden Ausfall von Teilen des
Gehirns.5
Es gibt zwei Arten des Schlaganfalls (Hirninfarkt und Hirnblutung). Beiden Arten ist gemein,
dass durch eine Störung der Blut- und Sauerstoffversorgung Gehirngewebe geschädigt wird.
Je nach Dauer und Lokalisation der Unterversorgung kommt es zu Funktionsverlusten und
schließlich zum Absterben der Nervenzellen. „Die Symptome können nur Minuten oder
Stunden andauern (sog. transistorisch ischämische Attacke, TIA) oder dauerhaft anhalten
(vollendeter Schlaganfall).“6
„Eine TIA wird häufig auch als "Mini-Schlaganfall" bezeichnet, da deren Symptome denen
eines kompletten Schlaganfalls sehr ähnlich sind. Zu diesen Beschwerden gehören plötzliche
Schwäche, Taubheitsgefühl, Unbeholfenheit oder Ameisenlaufen einer Körperhälfte,
plötzlicher Sehverlust oder Verschwommensehen eines oder beider Augen und verwaschene
Sprache oder Wortfindungsstörungen. Diese Symptome verschwinden aber innerhalb von 24
Stunden wieder. Ohne Behandlung entwickeln ein Viertel der TIA-Patienten innerhalb
von wenigen Jahren einen kompletten Schlaganfall.“7
2 Arten des Schlaganfalls
Eine Unterscheidung der verschiedenen Schlaganfallformen ist essentiell für eine effiziente
Therapie. Ein Schlaganfall kann durch eine Einblutung oder ein verschlossenes Gefäß
entstehen. Der Unterschied ist in der Computertomografie- Aufnahme sichtbar: helle Bereiche
deuten auf eine Einblutung hin, dunkle Bereiche entstehen bei einer Mangeldurchblutung.
1Abb. 4: CT- Unterschiede Hirnblutung/ Hirninfarkt; links Hirnblutung (hell), rechts Hirninfarkt (dunkel)
2.1 Hirninfarkt
Der Hirninfarkt ist die häufigste Form des Schlaganfalls (etwa 80 % der Fälle). Durch den
Verschluss einer Arterie kommt es zu einer Minderdurchblutung des Gehirngewebes.8
Ursachen für einen Hirninfarkt:
• Arteriosklerose- bedingter Verschluss oder Verengung einer großen Arterie
• Verschluss einer kleinen Arterie aufgrund einer Gefäßveränderung8
• Embolus [„plötzlicher Verschluss eines Blutgefäßes (meist Arterie) durch einen
Gefäßpfropf “]9
• In seltenen Fällen kann ein angeborener Herzfehler (Foramen ovale) die Ursache für
einen Schlaganfall sein.
2.2 Hirnblutung und Aneurysma
Weitaus seltener als ein Gefäßverschluss führt eine Blutung im Gehirn zu einem Schlaganfall.
In ca. 15 % der Fälle liegt eine Blutung in das Hirngewebe vor (Hirninfarkt). Bei 5- 10 %
entsteht ein Schlaganfall aus einer Aneurysma- Blutung.
Ein Aneurysma ist eine Ausstülpung einer Arterie im Subarachnoidalraum (Gewebsschicht
zwischen harter und weicher Hirnhaut).8
2Ursachen für Hirnblutung und Subarachnoidalblutung:
Bluthochdruck
Blutgerinnungshemmende Medikamente
Selten: Gefäßerkrankungen, Tumore
3 Auswirkungen der Hirnischämie
Durch die Minderdurchblutung (Ischämie) bestimmter Hirnregionen nach einem Schlaganfall
kommt es zu zellulären Störungen und Energieverlust. Die folgenden Auswirkungen auf das
Hirngewebe können unterschieden werden:
* Gewebehypoxie und Laktatazidose: wegen der Minderdurchblutung kommt es zu
einer Sauerstoffunterversorgung und die Energiegewinnung erfolgt nicht mehr aerob
über ATP, sondern anaerob über Glykolyse. Dies ist weniger effizient und führt dazu,
dass Laktat akkumuliert und eine Azidose hervorruft.10
* Zytotoxisches Ödem: durch die Ischämie funktionieren die membranständigen
Ionenpumpen im geschädigten Gewebe nicht mehr ordnungsgemäß. Na+- und Cl--
Ionen strömen unkontrolliert vom Extrazellularraum in den Intrazellularraum. Durch
den osmotischen Druck strömt dann auch Wasser ins Innere der ischämischen Zellen,
wodurch diese anschwellen.10
* Freisetzung exzitotoxischer Metaboliten: nach einem Schlaganfall werden
verschiedene Neurotransmitter an den Synapsen der Nervenzellen freigesetzt. Durch
die Ausschüttung von Glutamat kommt es zu einem Ca2+- Einstrom aus dem
Extrazellularraum und dem endoplasmatischen Retikulum in das Zytoplasma der
Nervenzellen. Dadurch werden Enzyme aktiviert, die eine Nekrose auslösen. Die
Mitochondrien werden ebenfalls in ihrer Funktion beeinträchtigt, was den Zelltod
weiter beschleunigt.10
* Entstehung freier Radikale: im geschädigten Gewebe werden freie Radikale (v.a.
reaktive Sauerstoffradikale) gebildet, die die Zellmembran und die Organellen
schädigen. 10
* NO- Toxizität: durch die NO- Synthasen wird NO gebildet. Dieses kann bei einer
Ischämie sowohl protektiv als auch destruktiv wirken.
3„Während die eNOS eine Gefäßdilatation erzeugt und damit hämodynamisch günstige
Effekte besitzt, verstärkt eine Aktivierung der iNOS und nNOS die Exzitotoxizität und
die Bildung freier Radikale [...]. Somit wirkt die Aktivierung der eNOS protektiv, die
Aktivierung der iNOS und nNOS dagegen destruktiv. Global betrachtet entsteht somit
ein Patt im NO- Stoffwechsel.“10
* Ischämie- induzierte Zelldepolarisationen (spreading depression): durch die nach dem
Schlaganfall auftretende Ischämie kommt es zu einer Depolarisation der Zellen. Im
Kern des Infarkts bleibt die Depolarisation dauerhaft bestehen (sog. anoxische
Depolarisation). In der Umgebung des Infarktkerns (der sog. Penumbra) entsteht eine
Repolarisation. Diese benötigt sehr viel Energie und wirkt damit autodestruktiv. Die
klinische Relevanz dieses Phänomens ist fraglich.10
* Entzündungsreaktion: durch die Unterversorgung des Gehirngewebes kommt es zu
einer inflammatorischen Reaktion. Zuerst werden proinflammatorische Zytokine wie
TNF- α od. IL- 1β produziert. Durch die Ausschüttung dieser Zytokine kommt es zu
einer vermehrten Expression von Adhäsionsmolekülen wie ICAM- 1 und VCAM- 1
auf dem Gefäßendothel. 10
„Dadurch können Leukozyten aus dem Blut ans Endothel binden und so die Blut-
Hirn- Schranke passieren und ins Hirnparenchym gelangen. Zusätzlich werden
ortsständige Mikrogliazellen im Hirngewebe zu aktiven Makrophagen transformiert,
wodurch die Entzündungsreaktion weiter verstärkt wird.“10 Durch die
Entzündungsreaktion können toxische Metabolite anfallen.
* Apoptose: bislang konnte noch nicht festgestellt werden, ob die Apoptose beim
Schlaganfall des Menschen eine Bedeutung hat.10
4 Schlaganfall- Symptome
Ein Schlaganfall kann sich in vielen verschiedenen Symptomen äußern, je nachdem welche
Hirnregion betroffen ist. Bei Verdacht auf Schlaganfall muss sofort ärztliche Hilfe in
Anspruch genommen werden, denn je länger die mangelnde Versorgung des Hirngewebes
andauert, desto mehr Nervenzellen sterben ab.
4Die folgenden Beschwerden können auf einen Schlaganfall hindeuten bzw. nach einem
Schlaganfall auftreten:
Sprachstörung (Aphasie): tritt v.a. auf, wenn die linke Hirnhälfte betroffen ist
- Störungen des Sprachverständnisses
- Störungen der Sprachproduktion
Sprachstörung (Dysarthrie/Anarthrie): Silben werden undeutlich ausgesprochen
Schluckstörung (Dysphagie)
Aufmerksamkeitsstörungen: häufiges Symptom
Wahrnehmungsstörung: Nichtbeachten unterschiedlicher Reize, eigener Körper wird
nicht richtig wahrgenommen
Störungen der Gedächtnisfunktion
Gesichtsfeldausfall (Hemianopsie): tritt bei einer Schädigung des Hinterhauptlappens
auf
Bewegungs- Abfolgestörungen (Apraxie/ Dyspraxie): bei Läsionen der linken
Hemisphäre
Störungen von Sehschärfe, Farbsehen oder Kontrastsehen
Doppelbilder (Diplopie): Störungen im Hirnstammbereich bedingen eine Störung der
Augenmuskelkoordination
Schwindel (Vertigo)
Gleichgewichtsstörungen11
5 Gesichtsnervenlähmung (Fazialislähmung): herabhängender Mundwinkel
Abb. 5: normales Gesicht- Schlaganfallpatient
Lähmung/ motorische Ausfälle: unterschiedliches Ausmaß; eine halbseitige Lähmung
ist das häufigste Symptom nach einem Schlaganfall11
Abb. 6: Linksseitige Hemiparese (Halbseitenlähmung) nach Schlaganfall
6 Erhöhte Muskelspannung (Spastik)
Epileptische Anfälle: selten; ein Schlaganfall kann zur Narbenbildung im Gehirn
führen
Gefühlsstörungen: häufiges Symptom; „Kribbeln“
Schulter- Arm- Syndrom: starke Schmerzen, die zu Schlafstörungen führen können
Blasenstörung (neurogene Reizblase)
Obstipation
Sexualfunktionsstörung
Depression: sehr häufig nach einem Schlaganfall
Emotionale Durchbrüche: Gefühlsausbrüche ungebremst geäußert (Weinanfall,
Affektlachen)
Tagesmüdigkeit11
7II Spezifischer Teil
1 Primärprävention
Unter Primärprävention versteht man die Vorbeugung eines Schlaganfallgeschehens bei
Menschen, die noch keinen Schlaganfall erlitten haben.
Die Primärprävention beruht auf mehreren Säulen: gesunder Lebensstil (ausgewogene
Ernährung, ausreichende Bewegung), Blutdruck-, Blutzucker- und Cholesterinkontrolle,
Behandlung von Vorhofflimmern, Reduktion des Alkohol- und Nikotinkonsums.
Folgende Risikofaktoren sind bei der Prävention des Schlaganfalls zu beachten:
Risikofaktor Präventionsmöglichkeit
Bluthochdruck Sehr gut
Hypercholesterinämie Sehr gut
Diabetes Sehr gut
Alkohol Sehr gut
Stress Sehr gut
Homocystein Gut
Fibrinogen Gut
Alter Keine
Familiäre Belastung Keine
Geschlecht Keine
Herzerkrankungen Abhängig von der Art der Erkrankung
Tab. 1: Risikofaktoren und Präventionsmöglichkeiten des Schlaganfalls
81.1 Hypertonie
Bluthochdruck, der über längere Zeit besteht, ist einer der wichtigsten vermeidbaren
Risikofaktoren für Schlaganfall. Angestrebt wird eine dauerhafte Senkung des Blutdrucks auf
unter 90/140 mmHg.12
„Hinsichtlich des Schlaganfallrisikos ist von Belang, dass schon eine Steigerung des
diastolischen Werts um 7,5 mmHg zu einer Zunahme des Schlaganfallrisikos um 100 Prozent,
d.h. zu einer Verdoppelung führt! Umgekehrt kann das Risiko bei einer durchschnittlichen
Senkung des systolischen Werts um neun mmHg und des diastolischen um fünf mmHg zu
einer Reduktion des Schlaganfallrisikos um etwa 30 Prozent führen.“13
1.2 Diabetes
Ein weiteres Risiko stellt eine Diabeteserkrankung dar. Durch den zu hohen
Blutzuckerspiegel kommt es langfristig zu Gefäßschäden, die einen Schlaganfall auslösen
können. „Bei Diabetikern ist das Risiko für einen Hirninfarkt eineinhalb bis dreimal höher als
bei Menschen, die nicht an dieser Krankheit leiden.“13 „In einer groß angelegten
Beobachtungsstudie führte jede 1 %-Steigerung des HbA1c- Wertes zu einer Zunahme von
Schlaganfällen um 12 %, von Herzinfarkten um 14 % und von mikrovaskulären
Komplikationen um 37 % (Stratton).“14
Eine konsequente Therapie und eine gute Einstellung des Blutzuckerwertes sind bei einem
Diabetiker deshalb unabdinglich.
1.3 Rauchen
Rauchen schädigt nicht nur die Lunge, sondern wirkt sich auch negativ auf die Blutgefäße
aus.
„In Österreich verstarben 2003 34.914 Personen an Herz-Kreislauf-Erkrankungen
und Schlaganfall, wahrscheinlich 1/3 davon als Folge des Rauchens.“15
„Nikotin verengt die Gefäße. Der Blutdruck steigt an. In der Folge werden die Blutgefäße
geschädigt und die Entstehung der Arteriosklerose („Arterienverkalkung“) gefördert.
Zusätzlich verändern die Substanzen im Zigarettenrauch die Fließeigenschaften des Blutes -
es wird zähflüssiger und neigt verstärkt zur Bildung von Gerinnseln.
9Diese Gerinnsel können ein verengtes Blutgefäß verstopfen und die Sauerstoffversorgung des
nachfolgenden Gewebes lahm legen. Wenn das Gehirn durch den Verschluss eines
hirnversorgenden Gefäßes nicht mehr ausreichend mit Sauerstoff versorgt werden kann, führt
dies zu einem Schlaganfall. Das Schlaganfall-Risiko steigt mit der Anzahl der "Raucherjahre"
und der täglichen Zigarettendosis.“16
Besonders zu beachten ist, dass nicht nur aktive Raucher gefährdet sind. Auch das
Passivrauchen ist schädlich und erhöht das Schlaganfallrisiko.
1.4 Hormone
Ein weiterer Aspekt, der aus der Tabelle nicht hervorgeht, sind weibliche
Geschlechtshormone. Es wurde gezeigt, dass die Gabe von oralen Kontrazeptiva oder eine
Hormonersatztherapie in der Menopause das Risiko von Blutgerinnseln und somit
Schlaganfall erhöht (v.a. in Kombination mit Rauchen).17, 18 „In der WHI- Studie, der bislang
größten Primärpräventionsstudie, zeigte sich in der Östrogengruppe neben einer erhöhten Rate
an Mamma- und Endometrium- Karzinomen auch ein um 40 % erhöhtes Schlaganfallrisiko
(Writing Group WHI Investigators).“19
1.5 Sichelzellanämie
Eine in Europa kaum vorkommende Erbkrankheit, die Sichelzellanämie, stellt auch einen
Risikofaktor dar. Bei dieser Erkrankung sind die Hämoglobinmoleküle defekt. Dadurch
entstehen sichelförmige Erythrozyten, die weniger elastisch sind.
Die übrigen vermeidbaren Risikofaktoren werden im Punkt Ernährung behandelt.
1.6 Ernährung
Heutzutage ist das Thema gesunde Ernährung in aller Munde. Doch wie wichtig eine richtige
Zusammenstellung der Nahrung wirklich ist, sieht man am Beispiel des Schlaganfalls.
Natürlich bedeutet dies nicht, dass man auf jeglichen Genuss verzichten soll. Eine neue Studie
besagt sogar, dass Schokolade in Maßen das Schlaganfallrisiko reduzieren kann.20
1.6.1 Obst und Gemüse
Es konnte gezeigt werden, dass ein erhöhter Konsum von Obst und Gemüse das Risiko an
einem Schlaganfall zu erkranken senken kann. Pro Portion Obst oder Gemüse pro Tag kann
das relative Schlaganfallrisiko um circa 15 % reduziert werden.
10Daher lautet die Empfehlung: fünf Portionen Obst und Gemüse pro Tag. Besonders
empfehlenswert zur Vorbeugung eines Schlaganfalls sind Kreuzblütler (z.B. Brokkoli),
Blattgemüse, sowie Zitrusfrüchte und der Saft von Zitrusfrüchten.21
Ebenfalls zu empfehlen sind Gemüse- und Obstsorten, die viele Antioxidantien enthalten wie
Karotten (β- Carotin), Tomaten (Lycopin), Trauben (Reservatrol) und Blaubeeren
(Anthocyane). Antioxidantien wirken sich positiv auf die Gefäße aus.22
1.6.2 Mediterrane Kost
Als ideale Vorbeugung eines Schlaganfalls wird eine mediterrane Kost angesehen.
„All die Vorteile der Mittelmeerküche gehen auf die für sie typische Auswahl und
Zusammensetzung ihrer verschiedensten Zutaten zurück: Obst und Gemüse, Getreide- und
Getreideprodukte, Fisch und Meeresfrüchte, Olivenöl und Rotwein. Diese Nahrungsmittel
verfügen über eine Vielzahl wertvoller Inhaltsstoffe, die die Gesundheit fördern und damit
auch die Lebensqualität deutlich erhöhen.
Im Meeresfisch sind wertvolle Mineralstoffe wie Jod enthalten. Fisch ist außerdem ein
wichtiger Calcium- und Phosphorlieferant. Die fettreichen Fische, wie Makrele, Lachs oder
Hering enthalten außerdem die wichtigen Omega 3 Fettsäuren. Diese machen die Gefäße
elastisch, senken den Blutdruck und verbessern somit die Fließeigenschaften des Blutes.
Getreideprodukte und insbesondere Brot fehlen im Mittelmeerraum bei keiner Mahlzeit und
bilden die Grundlage der gesunden Ernährung. Frisches Obst und Gemüse, Hülsenfrüchte,
Nüsse, Joghurt, Käse stehen täglich auf dem Tisch.
Eine Besonderheit der südeuropäischen Küche ist die Verwendung von Olivenöl. Olivenöl
enthält Vitamin E und Alpha-Linolsäure, die nützlich gegen Gerinnselbildung sind.“23
1.6.3 Übergewicht / Ernährungspyramide
Eine gesunde Ernährung ist nicht nur für eine ausreichende Nährstoff- und Vitaminzufuhr
wichtig, sondern beugt auch Übergewicht vor. Eine Metaanalyse mit über zwei Millionen
Teilnehmern zeigte, dass Übergewicht und Adipositas mit einem deutlich erhöhten
Schlaganfallrisiko einhergehen.24
11Abb. 7: Ernährungspyramide
1.6.4 Kochsalz
Ein weiterer Faktor, der zu beachten ist, wäre die Kochsalzzufuhr. Eine zu hohe
Kochsalzkonsumation führt zu einer Blutdruckerhöhung, die wiederum die Gefäße schädigen
kann. Wenn die Kochsalzzufuhr um fünf Gramm pro Tag erhöht wird, steigert dies das
Schlaganfallrisiko um 23 %. 25
1.6.5 Cholesterin
Eine Aussage über die Rolle des Cholesterinspiegels bei der Schlaganfallprävention zu
treffen, ist äußerst schwierig. Die Studien, die bis jetzt durchgeführt wurden, zeigen
unterschiedliche und teils kontroversielle Ergebnisse. Dies gilt auch für die Therapie mit
Lipidsenkern. Gesichert zu sein scheint, dass eine lipidsenkende Therapie bei Patienten mit
koronaren Erkrankungen das Schlaganfallrisiko senken kann. Die besten Effekte hierbei
zeigen Statine.26
Heutzutage gibt es einige Lebensmittel, die den Cholesterinspiegel senken sollen, z.B.
Margarine. Diesen Produkten sind Pflanzensterine (Phytosterole) zugesetzt, die dazu führen,
12dass das Cholesterin nicht ins Blut gelangt, sondern ausgeschieden wird. Diese Lebensmittel
sind jedoch mit Vorsicht zu genießen. Menschen mit normalen Cholesterinwerten sollten
davon Abstand nehmen, da Pflanzensterine nicht nur den Cholesterinspiegel senken, sondern
sich auch negativ auf die Aufnahme von β- Carotin auswirken. Menschen, die Probleme mit
zu hohen Cholesterinwerten haben, sollten Produkte mit Pflanzensterinen nur nach Absprache
mit dem Arzt verwenden.27 Hier gilt nicht das Motto „viel hilft viel“, denn ab einer gewissen
Dosis kommt es zu einer Überdosierung und der gesundheitsfördernde Effekt dreht sich um.
Durch zu viele Pflanzensterine könnte sogar Arteriosklerose ausgelöst werden. Man kann
cholesterinsenkende Lebensmittel also nicht für die Schlaganfallprävention einsetzen.28
1.6.6 Homocystein/ Vitamine
Als ein weiterer Risikofaktor für Schlaganfall (zumindest bei Patienten mit koronarer
Herzerkrankung) gilt die Hyperhomocysteinämie.29 „Homocystein ist eine körpereigene
Aminosäure, die die Blutgefäße schädigt und die Entstehung von Arteriosklerose und
Thrombosen fördert. [...] Bei gesunden Menschen wird dieser schädliche Stoff mithilfe von
Vitamin B6, Folsäure und Vitamin B12 verstoffwechselt. [...] Die Unfähigkeit des Körpers,
den Stoff abzubauen, kann verschiedene Ursachen haben (z.B. erbliche Veranlagung,
Vitaminmangel, Nierenversagen, Schilddrüsenunterfunktion).“30
Man hoffte durch eine Supplementierung von Vitamin B6, Folsäure und Vitamin B12 den
Homocysteinspiegel zu senken und somit das Risiko einen Schlaganfall zu erleiden zu
minimieren.
Diese Annahme konnte während einer zweijährigen Studie jedoch nicht verifiziert werden.31
Momentan kann man also annehmen, dass eine Behandlung der Hyperhomocysteinämie in
Bezug auf die Schlaganfallprävention nicht sinnvoll ist. Um dies zu überprüfen, wurde eine
weitere Studie namens VITATOPS (vitamins to prevent stroke) durchgeführt, die ebenfalls
keinen Hinweis auf Relevanz liefert.
Eine amerikanische Studie wiederum deutet darauf hin, dass ein Mangel an Vitamin D nicht
nur Osteoporose begünstigt, sondern auch Schlaganfall. Da die Studie nur auf
epidemiologischen Beobachtungen beruht, müssen weitere Untersuchungen folgen, um diese
These zu untermauern.32
131.6.7 Alkohol
Alkohol ist ein weiterer vermeidbarer Risikofaktor für Schlaganfall. Ein erhöhter
Alkoholkonsum schädigt die Leber, in der die Gerinnungsfaktoren gebildet werden. Es
kommt zu einer vermehrten Gerinnselbildung; außerdem steigt der Blutdruck.17
Abb. 8: Alkohol und Schlaganfallrisiko
„Das Schlaganfall-Risiko steigt, wenn man regelmäßig Alkohol im Übermaß trinkt, das heißt
bei Männern oberhalb von 60 bis 80 g pro Tag (1 bis 1,5 Liter Bier oder 0,5 bis 0,75 Liter
Wein) und bei Frauen oberhalb von 40 bis 60 g Alkohol.“33
Eine taiwanesische Studie besagt jedoch, dass Rauchen bei älteren Personen ein noch größerer
Risikofaktor als übermäßiger Alkoholkonsum ist.34
1.6.8 Tee und Kaffee
Diverse Studien und Metaanalysen zeigen, dass Tee- und Kaffeekonsum das
Schlaganfallrisiko keineswegs erhöht, sondern im Gegenteil senken könnte.
Der Konsum von 3 Tassen grünem oder schwarzem Tee dürfte schon ausreichen, um das
Risiko zu minimieren.35
141.6.9 Nahrungsergänzungsmittel
CDP- Cholin: Das Präparat Ceraxon, das als ergänzende bilanzierte Diät bei
Schlaganfallpatienten in Deutschland eingesetzt wird, enthält den Wirkstoff CDP- Cholin
(Cytidin- Diphosphocholin). Die Substanz kommt auch im menschlichen Körper als
Zwischenprodukt des Zellmembranstoffwechsels vor und soll neuroprotektiv und regenerativ
wirken.
Laut Prof. Dr. med. Wolf- Rüdiger Schäbitz (Evangelisches Krankenhaus Bielefeld) kommt
es unter Ceraxon- Behandlung zu einer Reduktion des Infarktareals, einer Stabilisierung
intakter Neurone und einer besseren funktionellen Leistungsfähigkeit.36
Laut einer Phase III- Studie mit CDP- Cholin, die schon im November 2001 in der
Fachzeitschrift Neurology erschienen ist, zeigt die Substanz jedoch keinerlei Wirkung im
Vergleich mit Placebo.37
Abb. 9: CDP- Cholin
Calcium- Präparate: Eine neuseeländische Studie kam zu dem Ergebnis, dass Calcium-
Substitution zu einem erhöhten Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall führt. Eine
Behandlung mit Calciumpräparaten bei Osteoporose sollte somit genau abgewogen werden.
Interessanterweise wurde bei einer Calciumzufuhr durch Nahrungsmittel kein erhöhtes Risiko
festgestellt.38
Niteworks: Dieses Präparat der Firma Herbalife wird im Internet vertrieben. Laut Hersteller
soll durch Anregung der NO- Produktion in der Nacht der Blutdruck normalisiert werden und
der Blutfluss verbessert werden.39 Das Mittel wird auch als Nahrungsergänzungsmittel zur
Schlaganfallprophylaxe beworben. Es gibt keine Belege, die die Wirksamkeit dieses Produkts
am Menschen ausreichend beweisen würden. Es kann daher von einer Einnahme nur
abgeraten werden.
15Nahrungsergänzungsmittel aus dem Internet sind generell abzulehnen, da die Qualität und
Unbedenklichkeit nicht überprüft wurde.
1.6.10 Parodontitis
Im Zusammenhang mit Ernährung sollte man auch die Zahngesundheit nicht außer Acht
lassen, denn laut neuesten Forschungsergebnissen spielt Parodontitis eine Rolle bei der
Entstehung von Arteriosklerose und erhöht damit auch das Schlaganfallrisiko.
Unter Parodontitis versteht man eine „Entzündung des Zahnhalteapparats (Parodontium)“40,
die durch Bakterien verursacht wird.
Durch mangelhafte Zahnpflege und falsche Ernährung bilden sich raue Beläge auf den
Zähnen, welche zu Entzündungen und Zahnfleischblutungen führen können.41
Abb. 10: Parodontitis
Parodontitis führt zu einem Anstieg der Entzündungsmarker CRP, Fibrinogen und Zytokinen.
Der Mechanismus, wie Parodontitis die endotheliale Funktion beeinflusst, ist noch unklar.
Es konnte aber gezeigt werden, dass eine Parodontitisbehandlung die Endothelfunktion
verbessert und damit das Schlaganfallrisiko senkt.42
161.7 Bewegung
Regelmäßige Bewegung bringt zwei entscheidende Vorteile. Erstens minimiert sie das
Schlaganfallrisiko um bis zu ein Drittel43 und zweitens fördert sie die Erholung nach einem
Schlaganfall.44 Dies wurde in einer Kopenhagener Studie mit 265 Teilnehmern gezeigt.45
„Die positive Wirkung der sportlichen Aktivität erfolgt über die Senkung des Blutdrucks, die
Verminderung des Blutzuckers und der Blutfette. Bewegung hat außerdem einen guten
Einfluss auf die Blutgerinnung und trägt zur Gewichtsnormalisierung bei. [...] Empfohlen
wird dreimal 30 Minuten Bewegung pro Woche. [...] Entscheidend für den schützenden
Effekt ist die Regelmäßigkeit der Übungen.“46
Laut der Deutschen Schlaganfall- Gesellschaft erkranken Frauen, die regelmäßig spazieren
gehen, seltener an Schlaganfall (um bis zu 30 %). Schnelles Gehen reduziert das
Schlaganfallrisiko noch stärker.47
Folgende Sportarten sind ideal für Menschen, die einem Schlaganfall vorbeugen wollen:
Wandern, Joggen, Schwimmen, Nordic Walking und Radfahren. Wichtig bei allen sportlichen
Betätigungen ist, dass der Blutdruck nicht zu stark ansteigt. Der Puls- Messwert sollte nicht
zu hoch sein. Auf ausreichende Flüssigkeitszufuhr ist zu achten.
1.8 Schlaf
Eine japanische Studie zeigte, dass das Risiko einen Schlaganfall zu erleiden sowohl bei
einem Schlafdefizit (vier Stunden pro Tag od. weniger), als auch bei zu viel Schlaf (zehn
Stunden pro Tag od. mehr) ansteigt. Ideal erscheinen sieben Stunden Schlaf pro Tag. Dies gilt
für Männer und Frauen.48
1.9 Illegale Substanzen (Amphetamin/ Cocain)
Neben den vielen anderen Schädigungen, die Drogenkonsum verursachen kann, erhöht die
Einnahme von Drogen wie Amphetamin oder Cocain auch das Risiko eines Insultes. Eine
Untersuchung aus Texas im Jahr 2003 zeigte folgendes: „Amphetaminkonsum verfünffachte
das Risiko für einen hämorrhagischen Schlaganfall, beeinflusste die Wahrscheinlichkeit eines
ischämischen Hirnschlags aber nicht. Kokain verdoppelte dagegen das Risiko für beide Arten
von Schlaganfällen. Die stimulierenden Drogen erhöhen den Blutdruck und können zudem zu
einer Verengung der Blutgefäße beitragen.“49
17Abb. 11: Cocain
Abb. 12: R- und S- Amphetamin
1.10 Medikamentöse Behandlung von Risikofaktoren
1.10.1 Diabetes
Wie bereits erwähnt ist eine Diabeteserkrankung ein ernst zu nehmender Risikofaktor für
Schlaganfall (10 % der Diabetiker erleiden einen solchen).50
„Die epidemiologischen Studien zeigen, dass Diabetes mellitus das Risiko für ischämische
Insulte stärker erhöht als für cerebrale Blutungen. Insbesondere das Risiko lakunärer Infarkte
[Anmerkung: Defekte, die nicht größer als 1 ½ cm sind] ist erhöht. Die Prognose bei einem
akuten Schlaganfall ist bei Diabetikern schlechter als bei Nichtdiabetikern. Es gibt eine fast
lineare Korrelation zwischen erhöhter Glukose beim akuten Schlaganfall und der Prognose.“51
Die Behandlung des Diabetes mellitus im Rahmen der Schlaganfallvorsorge zielt darauf ab,
den HbA1c- Wert auf einen Wert unter 6 % zu bringen. Dazu ist meist eine medikamentöse
Therapie in Kombination mit gesunder Ernährung und ausreichender Bewegung erforderlich.
18Die medikamentöse Therapie besteht bei Typ 1- Diabetikern aus Insulin und bei Typ 2-
Diabetikern aus den folgenden Arzneistoffgruppen:
• Insuline (wenn orale Antidiabetika nicht ausreichen)
• Inkretinmimetika (z.B. Exenatid)
• Sulfonylharnstoffe (z.B. Glibenclamid)
• Glinidine (z.B. Repaglinid)
• Biguanide (Metformin)
• Glitazone (= Insulin- Sensitizer; z.B. Pioglitazon)
• Glucosidasehemmer (z.B. Miglitol)
• Dipeptidylpeptidase- IV- Inhibitoren (z.B. Sitagliptin) 52
1.10.2 Bluthochdruck
„Je höher der Blutdruck, desto höher das Schlaganfall-Risiko. Bluthochdruck verursacht
Schäden an den Gefäßwänden und begünstigt die Entwicklung der Arteriosklerose. Erhöhter
Blutdruck verursacht zunächst keine Beschwerden. So bleibt er lange Zeit unerkannt. Studien
belegen, dass allein durch die frühzeitige Erkennung und Behandlung des Bluthochdrucks das
Schlaganfall-Risiko um bis zu 40 Prozent gesenkt werden kann.“53
Wie bei Diabetes spielt auch beim Bluthochdruck die Ernährung eine Rolle. Eine zu hohe
Aufnahme von Kochsalz, gesättigten Fettsäuren und Alkohol kann zu einer Hypertonie
führen.
Führt eine Umstellung der Ernährungs- und Bewegungsgewohnheiten nicht zur ausreichenden
Blutdruckreduktion, sind Medikamente nötig, auch wenn die Hypertonie lange Zeit keine
Beschwerden verursacht.
„Für die medikamentöse Behandlung des erhöhten Blutdrucks spielt es eine Rolle, ob schon
ein Schlaganfall stattgefunden hat oder nicht. Ist noch kein Schlaganfall aufgetreten, sollten
[...] Alphablocker nicht gegeben werden. [...] Generell ist aber davon auszugehen, dass alle
blutdrucksenkenden Medikamente gleich wirksam sind.“54
19Arzneistoffgruppen zur Behandlung von Hypertonie:
• α- Adrenozeptorenblocker (Reservetherapie, z.B. Prazosin)
• β- Adrenozeptorenblocker (z.B. Bisoprolol)
• Diuretika (Kombinationstherapie)
• Calciumkanalblocker (z.B. Amlodipin)
• ACE- Hemmer (z.B. Captopril)
• Sartane (z.B. Losartan)55
2 Sekundärprävention
Unter Sekundärprävention versteht man die Vorbeugung eines Schlaganfalls bei Menschen,
die bereits einen Schlaganfall erlitten haben. Sie ist besonders wichtig, da bis zu 15 % der
Schlaganfallpatienten im ersten Jahr danach einen zweiten Schlaganfall erleiden.56
„Nach einem ischämischen Hirninsult ist das Rezidivrisiko für vaskuläre Ereignisse
mindestens 6- fach gegenüber der Allgemeinbevölkerung erhöht. Innerhalb von 10 Jahren
erleiden mindestens 30- 50 % der Schlaganfallpatienten ein vaskuläres Rezidivereignis, das
bei fast jedem Zweiten tödlich verläuft und bei der Mehrzahl zu einer bleibenden
Behinderung führt (Hardie). Weitere 20- 30 % entwickeln in diesem Zeitraum eine andere
relevante Gefäßkrankheit.“57
„Vier grundsätzliche Behandlungsebenen der Sekundärprophylaxe sind erkennbar:
Behandlung vaskulärer Risikofaktoren
Veränderungen der Gerinnungs- oder Thrombozytenfunktionen
Revaskularisation
Verbesserung der Hirndurchblutung“58
Diabetes: Diabetes mellitus ist ein Risikofaktor, der auch bei der Sekundärprävention zu
berücksichtigen ist. Die PROaktiv- Studie untersuchte in diesem Zusammenhang den Nutzen
einer Diabetesbehandlung mit Pioglitazon und fand heraus, dass der Arzneistoff das
Schlaganfallrisiko bei Diabetikern, die bereits einen Schlaganfall erlitten haben, senkt
(relative Risikoreduktion 47 %). Bei der Primärprävention hatte Pioglitazon jedoch keinen
erkennbaren Nutzen. Glitazone scheinen also für die Sekundärprävention des Schlaganfalls
nützlich zu sein.59
20Hypertonie: Die Behandlung eines Bluthochdrucks als Sekundärprävention ist essentiell. Die
PROGRESS- Studie (Perindopril protection against recurrent stroke study) zeigte den Nutzen
einer blutdrucksenkenden Therapie mit Perindopril (ACE- Hemmer) und Indapamid
(Diuretikum). „Eine Behandlung mit Perindopril ± Indapamid über vier Jahre reduzierte das
Risiko für einen weiteren Schlaganfall um 28 % und einer cerebralen Blutung um 50 %.“60
Eine Kombinationstherapie mit Perindopril und Indapamid senkte den Blutdruck um
durchschnittlich 12/5 mmHg und reduzierte das Schlaganfallrisiko deutlich. Eine
Monotherapie mit Perindopril senkte den Blutdruck um 5/3 mmHg und hatte keinen
signifikanten Effekt auf die Schlaganfallwahrscheinlichkeit und andere vaskuläre
Ereignisse.60
Cholesterin: Sowohl bei der Primär-, als auch bei der Sekundärprävention spielen der
Cholesterinspiegel und damit cholesterinsenkende Arzneistoffe eine Rolle.
„Die Ergebnisse der SPARCL- Studie, der ersten reinen Sekundärpräventionsstudie mit
Statinen nach Hirninfarkt, wurden kürzlich vorgestellt. Die Behandlung mit 80 mg
Atorvastatin tgl. über 6 Jahre konnte das Rezidivrisiko um 16 % gegenüber Placebo senken
(ARR 2,5 %, NNT = 40) (Amarenco 2003; ders. ESC Brüssel 2006). Bislang gibt es keine
überzeugenden Daten, die nach Adjustierung für das Ausmaß der Cholesterinsenkung, eine
Überlegenheit eines bestimmten Statinpräparates aufzeigen konnten. Experimentelle
Evidenzen sprechen dafür, dass Cholesterin- unabhängige, sog. pleiotrope Effekte der Statine
wie z.B. Plaquestabilisierung, Verbesserung der Endothel- vermittelten Vasodilatation,
Reduktion von oxidativem Stress und Inflammation entscheidend zur präventiven
Wirksamkeit beitragen. Für Fibrate (Gemfibrozil) liegen positive und negative
Therapiestudien zur Sekundärprävention von Schlaganfällen vor, so dass diese Therapie nicht
allgemein empfohlen wird (Leys 2004).“61
2.1 Thrombozytenaggregationshemmer
„TAH [Thrombozytenaggregationshemmer] sind Substanzen, deren
Hauptwirkungsmechanismus darin besteht, den Kontakt von Thrombozyten mit dem
Gefäßendothel, mit anderen Zellen sowie mit weiteren Thrombozyten zu verhindern.“62
21Bei der Schlaganfallprävention unterscheidet man folgende Gruppen der
Thrombozytenaggregationshemmer:
Cyclooxygenasehemmer (ASS)
ADP- Hemmstoffe (Ticlopidin, Clopidogrel)
Phosphodiesterasehemmer ( Dipyridamol)
GP- IIb/IIIa- Antagonisten (Tirofiban)62, 63
Manche Thrombozytenaggregationshemmer haben mehrere Wirkmechanismen. Triflusal
wirkt zum Beispiel sowohl auf die Cyclooxygenase als auch auf die Phosphodiesterase. 62
2.1.1 Acetylsalicylsäure
Abb. 13: ASS
ASS ist einer der am meisten verwendeten Thrombozytenaggregationshemmer (THROMBO
ASS, ASS Hexal,...). „Die mit Abstand dichteste Evidenzlage für die Sekundärprävention
des Insultes liegt für ASS vor. In der bislang größten Metaanalyse unter Einschluss von 287
Studien und insgesamt > 130.000 behandelten Patienten konnte durch die ASS- Therapie eine
relative Risikoreduktion von 18 % für Schlaganfälle und von 25 % für den kombinierten
Endpunkt aus Schlaganfall, Myokardinfarkt und vaskulärem Tod nachgewiesen werden
(Antithrombotic Trialists´Collaboration). Die absolute Risikoreduktion betrug dabei ca. 1,8
%/Jahr (NNT = 56).“64
„Die Substanz inaktiviert die COX- 1 durch irreversible Acetylierung des Serinrestes in
Position 530. Da reife Thrombozyten nur COX- 1 exprimieren und keinen Zellkern besitzen,
um geschädigte Enzymsysteme zu regenerieren, hält der Effekt trotz geringer Halbwertszeit
[...] mehrere Tage an.“63 Das bedeutet, dass man für die Schlaganfallprävention nur geringe
Dosen benötigt.
22„Bei Patienten nach TIA und ischämischem Insult mit geringem Rezidivrisiko (< 4% pro
Jahr) wird die tägliche Gabe von 100 mg ASS empfohlen. [...] ASS in Dosierungen >150 mg
führt zu einem erhöhten Risiko von Blutungskomplikationen.“65
Im Vergleich zu oralen Antikoagulantien wie z.B. Warfarin hat ASS aber eine geringere Rate
an Blutungskomplikationen.66
Neben dem Problem der Blutungskomplikationen kann es zu einer sogenannten
Aspirinresistenz kommen. Dabei handelt es sich um eine unzureichende Hemmung der TXA2-
Produktion durch ASS.67 Desweiteren kann es unter einer ASS- Behandlung zu
Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten (COX-2- Inhibitoren, NSAR) kommen.
Tab. 2: ASS- Präparate- Problematik
2.1.2 GP-IIb/IIIa- Rezeptorantagonisten
Glykoprotein- IIb/IIIa- Antagonisten verhindern die durch Fibrinogen ausgelöste Ausbildung
von Brücken zwischen aktivierten Thrombozyten.
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