Vergleich der Geburtseinleitungsmethoden Wehencocktail' und oral appliziertes Misoprostol' im Hinblick auf Effektivität, fetales Outcome und ...
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Universitätsklinik Ulm
Klinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe
Prof. Dr. med. Wolfgang Janni
Vergleich der Geburtseinleitungsmethoden
‚Wehencocktail‘ und ‚oral appliziertes Misoprostol‘ im
Hinblick auf Effektivität, fetales Outcome und
Geburtsmodus – eine unizentrische, retrospektive
Analyse
Dissertation zur Erlangung des
Doktorgrades der Medizin
der Medizinischen Fakultät der Universität Ulm
vorgelegt von
Anne Wycislo
geboren in Waiblingen
2019
Amtierender Dekan: Prof. Dr. Thomas Wirth 1. Berichterstatter: Prof. Dr. Katharina Hancke 2. Berichterstatter: Prof. Dr. Tatiana Syrovets Tag der Promotion: 17.07.2020
Meine Promotion widme ich den drei wichtigsten Menschen in meinem Leben: meinem Ehemann und meinen beiden Söhnen. Ohne eure Unterstützung, Liebe und Verzicht wäre diese Arbeit nie zustande gekommen. Ich liebe euch!
Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis I
Abkürzungsverzeichnis III
1. Einleitung 1
1.1. Einführung in die Thematik 1
1.1.1. Definition und epidemiologische Daten 1
1.1.2. Die physiologische Schwangerschaft 1
1.1.3. Die physiologische Geburt 3
1.1.4. Formen der Analgesie subpartu 4
1.1.5. Diagnostik postpartaler kindlicher Adaption 4
1.2. Indikation und Kontraindikation der Geburtseinleitung 6
1.3. Methoden der Geburtseinleitung 11
1.3.1. Mechanische Methoden 11
1.3.2. Medikamentöse Methoden 11
1.3.3. Alternative Methoden 13
1.4. Ziel der Arbeit 14
2. Material und Methoden 15
2.1. Aufbau der Studie 15
2.1.1. Patientenkollektiv 15
2.1.2. Einschlusskriterien 15
2.1.3. Ausschlusskriterien 15
2.1.4. Datenerhebung und Dokumentation 16
2.1.5. Einleitungsschema Misoprostol 18
2.1.6. Einleitungsschema Wehencocktail und Rezeptur 18
2.2. Statistik 19
3. Ergebnisse 20
3.1. Übersicht Patientenkollektiv 20
3.2. Demografische Daten 20
3.3. Primäre Endpunkte 21
3.3.1. Fetal Outcome 21
3.3.1.1 APGAR 1/2/3: Vergleich Mittelwerte M/W 21
3.3.1.2 pH-Wert: Vergleich Mittelwerte M/W 22
3.3.1.3 Base Excess (mmol/l): Vergleich Mittelwerte M/W 22
3.3.1.4 Mekonium im Vergleich M/W 23
3.3.2. Effektivität 23
3.3.2.1 Dauer EP: Vergleich Mittelwerte M/W 23
3.3.2.2 Dauer AP: Vergleich Mittelwerte M/W 24
3.3.2.3 Intervall: Vergleich Mittelwerte M/W 24
3.3.2.4 Vergleich der Art und Anzahl weiterer ELV nach frustraner
Einleitungmit M/W 25
3.3.3. Geburtsmodus 28
Dissertation Anne Wycislo I |Inhaltsverzeichnis
3.3.3.1 Vergleich Spontanpartus M/W 28
3.3.3.2 Vergleich Sectio M/W 28
3.3.3.3 Vergleich Notsectio M/W 29
3.3.3.4 Vergleich vaginal-operativer Partus M/W 29
3.4. Sekundäre Endpunkte 30
3.4.1. Subpartal unterstützende Maßnahmen (PDA/ODT) 30
3.4.1.1 Vergleich PDA bei M/W 30
3.4.1.2 Vergleich ODT M/W 30
3.4.2. Indikation bei operativen Maßnahmen 31
3.4.2.1 Pathologisches CTG 31
3.4.2.2 Geburtsstillstand 32
3.4.2.3 Fetale Bradykardie 32
3.4.2.4 Fetomaternales Missverhältnis 33
3.4.2.5 Amnioninfektsyndrom 33
3.4.2.6 Weitere Indikationen im Überblick 34
3.4.3. Subgruppenanalyse: Vergleich W1/W2 35
3.4.3.1 Übersicht 35
3.4.3.2 Ergebnisse Subgruppen 36
4. Diskussion 37
4.1. Vergleich der Geburtseinleitung mit Misoprostol und dem
rizinusbasierten Wehencocktail: primäre Endpunkte 37
4.1.1. Dauer und Effektivität der Geburtseinleitung 37
4.1.2. Peripartale Morbidität und Mortalität 38
4.1.3. Geburtsmodus 39
4.2. Sekundäre Endpunkte: Nebenwirkungen und Komplikationen in
den beiden Einleitungsgruppen 41
4.2.1. Oxytocin-Dauer-Tropf (ODT) 41
4.2.2. Indikation für eine vaginal-operative Entbindung 41
4.2.3. Analgesie 42
4.2.4. Unterschied durch Zusatz von Alkohol innerhalb der
Wehencocktail-Gruppe 43
4.3. Vorteile, Nachteile und Grenzen der Studie 43
4.3.1. Vorteile 43
4.3.2. Nachteile und Grenzen 43
4.3.3. Schlussfolgerung und Ausblick 44
5. Zusammenfassung 45
6. Literaturverzeichnis 47
Anhang 54
Abbildungsverzeichnis 54
Tabellenverzeichnis 55
Danksagung 59
Lebenslauf 60
Dissertation Anne Wycislo II |Abkürzungsverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis
AB Antibiotika
AIS Amnioninfektsyndrom
AP Austreibungsperiode
APGAR Aussehen, Puls, Gesichtsbewegungen (Grimassieren), Aktivität,
Respiration (Atmung)
BE Base Excess
BS Blasensprung
Bzw. Beziehungsweise
Ca. Circa
Cm Zentimeter
CRP C-reaktives Protein
CTG Cardio-Toko-Gramm
DGGG Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe e. V.
ELV Einleitungsversuch
EP Eröffnungsperiode
Etc. Et cetera
FB Fruchtblase
Fet. Fetal
FIGO International Federation of Gynecology and Obstetrics
GBS hämolysierende Streptokokken der Gruppe B
GDM Gestationsdiabetes
HELLP Haemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count
ID Identifikationsnummer
IUFT Intrauteriner Fruchttod
IUGR Intrauterine growth restriction
MM Muttermund
MMH Medizinische Hochschule Hannover
MPG Minprostin-Gel
MV Missverhältnis
o. g. Oben gegeben
ODT Oxytocin-Dauer-Tropf
PDA Periduralanästhesie
Sectio Sectio caesarea
s. oben siehe oben
SIH schwangerschaftsinduzierter Hypertonus
Spm Spikes per minutes
Dissertation Anne Wycislo III|Abkürzungsverzeichnis SPSS Statistical Package for the Social Sciences SS Schwangerschaft SSW Schwangerschaftswoche u. g. Unten gegeben Vag. Vaginal vBS Vorzeitiger Blasensprung Vs. Versus WC Wehencocktail WHO Weltgesundheitsorganisation WT Wehentätigkeit z. B. Zum Beispiel Dissertation Anne Wycislo IV|
Einleitung 1. Einleitung 1.1. Einführung in die Thematik 1.1.1. Definition und epidemiologische Daten Die Geburtseinleitung wird definiert als vorzeitige Beendigung der Schwangerschaft bei lebensfähigem Kind innerhalb einer sinnvollen Frist, um ein besseres perinatales Ergebnis für Mutter und/oder Kind zu erzielen als durch abwartendes Verhalten. Im engeren Sinne stellt die Geburtseinleitung die künstliche Einflussnahme auf die Uteruskontraktion dar, die zunächst zu einer Konsistenzveränderung und Verkürzung der Zervix (Priming), zur Eröffnung des Muttermundes (MM) und schließlich zur Geburt führt [36]. In Deutschland kamen im Jahr 2012 673544 Kinder (im Jahr 2018 787523) zur Welt [71], wobei ca. 12– 14 % der Geburten eingeleitet wurden [61]. In Perinatalzentren beträgt die Rate der Geburtseinleitungen aufgrund des Risikokollektivs 25 % und mehr [72]. In den letzten Jahren kam es zu einem deutlichen Anstieg der Geburtseinleitungen [94]. In den USA erhöhte sich beispielsweise die Anzahl der Geburtseinleitungen von 9,5 % im Jahre 1990 auf 22,1 % im Jahre 2004 [15]. Andere Zahlen konstatieren eine Zunahme von 13 % auf 23 % im Zeitraum von 1980 bis 1996 [94]. Einige Autoren sprechen sogar von bis zu 20 % der Fälle, in denen eine Geburt medikamentös oder mechanisch eingeleitet wird. Voraussetzung ist, dass keine Kontraindikation für eine Vaginalgeburt besteht [36]. 1.1.2. Die physiologische Schwangerschaft Die normale Schwangerschaft dauert, berechnet nach dem 1. Tag der letzten Regelblutung, im Mittel 280 Tage oder 40+0 Schwangerschaftswochen (SSW). Ab einer Verlängerung um 14 Tage, also ab 294 Tagen bzw. ab der 42+0. SSW, spricht man gemäß der Weltgesundheitsorganisation (WHO) und der International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) von einer zeitlichen Übertragung. Im deutschen Sprachraum ist für die Zeit von der 40+1. bis 41+6. SSW der Begriff der Terminüberschreitung üblich [7]. Dissertation Anne Wycislo 1
Einleitung
Errechneter
Geburtstermin
Übertragung
Terminüberschreitung
Termingeburt/ Reifgeburt
37 39 41 43
Schwangerschaftswochen
Abbildung 1: Einordnung der Begriffe Termingeburt, errechneter Geburtstermin,
Terminüberschreitung und Übertragung [nach 7]
Mehr als 40 % aller Schwangeren gebären nach dem errechneten Geburtstermin. Das
Management im Fall eines Ausbleibens des Geburtsbeginns bewegt sich zwischen einem
exspektativen Vorgehen mit intensiver Überwachung von Mutter und Kind und der
Indikation für eine Geburtseinleitung [7].
Kinder, die vor der abgeschlossenen 37. SSW geboren werden, gelten als Frühgeborene und
haben ein erhöhtes Risiko für eine peri- und postpartale Morbidität und Mortalität. Aber auch
Kinder, die deutlich nach dem 280. Schwangerschaftstag geboren werden, weisen eine
erhöhte peri- und postpartale Morbidität und Mortalität auf. Außerdem gibt es noch weitere
Situationen/Erkrankungen bei der Mutter (z. B. Schwangerschaftsdiabetes, Präeklampsie,
Schwangerschaftshypertonus und vieles mehr) oder beim ungeborenen Kind
(Wachstumsrückgang, zu wenig oder zu viel Fruchtwasser etc.), die eine erhöhte peri- und
postpartale Morbidität und Mortalität verursachen. Daher muss in diesen Situationen
abgewogen werden, ob ein Kaiserschnitt (Sectio caesarea) durchgeführt werden sollte oder
eine Geburtseinleitung mit dem Ziel einer physiologischen Geburt geplant werden kann.
Dissertation Anne Wycislo 2Einleitung 1.1.3. Die physiologische Geburt Die physiologische Geburt gliedert sich in drei Phasen: 1. Eröffnungsperiode 2. Austreibungsperiode 3. Nachgeburtsperiode Die Eröffnungsperiode (EP) ist definiert als die Zeitspanne vom Geburtsbeginn, d. h. vom Beginn regelmäßiger zervixwirksamer Wehentätigkeit, bis zur vollständigen Eröffnung des MM bei zehn Zentimetern (cm). Die Zeitdauer ist sehr variabel und von vielen Faktoren abhängig. Die Austreibungsperiode (AP) wird definiert als der Zeitraum von der vollständigen Eröffnung des MM bis zur Geburt des Kindes. Die Nachgeburtsperiode umfasst den Zeitabschnitt von der Geburt des Kindes bis zur Geburt der Plazenta (Mutterkuchen) [16]. Zur Beurteilung des Geburtsfortschritts steht die Untersuchung der Cervix uteri bzw. des MM zur Verfügung. Je weiter der MM geöffnet ist, umso fortgeschrittener ist die Geburt. Der MM-Befund wird mit dem sogenannten Bishop-Score eingeteilt [37]. Der Bishop-Score ist ein geburtshilfliches Screeninginstrument zur subjektiven Beurteilung der Reife des MM. Dabei handelt es sich um eine semiquantitative Methode, um die Konsistenz und Weite des MM, die Lage und Verkürzung der Zervix sowie die Position des vorangehenden Teils des Kindes im mütterlichen Becken zu erfassen [11]. Tabelle 1: Bishop-Score (=geburtshilfliches Screeninginstrument) zur subjektiven Beurteilung und zur Erfassung der Konsistenz und Weite des Muttermundes, der Lage und Verkürzung der Zervix sowie der Position des vorangehenden Teils des Kindes im mütterlichen Becken [11] Je niedriger der Score ist, desto geringer ist der Geburtsfortschritt. Ein Score > 6 gilt als geburtsreif [79]. Dissertation Anne Wycislo 3
Einleitung
1.1.4. Formen der Analgesie subpartu
Da die physiologische Geburt ein schmerzhafter Prozess ist, der individuell unterschiedlich
lange dauert und unterschiedlich stark erlebt wird, stehen verschiedene Verfahren der
Analgesie mit unterschiedlichem Wirkungs- und Nebenwirkungsprofil unter Geburt zur
Verfügung:
• Periduralanästhesie (PDA): Die PDA ist eine rückenmarksnahe Form der
Regionalanästhesie. Sie bewirkt eine zeitweilige, umkehrbare Funktionshemmung
ausgewählter Nervensegmente. Sie führt zur Sympathikolyse,
Empfindungslosigkeit, Schmerzfreiheit und Hemmung der aktiven Beweglichkeit im
zugehörigen Körperabschnitt und ermöglicht damit eine adäquate Schmerzhemmung
unter der Geburt [16].
• Opioid-Analgetika
• Lachgas
• Spasmolytika
• alternative Methoden wie Akkupunktur und Massagen
1.1.5. Diagnostik postpartaler kindlicher Adaption
Zur Beurteilung der kindlichen postpartalen Adaption erfolgen die Ermittlung des
sogenannten APGAR-Scores (Aussehen, Puls, Gesichtsbewegungen (Grimassieren),
Aktivität, Respiration (Atmung)) und die Messung des arteriellen und venösen Nabelschnur-
pH-Wertes des Kindes.
Der APGAR-Score wurde 1952 von Virginia Apgar (1909–1974) entwickelt. Dabei handelt
es sich um ein Punkteschema, mit dem der klinische Zustand von Neugeborenen
standardisiert beurteilt wird. Mithilfe dieser Beurteilung werden der Zustand des
Neugeborenen und dessen Anpassung an das Leben außerhalb des Uterus, also der Übergang
vom fetalen in den neonatalen Zustand, beschrieben.
Der APGAR-Score wird nach einer Minute (APGAR 1), nach fünf Minuten (APGAR 2)
sowie nach zehn Minuten (APGAR 3) post partum von den die Geburt betreuenden Ärzten
und/oder Hebammen erstellt. Acht bis zehn Punkte bedeuten ein lebensfrisches Kind. Fünf
bis sieben Punkte zeigen ein leicht deprimiertes Kind. Null bis vier Punkte bedeuten ein
schwer deprimiertes Kind.
Dissertation Anne Wycislo 4Einleitung Tabelle 2: Aussehen, Puls, Gesichtsbewegungen (Grimassieren), Aktivität, Respiration (Atmung) (APGAR-Score) zur standardisierten Beurteilung des klinischen Zustandes von Neugeborenen [78] Zusätzlich gehört neben der Feststellung der APGAR-Werte nach 1,5 und zehn Minuten die Analyse des pH-Wertes im Nabelschnurarterienblut zur Beurteilung des Neugeborenen. Anhand des pH-Wertes kann eine mögliche Azidose und somit das Risiko für eine Frühmorbidität [9, 19, 31, 43, 63, 64, 93] abgeschätzt werden (Tabelle 3) [28]. Tabelle 3: standardisierte Beurteilung der Neugeborenenmorbidität anhand der Analyse des arteriellen Nabelschnur pH-Wertes [28] Zusätzlich zum pH-Wert erfolgt die Bestimmung des Basenexzesses (BE) (in mmol/l) im arteriellen und venösen Nabelschnur-Blut. Der BE spiegelt die biochemischen Reaktionen auf eine Hypoxie im intrazellulären Raum wider [2, 24]. Je höher der BE, umso höher ist die metabolisch bedingte Hypoxie und somit das Risiko für postpartale Komplikationen. Dissertation Anne Wycislo 5
Einleitung
1.2. Indikation und Kontraindikation der Geburtseinleitung
Der besondere Stellenwert der Geburtseinleitung geht aus den Perinatalstatistiken hervor,
nach denen in Deutschland 12–16 % aller Geburten eingeleitet werden. An Kliniken mit
hoher risikobezogener Zuweisungspraxis [44, 46] beträgt diese Rate bis zu 25 % [72]. Trotz
sinkender Geburtenzahlen hat die Häufigkeit der Geburtseinleitungen stetig zugenommen
[60]. Die Geburtseinleitung erfordert eine kritische und individuelle Risiko-Nutzen-Analyse
(Abbildung 2), die die zugrunde liegende Schwangerschaftspathologie,
einleitungsspezifische Risikofaktoren und die individuelle Einstellung der Schwangeren zu
berücksichtigen hat. Aufgrund mehrerer Faktoren, wie z. B. der unkalkulierbaren Dauer der
medikamentösen Geburtseinleitung, muss unbedingt dem Schweregrad und der Dynamik
der Erkrankung der Mutter sowie dem Zustand des Kindes in utero Rechnung getragen
werden. Die Dringlichkeit der Schwangerschaftsbeendigung bestimmt das geburtshilfliche
Vorgehen. Es muss also entschieden werden, ob Zeit für eine medikamentöse
Geburtseinleitung verbleibt oder ob die Schwangerschaft zügig durch eine Sectio caesarea
(Sectio) beendet werden sollte [5].
Risiko-Nutzen-Analyse
Einleitungsspezifische Faktoren: Schwangerschaftserkrankung:
• Kontraindikation • Schweregrad
• Uterine Hyperstimulation • Dynamik
• Einleitungserfolg, -dauer • Zustand des Feten
• Einstellung der
Schwangeren
Indikation und Dringlichkeit der
Schwangerschaftsbeendigung
Geburtshilfliches Vorgehen
Medikamentöse Sectio caesarea
Einleitung
Abbildung 2: kritische und individuelle Risiko-Nutzen-Analyse vor Beginn einer
Geburtseinleitung unter Berücksichtigung multipler Faktoren [nach 5]
Dissertation Anne Wycislo 6Einleitung
In der folgenden Tabelle werden die wichtigsten Indikationen und Kontraindikationen zur
Geburtseinleitung dargestellt. Dabei ist es entscheidend, zu erwähnen, dass in der
Geburtshilfe zwar genau festgelegte Standards existieren, jedoch jede Patientin und jede
Schwangerschaft individuell beurteilt werden muss und es somit in jedem einzelnen Fall
einzigartige Entscheidungen gibt. Manchmal verlangt es die Situation auch, von dem bisher
eingeschlagenen Weg abzuweichen und neue Richtungen zu gehen, um ein optimales
Resultat für Mutter und Kind zu erzielen.
Tabelle 4: maternale und fetale Indikation und Kontraindikation für die
Geburtseinleitung [5]
Indikation Kontraindikation
• Terminüberschreitung > 41. • Z.n. Myomenukleation (mit
Schwangerschaftswoche (SSW) Cavumeröffnung)
• spontaner vorzeitiger • Z.n. 2 x Sectio
Blasensprung ohne
Wehentätigkeit • vorzeitige Placentalösung
• hypertensive • mütterliche Erkrankungen
Schwangerschaftserkrankungen (z.B. schwerwiegenden
[44] Herzfehler [20])
• monoamnionale Multiparität
Maternal
• Diabetes mellitus/
Gestationsdiabetes • aktiver ausgeprägter Herpes
• mütterliche Erkrankungen genitales
(respiratorisch, kardial, • Allergien gegen Inhaltsstoffe
hepatisch, renal) • Regelmäßige Kontraktionen
• Psychosomatische
Erkrankungen
• mütterliche Erschöpfung
• logistische Gründe (z.B.
Entfernung zum Krankenhaus)
• intrauterine Wachstumsrestriktion • Nabelschnurvorfall
• Chorionamnionitis bei vorzeitigem • Querlage
Blasensprung
• Absolutes Kopf-/Becken-
• spezielle fetale Fehlbildungen Missverhältnis
(z.B. progressive
Fetal
Nierenbeckendilataton)
• pathologischer Doppler
• intrauteriner Fruchttod
• fetale Makrosomie
Dissertation Anne Wycislo 7Einleitung Im Folgenden wird auf die zwei häufigsten Indikationen der Geburtseinleitung näher eingegangen: die Terminüberschreitung und den vorzeitigen Blasensprung [94] (siehe Abbildung 2). Terminüberschreitung: Mit 37,1 % ist eine Überschreitung des errechneten Geburtstermins die häufigste Indikation zur Geburtseinleitung (3.965 von 650.597 Geborenen) [7, 72]. Nach US-amerikanischen Daten nimmt insbesondere die Geburtseinleitung wegen Überschreitung in den letzten zehn Jahren um das circa (ca.) Doppelte zu [72]. Die Anzahl der elektiven Indikationen verzeichnet sogar eine Zunahme um fast 30 % in den letzten zehn Jahren [72]. Elektiv bedeutet nicht zwingend nötige medizinische Indikationen, wie z. B. zunehmende unspezifische, nicht pathologische Schwangerschaftsbeschwerden und dadurch verbundene mütterliche Ungeduld bzw. Erschöpfung. Ergeben sich aus der aktuellen Untersuchung und Anamnese keine medizinischen Gründe für eine Schwangerschaftsbeendigung, kann unter Berücksichtigung leitliniengerechter Empfehlungen bis zur 40+6. SSW zugewartet werden. Unabhängig davon ist eine Schwangerschaftsbeendigung dann indiziert, wenn aktuelle Ergebnisse der Überwachung von Mutter und Kind eine Gefährdung im Sinne eines erhöhten peri- und postpartalen Risikos anzeigen [8]. In der ARRIVE-Studie von 2018 wird gezeigt, dass bei Erstgebärenden durch die elektive Geburtseinleitung ab der 39+0. SSW die Sectio-Rate, die Inzidenz an schwangerschaftsinduzierter Hypertonie und die Notwendigkeit einer Atemhilfe bei den Neugeborenen signifikant vermindert wurden. Die Daten der Studie können helfen, Patientinnen, die ab der 39+0. SSW auf eine elektive Beendigung der Schwangerschaft drängen, eine Alternative zur sogenannten Wunschsectio (Sectio ohne mütterliche oder kindliche Indikation) anzubieten [10]. Wenn die Schwangerschaft länger als 40 SSW ohne Geburtsbestrebungen (= Überschreitung) andauert, steigt die Anzahl an peripartalen Komplikationen deutlich an. Beispielsweise wird von einer Erhöhung der perinatalen Mortalität von bis zu 1 % berichtet. Die Rate der Makrosomie steigt bis zu 9 %, des mekoniumhaltigen Fruchtwassers bis zu 10 % und des fetalen Distresses bis zu 3,4 %. Weiterhin zeigt sich ein Anstieg der Sectio- Rate um 2,8 % bei der Überschreitung im Vergleich zur Geburt zwischen der 38+0. und der 40+1. SSW [7, 94]. Dissertation Anne Wycislo 8
Einleitung Die aktuelle Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) [7] zum Vorgehen bei Terminüberschreitung schlägt folgende Maßnahmen vor: 1. Vorgehen bei 40+0 bis 40+6 SSW: Durchführung einer Ultraschallkontrolle mit sorgfältiger Biometrie, Bestimmung der Fruchtwassermenge und Ausschluss einer Wachstumsdiskrepanz [Intrauterine Growth Restriction (IUGR)]. Falls keine Risiken für Mutter und das Ungeborene vorliegen, kann bis zur 40+6. SSW ein abwartendes Verhalten gewählt werden. Bis zu diesem Termin ist eine regelmäßige Cardio-Toko-Gramm-Kontrolle (CTG) indiziert. 2. Vorgehen bei 41+0 bis 41+6 SSW: Es wird empfohlen, die Geburtseinleitung ab 41+0 SSW anzubieten und spätestens ab der 41+3. SSW zu empfehlen [7]. Es müssen eine Risikoaufklärung und eine Beratung erfolgen. Falls in dieser Zeit neue Risiken hinzukommen, sollte eine Einleitung entsprechend früher erfolgen. Sollte sich die Schwangere bei fehlenden Risiken und normaler Fruchtwassermenge nach ausführlicher Aufklärung und Beratung für ein abwartendes Vorgehen entscheiden, muss eine zweitägige Kontrolle des CTGs sowie der Fruchtwassermenge stattfinden. 3. Vorgehen ab 42+0 SSW: Ab der 42+0. SSW ist eine Einleitung oder Beendigung der Schwangerschaft per Sectio caesarea auch ohne das Vorliegen anderer Risikofaktoren indiziert [7]. Vorzeitiger Blasensprung: Die zweithäufigste Indikation für eine Geburtseinleitung ist der vorzeitige Blasensprung mit einem Anteil von 29,4 % [72]. Als vorzeitiger Blasensprung wird die Ruptur des Amnions vor Einsetzen regelmäßiger Wehentätigkeit unabhängig vom Schwangerschaftsalter definiert. Der Abgang von Fruchtwasser vor der vollendeten 37+0. SSW wird als früher vorzeitiger Blasensprung definiert. Er tritt bei 2–5 % aller Schwangerschaften auf [94]. In ca. 90 % erfolgt eine klinische Diagnosesicherung des Blasensprungs durch Flüssigkeitsabgang in der Speculumeinstellung (mit einem pH-Wert von 7) kombiniert mit einer in der Sonografie deutlich reduzierten Fruchtwassermenge. Falls dies nicht eindeutig gelingen sollte, steht mit diversen Schnelltests zum Nachweis eines vorzeitigen Dissertation Anne Wycislo 9
Einleitung Blasensprungs (vBS) eine sehr genaue Detektion von geringen Mengen Fruchtwasser zur Verfügung. Weiterhin sollte ein mikrobiologischer Vaginal- und Cervixabstrich entnommen werden. Dabei muss auch auf die Farbe des Fruchtwassers geachtet werden. Es sollte klar und geruchlos sein. Manchmal können sich auch einige Vernixflocken darin befinden. Färbt es sich bei Mekoniumabsatz grünlich oder kommt es zu fötoidem Geruch durch Infektionen, muss mit besonderer Vorsicht weiter vorgegangen werden. Eine Rotfärbung kann auf eine Blutung wie z. B. durch eine vorzeitige Plazentalösung oder eine Insertio velamentosa hindeuten. In diesen Fällen muss eine sofortige Beendigung der Schwangerschaft erfolgen. Die regelmäßige Kontrolle der Entzündungsparameter im Blut zum Ausschluss eines Amnioninfektsyndrom (AIS) ist bis zur Geburt indiziert. Anzeichen eines AIS sind [6]: • Temperaturerhöhung (≥ 38 °C) • mütterliche Tachykardie (≥ 100 Spikes per minutes (Spm)) • fetale Tachykardie (≥ 150 Spm) • druckschmerzhafter Uterus • zunehmende Wehentätigkeit • Geruch und Farbe des Fruchtwassers (s. Kapitel 1.2 Vorzeitiger Blasensprung) • Leukozytose (≥ 15.000/Dl) • C-reaktives Protein (CRP)-Erhöhung (serieller Anstieg) Bei einem manifesten AIS ist die sofortige Beendigung der Schwangerschaft unter antibiotischer Therapie indiziert. Dissertation Anne Wycislo 10
Einleitung 1.3. Methoden der Geburtseinleitung 1.3.1. Mechanische Methoden Eine Methode ist die Amniotomie, auch künstliche bzw. iatrogene Blasensprengung genannt. Dabei wird die chorioamniale Membran mit einem am Fingerling befindlichen Häkchen perforiert. Diese Methode ist nur bei bereits geöffnetem MM und bei fest im Becken sitzendem vorangehenden Kindsteil möglich. Dabei sollte auf die Farbe des Fruchtwassers (s. Kapitel 1.2 Vorzeitiger Blasensprung) geachtet werden. Eine weitere Möglichkeit ist die Zervixdilatation, bei der versucht wird, den MM zu erweitern, z. B. durch hygroskopische Quellstifte (Laminaria-Stifte) oder den Ballonkatheter [47]. Eine weitere mechanische Methode ist die Eipollösung, auch membranes Stripping [77] genannt. Während der vaginalen Untersuchung wird vorsichtig versucht, die chorioamniale Membran mit dem Untersuchungsfinger von der Zervixwand und dem unteren Uterinsegment zu lösen. Häufig wird dies von den Patientinnen als schmerzhaft empfunden. Diese Technik kann zu vaginalen Blutungen führen und ist daher bei einer tiefsitzenden Placenta kontraindiziert. 1.3.2. Medikamentöse Methoden Es gibt unterschiedliche Methoden der Geburtseinleitung mit Prostaglandinen. Zunächst gibt es das intrazervikale Gel [23], das endozervikal bei unreifer Zervix (Bishop-Score ≤ 5) appliziert wird. Weiterhin gibt es Vaginalgele in Dosierungen von 1 mg und 2 mg, die bei Nulliparität und unreifer Zervix (Bishop-Score < 4) eingesetzt werden können. Für eine kontinuierliche Prostaglandin-Freisetzung sorgen Vaginalinserts, die unabhängig vom Bishop-Score ab der 37. SSW eingeführt werden können. Bei ausreichender Geburtsreife der Zervix kann auch die Prostaglandin-Vaginaltablette zur Geburtseinleitung verwendet werden [5]. In der vorliegenden Studie wird Misoprostol (als Off-Lable-Use) als mögliche Alternative zur Weheninduktion gewählt. Es gibt unterschiedliche Dosierungen und Applikationswege (intravaginal, oral oder sublingual). In dieser Arbeit wird die orale Applikation untersucht. Prostaglandin E (PGE), F (PGF) und Misoprostol (PGE1) haben eine kontraktionsstimulierende Funktion. PGE führt gegenüber PGF zu einer stärkeren Uteruskontraktion [80, 92]. Weiterhin steht Oxytocin als medikamentöse Art der Geburtseinleitung zur Verfügung [72]. Bei einem Bishop-Score > 6 und fehlender Dissertation Anne Wycislo 11
Einleitung
Wehentätigkeit (WT) kann Oxytocin zur Auslösung von Kontraktionen Anwendung finden
[23].
Da für die Analysen dieser Arbeit die Geburtseinleitung mit Misoprostol untersucht wurde,
soll darauf näher eingegangen werden: Misoprostol ist ein synthetisch hergestelltes Derivat
des Prostaglandins E1. Die biologisch aktive Form von Misoprostol ist das Misoprostolacid.
Dieses bindet an Prostaglandin-E-Rezeptoren (EP3- und EP4-Rezeptoren). Die
Prostaglandine E und F2 α führen über eine Erhöhung der Kalziumpermeabilität der
Zellmembran zu einem Anstieg der intrazellulären Kalziumionen-Konzentration und damit
zur Kontraktion des Myometriums. Es hat als einziges E1-Analogon keine Nebenwirkungen
auf die Bronchien oder das Gefäßsystem [17].
Abbildung 3: chemische Strukturformel Misoprostol [nach 67]
Es existiert eine große Anzahl randomisierter Studien mit Misoprostol zur
Geburtseinleitung. Dabei wurden unterschiedliche Dosierungen und Applikationswege
(intravaginal, oral, sublingual) geprüft [5, 95]. Nichtsdestotrotz nimmt Misoprostol eine
Sonderstellung ein. Es wird in der Geburtshilfe weltweit eingesetzt und war längere Zeit
Mittel der Wahl zur Geburtseinleitung, ist aber für die Anwendung in der Schwangerschaft
in Deutschland nicht zugelassen und muss trotz umfangreicher Studien im Off-Label-Use
eingesetzt werden. Daher muss die Patientin entsprechend aufgeklärt werden [5].
Da die orale Einnahme für die Patientinnen komfortabel ist und als weniger belastend
empfunden wird als Vaginalgel, willigen die Frauen in der Regel in den Off-Label-Use ein.
Auch ist heutzutage die Kostenanalyse ein wiederkehrendes Thema für die Ökonomisierung
der Medizin. Die Kosten für eine 100er-Packung Misoprostol belaufen sich auf ca. 47 Euro
[91]. Dies entspricht Kosten in Höhe von 0,47 Euro pro Tablette. Bei dem durchschnittlichen
Einleitungsschema ergeben sich Kosten von ca. 0,82 Euro pro Einleitung pro Tag (= 350 µg)
Dissertation Anne Wycislo 12Einleitung und damit ist diese Methode sehr günstig [68]. Im Vergleich dazu kostet die einmalige Applikation des Dinoproston-Vaginalgels ca. 31 Euro [59]. Beim Vaginalinsert PropessÒ belaufen sich die Kosten sogar auf ca. 72 Euro pro Stück [90]. Da die einmalige Applikation von Dinoproston-Vaginalgel in den meisten Fällen nicht ausreichend ist, sind die Kosten um ein Vielfaches höher. Werden die Kosten auf ca. 700.000 Geburten pro Jahr in der Bundesrepublik hochgerechnet, ergibt sich ein Einsparungspotenzial von etwa 7.000.000 Euro [59] (Misoprostol im Vergleich zu Minprostin). 1.3.3. Alternative Methoden Pflanzenheilmittel, mechanische Methoden [32, 52, 55] und naturkundliche Verfahren sind seit jeher fester Bestandteil der täglichen Praxis von Hebammen und Geburtshelfern. Bereits von Hippokrates und Paracelsus wurde Rizinus angewendet. Eine alternative Methode, die in der vorliegenden Studie untersucht wird, ist die Einleitung mit dem sogenannten Wehencocktail (WC). Die Inhaltsstoffe bestehen aus Rizinusöl als wichtigste Komponente sowie Aprikosensaft, Mandelmus und Sekt [70, 84]. Wenngleich die Geburtseinleitung mit Rizinusöl – der wichtigsten Komponente im Wehencocktail – eine lange Tradition hat und als ‚natürliche Medizin‘ gilt, ist sie nicht grundsätzlich sicher [33, 84]. In (Laien-)Presseartikeln wird von der Gefährlichkeit des Wehencocktails v. a. im Hinblick auf fetale Risiken wie Mekoniumabgang, aber auch von der maternalen Gefährdung in Form von Erbrechen und Darmkoliken berichtet [83]. Die Arzneimittelkommission der Ärzteschaft warnt daher vor Rizinus als geburtseinleitendes Mittel [83]. Dies steht aber häufig im Gegensatz zum Wunsch der werdenden Eltern, die diese Art der Wehenförderung als weniger invasiv und eher ‚natürlich‘ empfinden als die medikamentöse Einleitung. Rizinusöl wird aus den hochgiftigen Samen des Wunderbaumes (Ricinus communis) gewonnen. Sein Hauptbestandteil ist die Rizinolsäure. Diese fördert die Darmmotilität und damit die Defäkation, hemmt die Aufnahme von Natrium, Vitaminen und Wasser aus dem Darm und fördert die Wasserausscheidung. Es ließ sich nachweisen, dass Rizinolsäure direkt auf Prostaglandinrezeptoren der Muskelzellen in der Gebärmutter und im Darm wirkt [27, 76] und somit am schwangeren Uterus kontraktionsfördernd sein kann. Daher kommt es neben den für ein Abführmittel typischen Symptomen [73] auch zu einer Anregung der Wehentätigkeit. Die Indikationen zur Geburtseinleitung sind beim Wehencocktail dieselben, wie unter 1.2 beschrieben. Als Nebenwirkungen treten v. a. Nausea [37] und Diarrhoe [26] auf. Außerdem wurde von einer erhöhten Anzahl von Uterusrupturen, operativen Geburten Dissertation Anne Wycislo 13
Einleitung
[66] sowie von vermehrter Mekoniumabgabe ins Fruchtwasser berichtet [1, 13, 32, 57].
Beim Wehencocktail ergeben sich, nach prozentualem Anteil der in 2.1.5 angegebenen
Zutaten, Kosten von ca. 2,50 Euro/Cocktail.
1.4. Ziel der Arbeit
Ziel dieser Arbeit ist es, die Geburtseinleitung mit dem Wehencocktail mit der
Geburtseinleitung mittels oral appliziertem Misoprostol zu vergleichen.
Primäre Endpunkte sind die Effektivität, das fetale Outcome sowie der Geburtsmodus:
• Primäre Endpunkte: Dauer der Eröffnungsperiode sowie Austreibungsperiode in
Stunden; Zeiteinheit von Beginn der Einleitung bis Partus in Tagen und Stunden;
Anzahl der Misoprostol-Gaben (in der Misoprostol-Gruppe); weitere
Einleitungsversuche (ELV) beim Wehencocktail; Beurteilung der peripartalen und
postpartalen Morbidität/Mortalität von Mutter [Entbindungsmodus (spontan, Sectio,
Notsectio, vaginal-operativ)] und Kind [APGAR; pH, BE, Mekoniumabgang ins
Fruchtwasser].
• Sekundäre Endpunkte sind aufgetretene unerwünschte Nebenwirkungen und
Komplikationen: Art der Analgesie; zusätzliche Gabe von Oxytocin als Oxytocin-
Dauer-Tropf (ODT); Unterschied durch Zusatz von Alkohol innerhalb der
Wehencocktail-Gruppe sowie weitere Indikationen zu vaginal-operativen
Maßnahmen.
Dissertation Anne Wycislo 14Material und Methoden
2. Material und Methoden
2.1. Aufbau der Studie
2.1.1. Patientenkollektiv
Bei dieser Studie handelt es sich um eine retrospektive Datenerhebung am Klinikum
Ludwigsburg über den Zeitraum von 2007 bis 2013. In den Jahren 2007 bis 2009 wurde die
Geburtseinleitung in der Frauenklinik Ludwigsburg u. a. mit dem Wehencocktail, in den
Jahren 2010 bis 2013 u. a. mit Misoprostol durchgeführt.
Dabei wurden 231 Patientinnen mit der Einleitungsform Misoprostol untersucht und 207
Patientinnen, die mit Wehencocktail eingeleitet wurden. Insgesamt handelte es sich also um
ein Gesamtkollektiv von 438 Schwangeren. Bei allen Patientinnen lag eine medizinische
Indikation für eine Geburtseinleitung vor (siehe dazu auch Kapitel 2.1). Die Studie hat der
Ethik-Kommission der Landesärztekammer Baden-Württemberg zur berufsrechtlichen
Beratung vorgelegen (Internes Aktenzeichen: F-2019-012). Die Kommission erteilte einen
positiven Bescheid.
2.1.2. Einschlusskriterien
• Einleitungen mit Wehencocktail im Zeitraum von 2007–2009
• Einleitungen mit Misoprostol im Zeitraum von 2010–2013
• Schwangerschaft ≥ 24. SSW
• Alter ≥ 16,5 Jahre
2.1.3. Ausschlusskriterien
• fehlende oder inkomplette Daten bzw. Dokumentation
• Gemini-Schwangerschaften
• IUFT (Intrauteriner Fruchttod)
• Spätaborte
• medizinisch indizierte Interruptiones
• bei Wehencocktail: ein zuvor durchgeführter Einleitungsversuch
• bei Misoprostol: Einleitungswechsel (z. B. Wehencocktail oder Minprostin-Gel
(MPG))
Dissertation Anne Wycislo 15Material und Methoden
Nicht berücksichtigt wurden:
• Anzahl der vorangegangenen Schwangerschaften (Parität)
• der MM-Befund nach Bishop-Score wurde zwar erhoben, aber in der Studie nicht
beschrieben.
2.1.4. Datenerhebung und Dokumentation
Die Datenerhebung wurde mithilfe der digitalen Akten im Orbis-Programm der Klinik
Ludwigsburg sowie anhand der Geburtenbücher durchgeführt. Zunächst wurde jeder Akte
eine ID (Identifikationsnummer) zugeordnet, sodass eine Rückverfolgung zur originalen
Patientenakte nachträglich nicht mehr möglich ist. Dadurch erfolgte eine anonymisierte
Analyse. Anschließend wurden die Daten in eine Excel-Tabelle überführt.
Folgende Daten, in primäre und sekundäre Endpunkte unterteilt, wurden erhoben:
Indikation; Art der Geburtseinleitung; Zeiteinheit zwischen Beginn der Geburtseinleitung
und Entbindung in Tagen und Stunden; Anzahl der Misoprostolgaben (in der Misoprostol-
Gruppe); Zusatz von Alkohol in der Wehencocktail-Gruppe; Beginn der regelmäßigen
Wehentätigkeit; Schmerzmedikation; weitere Einleitungsversuche (ELV); ODT;
Eröffnungsperiode (EP) und Austreibungsperiode (AP) in Stunden; Entbindungsmodus;
Indikation zur (vaginal-)operativen Entbindung.
Dissertation Anne Wycislo 16Material und Methoden
Tabelle 5: Analysierte Daten der Arbeit: Mit Misoprostol (2010–2013) oder Wehencocktail
(2007–2009) eingeleitete Schwangere in der Frauenklinik Ludwigsburg
Fetal Outcome • Aussehen, Puls,
Gesichtsbewegungen,
Aktivität, Respiration
(APGAR)
• pH-Wert
• BaseExcess (BE)
• Mekonium
Effektivität • Dauer Eröffnungsperiode
(EP)
• Dauer Austreibungsperiode
(AP)
• Intervall von Beginn der
Einleitung bis Partus
Primäre • nach frustranem
Endpunkte Einleitungsversuch:
bei Wehencocktail:
Einleitungswechsel
bei Misoprostol: Anzahl der
weiteren Gaben
Geburtsmodus • Spontanpartus
• Sectio
• Notsectio
• vaginal-operative Entbindung
Indikation zu (vaginal-) • bei Misoprostol
operativen Maßnahmen • bei Wehencocktail
Subpartal unterstützende • Periduralanästhesie (PDA)
Sekundäre Endpunkte Maßnahmen • Oxytocin-Dauer-Tropf (ODT)
Wehencocktail • mit Sekt
• ohne Sekt
Dissertation Anne Wycislo 17Material und Methoden
2.1.5. Einleitungsschema Misoprostol
Die Geburtseinleitung mit Misoprostol wurde nach folgendem Schema durchgeführt:
Nach dem Anlegen eines 15-minütigen Aufnahme-CTGs erfolgte die orale Gabe von 50 µg
Misoprostol. Anschließend wurde eine 45-minütige CTG-Kontrolle durchgeführt mit
anschließender Anleitung der Patientin zu körperlicher Aktivität (Bewegung/Laufen). Falls
sich keine Kontraktionen zeigten, erfolgte die nächste Gabe nach vier Stunden mit 100 µg
Misoprostol. Diese wurde wieder unter CTG-Kontrolle nach oben genanntem (o.g.) Schema
durchgeführt. Die dritte und vierte Gabe erfolgten in derselben Dosierung und nach
demselben Intervall von vier Stunden. Nach der vierten Gabe musste eine Pause bis zum
nächsten Tag eingehalten werden. Nach dieser Karenzzeit konnte am folgenden Tag zur etwa
gleichen Uhrzeit mit dem gleichen Dosierungsschema von vorne begonnen werden, falls
dadurch keine Kontraktionen ausgelöst werden konnten.
2.1.6. Einleitungsschema Wehencocktail und Rezeptur
Der Wehencocktail wurde im Klinikum Ludwigsburg nach folgender Rezeptur gemischt:
2 EL Rizinusöl
200 ml Aprikosensaft
2 EL Mandelmus
100 ml Sekt (oder Mineralwasser)
Alle Zutaten wurden kräftig im Shaker vermischt. Je nach Konfession oder auf Wunsch
durfte die Patientin selbst entscheiden, ob sie den Wehencocktail mit oder ohne Alkohol zu
sich nehmen möchte. Nach einem 15-minütigen Aufnahme-CTG erfolgte die orale
Einnahme des Cocktails. Nach der ca. 30-minütigen CTG-Kontrolle sollte sich die Patientin
viel bewegen und zu regelmäßigen CTG-Kontrollen (nach spätestens drei Stunden) im
Kreißsaal erscheinen. Sollte der Cocktail keine Kontraktionen ausgelöst haben, durfte an
diesem Tag kein weiterer Einleitungsversuch unternommen werden. Am darauffolgenden
Tag wurde eine neue Entscheidung über weitere Maßnahmen getroffen. Jedoch erfolgte
keine weitere Wehencocktail-Gabe.
Dissertation Anne Wycislo 18Material und Methoden
2.2. Statistik
Die Daten wurden pseudonymisiert in einer Excel-Tabelle getrennt nach
Einleitungskollektiv ‚Misoprostol‘ und ‚Wehencocktail‘ eingepflegt. Anschließend wurden
sie in das Statistikprogramm ‚Statistical Package for the Social Sciences‘ (SPSS) eingepflegt
und die Datensätze in einen gemeinsamen Datensatz überführt. Zur statistischen Auswertung
wurden bei den intervallskalierten abhängigen Variablen (z. B. Dauer EP) T-Tests
durchgeführt. Mit diesem Mittelwertvergleich können statistisch nachweisbare Unterschiede
zwischen den beiden Gruppen (W und M) identifiziert werden. Bei nominalen Variablen (z.
B. Sectio, ODT, PDA) wurden Chi-Quadrat-Tests durchgeführt. Diese testen auf
Unabhängigkeit der beiden Variablen und zeigen somit, ob statistisch nachweisbare
Unterschiede zwischen den Gruppen bezüglich der nominalen Variablen bestehen.
Unterschiede zwischen Messgrößen werden als signifikant bezeichnet, wenn die
Wahrscheinlichkeit, dass sie durch Zufall entstanden sind, nicht über einer gewissen
Schwelle liegt. Das bedeutet, dass sie nicht zufällig entstanden sind. Als statistisch
signifikant gilt das Ergebnis eines statistischen Tests, wenn Stichprobendaten so stark von
einer vorher festgelegten Annahme (der Nullhypothese) abweichen, dass diese Annahme
nach einer vorher festgelegten Regel verworfen wird [88].
• Bei einem p-Wert von < 0,05 (Fehlerwahrscheinlichkeit ≤ 5 %) spricht man von
einem signifikanten,
• bei einem p-Wert von < 0,01 (Fehlerwahrscheinlichkeit ≤ 1 %) spricht man von
einem hoch signifikanten und
• bei einem p-Wert von < 0,001 (Fehlerwahrscheinlichkeit ≤ 0,1 %) von einem höchst
signifikanten Ergebnis [22].
Dissertation Anne Wycislo 19Ergebnisse
3. Ergebnisse
3.1. Übersicht Patientenkollektiv
In dieser Arbeit werden ausschließlich Daten von Patientinnen der Frauenklinik
Ludwigsburg retrospektiv untersucht. Dabei werden 231 Patientinnen mit der
Einleitungsform ‚Misoprostol‘ (im weiteren Verlauf der Arbeit als ‚M‘ bezeichnet) und 207
Patientinnen, die mit einem Wehencocktail (im weiteren Verlauf der Arbeit als ‚W‘
bezeichnet) eingeleitet werden, eingeschlossen. Dies entspricht einem Gesamtkollektiv von
438 Schwangeren.
Stichprobe
Misoprostol
Wehencocktail
52,74% 47,26%
231 207 Abbildung 4:
Stichprobenverteilung: Anzahl
der mit Misoprostol (2007–
2009) oder Wehencocktail
(2010–2013) eingeleiteten
Schwangeren in der
Frauenklinik Ludwigsburg
3.2. Demografische Daten
Abbildung 5: Altersverteilung
in den Einleitungsgruppen,
der mit Misoprostol (2010–
2013) oder Wehencocktail
(2007–2009) eingeleiteten
Schwangeren in der
Frauenklinik Ludwigsburg
Dissertation Anne Wycislo 20Ergebnisse
Das Alter im Gesamtkollektiv (n = 438) beträgt 16,5–46,8 Jahre. Das durchschnittliche Alter
in M (n = 207) liegt bei 30,98 Jahren, das Durchschnittsalter in W (n = 231) bei 30,35 Jahren.
Daraus ergibt sich ein Durchschnittsalter von 30,5 Jahren. Dabei wird nicht zwischen
Primipara und Mehrpara unterschieden.
3.3. Primäre Endpunkte
3.3.1. Fetal Outcome
3.3.1.1 APGAR 1/2/3: Vergleich Mittelwerte M/W
Tabelle 6: Vergleich der Aussehen, Puls, Gesichtsbewegung, Aktivität, Respiration
(APGAR)-Mittelwerte der mit Misoprostol (M–Gruppe von 2010 bis 2013) oder
Wehencocktail (W–Gruppe von 2007 bis 2009) eingeleiteten Schwangeren in der
Frauenklinik Ludwigsburg
Stichprobe Anzahl Mittelwert Standard- Standardfehler p-Wert
abweichung des Mittelwerts
APGAR1
M-Gruppe 204 8,85 0,76 0,05
(Aussehen, Puls,
Gesichtsbewegung, W-Gruppe 217 8,82 0,82 0,06 0,72
Aktivität,
Respiration)
APGAR2
M-Gruppe 205 9,80 0,50 0,04
0,14
W-Gruppe 217 9,87 0,48 0,03
APGAR3
M-Gruppe 204 9,92 0,30 0,02
0,32
W-Gruppe 217 9,95 0,26 0,02
In der vorliegenden Arbeit kann gezeigt werden, dass der APGAR 1 in M mit einem
Mittelwert von 8,85 etwas besser abschneidet als in W mit 8,82. Beim Fünf- und Zehn-
Minuten-Wert verhält es sich genau umgekehrt. Beim APGAR 2 liegt der Mittelwert in der
M-Gruppe bei 9,80 im Vergleich zu 9,87 bei der W-Gruppe. Der APGAR 3 beträgt bei M
9,92 und bei W 9,95. Insgesamt sind die APGAR-Werte beider Gruppen fast identisch, d. h.,
es gibt keinen signifikanten Unterschied in beiden Gruppen bezüglich dieses kindlichen
Outcomes.
Dissertation Anne Wycislo 21Ergebnisse
3.3.1.2 pH-Wert: Vergleich Mittelwerte M/W
Tabelle 7: Vergleich der pH-Mittelwerte der mit Misoprostol (M–Gruppe von 2010 bis
2013) oder Wehencocktail (W–Gruppe von 2007 bis 2009) eingeleiteten Schwangeren in
der Frauenklinik Ludwigsburg
Stichprobe Anzahl Mittelwert Standard- Standardfehler p-Wert
abweichung des Mittelwerts
M-Gruppe 207 7,29 0,76 0,01
pH-Wert 0,74
W-Gruppe 216 7,29 0,78 0,01
In dieser Arbeit kann gezeigt werden, dass die Mittelwerte der arteriellen Nabelschnur-pH-
Werte mit 7,29 in beiden Gruppen gleich ausfallen. Es besteht somit kein Unterschied
zwischen den zwei Gruppen (p = 0,74).
3.3.1.3 Base Excess (mmol/l): Vergleich Mittelwerte M/W
Tabelle 8: Vergleich der BaseExcess-Mittelwerte (mmol/l) der mit Misoprostol (M–Gruppe
von 2010 bis 2013) oder Wehencocktail (W–Gruppe von 2007 bis 2009) eingeleiteten
Schwangeren in der Frauenklinik Ludwigsburg
Stichprobe Anzahl Mittelwert Standard- Standardfehler p-Wert
abweichung des Mittelwerts
M-Gruppe 201 -5,53 2,95 0,21
BaseExcess
0,4
mmol/l
W-Gruppe 217 -5,80 3,24 0,24
Auch der Vergleich der BE-Werte der beiden Gruppen zeigt keinen statistisch signifikanten
Unterschied (p = 0,4).
Dissertation Anne Wycislo 22Ergebnisse
3.3.1.4 Mekonium im Vergleich M/W
Tabelle 9: Vergleich der Mekonium Abgabe ins Fruchtwasser der mit Misoprostol (M–
Gruppe von 2010 bis 2013) oder Wehencocktail (W–Gruppe von 2007 bis 2009)
eingeleiteten Schwangeren in der Frauenklinik Ludwigsburg
Mekonium Gesamt
nein ja
M-Gruppe Anzahl 189 18 207
% 91,3 % 8,7 % 100 %
W-Gruppe Anzahl 203 28 231
% 87,9 % 12,1 % 100 %
Gesamt Anzahl 392 46 438
% 89,5 % 10,5 % 100 %
Bei 8,7 % der Frauen in M lässt sich Mekonium im Fruchtwasser nachweisen, wohingegen
dies bei 12,1 % der Frauen in W der Fall ist, d. h., das Risiko für Mekonium scheint in der
W-Gruppe etwas höher zu sein. Statistisch lässt sich dieser Unterschied aber nicht
nachweisen (p = 0,24).
3.3.2. Effektivität
3.3.2.1 Dauer EP: Vergleich Mittelwerte M/W
Tabelle 10: Vergleich der Dauer der Eröffnungsperioden-Mittelwerte der mit Misoprostol
(M–Gruppe von 2010 bis 2013) oder Wehencocktail (W–Gruppe von 2007 bis 2009)
eingeleiteten Schwangeren in der Frauenklinik Ludwigsburg
Stichprobe Anzahl Mittelwert Standard- Standardfehler p-Wert
abweichung des Mittelwerts
Eröffnungs- M-Gruppe 154 269,96 201,82 16,26
periode 0,19
in Minuten W-Gruppe 177 296,88 169,73 12,76
Es kann gezeigt werden, dass in dieser Arbeit die EP in Minuten in der M-Gruppe um 26,92
Minuten kürzer ist. Dieses Ergebnis ist statistisch allerdings nicht signifikant (p = 0,19).
Dissertation Anne Wycislo 23Ergebnisse
3.3.2.2 Dauer AP: Vergleich Mittelwerte M/W
Tabelle 11: Vergleich der Dauer der Austreibungsperioden-Mittelwerte der mit Misoprostol
(M–Gruppe von 2010 bis 2013) oder Wehencocktail (W–Gruppe von 2007 bis 2009)
eingeleiteten Schwangeren in der Frauenklinik Ludwigsburg
Stichprobe Anzahl Mittelwert Standard- Standardfehler Signifikanz
abweichung des Mittelwerts (zweiseitig)
p-Wert
Austreibungs-
M-Gruppe 151 14,44 16,32 1,38
periode 0,12
in Minuten W-Gruppe 175 18,44 29,07 2,19
Bei der AP in Minuten scheint, wie beim Vergleich der EP, die Methode der
Geburtsinduktion in M mit vier Minuten deutlich kürzer zu sein. Allerdings lässt sich auch
dieses Ergebnis statistisch nicht nachweisen (p = 0,12). Interessant ist außerdem, dass die
Standardabweichung in W deutlich höher ist, was auf eine größere Bandbreite der Dauer der
AP innerhalb der Gruppe W schließen lässt.
3.3.2.3 Intervall: Vergleich Mittelwerte M/W
Als Intervall wird die Zeitspanne vom Beginn der Einleitung bis zur Geburt definiert. Die
verschiedenen Werte in den Gruppen M und W werden nachfolgend verglichen.
Tabelle 12: Vergleich der Intervall-Mittelwerte (Zeitspanne von Beginn Einleitung bis
Geburt) der mit Misoprostol (M–Gruppe von 2010 bis 2013) oder Wehencocktail (W–
Gruppe von 2007 bis 2009) eingeleiteten Schwangeren in der Frauenklinik Ludwigsburg
Stichprobe Anzahl Mittelwert Standard- Standardfehler Signifikanz
abweichung des Mittelwerts (zweiseitig)
p-Wert
M-Gruppe 207 1.022,29 862,85 59,97
Intervall 0,01
in Minuten
W-Gruppe 220 1.287,56 1.266,31 85,37
Damit kann gezeigt werden, dass im Mittel das Intervall von Geburtseinleitung bis Partus
bei der M-Gruppe hoch signifikant kürzer ist (17,03 und 21,46 Stunden) [p < 0,01]. Der
Unterschied beträgt durchschnittlich 4,43 Stunden (das entspricht vier Stunden, 25 Minuten
und 48 Sekunden).
Dissertation Anne Wycislo 24Ergebnisse
3.3.2.4 Vergleich der Art und Anzahl weiterer ELV nach frustraner Einleitung
mit M/W
Anzahl weiterer Misoprostol-Gaben bei erfolgloser erster Anwendung:
2,43%
5
Bei Misoprostol:
1,46%
0,49% Anzahl der Gaben
3
1
1
12,62%
26
2
27,18%
56 3
4
5
6
7
20,39%
42 8
30,10% 9
62
10
11
Abbildung 6: Anzahl der Misoprostol–Gaben der mit Misoprostol (2010 bis 2013)
eingeleiteten Schwangeren in der Frauenklinik Ludwigsburg
Von insgesamt 207 Frauen in M benötigen 27,18 % (n = 56) nur eine Gabe, um regelmäßige
Kontraktionen zu bekommen. 30,1 %, das entspricht 62 Frauen, benötigen eine zweite Gabe
Misoprostol nach o. g. Einleitungsschema. 20,39 %, das entspricht 42 Patientinnen,
benötigen insgesamt drei Gaben Misoprostol. 12,62 %, das entspricht 26 Patientinnen,
benötigen insgesamt vier Gaben. Das Maximum liegt bei elf Gaben. Dies ist in 0,49 % der
Fälle, das entspricht einer Schwangeren, eingetreten. Im Mittel werden 2,67 Gaben benötigt,
um bei der schwangeren Patientin eine regelmäßige Wehentätigkeit auszulösen.
Dissertation Anne Wycislo 25Ergebnisse
Anzahl weiterer Einleitungsversuche bei Wehencocktail:
Tabelle 13: Weiteres Priming mit Minprostin-Gel nach primärem Einleitungsversuch mit
Wehencocktail bei den mit Wehencocktail (2007 bis 2009) eingeleiteten Schwangeren in
der Frauenklinik Ludwigsburg
Anzahl der Minprostin- Häufigkeit Prozent
Gaben nach
Wehencocktail–
Einleitungsversuch
1 34 7,8
2 7 1,6
3 8 1,8
4 2 0,5
6 1 0,2
Gesamt 52 11,9
Minimum 1
Maximum 6
Mittelwert 1,65
Insgesamt benötigen 52 Frauen, das entspricht lediglich 11,9 %, in W nach der Einleitung
mit Wehencocktail weitere ELV mit Minprostin-Gel (MPG).
7,8 % der so eingeleiteten Frauen benötigen lediglich eine weitere Gabe MPG, das entspricht
34 Patientinnen. 1,6 % benötigen zwei vaginale Gaben MPG, das entspricht sieben
Schwangeren. Nur eine Patientin benötigt sechs intravaginale Einleitungen, was lediglich
0,2 % der Eingeleiteten entspricht. Im Mittel werden 1,6 weitere Maßnahmen benötigt, um
bei der Patientin regelmäßige Kontraktionen hervorzurufen.
Tabelle 14: Sonstige Einleitungsarten nach primärem Einleitungsversuch mit
Wehencocktail bei den mit Wehencocktail (2007 bis 2009) eingeleiteten Schwangeren in
der Frauenklinik Ludwigsburg
Sonstige Einleitungsarten Häufigkeit Prozent
nach Wehencocktail–
Einleitungsversuch
7 1,6
1,6 % erhalten eine andere Art der Einleitung, wie z. B. Misoprostol. Insgesamt benötigen
13,5 % ((52+7):438) der Frauen in W einen Einleitungswechsel, um regelmäßige
Kontraktionen auszulösen.
Dissertation Anne Wycislo 26Ergebnisse
Übersicht über den direkten Vergleich:
Tabelle 15: Verteilung weiterer Gaben und Einleitungsversuche der mit Misoprostol (M–
Gruppe von 2010 bis 2013) oder Wehencocktail (W–Gruppe von 2007 bis 2010)
eingeleiteten Schwangeren in der Frauenklinik Ludwigsburg
Misoprostol Wehencocktail
Gaben Anzahl % Mittelwert Anzahl % Mittelwert
1 56 27,18 34 7,8
2 62 30,1 7 1,6
3 42 20,39 8 1,8
4 26 12,62 2 0,5
5 3 1,46 0
6 6 2,91 1 0,2
7 5 2,43 0
8 3 1,46 0
9 1 0,49 0
10 1 0,49 0
11 1 0,49 0
Gesamt 206 99,5 2,67 52 11,9 1,65
Dissertation Anne Wycislo 27Ergebnisse
3.3.3. Geburtsmodus
3.3.3.1 Vergleich Spontanpartus M/W
Tabelle 16: Vergleich der Anzahl an Spontangeburten der mit Misoprostol (M–Gruppe von
2010 bis 2013) oder Wehencocktail (W–Gruppe von 2007 bis 2010) eingeleiteten
Schwangeren in der Frauenklinik Ludwigsburg
Spontanpartus Gesamt
nein ja
M-Gruppe Anzahl 75 132 207
% 36,2 % 63,8 % 100 %
W-Gruppe Anzahl 68 163 231
% 29,4 % 70,6 % 100 %
Gesamt Anzahl 143 295 438
% 32,6 % 67,4 % 100 %
Im direkten Vergleich der Einleitungsmethoden entbinden 63,8 % in M und 70,6 % in W
spontan. Der Unterschied ist nicht signifikant (p = 0,13).
3.3.3.2 Vergleich Sectio M/W
Tabelle 17: Vergleich der Anzahl an Sectiones der mit Misoprostol (M–Gruppe von 2010
bis 2013) oder Wehencocktail (W–Gruppe von 2007 bis 2009) eingeleiteten Schwangeren
in der Frauenklinik Ludwigsburg
Sectio
Gesamt
nein ja
Anzahl 165 42 207
M-Gruppe
% 79,7 % 20,3 % 100 %
Anzahl 184 47 231
W-Gruppe
% 79,7 % 20,3 % 100 %
Anzahl 349 89 438
Gesamt
% 79,7 % 20,3 % 100 %
Es kann gezeigt werden, dass in beiden Gruppen 20,3 % der Patientinnen eine sekundäre
Sectio erhalten. Das Ergebnis ist nicht signifikant (Chi-Quadrat-Test mit p = 0,988).
Dissertation Anne Wycislo 28Ergebnisse
3.3.3.3 Vergleich Notsectio M/W
Tabelle 18: Vergleich der Anzahl an Notsectiones der mit Misoprostol (M–Gruppe von
2010 bis 2013) oder Wehencocktail (W–Gruppe von 2007 bis 2009) eingeleiteten
Schwangeren in der Frauenklinik Ludwigsburg
Notsectio Gesamt
keine Notsectio Notsectio
M-Gruppe Anzahl 197 10 207
% 95,2 % 4,8 % 100 %
W-Gruppe Anzahl 224 7 231
% 97,0 % 3,0 % 100 %
Gesamt Anzahl 421 17 438
% 96,1 % 3,9 % 100 %
Im Vergleich der beiden Methoden schneidet W besser ab, da das Risiko für eine Notsectio
bei 3 % liegt. Bei M liegt das Risiko für eine Notsectio bei 4,8 %. Allerdings zeigt sich kein
signifikanter Unterschied (Chi-Quadrat-Test mit p = 0,33).
3.3.3.4 Vergleich vaginal-operativer Partus M/W
Tabelle 19: Vergleich der Anzahl an vaginal–operativen Geburten der mit Misoprostol (M–
Gruppe von 2010 bis 2013) oder Wehencocktail (W–Gruppe von 2007 bis 2009)
eingeleiteten Schwangeren in der Frauenklinik Ludwigsburg
vaginal-operativ Gesamt
nein ja
M-Gruppe Anzahl 185 22 207
% 89,4 % 10,6 % 100 %
W-Gruppe Anzahl 217 14 231
% 93,9 % 6,1 % 100 %
Gesamt Anzahl 402 36 438
% 91,8 % 8,2 % 100 %
Es gibt in dieser Arbeit Hinweise darauf, dass das Risiko für eine vaginal-operative
Maßnahme in W mit 6,1 % etwas niedriger ist als in M (10,6 %). Das Ergebnis ist statistisch
nicht signifikant (p = 0,08).
Dissertation Anne Wycislo 29Ergebnisse
3.4. Sekundäre Endpunkte
3.4.1. Subpartal unterstützende Maßnahmen (PDA/ODT)
3.4.1.1 Vergleich PDA bei M/W
Tabelle 20: Vergleich der Anzahl an Periduralanästhesien der mit Misoprostol (M–Gruppe
von 2010 bis 2013) oder Wehencocktail (W–Gruppe von 2007 bis 2009) eingeleiteten
Schwangeren in der Frauenklinik Ludwigsburg
Periduralanästhesie Gesamt
nein ja
M-Gruppe Anzahl 152 55 207
% 73,4% 26,6 % 100 %
W-Gruppe Anzahl 15 5 76 231
% 67,1 % 32,9 % 100 %
Gesamt Anzahl 307 131 438
% 70,1 % 29,9 % 100 %
In M benötigen 26,6 %, in W 32,9 % eine PDA. Dieser Unterschied ist nicht signifikant
(Chi-Quadrat-Test mit p = 0,149).
3.4.1.2 Vergleich ODT M/W
Tabelle 21: Vergleich der Anzahl an Oxytocin-Dauer-Tröpfen der mit Misoprostol (M–
Gruppe von 2010 bis 2013) oder Wehencocktail (W–Gruppe von 2007 bis 2009)
eingeleiteten Schwangeren in der Frauenklinik Ludwigsburg
Oxytocin-Dauer-Tropf Gesamt
nein ja
M-Gruppe Anzahl 160 47 207
% 77,3 % 22,7 % 100 %
W-Gruppe Anzahl 136 95 231
% 58,9 % 41,1 % 100 %
Gesamt Anzahl 296 142 438
% 67,6 % 32,4 % 100 %
In M (22,71 %) wurde signifikant seltener ein ODT benötigt als in W (41,13 %), p < 0,001.
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