Steuerung mit Globalbudget? Erfahrungsbericht aus Kanada - allianz Q Workshop: "Was kostet uns das Sparen?" Stoos, 25. Juni 2021
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Steuerung mit Globalbudget? Erfahrungsbericht aus Kanada allianz Q Workshop: „Was kostet uns das Sparen?“ Stoos, 25. Juni 2021 Dr. Heiner Sandmeier, MPH Teilnehmer Studienreise SAGG/SAHE, Stv. Geschäftsführer Interpharma
Warum Globgalbudgets für die Schweiz?
Problem
Lösung
Serge Gaillard, eh. Direktor der Eidg. Finanzverwaltung Eine ‘Schuldenbremse’ für das Gesundheitswesen
und Mitglied der Expertengruppe ‘Diener’:
Globalbudgets für alle Ausgaben in der OKP
Kostenwachsturn des Gesundheitswesens ist das
grösste finanzpolitische Problem der Schweiz Nach breit getragenem Widerstand gegen Globalbudgets
heisst die Massnahme des Bundesrat nun
Kostenentwicklung im Gesundheitswesen belastet die
‘Zielvorgaben für das Kostenwachstum’:
Haushalte, die privaten und die öffentlichen
Bund legt Zielvorgabe fest (top down)
Es gibt keine andere Zwangsabgabe, die nicht politisch
gesteuert ist Kantone übernehmen und verteilen auf
Leistungsbereiche
So kann es nicht weitergehen
2 Quellen: Brändle, T. et al. (2018) Working Paper EFV Nr. 22; Im Dialog, CSS, 3/2018
Internationale Erfahrungen – die Literatur
Reviews Empirische Studien
Erfahrungen in D, NL, DK, CND, ISR Fehlanzeige. Es gibt keine fundierten empirischen
Studien über die Wirksamkeit von Kostenzielvorgaben
Einige Reviews ziehen den Schluss, dass
Kostenzielvorgaben wirken Die behauptete Wirksamkeit fusst auf
Expertenmeinungen
Erfahrungen auf die Schweiz Folgen nach Einführung
übertragbar?
Nein Fehlanreize führen zu
Bedeutende Unterschiede: Organisation des Qualitätsverlust mit Wartezeiten und eingeschränkter
Gesundheitswesens, Verantwortlichkeiten, historische Zugang
Entwicklung, politische Kultur, Mentalität, … Cream Skimmung
Zusätzliche, komplexe Regulierungen zur Korrektur der
Fehlanreize notwendig
3 Quellen: Brändle, T. et al. (2018) Working Paper EFV Nr. 22; Moreno-Serra, R. (2013) OECD Journal on Budgeting, 13/3: 1–29.
Umsetzung von Globalbudgets
Vorteilhafte Faktoren
Zentrale Steuerung der
Versorgung
Fiskalische Äquivalenz
(wer zahlt, befiehlt bzw.
wer steuert, zahlt)
Verfügbarkeit von Daten zur
Versorgung
Hoher Grad der Digitalisierung im
Gesundheitswesen
Kapazitäten und Kompetenzen
zur Auswertung der Daten
Akzeptanz der Bevölkerung für
Globalbudgets / Zielvorgaben
4
Ein Augenschein von Ort
Studienreise der SAGG (Schweizerische
Arbeitsgemeinschaft für Gesundheits-
ökonomie und Gesundheits-
wissenschaften)
Ontario Ministry of Health and Long-
Term Care
St. Michael’s Hospital, Toronto
North York General Hospital, Toronto
Dalla Lana School of Public Health
Quebec Ministry of Health
Montreal Neurological Institute and
Hospital
Desjardins, Private health insurer
5
Schweiz – Kanada
im Vergleich (I)
6Schweiz – Kanada
Einige Gemeinsamkeiten
BIP: 81’993.73 USD Hoher Wohlstand, hohe BIP pro Kopf: 46’194.73 USD
Anteil Gesundheitskosten am BIP: 12.1% Ausgaben für Gesundheit Anteil Gesundheitskosten am BIP: 10.8%
10 Provinzen und 3 Territorien verantwortlich für
26 Kantone verantwortlich für Versorgung, Bundestaat mit stark eigenes Gesundheitssystem,
nationales Krankenversicherungsgesetz föderaler Struktur nationale Gesetzgebung (Canada Health Act, 1984)
Rascher, breiter Zugang im Notfall und bei Zugang zur Rascher, breiter Zugang im Notfall und bei
schwerwiegenden Problemen Akutversorgung schwerwiegenden Problemen
7 Overview: Martin D et al. Lancet. 2018;391:1718Schweiz – Kanada
im Vergleich (II)
Genf – St. Gallen: 281 km Vancouver - Halifax: 4431 km
8 (Genf – Teheran: 3920 km)Schweiz – Kanada
Einige Unterschiede
Bismarck Typ: Versicherungssystem im Organisation des Beveridge Typ: zentral gesteuertes
regulierten Wettbewerb Gesundheitswesens Einheitssystem
Gesundheitssysteme in Provinzen für zwischen
Kantonale Versorgung für zwischen Grösse der 14.7 und 1.2 Mio Einwohner;
1.5 Mio und 16’000 Einwohner Versorgungsgebiete Territorien mit < 50’000 Einwohner (insb. First Nations)
Rascher, breiter Zugang zu knappe Ressourcen bei niedergelassenen Ärzten;
Grundversorger, Walk-in-Kliniken und Zugang zur ambulanten lange Wartezeiten
Spezialisten Versorgung
« It’s very challenging to see a doctor »
« second opinion is not accessible »
« patient accessing walking-clinic are financially
punished »
Gobalbudgets für Regional Health Authorities
Vereinzelt kantonale Gobalbudgets Globalbudgets Gobalbudgets für Spitäler in einigen Provinzen
9 Overview: Martin D et al. Lancet. 2018;391:1718Globalbudgets in der Praxis: Erfahrungsbericht aus
Ontario und Quebec
Wie funktioniert’s? Quotes
Globalbudget für Spitäler (nicht für alle Leistungsbereiche) «Es ist sehr kompliziert»
Trotzdem fee-for-service für Spitalärzte, die keine Spital- bzw. «In anderen Provinzen funktionieren
Staatsangestellten sind Globalbudgets anders, wir wissen aber nicht
genau wie»
Kein Globalbudgets in der ambulanten Medizin (Kosten werden
durch knappe personellen Ressourcen limitiert) «Spitäler überziehen das Budget immer und
es wird immer korrigiert»
Globalbudgets werden jährlich festgelegt
«Wir überschreiten das Globalbudget
Festlegung ist weitgehend intransparent und stark politisiert
regelmässig. Das ist kein grosses Problem,
Budgets werden laufend kontrolliert und unter dem Jahr angepasst. denn kein Politiker wagt es, die notwendigen
Grund: Canada Health Act garantiert Zugang zu notwendiger Finanzen zu verweigern.»
Versorgung
Bei überzogenem Budget, werden zusätzliche Mittel für das
laufendes Jahr mit dem MoH ausgehandelt
10Globalbudgets in British Columbia: Pros und Cons aus
akademischer Sicht
How they are set Advantages Disadvantages
Global budget amounts are They provide both policy- Hospital may restrict services to patients or be
based on a combination of makers and hospital more selective (cream skimming)
factors, including: administrators with yearly
Failure to provide financial incentives to shorten
predictability
Budget values from lengths of stays
previous years They do not create financial
Lack of transparency in the allocation of funds
incentives to oversupply or
Rates of inflation
provide unnecessary care Perpetuating historical inequities or
Capital investment inefficiencies
They are an effective tool for
decisions
controlling growth in hospital Complaints from hospitals regarding inequity in
Negotiations costs funding allocations
Politics Few financial incentives to increase
quality or efficiency
11 Quelle: Current Hospital Funding in Canada The limitations of Global Budgets, Health Services and Policy Research, University of British Columbia February 2014Aussagen zur Qualität im kanadischen
Gesundheitssystem
Mangelnde Qualität ist ein anerkanntes, ungelöstes
Problem. Hohe Qualität nur an der Spitze der Versorgung
nicht in der Breite
Die vorhanden Versorgungsdaten werden kaum zur
Qualitätssteigerung genutzt
Outcome-Daten fehlen weitgehend
Chancen der Digitalisierung werden nicht zur
Qualitätsverbesserung genutzt
12Umsetzung von Globalbudgets
Vorteilhafte Faktoren Kanada
Zentrale Steuerung der Zentral Steuerung durch
Versorgung Provinzbehörden mit nationalen
gesetzlichen Rahmenbedingungen
Fiskalische Äquivalenz Staat (Provinz) finanziert und verwaltet
(wer zahlt, befiehlt bzw. Versorgung
wer steuert, zahlt) Bundesregierung verbindet ca. 25%
Co-Finanzierung mit Vorgaben für
Einheitssystem
Verfügbarkeit von Daten zur Umfassende Datenerhebung und
Versorgung Weitergabe an Behörden
Hoher Grad der Digitalisierung im >70% im Bertelsman-Index: Platz 2
Gesundheitswesen
Kapazitäten und Kompetenzen Provinzen beschäftigen zusammen
zur Auswertung der Daten mehr als 1’000 Gesundheitsökonomen
Akzeptanz der Bevölkerung für National Health System / Medicare ist
Globalbudgets / Zielvorgaben unbestrittene und unantastbare
Errungenschaft; Globalbudgetierung läuft
im Hintergrund ab
13Umsetzung von Globalbudgets
Vorteilhafte Faktoren Kanada Schweiz
Zentrale Steuerung der Zentral Steuerung durch Dezentrale Organisation der Versorgung
Versorgung Provinzbehörden mit nationalen
gesetzlichen Rahmenbedingungen
Fiskalische Äquivalenz Staat (Provinz) finanziert und verwaltet Bund reguliert KVG, finanziert aber wenig
(wer zahlt, befiehlt bzw. Versorgung Finanzierungsquellen:
wer steuert, zahlt) Bundesregierung verbindet ca. 25% 6% Bund, 21% Kantone
Co-Finanzierung mit gesetzlichen 63% private Haushalte
Vorgaben für Einheitssystem
Verfügbarkeit von Daten zur Umfassende Datenerhebung und Lückenhafte Datenlage
Versorgung Weitergabe an Behörden Fragmentierte, nicht verfügbare Datensilos
Hoher Grad der Digitalisierung im >70% im Bertelsman-Index: Platz 2Was erwarten die Schweizer von Zielvorgaben? 15
16
Fazit
Selbst unter ausgezeichneten Voraussetzung mit einem
zentral gesteuerten Einheitssystem, verfügbaren Daten,
grossen administrativen Ressourcen, hohem
Digitalisierungsgrad und grosser Akzeptanz der
Bevölkerung ist die Wirksamkeit von Globalbudgets für
Spitäler in Kanada sehr fraglich
Aufgrund der Fehlanreize ist Nachregulierung
notwendig
Administrativer Aufwand für Budgetierung,
Umsetzung, Kontrolle und Anpassungen sind enorm
Festlegung der Budgets ist intransparent und politisiert
Globalbudgets müssen unter Jahr regelmässig
korrigiert werden
Effizienz- und Qualitätssteigerung stehen hinten an
Sind Globalbudgets / Zielvorgaben ein
erfolgversprechendes Modell für die Schweiz?
17Vielen Dank! 18
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