Komplikationen - Erfahrungen - Hilfen zur optimalen Betreuung
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DICKERHOFF, R. und A. VON RÜCKER: Einleitung
Schwangerschaft bei Sichelzellkrankheit.
Komplikationen – Erfahrungen – Hilfen In Deutschland leben etwa 1 000–1 500 Si-
zur optimalen Betreuung chelzellpatienten – vor allem aus der Tür-
kei, Italien, Griechenland, Nord- und Zen-
tägl. prax. 51, 277–282 (2010) tralafrika, dem Mittleren Osten und Indien.
Hans Marseille Verlag GmbH München Bei optimaler Versorgung erreichen heute
80–85% aller Kinder mit Sichelzellkrank-
heit das Erwachsenenalter (1–3).
Da wir in Deutschland kein Neonatalscree-
Blutkrankheiten
ning für die Sichelzellkrankheit haben,
Immunologie
fehlen uns Mortalitätsstatistiken und da-
Onkologie
mit Zahlen zum Überleben unserer Pa-
tienten – da aber auch in Deutschland die
Schwangerschaft Mortalität der Sichelzellpatienten im Kin-
desalter gering ist, wird es in Zukunft im-
bei Sichelzellkrankheit mer mehr erwachsene Sichelzellpatienten
geben (4).
Komplikationen – Erfahrungen –
Hilfen zur optimalen Betreuung
Pathophysiologie
R. DICKERHOFF und A. VON RÜCKER
Der Sichelzellkrankheit liegt das pathologische
Hämoglobin S (HbS) zugrunde. Es macht bei den
klinisch relevanten Formen der Erkrankung im-
Universitäts-Kinderklinik Düsseldorf
mer ⬎50% des Hämoglobin aus. HbS ist das Pro-
und Institut für Pathologie der Universität
dukt einer Punktmutation auf Chromosom 11 im
Bonn
-Globin-Lokus, die zu einem Ersatz der Amino-
säure Glutamat durch Valin an 6. Stelle der -Ket-
te führt. Das pathologische HbS bleibt nach De-
oxygenierung n i c h t, wie HbA oder HbF, in Lö-
sung, sondern p o l y m e r i s i e r t mit anderen
HbS-Molekülen. Diese Polymere bilden lange,
starre Stränge, die dem Erythrozyten eine Form
aufzwingt, die an eine Sichel erinnert (Abb.1). Bei
Sauerstoffaufnahme in der Lunge ist die Sichel-
bildung reversibel.
Nach mehrfacher Formänderung ist die Erythro-
zytenmembran so geschädigt, dass es nach etwa
10–12 Tagen zum Untergang der Zelle kommt –
dabei spielen sich zwei Drittel der Hämolyse extra-
vasal (Milz, Leber, Knochenmark) ab, ein Drittel
intravasal.
Die starre, spitze Form der Sichelzellen, deren pa-
thologische Oberflächeneigenschaften und des-
halb ihr Haftenbleiben am Endothel sind nur eini-
Sichelzellkrankheit – Schwangerschaft – ge der Faktoren, die zur Va s o - O k k l u s i o n, dem
Geburtsmodus – pränatale Diagnostik – Trans- für die Sichelzellkrankheit charakteristischen Er-
fusionen – Kontrazeption eignis, führen (5).
277Symptomatik – Erscheinungsformen zygote Sichelzellkrankheit HbSS und die
compound-heterozygoten Sichelzellkrank-
Die Kennzeichen aller Sichelzellkrankhei- heiten HbS 0Thal und HbSD. Die Sichel-
ten sind rezidivierende Vaso-Okklusionen, zellkrankheiten HbSC, HbS Lepore und
chronische hämolytische Anämie und ein HbS +Thal haben meist einen milderen
erhöhtes Infektionsrisiko durch den schon Verlauf.
in den ersten Lebensjahren entstehenden
Funktionsverlust der Milz. Die klinische Es gibt keine »heterozygote Sichelzell-
Symptomatik im K i n d e s a l t e r ist ge- krankheit«. Heterozygote HbS-Träger sind
kennzeichnet durch akute Ereignisse wie gesund, sie haben eine normale Lebens-
Onkologie
Immunologie
Blutkrankheiten
Schmerzepisoden, das akute Thoraxsyn- erwartung und keine Probleme in der
drom (ATS), Milzsequestration, ZNS-In- Schwangerschaft. Die einzige Krankheits-
farkte und aplastische Episoden bei Par- manifestation bei etwa 4% der HbS-Träger
vovirus-B19-Infektionen, während sich bei ist eine schmerzlose Hämaturie durch Pa-
E r w a c h s e n e n zusätzlich zu akuten Er- pillennekrosen (9).
eignissen noch chronische Organschäden
(pulmonal, kardial, renal, ossär) entwi-
ckeln (6–8). Krankheitsmanifestationen
in der Schwangerschaft
Es gibt mehrere Formen der Sichelzell-
krankheit, je nachdem, ob die Mutation, Die Fertilität ist bei Sichelzellpatientinnen,
die zur Bildung von HbS führt, in homozy- im Gegensatz zu männlichen Patienten,
goter Form vorliegt (HbSS), oder ob von ei- normal. Der Pessimismus, der früher in
nem Elternteil das HbS, vom anderen aber Bezug auf Schwangerschaft bei Sichelzell-
eine andere klinisch relevante -Globin- krankheit herrschte, ist seit langem nicht
Mutation (-Thalassämie, HbC, HbD, Hb mehr angebracht (10–12). Ereignisse wie
Lepore) vererbt wurde. Die am schwers- Schmerzepisoden, akutes Thoraxsyn-
ten verlaufenden Formen sind die homo- drom und Harnwegsinfekte (HWI) können
Abb.1
Blutausstrich
bei Sichelzellkrankheit mit
typischen Sichelzellen
278Tab. 1
39 Schwangerschaften bei Phänotyp HbSS HbS-- HbSC
28 Sichelzellpatientinnen Thalassämie
aus dem Verlaufsbeobach- (n ⴝ21) (n ⴝ4) (n ⴝ3)
tungsregister 1987–2008
* 7. Lebenstag Spontaner/therapeutischer Abort 2/1 2/1 0
Frühgeburt ⬍30. SSW 1 0 0
Zwillinge 32. SSW 1 0 0
Sectio 15 0 0
Neugeborenes 37.–40. SSW 21 3 3
Frühgeborenes 30.–37. SSW 4
Mütterliche Mortalität 0 0 0
Kindliche Mortalität 1* 0 0
in der Schwangerschaft häufiger auftre- Abort- und Frühgeburtshäufigkeit;
ten, sind aber bei guter Betreuung be- Mortalität
herrschbar; die Anämie kann ausgepräg-
ter sein und zu Symptomen führen. In allen Kollektiven schwangerer Sichel-
zellpatientinnen, über die in den letzten
In kleineren Studien mit schwangeren Sichelzell- 20 Jahren berichtet wurde, war die müt-
patientinnen (n⫽100–400) werden thromboembo- terliche Mortalität niedriger als in den
lische Ereignisse als Risiko n i c h t erwähnt (11–13). Jahren vor 1972. Vor 1972 lag sie bei 4,1%
Über Thrombosen und Lungenembolien wird le- (10), ab den 1980er-Jahren bei ~ 2% (10,
diglich in einer Studie von VILLERS (14) berichtet, 12) bzw. bei 0% (13 [eigene Daten]).
in der ~ 18 000 Schwangerschaften bei Sichelzell-
patientinnen in etwa 1 000 amerikanischen Klini- Die kindliche Mortalität, die hauptsächlich
ken ausgewertet wurden. Eine Sichelzellkrankheit von der Güte der pränatalen Versorgung
zu haben ist laut dieser Studie nur ein Thrombo- abhängt, hat ebenfalls abgenommen. Die
embolie-Risikofakter von vielen (wie z. B. Adipo- Rate der Totgeburten bzw. perinataler To-
sitas, Thrombophilie, Antiphospholipidsyndrom, desfälle ist seit der Zeit vor den 1970er-
Thrombose in der Anamnese). Frauen afrikani- Jahren von 21% (10) auf 8–10% (12, 13)
scher Abstammung haben ein höheres Throm- bzw. 2,5% (eigene Daten) (Tab. 1) zurück-
boserisiko als Asiatinnen oder Kaukasierinnen. gegangen. In den Patientenkollektiven aus
Bei schwangeren afroamerikanischen Sichelzell- Jamaica (12) bzw. den USA (13) hatten
patientinnen lag die Thromboseinzidenz bei ~ 1% etwa 20% der schwangeren Sichelzellpa-
(14, 15). tientinnen keine pränatale Betreuung.
Es gibt keine Empfehlungen zur routine- Angaben über die Rate spontaner Aborte
mäßigen Antikoagulation in der Schwan- schwanken, je nachdem, ob der Verlauf
gerschaft bei Sichelzellpatientinnen (16). der gesamten Schwangerschaft (12) oder
Präeklampsie, Eklampsie, arterieller Hoch- erst die Zeit ab dem 2. Trimenon (11) er-
druck und peripartale Blutungen sind bei fasst wurde. In einem Kollektiv schwange-
Sichelzellpatientinnen nicht häufiger als rer Frauen in Jamaica, die von Geburt an
bei Gesunden (12,13). (Neonatalscreening) in einer Verlaufsstu-
279die beobachtet wurden, lag die Rate der Schwangerschaft bei einer Sichelzellpa-
Spontanaborte vor und nach der 12. SSW tientin festgestellt, die Hydroxycarbamid
bei 36% (12). In einer Studie mit 445 Si- nimmt, muss das Medikament s o f o r t
chelzellschwangerschaften (19 Kliniken in abgesetzt werden. Auch eine Chelat-The-
den USA) betrug die Rate der Spontan- rapie bei eisenbeladenen Sichelzellpatien-
aborte nach der 12. Woche 6,5%. Die Früh- tinnen muss vor der Konzeption abgesetzt
geburtsrate (⬍37. Woche) in diesem Kol- werden. Möglichst früh in der Schwanger-
lektiv war 30% bei HbSS; bei HbSC-Patien- schaft sollte (wenn nicht schon vorher be-
tinnen waren es 17%. kannt) ermittelt werden, ob der Partner
Träger einer klinisch relevanten -Globin-
Onkologie
Immunologie
Blutkrankheiten
In fast allen Berichten über Schwanger- Mutation ist (HbS, HbD, HbC, HbS Lepore,
schaften bei Sichelzellpatientinnen wer- -Thalassämie), um den Eltern im Falle
den als mittlere Schwangerschaftsdauer der Trägerschaft des Vaters p r ä n a t a l e
36–37 Wochen angegeben (11,12). Das Ge- D i a g n o s t i k anbieten zu können (17).
burtsgewicht der Kinder von Sichelzellpa- Auch deutsche Partner müssen getestet
tientinnen ist dementsprechend niedriger. werden, da es auch unter diesen hetero-
Es scheint umgekehrt proportional zu sein zygote -Thalassämieträger gibt. Schwan-
zu der Zahl der Ereignisse (Schmerzepiso- gere Sichelzellpatientinnen sollten dop-
den, ATS, HWI) in der Schwangerschaft pelt so häufig zu Kontrollen gehen als ge-
(12). sunde Frauen. Besonderer Wert ist auf Ge-
wicht, Blutdruck und Harnstatus zu legen.
Die einzigen Gründe, einer Sichelzellpa- Auch eine asymptomatische Bakteriurie
tientin von einer Schwangerschaft abzu- sollte antibiotisch behandelt werden.
raten, sind schwere neurologische Defizite
nach durchgemachtem ZNS-Ereignis oder Bei S c h m e r z e p i s o d e n können (ent-
eine chronische pulmonale, kardiale bzw. sprechend der international üblichen 3-
renale Insuffizienz. Stufen-Einteilung der WHO) die gleichen
Analgetika eingesetzt werden wie vor der
Schwangerschaft. Das bedeutet: Leichte
Schmerzen werden mit leichten Schmerz-
Eigene Erfahrungen in Deutschland
mitteln (Stufe I: Novalgin, Ibuprofen, PCM),
mittelschwere Schmerzen mit einer Kom-
Von den seit 1987 in einer deutschen Verlaufsstu- bination aus Stufe I und Stufe II (Tramadol,
die (die anfänglich rein pädiatrisch war) regis- Codein) und schwere Schmerzen mit ei-
trierten 590 Sichelzellpatienten hatten 28 Patien- ner Kombination von Stufe I und III (Opia-
tinnen 39 Schwangerschaften (Tab. 1). Von diesen te) behandelt.
Schwangerschaften wurden uns lediglich »unge-
wöhnliche Ereignisse« mitgeteilt (über Präeklamp- Eine Ausnahme sind NSAR, die zum Zeit-
sie, Eklampsie und Infektionen wurde uns nichts punkt der Konzeption und im letzten Tri-
berichtet). Die Zahl der Frühaborte konnte nicht menon wegen der Gefahr von Aborten
dokumentiert werden. Bei einer Patientin kam es nicht genommen werden dürfen (18, 19).
während der 1. Schwangerschaft zum akuten Nie- Novalgin und Paracetamol als Analgetika
renversagen, das beherrscht werden konnte. Ihre der Stufe I sind erlaubt. Morphin ist k e i n
weiteren 3 Schwangerschaften verliefen ohne Risiko für das Kind.
wesentliche Komplikation. Es gab keine mütterli-
che Mortalität. Ein sehr unreifes Frühgeborenes Ein akutes Thoraxsyndrom (ATS) wird be-
(28. SSW) verstarb am 7. Lebenstag. handelt wie bei einer Nicht-Schwangeren
(8, 20). Beim ATS handelt es sich um eine
für die Sichelzellkrankheit spezifische pul-
Betreuung in der Schwangerschaft monale Krankheitsmanifestation, die ge-
kennzeichnet ist durch Thoraxschmerzen,
Sichelzellpatientinnen sollten vor einer Tachypnoe, Dyspnoe, Fieber, eine sich
geplanten Schwangerschaft Hydroxycar- rasch entwickelnde Verschattung im Rönt-
bamid a b s e t z e n. Wird eine ungeplante genbild (mit und ohne Atelektasen bzw.
280Erguss), Hypoxie und Husten. Das ATS Vor der Entlassung sollte die K o n t r a -
entwickelt sich oft während oder nach z e p t i o n besprochen werden. Die intra-
einer Schmerzepisode oder perioperativ uterine Spirale (Infektionsgefahr, starke
bei nicht ausreichender Überwachung der Periodenblutungen) sollte n i c h t verwen-
Vitalparameter. det werden, ansonsten sind sowohl Kom-
binations- als auch reine Gestagenpräpa-
Homozygote und HbS 0Thal-Patienten rate erlaubt. Unter Depot-Medroxy-Pro-
haben im freien Intervall (durchaus tole- gesteron-Acetat haben viele Patientinnen
rierbare) Hämoglobinwerte von 6–8 g/dl; weniger Schmerzepisoden (23).
bei HbS 0Thal-Patienten liegen die Werte
bei 8–10 g/dl, HbSC-Patienten können Hb-
Blutkrankheiten
Werte von 11–12 g/dl haben. Indikationen Leitsätze zur Betreuung
Immunologie
zur Transfusion sind ein ATS oder eine schwangerer Sichelzellpatientinnen
Onkologie
symptomatische Anämie.
䡩 Es gibt nur wenige Kontra-
Regelmäßige Transfusionen während der indikationen für eine Schwangerschaft
Schwangerschaft verbessern nicht die Si- bei Sichelzellkrankheit.
tuation des Kindes (21). Sie sind indiziert 䡩 Frühzeitige Untersuchung des Partners
bei Frauen, die einen sehr komplikations- auf -Globin-Mutationen; eventuell
reichen Verlauf vor der Schwangerschaft Angebot der pränatalen Diagnostik.
hatten (z. B. häufige schwere Schmerzepi- 䡩 Doppelt so häufige Untersuchungen
soden oder mehrere ATS). in der Schwangerschaft im Vergleich zu
gesunden Frauen.
Bei Sichelzellpatientinnen wird eine Anti- 䡩 Schmerzkrisen behandeln wie vorher
koagulation während der Schwangerschaft (Ausnahme: NSRA).
n i c h t empfohlen. 䡩 Transfusionen helfen der Mutter, aber
nicht dem Kind. Strenge Indikation!
䡩 K e i n Betamethason zur Lungen-
Eindringlich g e w a r n t werden muss vor
reifung.
der Gabe von Steroiden zur Lungenrei-
䡩 Über den Geburtsmodus entscheidet
fung. Steroide – unabhängig davon, bei
der Geburtshelfer.
welcher Indikation sie Sichelzellpatienten
gegeben werden – führen, wahrscheinlich
durch die reaktive Granulozytose, sehr
Zusammenfassung
häufig zu schwersten Schmerzkrisen (22).
Die meisten Kinder mit Sichelzellkrankhei-
ten erreichen heute das Erwachsenen-
Perinatale Betreuung alter. Da Sichelzellpatientinnen eine mit
Gesunden vergleichbare Fertilität haben,
Der Geburtsmodus ist nach geburtshilf- werden wohl auch in Deutschland immer
lichen Aspekten zu wählen. Zu vermeiden mehr schwangere Sichelzellpatientinnen
sind Dehydrierung, Unterkühlung, Hypo- in Frauenarztpraxen und in Kliniken kom-
xie und Azidose. Eine epidurale Anästhe- men. In den letzten Jahren hat sich durch
sie ist möglich. Bei einer Sektio ist eine re- Fortschritte in Diagnostik und Therapie
gionale Anästhesie einer Vollnarkose vor- die Prognose sowohl für die Mutter als
zuziehen. auch für das Kind erheblich verbessert. Es
gibt nur sehr wenige Gründe, einer Sichel-
Nach einer Sektio wird eine Antikoagula- zellpatientin von einer Schwangerschaft
tion über 6 Wochen empfohlen (16). Jede abzuraten. Zu einem guten Ausgang der
Frau muss für mindestens 48 Stunden Schwangerschaft ist eine Zusammenar-
nach der Entbindung überwacht werden. beit von Geburtshelfer und einem Kenner
Um postpartale Thrombosen zu vermei- der Sichelzellkrankheit und ihrer Manifes-
den, sollte die Mutter möglichst bald auf- tationen (Hämatologen bzw. Internisten)
stehen und sich bewegen. unerlässlich.
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Onkologie
Immunologie
Blutkrankheiten
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K4 Ambulanz
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