Stenosegrade, Kriterien und Aussagekraft - Daniel Staub Angiologie Universitätsspital Basel - Universitätsspital ...

Duplexsonographie Abschlusskurs, 13./14. Februar 2020

Stenosegrade, Kriterien und
      Aussagekraft

                 Daniel Staub
                   Angiologie
             Universitätsspital Basel
              daniel.staub@usb.ch

Duplexsonographie Abschlusskurs, 13./14. Februar 2020

          Stenosegraduierung
Ziel:
• Möglichst präzise Beurteilung der Hämodynamik
  zur
• Optimierung der Patientenbetreuung
• Wissenschaftliche Daten sollen vergleichbar und
  individuell verwertbar sein

Vorbemerkung:
• Wandveränderung und Stenosegrad sind nur
  Surrogatmarker für die Funktion und sagen wenig
  über das Befinden des Patienten aus

Duplexsonographie Abschlusskurs, 13./14. Februar 2020

         Stenosegraduierung
• Relative (%) und nicht absolute Angaben
• Einteilung in Gruppen (Kategorien) und nicht
  kontinuierliche Angabe der Befunde
• Je kleiner die Gruppen, desto schlechter die
  Reproduzierbarkeit, d.h. feine Einteilung in kleine
  Gruppen senkt die Treffsicherheit
• Welche klinisch relevanten Gruppen sollten wir
  unterscheiden können?

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    Entscheidungsschritte
            Befund

normal                     abnormal

             Stenose                               Verschluss

    nicht signif.           signifikant

                       mässig           schwer

Duplexsonographie Abschlusskurs, 13./14. Februar 2020

Fragestellung in Hinblick auf Intervention
•   Morphologie der Gefässwand / Läsion, Verkalkung
    Thrombus, Punktionsstelle A. fem. communis
•   Gefässdurchmesser: Ektasie, Aneurysma, in
    Hinblick auf Ballon-/Stentgrösse
•   Schweregrad der Läsion:
    – Nicht signifikant vs. signifikante Stenose
    – Stenose vs. Verschluss

•   Lokalisation der Läsion:
    – Anatomische Lokalisation (wo), iliacal, femoral, popliteal,
      (crural selten nötig)
    – Anatomische Dimension (wie lang)

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        Beurteilung des Stenosegrades:
                      B-Bild
•   Wichtig für frühe Veränderungen (IMT, Plaque)
•   Textur der Stenose (Echodichte)
•   Ungeeignet zur Beurteilung des Stenosegrades
    - Echodicht: üblicherweise Überschätzung
    - Echoarm: gelegentlich Unterschätzung

Duplexsonographie Abschlusskurs, 13./14. Februar 2020

       Beurteilung des Stenosegrades:
                 Farb-Doppler
•   Wichtig zum Auffinden von Strömungsveränderungen
•   Ungeeignet zur Beurteilung des Stenosegrades
    - Stenosegrad meistens unterschätzt
    - bei Fehleinstellung gelegentlich überschätzt

Duplexsonographie Abschlusskurs, 13./14. Februar 2020

       Beurteilung des Stenosegrades:
    Power-Doppler / Micro-flow-imaging (MFI)

• Geeignet für langsame
  Flussgeschwindigkeiten
• Lumengrenze oft besser
  dargestellt als mit Color
• Ungeeignet zur
  Beurteilung des
  Stenosegrades

Duplexsonographie Abschlusskurs, 13./14. Februar 2020

    Kriterien der Stenosediagnostik
               bei PAVK
Information basiert auf B-Bild, Farbe und
vor allem auf dem Doppler-Spektrum:

•   Systolische Spitzengeschwindigkeit
•   Geschwindigkeitsverhältnis ratio
•   Vorhandensein von Turbulenzen
•   Erhaltene Pulsatilität der Kurvenform

                                 ACC/AHA PAD Guidelines JACC 2006;47(6):1239 Update 2011

Duplexsonographie Abschlusskurs, 13./14. Februar 2020

Zunahme der Flussgeschwindigkeit
               in der Stenose
      Normal                                  Stenose

  I = A 1 * v1                           I = A 2 * v2

                                   A2v1

Duplexsonographie Abschlusskurs, 13./14. Februar 2020

  Fläche- vs. Durchmesser-Reduktion
                                     %
   A1 x V 1 = A 2 x V 2
         V1       A2                                 Flächen-Reduktion
              =
         V2       A1
                        A2                               Ratio 2.5
  % StenoseA = (1 -          )
                        A1

Ratio 2 ist nicht geeignet:
• Fläche vs. Durchmesser                        Durchmesser-Reduktion

• Mittlere vs. Systolische
  Spitzengeschwindigkeit
• Widerstand
                                                                  Ratio

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                Kreisrunde Stenose

Durchmesser
 Reduktion

  Flächen
 Reduktion

              Unregelmässige Stenose

Durchmesser
 Reduktion

 Flächen
Reduktion

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           Remodeling

Der Gesamtquerschnitt des Gefässes nimmt zu um
die Lumeneinengung zu kompensieren
                                                NEJM 316: 1371,1987

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     Ausfluss-Widerstand

niedrig    Peripherer Widerstand                          hoch
                 Schäberle W. Ultraschall in der Gefässdiagnostik,1998

Duplexsonographie Abschlusskurs, 13./14. Februar 2020

  Peak Velocity Ratio PVR

PVR = PSV intrastenotic / PSV proximal
          > 50 % stenosis: > 2.4

Sensitivity             87 %
Specificity             94 %

Correlation PVR - diameter reduction = 0.93

                                                 Ranke C et al UMB 1992; 18:433-440

Duplexsonographie Abschlusskurs, 13./14. Februar 2020

Peak Velocity Ratio PVR 2.5
Wenn Querschnittsfläche halbiert wird, muss die mittlere
Flussgeschwindigkeit verdoppelt werden (d.h. ratio 2).
Jedoch:
• Wir bestimmen Durchmesserreduktion und nicht die Fläche
• Gefäss oft nicht kreisrund, sondern unregelmässig eingeengt
• Wir messen nicht die mittlere, sondern die systolische
  Spitzengeschwindigkeit
• Der periphere Widerstand bestimmt Kurvenform, vor allem die
  Diastole
> 50 % Stenose: 1. PVR ≥ 2.5
                    2. Wenn die Hämodynamik sig. verändert,
                       ist auch die Kurvenform sig. verändert

Duplexsonographie Abschlusskurs, 13./14. Februar 2020

Graduierung peripherer Stenosen
            nicht signifikant                          signifikant

   0%       1 - 25%        25 - 50 %           50 - 75 %    75 - 99 %

Duplexsonographie Abschlusskurs, 13./14. Februar 2020

 Duplexsonographie bei PAVK

• Erster Schritt bei der Gefässabklärung/Bildgebung bei
  Screening und Diagnose der PAVK                          (IC)
• Nützlich zur Detektion und Lokalisation von Gefässläsionen
  (Stenosen/Verschlüsse) und zur Quantifikation deren
  Ausdehnung und Schweregrad durch hämodynamische
  Duplex-Kriterien                                         (IC)
• Routine-Verlaufskontrollen nach Bypass-Operationen
• Nützlich zur Selektion von Patienten für endovaskuläre
  Intervention oder Bypass-Operation

                     2017 ESC Guidelines. Eur Heart J 2017   German guideline on PAD. VASA 2017