Schluckstörungen und Medikamente? - Hilfestellungen zum Schlucken von Tabletten, Medikamentengabe via Sonde - GSASA

Schluckstörungen und
Medikamente?

Hilfestellungen zum Schlucken von
Tabletten, Medikamentengabe via Sonde
GSASA Weiterbildungstagung für
Spitalapothekenpersonal: "Hirnschlag - was nun?"
Dr. Patrick Imfeld
Donnerstag, 10. Juni 2021

Der Schluckvorgang – Störungen und Hilfestellungen    4

Enterale Ernährungssonden                            13

Medikamentengabe über Ernährungssonden               18

01
Der Schluckvorgang –
      Störungen und
      Hilfestellungen

Schluckbeschwerden – selten oder häufig?

                                 25-30% der älteren Patienten berichten, dass sie regelmässig
                                  Medikamente zerbrechen, zerschneiden oder zerkleinern [1]

                                 9% der Apothekenkunden mit 3 oder mehr Medikamenten
                                  berichten über andauernde Schluckbeschwerden bei der
                                  Medikamenteneinnahme und weitere 13% über frühere
                                  Beschwerden [2]

                                 37% der Patienten mit mindestens einer festen Arzneiform
                                  während 4 Wochen berichten über Schluckprobleme bei der
                                  Medikamenteneinnahme; bei 70% war dies ihrem Hausarzt nicht
                                  bekannt [3]

[1] Mc Gillicuddy A et al. EJCP 2016;72:141-51
[2] Marquis J et al. IJCP 2013;35:1130-6
[3] Schiele JT et al. EJCP 2013;69:937-48                                   Dr. Markus Messerli, Universität Basel

Medikamentengabe bei Schluckstörungen            10.06.2021      4

Der Schluckvorgang

 Gesteuert von verschiedenen Zentren im Grosshirn und Hirnstamm
 Zusammenspiel von über 30 Muskelpaaren
 Ca. 1000 Schluckvorgänge pro Tag
 Drei Phasen des Schluckvorgangs:
    Orale Phase (1): Zerkauen der Nahrung, Vermischen mit Speichel  Bildung
     des Bolus. Transport des Bolus von vorne nach hinten (durch Druck der
     Zunge gg. den Gaumen)

    Pharyngeale Phase (2): Verschluss der Luftwege zu Nasenraum (durch
     Anhebung des weichen Gaumens) und Luftröhre (durch Absenkung des
     Kehldeckels auf den Kehlkopf) und Öffnung des Eingangs in die Speiseröhre

    Ösophageale Phase (3): Transport des Bolus durch die Speiseröhre (durch
     eine peristaltische Welle) in den Magen

https://www.dysphagie.ch/deutsch/dysphagie/normaler-schluckvorgang/

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Der Schluckvorgang

https://vimeo.com/87937320

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Schlucksbeschwerden vs. Schluckstörung

 Schluckbeschwerden:
    i.d.R. «harmlos»
    typischerweise im Zusammenhang mit Halsschmerzen, Reflux oder nach
     Medikamenteneinnahme (z.B. Bisphosphonate, Tetrazykline)
    gut behandelbar (Halsschmerzmittel, PPIs, Optimierung der Einnahmemodalitäten)

 Schluckstörung (Dysphagie):
    stellen komplexe Krankheitsbilder dar, die vertiefter Abklärungen bedürfen
    typischerweise im Zusammenhang mit neurologischen Erkrankungen (z.B. St. n.
     Hirnschlag, MS, ALS, Parkinson, Demenz) oder bei Tumoren im Mund-, Hals- oder
     Kopfbereich
    können – wenn nicht erkannt – zu Gewichtsverlust und Aspirationspneumonien führen
    benötigen gezielte Massnahmen wie z.B. Schlucktraining mit der Ergotherapie,
     Kostaufbau, Eindicken von Flüssigkeiten, etc.

                                                                        Dr. Markus Messerli, Universität Basel

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Medikamenten-induzierte Schluckstörungen

 Medikamente die zu Mundtrockenheit führen (v.a. anticholinerg wirksame
  Substanzen):
    Bsp. Trizyklische Antidepressiva (z.B. Saroten, Surmontil), Medikamente gg.
     Harninkontinenz (z.B. Detrusitol, Vesicare, Emselex), Antihistaminika (z.B. Zyrtec, Claritine,
     Telfast), Anti-Parkinson-Mittel (z.B. Madopar, Sinemet, Requip) aber auch Opioide (z.B.
     Morphin, Oxycontin, Palladon)

 Medikamente die zu Störungen des Schluckvorgangs führen:
    Bsp.: Antipsychotika (z.B. Haldol, Risperdal, Leponex), Benzodiazepine (z.B. Valium,
     Temesta)

 Medikamente die eine Reizung der Speiseröhre auslösen können:
    Bsp. Bisphosphonate (z.B. Fosamax), Tetracycline (z.B. Vibramycin), Dalacin

                                         Marliani B. Forum Logopädie 2014;4(28):18-21; Schwemmle C et al. HNO 2015;63:504-10

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Zwei Tricks zur erleichterten Pilleneinnahme

 Der Tabletten-Flaschentrick                              Der Kapsel-Nick-Trick

    Trinkflasche mit Wasser füllen                           Kapsel auf die Zunge legen und einen Schluck
                                                               Wasser nehmen ohne sofort zu schlucken
    Tablette auf die Zunge legen und
     Trinkflaschenhals mit Mund dicht umschliessen            Den Kopf nach vorne neigen, Kinn Richtung
                                                               Brust: In dieser Position wird geschluckt
    Einen kräftigen Schluck nehmen, Kopf darf leicht
     nach hinten geneigt werden                               Funktioniert nur mit Kapseln (da im Gegensatz
                                                               zu Tabletten, leichter als Wasser)
    Während des Schluckvorgangs darf keine Luft in
     die Flasche gelangen!
                                                   https://www.srf.ch/sendungen/puls/alltag-umwelt/tabletteneinnahme-leicht-gemacht

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Schluckhilfe: Gloup

 Schluckgel zur erleichterten Einnahme fester Medikamente:
  Tabletten, Dragées, Kapseln
 überdeckt den bitteren Nachgeschmack von Medikamenten
 Geschmack: Erdbeere/Banane oder Himbeere (zuckerfrei)
 Anwendung: 5 ml Gloup in einen Tee- oder Esslöffel geben

https://www.sahag-shop.ch/de/gloup-zero-75ml.html

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Schluckhilfe: Medcoat

 Ein glatter, gelartiger Überzug für große und unangenehm
  schmeckende Tabletten und Kapseln:
        Macht raue Tabletten-Oberflächen glatt und geschmeidig
        Überdeckt die Bitterstoffe des Medikaments
        Schmeckt angenehm sauer nach Zitrone und regt dadurch
         die Speichelbildung an
        Löst sich etwa 1 Minute nach dem Schlucken auf

https://www.medcoat-schluckhilfe.de/medcoat/

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02
Enterale Ernährungssonden

Sondenarten

https://www.fresenius-kabi.com/de-ch/documents/Produktkatalog_Applikationstechnik_d.pdf

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Transnasale Sonden (bei Liegedauer

Perkutane Sonden (bei Liegedauer >4 Wo)

                   PEG                                         JET-PEG                                         FKJ

      Perkutane endoskopische                          Jejunal tube through PEG                Feinnadel-Katheter-Jejunostomie
        Gastrostomie (PEG):                                   (JET-PEG):                                   (FKJ):

 Direkter Zugang zum Magen                        Zur intestinalen Verlängerung in            Chirurgische Anlage
 Indikation: Langzeiternährung bei                  Kombination mit einer PEG                  Indikation: Intestinale
   Dysphagie (v.a. bei                             Indikation: Wie PEG, aber bei                Langzeiternährung nach grösseren
   verwirrten/dementen Patienten)                    Passage-Hindernis des Magens (z.B.          operativen Eingriffen im Bauchraum
 Länge: 30-35 cm                                    Verengung des Magenausgangs)               Länge: 75 cm
                                                   Länge: 120 cm

https://www.fresenius-kabi.com/de-ch/documents/Produktkatalog_Applikationstechnik_d.pdf

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Charrière

 Einheit zur Beurteilung des Durchmessers einer Sonde
 1 CH = 0,33 mm
 Bezieht sich auf den AUSSEN-Durchmesser der Sonde
 Innendurchmesser meist 2-3 CH geringer und hängt vom Material und Typ der Sonde ab
 Sonden 12 CH empfohlen)

Messerli M. pharmActuel 2017(3):1-40

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03
Medikamentengabe über
     Ernährungssonden

Beurteilung der Medikamentenapplikation via Sonde

Messerli M. pharmActuel 2017(3):1-40

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Beurteilung der Medikamentenapplikation via Sonde

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Flüssige Arzneiformen (Sirupe, Lösungen, Tropfen, etc.)

 Sollten wenn immer möglich erste Wahl bei der Sondenapplikation sein!
 Vorsicht bei jejunaler Sondenlage! (Siehe spätere Folie)
 Sollten vor der Verabreichung 1:1 mit Wasser verdünnt werden [Grund: Bei
  direktem Kontakt von stark sauren Flüssigkeiten (pH

(Einfache) Tabletten ohne Überzug

 Einfache Tabletten ohne einen Überzug können grundsätzlich problemlos
  zermörsert werden:

 Es gibt aber auch (einfache) Tabletten die direkt in Wasser löslich, bzw.
  dispergierbar sind:

http://www.spitalpharmazie-basel.ch/pdf/Zermoerserbarkeit_Tabletten.pdf

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Tabletten mit Überzug: Filmtabletten und Dragées

 Funktion Überzug                        Relevant für die                   Filmtablette/Dragée                 Beispiel
                                        Sondenapplikation                      zermörserbar

 Einfachere                                                                                               Januvia Filmtabletten,
                                                 Nein                                Ja
 Schluckbarkeit                                                                                            Mydocalm Dragées

 Überdeckung von
                                                                                                         Becozym forte Dragées,
 unangenehmen                                    Nein                                Ja
                                                                                                           Zinat Filmtabletten
 Geruch/Geschmack
 Schutz vor äusseren                                                           (Ja), aber bei
                                                                                                           Anafranil Dragées,
 Einflüssen wie Licht, Luft,                      Ja                    Lichtempfindlichkeit innerhalb
                                                                                                           Klacid Filmtabletten
 Feuchtigkeit                                                             von 10 Min. verabreichen
                                                                                                             Aspirin Cardio
                                                                        Nur bei duodenaler/jejunaler
 Magensaftresistenz                               Ja                                                     Filmtabletten, Dulcolax
                                                                                Sondenlage
                                                                                                           Bisacodyl Dragées
                                                                     (Ja), aber nur unter Einhaltung
 Schutz vor Kontamination                                                                                  Arava Filmtabletten,
                                                  Ja                           bestimmter
 mit CMR-Substanzen                                                                                       Proscar Filmtabletten,
                                                                           Schutzmassnahmen

http://www.spitalpharmazie-basel.ch/pdf/Zermoerserbarkeit_Tabletten.pdf

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Retard-Tabletten

 Dürfen NICHT zermörsert werden!
 Gewisse Retard-Tabletten können aber in Wasser suspendiert werden, ohne dass
  der Retard-Effekt verloren geht:
    Beloc ZOK Ret Tabl  können geteilt und in etwas Wasser suspendiert werden. Enthalten
     retardierte Mikropellets

    Timonil Ret Tabl  können in 20 ml Wasser suspendiert werden. Enhalten Retardgranula
     mit einem Durchmesser

Spezialfall: Nexium/Esomep MUPS-Tabletten

Messerli M. pharmActuel 2017(3):1-40

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Sublingual- und Buccal-Tabletten

 Zweck: Resorption des Wirkstoffs über die Mundschleimhaut (bei Wirkstoffen mit
  einem hohen first-pass Effekt)
 Dürfen NICHT zermörsert und über die Sonde verabreicht werden!

Messerli M. pharmActuel 2017(3):1-40

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Schmelztabletten

 Erkennbar durch die Zusatzbezeichnung «Expidet», «Lingual», «Odis», «Soltab»,
  «Velotab» oder «Zydis», etc. im Produktnamen
 Zergehen im Mund und werden mit dem Speichel runtergeschluckt (= normale
  Resorption über den Magen-Darm-Trakt)
 Können in etwas Wasser aufgelöst und über die Sonde verabreicht werden

Messerli M. pharmActuel 2017(3):1-40

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Brausetabletten

 Sollten immer in ausreichend Wasser gelöst werden (50-100 ml), da die Hilfsstoffe
  häufig schleimhautreizend sein können
 Vor der Verabreichung über die Sonde: So lange rühren, bis die Kohlensäure
  vollständig entwichen ist, andernfalls besteht die Gefahr von Blähungen oder
  Völlegefühl

Messerli M. pharmActuel 2017(3):1-40

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Weichgelatine-Kapseln

 Enthalten meist einen (zäh)flüssigen Inhalt
 Zerfallen in warmen Wasser, was aber bis zu einer Stunde dauern kann
 Theoretisch möglich die Kapsel mit einer Spritze anzustechen, aber erstens
  Verletzungsgefahr und vollständige Entnahme des (zäh)flüssigen Inhalts nicht
  möglich  ungenaue Dosierung!
⇒ Sind deshalb ungeeignet für die Sondengabe!
 Bsp.: Avodart, Distraneurin, Ephynal

http://www.spitalpharmazie-basel.ch/pdf/Zermoerserbarkeit_Tabletten.pdf

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Hartgelatine-Kapseln

 Können in der Regel geöffnet und der Inhalt der Kapsel (Pulver, Pellets) in Wasser
  suspendiert oder gelöst werden.
    Bsp. Lyrica Kaps, Neurontin Kaps, Prograf Kaps,

 Dies gilt i.d.R. auch für die Retard-Kapseln, da hier die Pellets und nicht die
  Kapselhülle mit einem Überzug zur verzögerten Wirkstofffreisetzung versehen sind!
    Bsp. Orfiril long Ret Kaps, Palladon Ret Kaps, Sevre-Long Ret Kaps

 Pellets dürfen aber nicht weiter zermörsert werden! Zudem muss die Grösse der
  Pellets wegen Verstopfungsgefahr mit dem Sondendurchmesser verglichen werden:
    Bsp. Creon Kaps  Pellets dürfen nur über eine Sonde mit CH ≥16 verabreicht werden

 Aber Achtung: Manchmal dient die Kapselhülle auch der kontrollierten Auflösung der
  Pellets und Resorption des Wirkstoffs.
    Bsp. Pradaxa  orale Bioverfügbarkeit um 75% gesteigert wenn Kapselhülle geöffnet und Pellets
     direkt verabreicht!

http://www.spitalpharmazie-basel.ch/pdf/Zermoerserbarkeit_Tabletten.pdf

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Medikamentengabe über Jenunalsonde

 Grundsätzlich eher ungünstig!
 pH im Duodenum/Jejuneum: 7-8 (vs. pH im Magen: 1-2)  Auswirkung auf die
  Resorption der Medikamente (z.B. Fortecortin Tabl 4 mg  Resorption im
  Magen/oberen Dünndarm)
 Max. tolerierbare Osmolarität von Flüssigkeiten im Dünndarm/Jejuneum: 300-500
  mOsmol/L (vs. Magen: 1000 mOsmol/L)  bei höherer Osmolarität drohen lokale
  Reizungen und Durchfall. [Bsp. Rivotril Tropfen: 14’500 mOsmol/L, Tramal Tropfen:
  3500 mOsmol/L  müssen vor der Gabe über die Sonde unbedingt verdünnt werden!]
 Ebenfalls problematisch sind Flüssigkeiten mit einem hohen Gehalt an
  Zuckeraustauschstoffen (wie Sorbitol)  Bsp. Bexin Hustensirup enthält 3.8 g
  Sorbitol/10 ml (=1 Dosis)  ab Tagesdosierungen von 7.5-10 g Sorbitol  Durchfall!
 Vor und zwischen jeder Medikamentengabe sollte mit jeweils 5 ml und nach der letzten
  Medikamentengabe mit 10 ml Flüssigkeit gespült werden. ABER: Bei der jejunalen
  Medikamentengabe dürfen total max. 50 ml Flüssigkeit verabreicht werden!  praktisch
  fast unmöglich umzusetzen!
Messerli M. pharmActuel 2017(3):1-40

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Zermörsern von Tabletten

 Traditionelle Mörser mit Pistill sollten auf Pflegestationen aus Gründen der Hygiene
  nicht mehr verwendet werden
 Alternative: Pill Crusher (1)  ermöglicht ein einfaches Zerkleinern und
  Aufschwemmen von Medikamenten in kleinen Plastikbechern
 Mörsern von CMR-Substanzen: Professional Pill Crusher (2)  ermöglicht das
  Zerkleinern und Aufschwemmen von Medikamenten in einem weitgehend
  geschlossenen System (Plastikbeutel), ohne Staub freizusetzen

           (1)                                       (2)

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Orale Zytostatika und CMR-Substanzen

http://www.spitalpharmazie-basel.ch/pdf/Poster_orale-Zytostatika_CMR-Arzneimittel.pdf

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Hilfestellungen zur Abklärung der Zermörserbarkeit

 Zermörserbarkeitslisten verschiedener Spitäler:
    http://www.spitalpharmazie-basel.ch/pdf/Zermoerserbarkeit_Tabletten.pdf
    https://www.ksa.ch/sites/default/files/cms/spitalpharmazie/docs/teilbarkeit_von_medikamen
     ten-spitalapotheke-ksa.pdf
 Pharmavista  Zusatzinformationen GSASA (nur mit Login):

 Firmenauskunft

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Praktisches Vorgehen bei der Medikamentverabreichung
über Sonde

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Praktisches Vorgehen bei der Medikamentverabreichung
über Sonde

Messerli M. pharmActuel 2017(3):1-40

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Verstopfte Sonde

 Häufigste Ursache: «Pulvercocktails» (durch unsachgemäss verabreichte
  Medikamente) sowie ungenügendes Spülen!
 Massnahmen:
    Absaugen
    Spülen mit warmen Wasser (20 ml Spritze verwenden)
    Obsolet: Spülen mit Coca-Cola oder Vitamin C-Lösungen
    Allenfalls Herstellung einer Spüllösung aus Pankreasenzymen:
       1.    2 Kapseln Creon 25’000 öffnen und Inhalt in eine Sondenspritze geben
       2.    Dann 20 ml Natriumbicarbonatlösung 8.4% aufziehen
       3.    Inhalt vorsichtig schütteln, so dass sich die Pellets auflösen (kann einige Minuten dauern)
       4.    Spüllösung mind. 3 Minuten einwirken lassen, ggf. absaugen
       5.    Falls nötig, Vorgang 2-3 x wiederholen

    Absolut verboten: Mechanisches «Entstopfen» (z.B. mit Führungsdraht)  Gefahr der
     Sondenruptur!
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