Vernachlässigung und emotionale Miss-handlung von Kindern und Jugendlichen
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KINDER- UND JUGENDARZT
FORTBILDUNGSSCHWERPUNKT:
GEWALT GEGEN KINDER
Vernachlässigung und emotionale Miss-
handlung von Kindern und Jugendlichen
Bernd Herrmann
Bis auf immer wieder kehrende spektakuläre Einzelfälle qualvoll verhungerter und vernachläs-
sigter Kinder ist Vernachlässigung von Kindern in der Regel als Thema wenig spektakulär. Sie er-
hält daher sowohl in den Medien, der öffentlichen, leider aber auch in der professionellen Wahr-
nehmung eine deutlich geringere Aufmerksamkeit und Stellenwert als körperliche Misshand-
lung und sexueller Missbrauch. Die vorliegenden Studien und Daten deuten jedoch auf eine er-
heblich größere quantitative und vermutlich auch qualitative Bedeutung als die „klassischen“,
aktiven Gewaltformen. Die vielfach sehr ausgeprägten Folgen werden auch von Fachleuten häu-
FORTBILDUNG
fig noch unterschätzt, so dass der Begriff der „Vernachlässigung der Vernachlässigung“ geprägt
wurde.
US-Amerikanische Statistiken bele- besonderen Risikofaktor für einen Definition und Erscheinungs-
gen, dass dort mehr Kinder an Ver- sexuellen Missbrauch an. Dennoch formen
nachlässigung sterben als an körper- kann sowohl Vernachlässigung als
licher Kindesmisshandlung. Es gibt auch emotionale Misshandlung un- Vernachlässigung wird als überwie-
oft fließende Übergänge und koexis- abhängig als eigene Misshandlungs- gend passive Misshandlungsform
tierende Formen zwischen den ver- form existieren und muss auch des- beschrieben, als „act of omission“,
schiedenen (aktiven) Formen der halb als eigener Sachverhalt be- der Unterlassung, im Gegensatz zu
Misshandlung und Vernachlässi- trachtet und in Interventionsstrate- den „acts of comission“, des aktiven,
gung. Zudem tragen vernachlässigte gien integriert werden. Die Gefahr schädigenden Tuns und Übergriffs.
Kinder ein deutlich erhöhtes Risiko besteht, dass ansonsten wichtige Die verantwortlichen Bezugsperso-
Opfer anderer Formen von Miss- Aspekte der Genese, Auswirkung nen lassen aus Unaufmerksamkeit,
handlung zu werden. Bei Mischfor- und Bedürfnisse der Opfer für die Vorsatz, mangelnden eigenen Fähig-
men von Misshandlungen geht weitere Betreuung tatsächlich „ver- keiten, mangelnder Einsichtsfähig-
womöglich ein wesentlich größerer nachlässigt“ werden (Glaser 2002, keit und unzureichendem Wissen
Anteil der langfristigen Folgen auf Cantwell 2002, Deegener 2005). über Notwendigkeiten und Gefah-
„das Konto“ der Vernachlässigung Vernachlässigung ist ein heteroge- rensituationen zu, dass elementare
oder der emotionalen Misshandlung nes Phänomen mit sehr variabler Grundbedürfnisse von Kindern und
als auf das der aktiven Misshand- Art, Ausprägung, Schwere und Mu- Jugendlichen nicht erfüllt werden.
lungsformen. So erfüllen verbale Be- ster. Es werden sowohl tatsächliche Allgemein wird zwischen körperli-
schimpfungen und Herabwürdigun- Schädigungen als auch das Potenzial cher und emotionaler Vernachlässi-
gen, vor, während oder nach körper- zu schwerer Schädigung durch man- gung unterschieden, Vernachlässi-
lichen Misshandlungen gleichzeitig gelnde Aufsicht beschrieben. Sowohl gung umfasst daneben jedoch auch
die Kriterien einer emotionalen bzw. individuelle elterliche, kindliche als pädagogische, soziale und ökonomi-
seelischen Misshandlung. Auch der auch gesellschaftliche Faktoren tra- sche Aspekte. Neben die üblicher-
„Gebrauch“ eines Kindes zur Befrie- gen zum Gesamtphänomen bei, bei weise passiven Formen aus o.g.
digung von sexuellen und Machtbe- letzterer insbesondere Armut und Gründen, treten Formen mit mehr
dürfnissen eines Erwachsenen im soziale Isolierung. Während es bei oder weniger aktiven Aspekten, wie
Rahmen eines sexuellen Mis- körperlicher und sexueller Kindes- die wissentliche Verweigerung z.B.
sbrauchs, stellt durch seine eklatan- misshandlung eher Ereignisse zur von Nahrung, Ausbildung oder
te Missachtung der Bedürfnisse und Aufmerksamkeit von Fachleuten Schutz. Körperliche Vernachlässi-
Rechte des Kindes gleichzeitig eine oder Laien führen, beschreiben Ver- gung beschreibt eine nicht hinrei-
Form der emotionalen Misshand- nachlässigung und insbesondere chende Versorgung mit Kleidung
lung dar. Viele körperlich oder sexu- emotionale Misshandlung gestörte und Nahrung und einen Mangel an
ell misshandelte Kinder und Jugend- Interaktionen und Beziehungen. Gesundheitsfürsorge, mangelnde
liche weisen gleichzeitig Kennzei- Diese sind für die Gesamtbeziehung Beaufsichtigung und Schutz vor Ge-
chen von Vernachlässigung ihrer kennzeichnend und typisch (Straß- fahren, die zu massiven Gedeih- und
Grundbedürfnisse auf, manche Au- burg 2002, Fegert 1999, Dubowitz Entwicklungsstörungen, Verletzun-
toren sehen Vernachlässigung als 2001). gen oder Krankheiten führen kön-
KINDER- UND JUGENDARZT 36. Jg. (2005) Nr. 6 Nr. 3376 1nen. Emotionale Vernachlässigung lang nicht vor. Engfer gibt ohne Quel- sichtlich, wobei die Frage der Über-
(Deprivation) beschreibt ein ungenü- lenangabe an, dass Vernachlässi- tragbarkeit unklar ist (USA: etwa
gendes oder ständig wechselndes gung etwa drei Viertel aller Miss- dreifache Bevölkerungszahl wie
und dadurch nicht ausreichendes handlungsfälle in deutschen Jugend- Deutschland).
emotionales Beziehungsangebot, ämtern ausmache (Engfer 1997). Die umfangreiche 3. Nationale Inzi-
unzureichende Zuwendung, Liebe, Eine 3 Monate laufende Erhebung an denzstudie NIS-3 1993 ergab einen
Pflege, Förderung, Anregung (Dee- 2 Universitätskliniken ergab eine Anteil von 60% Vernachlässigung
gener 2005, Cantwell 2002, Frank Häufigkeit von 1–2% Vernachlässi- von 1,5 Mio berichteten Fällen, zu-
2002). gung und Misshandlung an allen sta- sätzlich 12% emotionale Misshand-
tionär aufgenommenen Kindern. lungen; Der aus den Meldungen des
3–6 % der untersuchten Stichprobe amerikanischen Pflichtmeldesys-
Epidemiologie waren vernachlässigt im Gegensatz tems vom US Department of Health &
Hinreichende empirisch erhobene zu 0.7% Misshandlungen (Frank Human Services jährlich erhobene
Daten zur Häufigkeit von Vernach- 1995). National Child Abuse and Neglect
lässigung und emotionaler Miss- Die Größenordnung des Phänomens Data Survey (NCANDS) beschreibt
handlung liegen für Deutschland bis- wird aus amerikanischen Daten er- für das Jahr 2003 bei 906000 be-
stätigten von knapp 3 Millionen jähr-
lichen Gesamt-Meldungen einen An-
Tab. 1a: Körperliche Vernachlässigung teil von 61% Vernachlässigungen,
(Mangel an physischer bzw. gesundheitlicher Fürsorge und Schutz vor Ge- 2,3% medizinischer Vernachlässi-
fahren) gung, 4,9% emotionale Misshand-
• Keine Adäquate qualitative und quantitative Ernährung lung, körperliche Misshandlung
➢ Klassisch „zu wenig“, Dystrophie, Gedeihstörung; „Non organic failure to 18,9%, sexueller Missbrauch 9,9%.
thrive“ Die Zahlen lagen für den Zeitraum
1994–2003 relativ konstant im Be-
➢ Aber auch „zuviel“, extreme Adipositas
FORTBILDUNG
reich von 55-65% für Vernachlässi-
➢ Psychosozialer Minderwuchs („Psychosocial dwarfism“) gung und 4-6% für emotionale Miss-
• Keine medizinische bzw. gesundheitliche Vorsorge (-untersuchungen), kei- handlung. Für den gleichen Zeit-
ne Zahnvorsorgeuntersuchungen, keine oder unzureichende Impfungen, je- raum werden Inzidenzen zwischen
weils aus 6,5 und 7,7 pro 1000 Kinder für
➢ Misstrauen gegenüber Medizinsystem Vernachlässigung angegeben,
➢ Religiöser oder kultureller Einstellung 0,4–0,6/1000 medizinische Ver-
nachlässigung, 0,7–0,9/1000 emo-
• Prä- und perinatale Vernachlässigung: Drogen, Alkohol, Nikotin in der
tionale Misshandlung im Vergleich
Schwangerschaft, fehlende medizinische Vorsorge bzw. Betreuung, Leug-
zu 2,3–3,6/1000 körperliche Miss-
nen der Schwangerschaft
handlung und 1,2–1,9/1000 sexuel-
• Verweigerung oder Verzögerung medizinischer Behandlung bei Erkrankun- ler Missbrauch. 42% von 1271 gesi-
gen cherten Todesfällen gingen 1994 al-
• Keine adäquate Unterkunft lein auf Vernachlässigung zurück,
• Keine angemessene Bekleidung, Hygiene und Körperpflege, Zahnpflege weitere 4% auf eine Kombination aus
körperlicher Misshandlung und Ver-
• Keine Sicherheit vor alltäglichen Gefahren, mangelnde Supervision und Auf- nachlässigung (Child Maltreatment
sicht (führt u.a. zu Ertrinkungsunfällen, Wohnungsbränden, Vergiftungen u.a. 1994-2003, Cantwell 2002, Dubo-
Unfällen) witz 2001, Asser 1998). Eine kanadi-
sche Studie ergab unter den be-
Tab. 1b: Emotionale Misshandlung stätigten Vernachlässigungsfällen ei-
(Inadäquate oder fehlende emotionale Fürsorge und Zuwendung, nicht hinrei- nen Anteil von 19% körperlicher
chendes oder ständig wechselndes und dadurch insuffizientes emotionales Vernachlässigungen, 12% „im Stich
Beziehungsangebot) lassen“, 11% schulische Vernachläs-
sigung und 48% physische Schäden
• Keine Zuwendung, Liebe, Respekt, Geborgenheit
durch mangelnde Aufsicht (Troemé
• Mangelnde Anregung und Förderung („stimulative Vernachlässigung“) 2001).
• Mangelndes Wahrnehmen und Unterstützung des Schulunterrichtes
• Permissive Eltern bei Schulschwänzen Ätiologie
• Keine Förderung der Ausbildung und Erwerb sozialer Kompetenz Wie bei vielen komplexen Erschei-
• Keine Hilfe zur „Lebenstüchtigkeit“, Selbstständigkeit und zur Bewältigung nungen in der Medizin (und im Le-
von Alltagsanforderungen ben überhaupt!) gibt es keine mono-
• Kein angemessenes Grenzen setzen, keine Belehrung über Gefahren kausalen Erklärungen. Multiple und
interagierende Faktoren auf indivi-
• Zeuge chronischer Partnergewalt der Eltern dueller und familiärer Ebene, das
• Permissive Eltern bei Substanzabusus des Kindes Lebensumfeld als auch gesellschaft-
• Permissive Eltern bei Delinquenz liche Faktoren spielen unterschied-
lich bedeutsame Rollen in der Ent-
• Verweigerung oder Verzögerung psychologischer oder psychiatrischer Hilfe
stehung von Vernachlässigung und
(Cantwell 2002, Dubowitz 2001, Straßburg 2002). emotionaler Misshandlung.
Auf der individuellen elterlichen
Tab. 1: Formen und Symptomatik von Vernachlässigung Seite werden v.a. Probleme der müt-
2 Nr. 3376 KINDER- UND JUGENDARZT 36. Jg. (2005) Nr. 6terlichen emotionalen Gesundheit, ter“ gemacht werden und als Kom- wie ungünstige soziale Faktoren wie
ihrer intellektuellen Fähigkeiten und pensation für fehlende eigene per- Armut, Alkoholismus, berufliche
Drogen- bzw. Alkoholmissbrauch sönliche und berufliche Perspektiven und persönliche Hoffnungslosigkeit
beschrieben. missbraucht werden. Auch der inni- und soziale Isolation vor. Unter Um-
ge Wunsch der häufig selbst als Kin- ständen spielen biologisch-archai-
Bei vernachlässigenden Müttern fin- der chronisch vernachlässigten oder sche und genetische Faktoren eben-
den sich gehäuft Depressionen und misshandelten jungen Eltern endlich falls eine Rolle.
ein von Polansky so genanntes „Apa- geliebt und respektiert zu werden,
thy-Futility-“Syndrom („Apathie- schafft unerfüllbare und völlig un-
Vergeblichkeit“). Dieses ist gekenn- realistische Erwartungen im Sinne Symptomatik und Folgen
zeichnet durch emotionale Stumpf- einer Rollenumkehr, die ein kleiner
heit, Gefühlsarmut, Einsamkeit, Eine schwerwiegende medizinische,
brüllender Zwerg keineswegs zu er-
Klammern in Beziehungen, Unfähig- bzw. körperliche Vernachlässigung
füllen vermag. Hierdurch kommt es
keit Gefühle zu artikulieren oder aus- lässt sich anhand des beeindrucken-
zu massiven narzisstischen Krän-
zudrücken, passive Aggressivität, den klinischen Bildes einer ausge-
kungen und empfindlichen, zuwei-
Feindseligkeit, mangelnde Problem- prägten (nichtorganischen) Gedeih-
len irreparablen Störungen der sich
lösefähigkeit, mangelnde Bezie- störung am ehesten prima vista er-
erst entwickelnden Eltern-Kind-Bin-
hungsfähigkeit, Gefühle, dass alles fassen (Abb. 1). Eine gründliche dif-
dung und Beziehung.
zwecklos ist, Langeweile, Unruhe, ferenzialdiagnostische Aufarbeitung
generelle Unzufriedenheit und die Soziale Isolation und fehlende Res- ist erforderlich um andere Ursachen
Tendenz andere für das eigene sourcen sowie sozialer Stress durch der Gedeihstörungen auszuschlie-
Schicksal verantwortlich zu machen. Arbeitslosigkeit, Wohnungsnot und ßen (Frank 2001, Nützenadel 2002).
Bei den weniger beachteten Vätern vor allem durch Armut sind gesell- Weniger ausgeprägte und oft unspe-
(weil oft passager oder dauerhaft ab- schaftliche Faktoren, die zu Ver- zifische Störungen und Mängel im
wesend oder emotional nicht verfüg- nachlässigung beitragen. Letztere somatischen Bereich sind meist
bar) werden gehäuft Aggressionen wurde auch direkt mit Vernachlässi- schwerer einer Vernachlässigung als
FORTBILDUNG
und dissoziale Persönlichkeiten so- gung assoziiert, führt sie doch neben Auslöser zuordnen. Hier ist das in
wie Kriminalität beschrieben. Neben materiellen Mängeln auch zu negati- Betrachtziehen und Verknüpfen mit
intellektuellen Defiziten und gerin- ven Nachbarschaften mit geringen anderen Aspekten erforderlich (Vor-
ger Schulbildung werden häufig Kontakten, sozialen Ressourcen, Bil- sorgen, Entwicklung, Interaktion,
auch Drogen- und Alkoholmiss- dungs-, Kultur- und Kinder-Jugend- Verhaltensauffälligkeiten). Am of-
brauch beschrieben, die neben di- angeboten. fensichtlichsten ist noch ein schlech-
rekten Schädigungen auch die elter- ter Pflegezustand, beispielsweise bei
Inwiefern biologische evolutionäre
liche Kompetenz und Fürsorgefähig- Aufnahme in der Klinik. Daneben ist
und genetische Faktoren eine Rolle
keit oft stark beeinträchtigen. Auch auch bei ausgeprägter Adipositas ei-
spielen, ist unklar. Die Beobachtung
eine eigene Vorgeschichte von kör- ne Vernachlässigung als Folge man-
gravierender Vernachlässigungen,
perlicher oder sexueller Gewalt, Ver- gelnder Anregung, quantitativ und
emotionaler und körperlicher Miss-
nachlässigung oder seelischer Miss- qualitativer Fehlernährung sowie
handlungen bis hin zu Tötungen
handlung liegt oft vor (Engfer 1997, mangelnder Supervision bezüglich
durch Stiefväter oder neue Lebens-
Cantwell 2002). Bewegung, TV und PC Konsum in
gefährten alleinerziehender Mütter,
Betracht zu ziehen (Abb. 2). Auf-
die dann den Schutz der Kinder der
Obgleich Eigenschaften der Kinder grund der dramatischen Folgeschä-
neuen Beziehung opfern, werden
nicht als Ursache für Vernachlässi- den (kardiovaskuläre Probleme, Hy-
entsprechende Beobachtungen bei
gung zu sehen sind, spielen sie eine pertension, Diabetes, psychosoziale
Primaten gegenübergestellt: dort
wichtige Rolle als Auslöser, Stres- Probleme wie Auslachen, Ausgren-
wird das fremde, übernommene „ge-
sverstärker oder Mitverursachend zung, niedriges Selbstwertgefühl
netische Material“ als Konkurrenz
für die Dekompensation schon ein- und früherer Mortalität, stellt auch
für die eigenen Nachkommen „aus-
geschränkter elterlicher Kompeten- dies eine schwerwiegende Bürde für
gemerzt“ (Rückert 2005). Der be-
zen. So sind chronisch kranke, be- die Gesundheit von Kindern und Ju-
kannte amerikanische Kinderarzt
hinderte und frühgeborenene Kin- gendlichen dar. Neben den anson-
und Kinderschutzmediziner Krug-
der vermehrt gefährdet. Auch bei sten in Tabelle 1 geschilderten Merk-
mann spekuliert in einem Editorial
Säuglingen mit exzessivem Schreien, malen und Konstellationen mit be-
von „Child Abuse and Neglect“ über
Schlaf- und Fütterstörungen als Re- einträchtigter körperlicher Befind-
mögliche genetische Defekte als Ur-
gulationsstörungen der frühen Kind- lichkeit ist in den meisten Fällen eine
sache schwerer Vernachlässigung:
heit, ist das Risiko einer sich chroni- deutlich gestörte Entwicklung in al-
das Fehlen oder Ausschalten des
fizierenden und zu Vernachlässi- len Bereichen zu beobachten, insbe-
fosB Gens bei Mäusen führte in Ver-
gung oder Misshandlung führenden sondere eine beeinträchtigte motori-
suchen zu massiv vernachlässigen-
Beziehungsstörung stark erhöht (Pa- sche und kognitive Entwicklung und
dem und verletzendem Verhalten
poušek 1999). Für die oft jungen El- hervorstechend oft eine Sprachent-
der eigenen Nachkommen bei Mäu-
tern ist der Säugling insbesondere wicklungsstörung. Bei kleinen Kin-
sen (Krugmann 1997).
bei ungeplanten Schwangerschaften dern imponieren fehlendes reaktives
bisweilen ein „ungeplanter Störfak- Letztlich liegen bei Vernachlässigun- Lächeln, wenig Blickkontakt, ausge-
tor“, für den (noch) kein Platz da ist gen und emotionalen Misshandlun- prägte Ruhe oder Apathie. Die Beob-
und der für die empfundene Ver- gen unterschiedlich ausgeprägte achtung der Interaktion zeigt wenig
schlechterung und Einschränkung Konstellationen persönlicher biogra- freundlichen Umgang mit dem Kind,
verantwortlich gemacht wird. Zum fischer Defizite der Eltern aufgrund geringe Zärtlichkeit und häufige ver-
anderen kann das Kind zu einem un- eigener Deprivation oder Gewalter- bale Zurechtweisungen, jedoch ohne
bewusst herbeigesehnten aber völlig fahrung, familiäre, sozial vererbte Konsequenz oder klare Linie. Bei äl-
unangemessen erhöhten „Sinnstif- oder zerstörte Bindungsfähigkeit so- teren Kindern kann sich das gesam-
KINDER- UND JUGENDARZT 36. Jg. (2005) Nr. 6 Nr. 3376 3Abb. 1: Schwere Gedeihstörung durch körperliche Ver- Abb. 2: Massive Adipositas – auch eine Form der Ver-
nachlässigung nachlässigung?
te Spektrum an nichtspezifischen gen Anteil in Kindergärten, Schulen haupt in Betracht zu ziehen, die
emotionalen, psychischen und sozia- und anderen gemeindenahen oder Kenntnis der entsprechenden Hin-
FORTBILDUNG
len Verhaltensauffälligkeiten finden. häuslichen Bereichen, so dass die weise und des erforderlichen Vorge-
Die sozialen Fähigkeiten sind zu- Kommunikation mit Fachleuten aus hens, insbesondere die Bereitschaft
meist beeinträchtigt, vernachlässig- diesem Bereich sehr wichtig sein zur Kooperation mit Jugendamt,
te Kinder haben wenig Freunde und kann. Niedergelassene Kinder- und Kinderpsychologen, Kinder- und Ju-
tun sich schwer, selbst Beziehungen Hausärzte haben durch die langfris- gendpsychiatern, Beratungsstellen,
anzuknüpfen. Eine schwerwiegende tige Kenntnis der Kinder und Famili- gelegentlich auch der Polizei und an-
Ausprägung der Beziehungsstörung en einen wesentlichen Stellenwert deren Fachleuten. Die Kenntnis der
ist die „reaktive Bindungsstörung für die Diagnose. Ihre Beobachtun- entsprechenden Infrastruktur im je-
des Kindesalters“, die durch anhal- gen, inwieweit das gesundheitliche weiligen regionalen Umkreis schon
tende Auffälligkeiten im Muster der Vorsorgesystem wahrgenommen im Vorfeld und nicht erst bei Eintre-
sozialen Beziehungen des Kindes wird, die Verlaufsbeobachtung der ten eines Verdachtsfalles ist essenti-
charakterisiert ist. Neben Furcht- körperlichen und übrigen Entwick- ell für niedergelassene Kinderärzte.
samkeit und Übervorsichtigkeit, zei- lung, des Gesundheitszustandes und Sie ermöglichen auch die Konsultati-
gen jüngere Kinder stark wider- die Beurteilung der Interaktionen on und Diskussion über das jeweils
sprüchliche oder ambivalente sozia- zwischen Eltern und Kindern in der sinnvolle Procedere in Verdachtsfäl-
le Reaktionen, die bei Verabschie- Praxis, können entscheidende Hin- len.
dungen oder Wiederbegegnungen weise auf eine Vernachlässigung
am besten sichtbar werden. Kinder oder emotionale Misshandlung sein.
reagieren mit einer Mischung aus Dies sollte schon möglichst früh auf-
Annäherung, Vermeidung und Wi- merksam registriert werden, um • Wenig freundlicher Umgang mit
derspruch auf Zuspruch von Betreu- grundlegende Störungen im ersten dem Kind
ungspersonen. Die emotionale Stö- Lebensjahr, die oft nicht mehr rever- ➢ Mutter lächelt selten
rung kann sich in Unglücklichsein, sibel, sind zu vermeiden. Auffällige ➢ Wirkt überwiegend ärgerlich
einem Mangel an emotionaler An- Beziehungsmuster lassen sich schon
➢ Angespannt
sprechbarkeit, Rückzugsreaktionen bei sehr jungen Säuglingen diagno-
oder aggressiven Reaktionen stizieren, meist durch die Beobach- • Geringe Zärtlichkeit
äußern. Die reaktive Bindungs- tung von gemiedenem Körperkon- ➢ Kaum zärtliche Berührungen
störung ist eine schwerwiegende takt und das Übergehen von deutli- ➢ Kind wird mit spitzen Fingern
Störung (Frank 2002). chen Signalen des Kindes. Väter angefasst
müssen in der Regel ausdrücklich
Vernachlässigung kann schwerwie- ➢ Kind wird meist weit weg vom
einbestellt werden, damit man einen
gende und langfristige kognitive und eigenen Körper gehalten
Eindruck von der Interaktion zwi-
akademische Defizite, soziale • Häufige verbale Restriktionen
schen ihnen und ihren Kindern be-
Störungen in Form von Rückzug und
kommt. Bei den Hinweisen zur ➢ Negative Feststellungen über
Kontaktstörungen und internalisie-
Durchführung der Vorsorgeuntersu- das Kind
rende psychische und emotionale
chungen werden Beispiele für offene ➢ Vorwürfe in sehr ärgerlichem
Störungen (Hildyard 2002).
oder versteckte Ablehnung eines Ton, so als könnte der Säugling
Kindes für die U4 angeführt (Tabelle entsprechend reagieren, wenn
Diagnostik 2, nach Frank 2002). er nur wollte
Die Beobachtungen vernachlässi- Der Verdacht einer Vernachlässi-
gender oder emotional misshandeln- gung erfordert wie bei allen Miss- Tab. 2: Verhaltens- und Interakti-
der Eltern-Kind-Beziehungen bzw. handlungen in hohem Maße die in- onsbeobachtung am Beispiel der
ihrer Folgen erfolgt zu einem wichti- nere Bereitschaft die Diagnose über- U4 (nach Frank 2002)
4 Nr. 3376 KINDER- UND JUGENDARZT 36. Jg. (2005) Nr. 6• Dokumentation und Verlauf der Emotionale Misshandlung 4. Mangelndes Erkennen der Per-
somatischen Entwicklung, Kör- sönlichkeit, Individualität und
Synonym werden auch die Begriffe
permaße, Pflegezustand, Zahn- Grenzen, Missbrauch des Kindes
seelische oder psychische Misshand-
status für eigene Bedürfnisse
lung verwendet. Obgleich sie auch zu
• Gegebenenfalls Ausschluss orga- den aktiven Misshandlungsformen 5. Mangelnde Förderung der sozia-
nischer Ursachen einer Gedeih- gezählt wird, ist sie inhaltlich und len Integration und Adaptation,
störungen (vgl. Tabelle 4) von der Schwere der Folgen eher mangelnde kognitive Stimulation,
• Dokumentation des (Nicht-) dem Bereich der Vernachlässigung
Wahrnehmens der Vorsorgeunter- zuzuordnen und vergleichbar. Emo-
tionale Misshandlung und emotiona- (Weichen in Form und Schwere
suchungen, Impfungen, Zahn-
le Vernachlässigung werden oft als deutlich von der Norm ab, länger-
vorsorge, Karies-Rachitis-
ähnlich in Auswirkung und Schädi- dauernd, allgemeines Kennzeichen
Prophylaxe
gungspotenzial betrachtet (Glaser der Eltern-Kind-Beziehung)
• Beurteilung der psychischen,
2002). • Schmähungen, herabsetzen, deg-
emotionalen, kognitiven Entwick-
lung Emotionale Misshandlung kenn- radieren, beschämen, öffentlich
zeichnet ein wiederkehrendes Mus- lächerlich machen, massiv kriti-
• Dokumentation der Interaktion in sieren oder strafen
der Praxis, bzw. bei Kenntnis aus ter feindseliger, ablehnender, ein-
anderen Bereichen schüchternder und verbal herab- • Verbale Gewalt: terrorisieren, ein-
würdigender, schädigender „Erzie- schüchtern, bedrohen, Unsicher-
• Beschreibung von Verhaltensauf- heit und Ängste fördern
hungs-“ Interaktionen, die eher eine
fälligkeiten der Kinder oder Ju-
negative Grundeinstellung gegen- • Mangel an Wärme und emotiona-
gendlichen
über dem Kind widerspiegeln als ei- ler Reaktionen und Verfügbarkeit,
• Dokumentation der Familien- und ne Kette von negativen Ereignissen ignorieren, fehlende Wertschät-
der Sozialanamnese, belastende zu sein. Gelegentlich werden diese zung, Gleichgültigkeit
Lebensumstände, Vorgeschichte,
FORTBILDUNG
Interaktionen nur in alkoholisierten
Eigenanamnese der Eltern (Ge- • Fehlendes Ausdrücken von Zu-
oder Überforderungssituationen
walterfahrung, Trennung, Schei- neigung, Sorge und Liebe
sichtbar. Den Kindern und Jugendli-
dung, Depressionen, Suchtpro- chen wird durch Schmähungen, Her- • Aktives Ausdrücken von Gering-
bleme u.a.) absetzungen, Lächerlich machen, schätzung, Abneigung, Minder-
einschüchtern oder Ignorieren ver- wertigkeit
Tab. 3: Diagnostik bei Verdacht auf mittelt, dass sie wertlos, fehlerhaft, • Allgemeine Tendenz dem Kind
Vernachlässigung ungeliebt oder ungewollt sind. Wenn negative Merkmale zuzuschreiben
diese Verhaltensmuster regelmäßig • Verstoßen, vermeiden, weg
• Chronische Hepatopathie und als Grundhaltung auftreten, stoßen
• Gastroösophagealer Reflux (pH- kennzeichnen sie die emotionale
Metrie, Röntgen-Ösophagus- Misshandlung also in erster Linie als • Isolieren, einsperren, unangemes-
breischluck) eine massiv gestörte Beziehung und sene Beschränkungen des (je-
Interaktionsstörung, die sich psy- weils altersentsprechenden) Be-
• Zöliakie (Gliadin-Antikörper, wegungsrahmens und sozialer
Transglutaminase-Antikörper, chisch schädigend auf das Kind aus-
wirkt (Glaser 2002). Die Symptome Kontakte
Dünndarmmorphologie)
sind der Tabelle 5 zu entnehmen, • Unzuverlässiges oder unbere-
• Intestinale Kuhmilchproteinaller- chenbares Erziehungsverhalten
darin sind die Practice Guidelines
gie (Elimination und Provokation (widersprüchliche und ambivalen-
der APSAC (American Professional
mittels Kuhmilch) te, uneindeutige Anforderungen)
Society on the Abuse of Children)
• Chronisch entzündliche Darmer- und der AAP (American Academy of • Gewalt gegen Spielzeug, Ku-
krankungen (Blut im Stuhl, Ent- Pediatrics) eingearbeitet (APSAC scheltiere oder Haustiere der Kin-
zündungsparameter, Sonogra- 1995, AAP 2002). der
phie, Gastroduodenoskopie, Ko-
loskopie, Röntgen-Sellink, biopti- Glaser (Glaser 2002) entwickelte ei- • Eine unbegründete Neigung, das
sche Beurteilung der Mukosa) ne Betrachtung der emotionalen Kind automatisch für Probleme,
Misshandlung und Vernachlässi- Schwierigkeiten oder Pannen zu
• Mukoviszidose (Pankreaselastase
gung in gemeinsamen Kategorien, Hause verantwortlich zu machen
im Stuhl, Schweißtest, Röntgen-
die sich an den Grundbedürfnissen („Sündenbockfunktion“)
Thorax)
von Kindern orientieren: • Aktives, bewusstes oder gezieltes
• Kohlenhydrat-Malabsorption (Eli-
mination, H,-Atemtest, enzymati- 1. Emotionale Nichtverfügbarkeit, Vorenthalten gesundheitlicher,
sche Untersuchung der Mukosa) Nichtansprechbarkeit, Unsensibi- medizinischer, psychologischer
lität und pädagogischer Bedürfnisse
• Va. parasitäre Infektion mit protra-
hierter Diarrhö (Stuhlanalyse) 2. Negative Attributionen und • Fördern negativer Verhaltenswei-
falsche Zuschreibungen, Feindse- sen – antisoziales, kriminelles,
• Embryofetales Alkoholsyndrom, selbstbeschädigendes Verhalten
Nikotinabusus der Mutter, intra- ligkeit
uterine Wachstumsretardierung, 3. Dem Entwicklungsstand unange- • Aussetzen und Zeuge werden der
perinatale Asphyxie (Schwanger- messene Interaktionen oder An- Kinder und Jugendlichen von kör-
schafts- und Geburtsanamnese) forderungen, Überforderung, Un- perlicher oder seelischer häusli-
terforderung, Überbehütung, Ex- cher Gewalt zwischen den Eltern
Tab. 4: Diagnostik bzw. Differenzi- position zu traumatischen Ereig-
aldiagnose bei Gedeihstörung nissen (auch Fernsehen, Inter- Tab. 5: Emotionale Misshandlung
(Nützenadel 2002) net?) kennzeichnende Verhaltensweisen
KINDER- UND JUGENDARZT 36. Jg. (2005) Nr. 6 Nr. 3376 5Lernmöglichkeiten, negative, disso-
ziale Sozialisation Gesundheitswesen Jugendhilfe
Emotional misshandelnde Eltern Ambulant Ergotherapie, Logopädie Erziehungsberatung
zeigen überwiegend insuffiziente El- Sozialpädiatrisches Familientherapie
ternkompetenz, autoritären Erzie- Zentrum
hungsstil, Depressionen, Drogen Psychotherapie
und Alkoholabusus, psychische Er- Teilstationär Tagesklinik Sozialpädagogische
krankungen, Suizidversuche, niedri- Kinder- und Jugend- Einzelfallhilfe
ges Selbstwertgefühl, mangelnde psychiatrie Heilpädagogische
Empathiefähigkeit, häusliche Gewalt Tagesstätte
und familiäre Dysfunktion. Isolierte
emotionale Misshandlung hat in den Stationär Kinderklinik Wohngruppe
USA die niedrigste Rate bestätigter (medizinisch-somatische Pflegestelle
Fälle („substantiated cases“) von al- Diagnostik, Ernährungs- Heilpädagogisch-
len Verdachtsfällen, was die Schwie- therapie) therapeutisches Heim
rigkeit der Diagnose reflektiert. Von Kinder- und Jugend-
den bestätigten Fällen hat sie einen psychiatrie
Anteil von 6–12 % in den USA im be-
Rechtliche Schritte Einschränkung des Aufenthaltbestimmungsrechts
reits beschriebenen NCANDS Melde-
(Familiengericht!) Zuführung zu medizinischer Behandlung
system, in Großbritannien waren
Inobhutnahme (Kinder- und Jugendhilfegesetz § 42)
1996 15% der registrierten Fälle die-
ser Misshandlungsform zuzuschrei- Rechtliche Schritte Ausnahmefälle, Überlegen ob im Sinne des
ben (Glaser 1998, 2002, AAP 2002). (Strafrecht) Kinderschutzes
Die langfristigen psychischen Folgen
sind wiederum gravierender als bei Tab. 7: Interventions- und Behandlungsmodalitäten (modifiziert nach
FORTBILDUNG
alleiniger körperlicher Misshand- Frank 2002)
lung, insbesondere bezüglich psychi-
scher Messgrößen wie Depression
und Selbstwertgefühl, Aggression,
Delinquenz und Beziehungsstörun-
gen.
Die Exposition bzw. das Miterleben Intervention Zusammenfassung
häuslicher Gewalt alleine kann zu Vernachlässigung von Kindern stellt
ähnlichen Störungen führen (Glaser Nicht nur das Erkennen und die Dia-
gnose einer Vernachlässigung oder vermutlich die häufigste aller Miss-
2002, AAP 2002). handlungsformen dar. Daten aus
emotionalen Misshandlung sind bis-
weilen schwieriger und weniger dem US-amerikanischen Pflichtmel-
Bei den Opfern emotionaler Miss- geradlinig als bei den aktiven For- desystem („mandatory reporting“)
handlung werden gehäuft gefun- men der Kindesmisshandlung. Auch spiegeln eine Größenordnung von
den: die Intervention ist aufwendig und etwa 60% wieder (körperliche Miss-
• Niedriges Selbstwertgefühl, nega- teils mühsam. Ärzte und andere handlung 20%, sexueller Miss-
tive Emotionalität und Lebensein- Helfer benötigen klare Konzepte brauch 10%, emotionale Misshand-
stellung, Angststörungen, über Ätiologie, Entstehung und Maß- lung 5%). Gleichzeitig ist die strikte
Depression, Suizidversuche oder nahmen, Kompetenz in Gesprächs- Unterscheidung der verschiedenen
-gedanken. führung, ausreichend Unterstützung Misshandlungsformen zwar aus di-
und ein Netz von Kooperations- daktischen und methodischen
• Störungen der emotionalen Ge-
partnern aus dem kinder- und Gründen zum Verständnis der je-
sundheit: Störungen der Impuls-
jugendpsychiatrischen und psycho- weiligen Genese und Manifestati-
kontrolle, Borderline Persönlich-
sozialen Bereich. Das Prozedere ist onsformen erforderlich, entspricht
keiten, Reizbarkeit, emotionale
abhängig von der Einsichtsfähigkeit jedoch in vielen Fällen nicht der
Starre, physisch selbstverletzen-
der Eltern in die Gefährdung des Realität. Häufig bestehen verschie-
des Verhalten.
Kindes oder Jugendlichen. In dene Formen nebeneinander oder
• Soziale Störungen: antisoziales, es finden sich Überschneidungen.
schwerwiegenden Fällen emotiona-
delinquentes, kriminelles Verhal- Körperliche Vernachlässigung be-
ler Misshandlung ist es schwierig das
ten, Bindungsprobleme, Selbst- schreibt eine nicht hinreichende
pathologische Beziehungsmuster zu
Isolation, sexuelle Funktions- Versorgung mit Kleidung und Nah-
beeinflussen.
störungen und Übergrifflichkeit, rung und einen Mangel an Gesund-
Abhängigkeit, niedrige soziale Intervention und Therapie erfordert heitsfürsorge, die zu Krankheiten
Kompetenzen, niedrige Sympa- vielschichtige Maßnahmen der Ju- sowie massiven Gedeih- und Ent-
thie und Empathie für Andere. gendhilfe, klinischen Medizin, Psy- wicklungsstörungen führen kön-
• Niedrige akademische „Perfor- chologische Therapie, Kinder- und nen. Emotionale Vernachlässigung
mance“, Lernstörungen, verzerrte Jugendpsychiatrie, Erziehungs- (Deprivation) beschreibt ein un-
Moralvorstellungen beratung, Entwicklungsförderung genügendes oder ständig wechseln-
• Somatische Störungen, Gedeih- teilweise aber auch rechtliche des und dadurch nicht ausreichen-
störungen, psychosomatische Schritte. Dies ist jeweils in multipro- des emotionales Beziehungsange-
Störungen, erhöhte Mortalität. fessionell orientierten Fallbespre- bot. Den Bereichen der körperli-
chungen zu klären und abzustim- chen und emotionalen Vernachläs-
Tab. 6 men (Tabelle 7). sigung ist gemeinsam, dass sie ele-
6 Nr. 3376 KINDER- UND JUGENDARZT 36. Jg. (2005) Nr. 6mentare Grundbedürfnisse von Kin- Asser, S.M., Swan, R. (1998) Child fatali- anwendbar? Kindesmisshandlung und
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KINDER- UND JUGENDARZT 36. Jg. (2005) Nr. 6 Nr. 3376 7Sie können auch lesen
