State of the Art in der Diagnostik und Therapie der Zwangsstörungen - Oberbergklinik Schwarzwald - Oberbergkliniken
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State of the Art in der Diagnostik
und Therapie der
Zwangsstörungen
Oberbergklinik Schwarzwald
Andreas Wahl-Kordon
Hornberg, 14.09.2018
www.oberbergkliniken.de Seite 1 ©2018
www.oberbergkliniken.de Seite 2 ©2018
Die verheimlichte Erkrankung - Erkennen in Facharztpraxen - www.oberbergkliniken.de Seite 3 ©2018
Update in Bearbeitung www.oberbergkliniken.de Seite 4 ©2018
Ausgangssituation:
V.a. psychische Erkrankung
Screeningfragen:
(1) Waschen und putzen Sie sehr viel?
(2) Kontrollieren Sie sehr viel?
(3) Haben Sie quälende Gedanken, die Sie loswerden möchten,
aber nicht können? nein Abklärung:
andere psychische
(4) Brauchen Sie für Alltagstätigkeiten sehr lange? Erkrankung?
(5) Machen Sie sich Gedanken um Ordnung und Symmetrie?
Algorithmus der > Führt dies zu einer erheblichen Beeinträchtigung im Alltag?
> Mindestens eine Frage mit »ja« beantwortet?
3_1
Leitlinien zur
nein
ja
Diagnostik
ICD-10 Kriterien prüfen*
(ggf. Komorbidität prüfen) *ICD-10-Kriterien:
ICD-10 Kriterien für Zwangsstörung erfüllt? 1 Die Zwangsgedanken oder
3_2 zwanghaften Handlungsimpulse
müssen vom Patienten als seine
eigenen erkannt werden.
ja 2 Mindestens gegen einen
Zwangsgedanken oder gegen
eine Zwangshandlung muss der
Krankheitsbeginn ≥ 50. LJ? Patient noch Widerstand leisten.
3_7 3 Der Zwangsgedanke oder die
Zwangshandlung dürfen nicht an
sich angenehm sein.
4 Die Zwangssymptome müssen
ja
sich in zutiefst unangenehmer
Weise wiederholen.
nein 5 Die Symptomatik muss über
Hirnorganische Abklärung
mindestens 14 Tage an den
meisten Tagen bestehen.
Patientenaufklärung
Informationsvermittlung und ggf.
nein Einbezug von Angehörigen
Auffälliger Befund?
8_1
8_2
8_3
ja
www.oberbergkliniken.de Weitere Schweregradbestimmung Seite 5 YBOCS)
(z.B. ©2018
neurologische zur Verlaufskontrolle
Abklärung Weiter zu Therapieoptionen
Ausgangssituation:
V.a. psychische Erkrankung
Screeningfragen:
(1) Waschen und putzen Sie sehr viel?
(2) Kontrollieren Sie sehr viel?
(3) Haben Sie quälende Gedanken, die Sie loswerden möchten,
aber nicht können?
(4) Brauchen Sie für Alltagstätigkeiten sehr lange?
(5) Machen Sie sich Gedanken um Ordnung und Symmetrie?
> Führt dies zu einer erheblichen Beeinträchtigung im Alltag?
> Mindestens eine Frage mit »ja« beantwortet?
3_1
www.oberbergkliniken.de Seite 6 ©2018
Zwangsgedanken oder ge
eine Zwangshandlung mu
Krankheitsbeginn ≥ 50. LJ? Patient noch Widerstand le
3_7 3 Der Zwangsgedanke oder
Zwangshandlung dürfen n
sich angenehm sein.
4 Die Zwangssymptome mü
ja
sich in zutiefst unangeneh
Weise wiederholen.
nein 5 Die Symptomatik muss üb
Hirnorganische Abklärung
mindestens 14 Tage an de
meisten Tagen bestehen.
Patientenaufklärung
Informationsvermittlung und ggf.
nein Einbezug von Angehörigen
Auffälliger Befund?
8_1
8_2
8_3
ja
Weitere Schweregradbestimmung (z.B. YBOCS)
neurologische zur Verlaufskontrolle
Abklärung Weiter zu Therapieoptionen
www.oberbergkliniken.de Seite 7 ©2018DSM 5
Eigenes Störungskapitel:
„Zwangsstörung und verwandte Störungen“
Kriterien weitgehend unverändert zu DSM VI
Neu: Zwangsstörung …
mit Einsicht
mit wenig Einsicht
ohne Einsicht
www.oberbergkliniken.de Seite 8 ©2018DSM 5: Zwangsstörungen und verwandte Störungen
• Zwangsstörung
• Körperdysmorphe Störung
• Horten / Sammelzwang
• Trichotillomanie
• Skin-Picking Störung
• Substanzinduzierte Zwangsstörung
• Zwangsstörung aufgrund eines anderen medizinischen
Krankheitsfaktors
• Andere spezifische und unspezifische Zwangsstörungen
www.oberbergkliniken.de Seite 9 ©2018•Fig
1.
Incidence
rate
ra/os,
with
95%
CIs
(error
bars),
of
Au/sm
Spectrum
Disorders
in
Offspring
of
Parents
with
an
Obsessive
Compulsive
Disorder,
1995–2012.
Meier SM, Petersen L, Schendel DE, Mattheisen M, Mortensen PB, et al. (2015) Obsessive-Compulsive Disorder and
Autism Spectrum Disorders: Longitudinal and Offspring Risk. PLOS ONE 10(11): e0141703. https://doi.org/
10.1371/journal.pone.0141703
https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0141703From: Obsessive-Compulsive Disorder as a Risk Factor for Schizophrenia A Nationwide Study
JAMA Psychiatry. 2014;71(11):1215-1221. doi:10.1001/jamapsychiatry.2014.1011
Figure Legend:
Incidence Rate RatiosIncidence rate ratios, with 95% confidence intervals (error bars), of schizophrenia and schizophrenia
spectrum disorder in offspring of parents with schizophrenia, schizophrenia spectrum disorder, obsessive-compulsive disorder, and
other psychiatric diagnosis.
Copyright © 2014 American Medical Association.
Date of download: 9/9/2018
All rights reserved.From: Obsessive-Compulsive Disorder as a Risk Factor for SchizophreniaA Nationwide Study
JAMA Psychiatry. 2014;71(11):1215-1221. doi:10.1001/jamapsychiatry.2014.1011
Copyright © 2014 American Medical Association.
Date of download: 9/9/2018
All rights reserved.From: Mortality Among Persons With Obsessive-Compulsive Disorder in Denmark
JAMA Psychiatry. 2016;73(3):268-274. doi:10.1001/jamapsychiatry.2015.3105
Mortality Rate Ratios of Persons With Pure or Comorbid OCD (2002-2011)Mortality rate ratios were adjusted for calendar year, age,
sex, maternal and paternal age, place of residence at time of birth, somatic comorbidity, and the interaction of age and sex. “Pure”
obsessive-compulsive disorder (OCD) indicates OCD without comorbidities. Comorbidities include anxiety disorders, depression,
and substance abuse disorders.
Copyright 2016 American Medical Association.
Date of download: 9/9/2018
All Rights Reserved.Ausgangssituation:
Diagnose Zwangsstörung
Aufklärung und Psychoedukation für Patienten und Angehörige
Aktiver Einbezug in Therapieentscheidung
8_1
8_2
8_3
nein
Einwilligung in medikamentöse Therapie KVT
Algorithmus der ja
nein
Leitlinie zur
SSRI-Monotherapie nur indiziert, wenn mindestens eine
Voraussetzung erfüllt:
– KVT abgelehnt oder wegen Symptomschwere nicht durchführbar
Zusätzlich KVT zu jedem Therapiezeitpunkt empfohlen
– KVT steht nicht zur Verfügung (Wartezeiten, fehlende Ressourcen)
– Bereitschaft zur KVT kann damit erhöht werden
Pharmakothera ja
SSRI-Therapie (Escitalopram, Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin,
Sertralin, Citalopram [off-label-use beachten]).
pie
Auswahl anhand unerwünschter Wirkungen und
Wechselwirkungen
nein Dosisanpassung oder Absetzen oder
Verträglichkeit gegeben?
Wechsel
ja
Dauer: mindestens 12 Wochen
Dosis: spätestens ab Woche 6-8 maximal zugelassene Dosis
Symptomreduktion nein Adhärenz ja SSRI-Dosis ja Zu niedriger
≥ 25% YBOCS? vorhanden? angemessen? Serumspiegel?
5_14 5_14 5_14 5_14
ja nein nein nein
Erhaltungstherapie für Psychoedukation Dosissteigerung mit Switch des SSRI oder nach mindestens
1-2 Jahre 8_3 Überprüfung möglicher 2 SSRI- Versuchen: Umstellung auf
5_6 unerwünschter Wirkungen Clomipramin oder Augmentation mit
5_16 Antipsychotika
5_17
www.oberbergkliniken.de Seite 14 ©2018ja
nein
SSRI-Monotherapie nur indiziert, wenn mindestens eine
Voraussetzung erfüllt:
– KVT abgelehnt oder wegen Symptomschwere nicht durchführbar
Zusätzlich KVT zu jedem Therapiezeitpunkt empfohlen
– KVT steht nicht zur Verfügung (Wartezeiten, fehlende Ressourcen)
– Bereitschaft zur KVT kann damit erhöht werden
ja
SSRI-Therapie (Escitalopram, Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin,
Sertralin, Citalopram [off-label-use beachten]).
Auswahl anhand unerwünschter Wirkungen und
Wechselwirkungen
nein Dosisanpass
Verträglichkeit gegeben?
Wechsel
ja
Dauer: mindestens 12 Wochen
Dosis: spätestens ab Woche 6-8 maximal zugelassene Dosis
www.oberbergkliniken.de Seite 15 ©2018Zusätzlich KVT zu jedem Therapiezeitpunkt e
ja
SSRI-Therapie (Escitalopram, Fluoxetin, Fluvoxamin, Paroxetin,
Sertralin, Citalopram [off-label-use beachten]).
Auswahl anhand unerwünschter Wirkungen und
Wechselwirkungen
nein Dosisanpassung oder Absetzen oder
Verträglichkeit gegeben?
Wechsel
ja
Dauer: mindestens 12 Wochen
Dosis: spätestens ab Woche 6-8 maximal zugelassene Dosis
Symptomreduktion nein Adhärenz ja SSRI-Dosis ja Zu niedriger
≥ 25% YBOCS? vorhanden? angemessen? Serumspiegel?
5_14 5_14 5_14 5_14
ja nein nein nein
Erhaltungstherapie für Psychoedukation Dosissteigerung mit Switch des SSRI oder nach mindestens
1-2 Jahre 8_3 Überprüfung möglicher 2 SSRI- Versuchen: Umstellung auf
5_6 unerwünschter Wirkungen Clomipramin oder Augmentation mit
5_16 Antipsychotika
5_17
www.oberbergkliniken.de Seite 16 ©2018Anwendung von Expositionsverfahren Böhm et al. (2008) www.oberbergkliniken.de Seite 17 ©2018
Kassenanträge für Verhaltenstherapie Schubert et al. (2003) www.oberbergkliniken.de Seite 18 ©2018
Ausgangssituation:
Diagnose Zwangsstörung
Aufklärung und Psychoedukation für Patienten und Angehörige
Aktiver Einbezug in Therapieentscheidung
8_1
8_2
8_3
Einwilligung des Patienten nein Weiter zum Algorithmus
in Psychotherapie »Medikamentöse Therapie«
Algorithmus der ja
Störungsspezifische Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) einschließlich
Exposition und Reaktionsmanagement
Leitlinie zur
4_1
Psychotherapie
nein Expositionen in
Zwangssymptome sind reproduzierbar
Therapeutenbegleitung im
in Klinik oder Praxis?
häuslichen Umfeld oder in
zwangsauslösenden Situationen
ja 4_8
Expositionen in Therapeutenbegleitung in Klinik oder Praxis
4_6
Überführung der Exposition ins
Selbstmanagement möglich?
nein
4_7
ja
13 Fortführung der KVT,
Expositionen im
Selbstmanagement
Symptom-Reduktion ≥ 50 %? nein
4_5
ja
Verbesserung der Lebensqualität? nein
4_5
ja
www.oberbergkliniken.de Bearbeiten von Strategien zur Rückfallprophylaxe Seite 19 ©2018
6_6ja
Störungsspezifische Kognitive Verhaltenstherapie (KVT) einschließlich
Exposition und Reaktionsmanagement
4_1
nein Expositionen in
Zwangssymptome sind reproduzierbar
Therapeutenbegleitung im
in Klinik oder Praxis?
häuslichen Umfeld oder in
zwangsauslösenden Situationen
ja 4_8
Expositionen in Therapeutenbegleitung in Klinik oder Praxis
4_6
Überführung der Exposition ins
Selbstmanagement möglich?
nein
4_7
ja
Fortführung der KVT,
Expositionen im
Selbstmanagement
www.oberbergkliniken.de Seite 20 ©2018Aktuelle Metaanalyse zur Wirksamkeit von Psychotherapie und Medikation Skapinakis et al, Lancet Psychiatry 2016
Aktuelle Metaanalyse zur Wirksamkeit von Psychotherapie und Medikation Skapinakis et al, Lancet Psychiatry 2016 Limitation von 80 % aller PT-Studien: begleitende Medikation möglich www.oberbergkliniken.de Seite 22 ©2018
Aktuelle Überlegungen zur Exposition
(Jacoby & Abramowitz, 2016)
Neuere Erkenntnisse der Lernpsychologie (inhibitory learning
theory):
-Extinktion bedeutet nicht, dass die S-R Verbindung aufgelöst
wird, sondern eine neue S-R Verbindung gelernt wird
-Operantes Konditionieren generalisiert leicht, Löschen ist
kontextspezifisch
-Möglicherweise ist nicht Habituation der Wirkmechanismus,
sondern der Erwerb einer neuen Information (z.B. “Ich kann Angst
aushalten.”, “Schlimme Dinge passieren nicht.” usw).
www.oberbergkliniken.de Seite 23 ©2018Aktuelle Überlegungen zur Exposition
(Jacoby & Abramowitz, 2016)
- Maximierung der Diskrepanz zwischen erwarteter und
tatsächlicher Reaktion
à Ausreichende Dauer der Expo
à Ansprechen unterschiedlicher Modalitäten während der Expo,
z.B. externale Stimuli (z.B. Haustür), internale (Vorstellung:
Einbruch), physiologisch (unterschiedliche Schwierigkeiten)
à Kontextvariation ! (Messer mit unterschiedlichen Klingen, in
Therapieräumen und zu Hause)
à Herausarbeiten der Unterschiede zwischen Erwartung und
tatsächlichem Ereignis
www.oberbergkliniken.de Seite 24 ©2018Augmentation von Expositionen mit D-Cycloserin
• Bislang widersprüchliche Ergebnisse über Wirksamkeit
der Augmentation mit D-Cycloserin (DCS)
• Metaanalyse DCS bei Zwangs-, Angststörungen und
PTBS (Mataix-Cols et al., 2017):
• 21 (von 22) Studien, n=1047
• Antidepressiva wurden kontrolliert
• Mit DCS stärkere Symptomverbesserung
• Prä- zu Post-Zeitpunkt
• Mit DCS geringere Symptomschwere
• Post- und FU-Zeitpunkt
• Insgesamt geringer Augmentations-Effekt (whs.
NMDA-Wirkung)
www.oberbergkliniken.de Seite 25 ©2018Warum eine achtsamkeitsbasierte Instruktion bei Exposition ? à Rational der Studie à Aufmerksamkeitslenkung auf ZG könnte Habituation fördern (vergl. Grayson, Foa & Steketee, 1982; 1986) à Beobachten und beschreiben der ZG könnte das automatische Neutralisieren verhindern (Najmi, Rieman & Wegner, 2009) à Metaphern wie „Wolken am Himmel“ könnten die Fähigkeit zum „Vorüberziehen“ fördern (‚letting go experiences‘, Hanstede, 2009) und zumindest vorübergehend die Bedeutung der Gedanken verändern à Langfristig: Bedeutungsveränderung www.oberbergkliniken.de Seite 26 ©2018
Methoden: Ablauf
Baseline
Manipulation checkMethoden: Ablauf, Instruktionen
„Innerhalb der nächsten fünf Minuten können Sie sich
Baseline gedanklich beschäftigen, womit Sie wollen.“
Achtsamkeitsbasierte Instruktion /
Ablenkungsinstruktion
„Innerhalb der nächsten fünf Minuten können Sie sich
gedanklich beschäftigen, womit Sie wollen.“
BaselineAchtsamkeitsbasierte Instruktionen Gedanken sind Gedanken und keine Fakten. 1 Min. Nehmen Sie Ihre Gedanken in diesem Moment 2 Min. bewusst wahr. Lassen Sie Ihre Gedanken wie Wolken am 3 Min. Himmel vorüber ziehen.
Ablenkungsinstruktion Gedanken beeinträchtigen zur Zeit ihr 1 Min. Wohlbefinden. Lenken Sie sich von Ihren Gedanken ab. 2 Min. Zählen Sie innerlich in siebener Schritten von 3 Min. 700 rückwärts: 700, 693, 686….
Achtsamkeit vs. Ablenkung: Angst
Wahl et al., 2012
www.oberbergkliniken.de Seite 31 ©2018Achtsamkeit vs. Ablenkung: Drang zu neutralisieren Wahl et al., 2012 www.oberbergkliniken.de Seite 32 ©2018
Acceptance and Commitment Therapy (ACT)
• RCT zeigte Wirksamkeit bei Zwangsstörung (Twohig
et al., 2010) (LL-Empfehlung 0)
• Wirksamkeit der zusätzlichen Anwendung
ACT + Expo vs Expo alleine (Twohig et al, 2018) ?
• Beide Therapien war hocheffektiv
• Keinerlei Unterschiede in:
• Outcome
• Akzeptanz von und Engagement in Exposition
• Prozesse der Veränderung
www.oberbergkliniken.de Seite 33 ©2018Zusammenfassung
• Zwangsstörungen gehören zu den häufigsten psychischen
Erkrankungen, die oft spät diagnostiziert und nicht
leitliniengerecht mit VT mit Expos behandelt werden
• Zwangsstörungen gehen mit einem erhöhten Risiko für
Schizophrenie/Schizophrenie-Spektrum-Erkrankungen
einher und sind mit einer erhöhten Mortalität verbunden
• SSRI und Clomipramin sind vergleichbar wirksam
• Goldstandard ist weiterhin (K)VT mit Expositionen (ggf.
DCS-Augmentation)
• allerdings Limitation vieler RCT: Kombi mit Medikation
• Bislang kein Zusatznutzen von Achtsamkeit gezeigt
www.oberbergkliniken.de Seite 34 ©2018Sie können auch lesen
