VITAMIN B1, B6 UND B12 IN DER SCHMERZTHERAPIE - Bibliotheca Hevertica 11 Einzeln gut, kombiniert besser wirksam
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Bibliotheca Hevertica 11 VITAMIN B1, B6 UND B12 IN DER SCHMERZTHERAPIE Einzeln gut, kombiniert besser wirksam Dr. med. Jan-Christoph Wollmann
Dr. med. Jan-Christoph Wollmann
Vitamin B1, B6 und B12 in der Schmerztherapie –
Einzeln gut, kombiniert besser wirksam
Bibliotheca Hevertica 11, 2. Auflage 2021
Hevert-Arzneimittel GmbH & Co. KG
In der Weiherwiese 1
D-55569 Nussbaum
info@hevert.de
Für die Richtigkeit der Ausführungen übernehmen wir keine Haf-
Dr. med. Jan-Christoph Wollmann
tung, da der Autor grundsätzlich seine unabhängige Meinung
und Erfahrung darstellt. Es gelten die Informationen der medizi-
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Vitamin B1, B6 und B12 in der Schmerztherapie –
Einzeln gut, kombiniert besser wirksam
Die demografische Entwicklung sowie unser Lebensstil führen zu einer wachsenden Zahl von Patienten mit chronischen
Schmerzen. Vor allem Rückenschmerzen sind weit verbreitet: 85 % aller Deutschen leiden irgendwann in ihrem Leben darunter.
Ökonomische Gründe in den Krankenhäusern führen dazu, dass immer mehr Betroffene mit Rückenschmerzen stationär
behandelt werden. Der Krankenhausreport 2015 der Barmer GEK offenbart bei der Behandlung von Rückenleiden neben öko-
nomischen auch medizinische Fehlentwicklungen: In 2013 belegen etwa 300.000 Rückenpatienten ein Krankenhausbett mit
durchschnittlich 7,6 Tagen. Sie erhielten zur Hälfte eine Schmerztherapie und zur anderen Hälfte eine Wirbelsäulen-Operation –
mit zunehmender Tendenz (+118 % zwischen 2005 und 2010). Weitere 150.000 Rückenpatienten bekamen lediglich eine
Untersuchung mit MRT oder CT und liegen dennoch 6,6 Tage im Krankenhaus. Lediglich 5 % erhalten im Krankenhaus eine
kombinierte Physio- und Psychotherapie.
Die Behandlung von Rückenleiden weist die niedrigsten Zufriedenheitswerte der Patienten auf. Häufig kommt es nicht zu einer
dauerhaften Verbesserung der Beschwerden. Seitens der Krankenkassen* und der orthopädischen Fachgesellschaften werden
vor allem Rückenoperationen kritisch hinterfragt. Daher wird aktuell verstärkt versucht, die Patienten mit einer multimodalen
Schmerztherapie – bestehend aus Physiotherapie, Psychotherapie und medikamentöser Schmerzreduktion – zu behandeln.
Bei der medikamentösen Schmerztherapie erscheint die Integration einer Kombination aus den Vitaminen B1, B6 und B12
B1
sinnvoll, wie die folgenden Ausführungen zeigen.
Das analgetische Potenzial der Vitamine B1, B6 und B12 wurde
erstmals in den sechziger Jahren des vergangenen Jahrhun-
derts beschrieben. Seither ist die schmerzlindernde Wirkung
für Vitamin B1, B6 und B12 und für die Kombination der drei NH2
B-Vitamine in zahlreichen Untersuchungen und klinischen
Studien für chronische wie auch akute Schmerzen nachge-
wiesen. Werden sie mit konventionellen Schmerzmitteln wie N N+
S
NSAR oder Opioiden kombiniert, zeigen sie eine synergisti-
sche Wirkung. Die B-Vitamine besitzen daher das Potenzial, N
die Dosis konventioneller Schmerzmittel und deren bekannte
H3C H3C
Nebenwirkungen zu reduzieren. Aus diesem Grund werden
B-Vitamine häufig in die Schmerztherapie integriert. OH
Der Wirksamkeit hochdosierter B-Vitamine in der Schmerz-
Chemische Formel für Thiamin (Vitamin B1)
therapie liegen komplexe und interagierende Wirkmecha-
nismen zugrunde. Neben den analgetischen sind neuropro
tektive und neuroregenerative Effekte nachweisbar. Die Verminderung der Wiederaufnahme von Serotonin in die
Hinweise aus klinischen Studien entsprechen der therapeu- Synapsen. Bei einem Thiamin-Mangel ist auch die Redox-
tischen Erfahrung, dass durch die Therapie mit B-Vitaminen Balance gestört und die Konzentration von Markern des
bzw. dem Vitamin B-Komplex auch die psychische Befind- oxidativen Stresses (z. B. Lipidperoxide) erhöht. Zudem kann
lichkeit, neurovegetative Symptome, Erschöpfung und Thiamin die Bildung von sogenannten Advanced Glycation
Schlafstörungen gebessert werden können. Die B-Vitamine Endproducts (AGEs) hemmen und deren Abbau beschleu-
leisten daher einen wertvollen Beitrag zur Verbesserung der nigen. AGEs sind in der Pathophysiologie der diabetischen
Schmerztherapie. Folgeschäden relevant.
Mangelerscheinungen: Suboptimale Thiaminspiegel sind
Vitamin B1 (Thiamin) besonders bei Patienten mit Diabetes mellitus und bei
Alkoholikern häufig. Ein leichter Mangel kann durch Fatigue,
Biochemische Funktion: Die aktive Form des Vitamin B1,
Erschöpfungszustände, Reizbarkeit, Muskelschmerzen, Mus-
Thiamindiphosphat (im Folgenden kurz Thiamin), ist als
kelschwäche mit erhöhter Druckempfindlichkeit, chronische
Coenzym für unterschiedliche Enzyme des Kohlenhydrat-
Schmerzen in verschiedenen Körperregionen (chronic wide
und Energiestoffwechsels essentiell. Thiamin ist auch in die
spread pain) und Schlafstörungen gekennzeichnet sein.
Bildung von ATP, dem wichtigsten Energieträger der Zellen,
involviert. Daher sind bei einem Mangel Störungen in den
energieabhängigen Stoffwechselprozessen wie die Nerven-
leitfähigkeit oder der Neurotransmitterstoffwechsel nach-
weisbar. Letztgenannter äußert sich beispielsweise in der *Barmer GEK Report Krankenhaus 2015.
4
Präklinische Wirkungen von Vitamin B1 in Schmerzmodellen Vitamin B6 (Pyridoxin)
Die folgenden Wirkungsmechanismen von Vitamin B1 sind Biochemische Funktion: Die aktive Form Pyridoxalphosphat
bei Schmerzen relevant: (PLP) ist an über 100 biochemischen Reaktionen im Stoff-
wechsel von Aminosäuren, Kohlenhydraten und Fetten betei-
• Thiamin aktiviert die Guanylatzyklase. Die Konzentrationen
ligt. Der Bedarf an Vitamin B6 steigt bei erhöhter Zufuhr von
an Zyklischem Guanosin-Monophosphat (cGMP) werden
Nahrungsproteinen bzw. Aminosäuren. Pyridoxin ist essen-
dadurch erhöht. cGMP hat eine antinozizeptive Wirkung.
tiell für die Synthese von Membranlipiden beim Aufbau von
(106)
Myelin. Viele Neurotransmitter und biogene Amine werden
• Thiamin hat in Neuropathiemodellen eine analgetische über PLP-abhängige Mechanismen gebildet, so z. B. Seroto-
Wirkung in vivo, die u. a. auf eine Veränderung der Ner- nin, Noradrenalin, Dopamin und Gamma-Aminobuttersäure.
venleitgeschwindigkeit zurückgeführt wird. Neben einer Auch viele Stoffwechselwege der Gluconeogenese und Glyco-
neuroregenerativen Wirkung kann Thiamin auch die neu- genolyse sind abhängig von PLP. Daneben besitzt Vitamin B6
ronale Übererregbarkeit nach Nervenschädigungen ver- direkte und indirekte antioxidative Wirkungen und trägt zur
mindern. (98) Dabei kommt es zu einer Abschwächung der Glutamat-GABA-Balance bei, da die Glutamat-Decarboxylase,
zelleinwärts gerichteten Ionenströme, speziell der Natri- Glutaminsäure PLP-abhängig zu Gamma-Aminobuttersäure
umpermeabilität. Dieser Wirkungsmechanismus ist auch (GABA) metabolisiert.
bei den zur Therapie neuropathischer Schmerzen einge-
Mangelerscheinungen: Bei einem Mangel an Vitamin B6 sind
setzten Antikonvulsiva von Bedeutung. In Schmerzmodel-
Defizite an Serotonin und anderen Neurotransmittern im
len ist die Verringerung der Natriumpermeabilität nach
ZNS nachweisbar. (40, 41) Durch die Zufuhr des Vitamins kann
Applikation von Thiamin mit einer Abnahme der nozizep-
der Neurotransmitterstatus wieder normalisiert werden. Da-
tiven Aktivität in den Neuronen des Rückenmarks (32) bzw.
bei scheint die Substitution des Vitamin B-Komplexes aus Vit-
des Thalamus (95) verbunden.
amin B1, B6 und B12 wirksamer zu sein als die Vitamin B6-Mo-
• Thiamin schwächt den Arachidonsäuremetabolismus notherapie. (18, 19) Fehlt PLP, so sind die Glukosetoleranz und
durch Hemmung der Phospholipase A2. (108) Dadurch wird eventuell auch der Insulinspiegel verringert, die Bildung von
die Synthese der schmerzrelevanten Prostaglandine und AGEs (HbA1c) erhöht. Dabei kommt es zu einem circulus viti-
Leukotriene gehemmt (duale Wirkung). osus, dass nämlich eine diabetische Stoffwechsellage einen
Vitamin B6-Mangel begünstigt. Bei Diabetikern ist daher der
• Thiamin interagiert mit der Wirkung von Opiaten. Nach
Bedarf an Vitamin B6 erhöht. (74, 75) Mangelt es an Vitamin
akuter Morphinexposition nimmt die Konzentration von
B6, ist auch die Myelinisierung von peripheren Nerven beein-
Thiamin im ZNS um 21 bis 44 Prozent zu. Dieser Anstieg
trächtigt. Davon sind besonders die dünnen, myelinisierten
kann durch den Opiat-Antagonisten Naloxon verhindert
Aδ-Fasern betroffen, die in die Schmerzempfindung involviert
werden. Thiamin soll auch die Entzugssymptome bei
sind. Bei einem Pyridoxin-Mangel sinkt bei Versuchstieren die
Morphinabhängigkeit in vivo vermindern. (29)
Schmerzschwelle. (19)
• Thiamin kann der Bildung von Advanced Glycation Endpro-
ducts (AGEs) vorbeugen. (9) AGEs vermitteln über Rezepto-
ren Störsignale an Nerven- und Gliazellen, die zu Schmerz-
reizen beitragen können. Das kann zumindest für Patienten
mit diabetischer Neuropathie für die Senkung der Schmerz- OH
schwelle relevant sein. (114)
B6
Die analgetische und neuroprotektive Wirkung von Thiamin OH
konnte in unterschiedlichen Schmerz- und Neuropathie- HO
modellen nachgewiesen werden. Hierzu waren allerdings
supra-physiologische, d. h. pharmakologische Dosierungen
des Vitamins erforderlich, die den postulierten Basisbedarf N CH3
der Deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE) um den Fak-
tor 100 – 1000 überstiegen. Es stellte sich heraus, dass Schä-
den an kleineren Nerven mit Vitamin B1 besser behandelt
wurden als Schäden an dickeren Neuronen. (98)
In Tiermodellen der diabetischen Neuropathie erhöhte die
präventive Therapie mit Thiamin nach drei Monaten die
Nervenleitgeschwindigkeit signifikant im Vergleich zur un-
behandelten Kontrollgruppe. Beim Menschen ist dies mit der
Verminderung von Schmerzen und anderen neuropathischen Chemische Formel von Pyridoxin (Vitamin B6)
Symptomen assoziiert. (102)
5
Auch Entzündungskrankheiten können zu einem Mangel an B2 vermindern. Die Hemmung dieses Entzündungsstoff-
Vitamin B6 im betroffenen Gewebe und einer Störung im wechsels wurde beim Menschen nachgewiesen. (87)
Pyridoxinstoffwechsel führen, da Vitamin B6 aus der Leber
Wirkung auf oxidativen Stress: Pyridoxin hat eine antioxidative
in die entzündeten Gewebe umverteilt wird. (16) Da eine in-
Wirkung in vitro und kann in verschiedenen Zellsystemen die
verse Korrelation zwischen PLP und dem Entzündungsmarker
Lipidperoxidation hemmen. (46, 52) Da ROS (Reactive Oxygen
C-reaktives Protein (CRP) besteht, (30) wird vermutet, dass
Species) die Expression von COX-2 und Prostaglandin E2 stei-
PLP an Entzündungsreaktionen beteiligt ist (31) oder, dass bei
gern, (79) kann dieser Mechanismus auch für die Analgesie
einem Vitamin B6-Mangel eine proinflammatorische Reakti-
relevant sein.
onslage begünstigt wird. (22) Diese Annahme wird durch die
Erkenntnis gestützt, dass bei Patienten mit chronischen Ent- Wirkung auf Advanced Glycation Endproducts (AGEs):
zündungserkrankungen oft ein niedriger Vitamin B6-Status Pyridoxin kann die Bildung von AGEs wie zum Beispiel dem
gefunden wird. (88) Hohe Spiegel des proinflammatorischen glykosylierten Hämoglobin (HbA1c) vermindern. (46) Dies
Zytokins IL-6 können zudem die Aktivität von PLP hemmen. kann Folgeschäden bei Diabetes entgegenwirken und, wie bei
(63) Ebenso wie bei einem Thiaminmangel entsteht bei ei- Thiamin dargestellt, einen Beitrag zur analgetischen Wirkung
ner unzureichenden Versorgung mit Vitamin B6 eine Redox- leisten.
Dysbalance, die sich in erhöhten Konzentrationen von Lipid-
Die Wirkung von Vitamin B6 in Schmerzmodellen
peroxiden und einer Abnahme der Vitamine C und E sowie
Glutathion manifestiert. Auch die Aktivität antioxidativer • Die Wirkung von Vitamin B6 wurde in etablierten Schmerz-
Enzyme (z. B. Katalase) ist vermindert. (64, 94) Wenngleich ein modellen überprüft. Vitamin B6 zeigt eine analgetische
ausgeprägter Mangel an Vitamin B6 selten ist, so sind funkti- Wirkung, allerdings ergeben sich in Abhängigkeit von den
onelle Defizite an Vitamin B6, gemessen an der Aktivität PLP- jeweiligen Testbedingungen erhebliche Unterschiede bei
abhängiger Enzyme, auch bei gesunden jungen Menschen der wirksamen Dosierung (50 bis 1000 mg).
ohne Hinweis auf eine Mangelernährung relativ häufig und
• In Neuropathiemodellen konnte die thermische, nicht aber
können durch die Substitution von Vitamin B6 normalisiert
die mechanische Hyperalgesie gehemmt werden.
werden. (113)
• Bei chemisch induzierter Neuropathie erwies sich Vitamin
Komplexe Wirkmechanismen von Vitamin B6
B6 als wenig wirksam. (70)
Wirkung auf die Neurotransmittersynthese: Pyridoxin stei-
Die Ursache für die Diskrepanz in den wirksamen Dosie-
gert die Synthese von Serotonin und Gamma-Aminobutter-
rungen wird durch unterschiedliche pathophysiologische
säure (GABA). Beide Neurotransmitter sind an der Hemmung
Mechanismen erklärt.
der Übertragung von Schmerzreizen auf spinaler und supra-
spinaler Ebene beteiligt. (99) Bei einem Vitamin B6-Mangel Wirkung von Vitamin B6 in der Schmerztherapie
ist zudem der Metabolismus von Glutamat (exzitatorisch,
Durch seine antioxidative Wirkung senkt Vitamin B6 (zusam-
schmerzaktivierend) in Gamma-Aminobuttersäure (dämp-
men mit Vitamin B12 und Folsäure) erhöhte Homocystein-
fend, schmerzhemmend) gestört, da das Enzym Glutamat-
spiegel. Da Homocystein, wie der exzitatorische Neurotrans-
Decarboxylase PLP-abhängig ist. (20) Auch an der Synthese
mitter Glutamat, die schmerzrelevanten NMDA-Rezeptoren
weiterer Neurotransmitter, die zur inhibitorischen Kontrolle
aktiviert, ist die Senkung erhöhter Homocysteinspiegel auch
von Schmerzreizen im Gehirn und Rückenmark beitragen
für Schmerzpatienten bedeutsam. (2) Vitamin B6 hat auch
(z. B. Noradrenalin), ist PLP beteiligt. Eine Aktivierung des
unter dem Aspekt, dass es zur Glutamat-GABA-Balance
noradrenergen Systems im ZNS durch Pyridoxin ist in vivo
beiträgt, eine Bedeutung in der Schmerztherapie, zumal bei
nachweisbar. (25)
längerfristiger Applikation ein dosisabhängiger Anstieg der
Wirkung auf die Schmerzweiterleitung: Wie Thiamin vermin- Aktivität PLP-abhängiger Enzyme beobachtet wird. (43, 115)
dert auch Pyridoxin in Schmerzexperimenten nach Schmerz- Diese Erkenntnis ist besonders für ältere Patienten relevant,
reizen die evozierte nozizeptive Aktivität im Hinterhorn des da sich der PLP-Spiegel im Blutplasma pro Lebensjahrzehnt
Rückenmarks und im Thalamus. (50, 51) Pyridoxin kann bei um ca. 4 mmol/l verringert. Dies kann durch eine Supplemen-
afferenten schmerzleitenden Nervenfasern die präsyn- tierung von Vitamin B6 verhindert werden. (6)
aptische Freisetzung von Neurotransmittern sowohl auf
Niedrige Pyridoxinspiegel beeinträchtigen die Myelinisierung
spinaler als auch auf supraspinaler Ebene (Thalamus) und die
von peripheren Nerven und korrelieren bei Patienten mit
neuronale Übererregbarkeit hemmen. (99) Die Verstärkung
diabetischer Neuropathie mit der Erkrankung. (1, 48, 62) Da
schmerzinhibitorischer Kontrollmechanismen im ZNS erfolgt
Schmerzen oft mit depressiven Störungen assoziiert sind, (78)
dabei über Opioide als auch nicht-opioide Mechanismen. (112)
konnte durch die Einnahme von zusätzlich jeweils 10 mg Vit-
Wirkung auf die Prostaglandinsynthese: Ebenso wie Thiamin amin B6 und B12 pro Tag das Risiko von depressiven Sympto-
kann auch Pyridoxin eine Überaktivität in der Arachidonsäure- men bei älteren Menschen innerhalb eines Zeitraums von 7
Kaskade hemmen und die Synthese der schmerzauslösenden Jahren um 2 % pro Jahr gesenkt werden. (96)
Substanzen Prostaglandin E2, Leukotrien E4 und Thromboxan
6
Neurotoxisches Potenzial von Vitamin B6 eine Funktionsstörung der Mitochondrien (76) und eine pro-
inflammatorische Reaktionslage mit erhöhter Konzentration
Hohe Expositionen mit Vitamin B6 über einen längeren Zeit-
von TNF-α (myelinolytisch) und verminderten Spiegeln von
raum können ein neurotoxisches Risiko haben. Die Bewertung
neurotropen Mediatoren wie Epidermal Growth Factor EGF
zur langfristig sicheren Anwendung von Vitamin B6 ist hin-
und IL-6. (90) Zudem steigt das Thrombose- und Frakturrisiko.
sichtlich der Dosierung noch immer heterogen. Eine aktuelle
(23, 101) Während ein ausgeprägter Mangel zur Entwicklung
Analyse des Council for Responsible Nutrition bewertet den
von Neuropathien und zur Megaloblastenanämie führt, ist
NOAEL (No Observed Adverse Effect Level) für Pyridoxin mit
ein leichtes Defizit oft durch unspezifische Symptome ge-
100 mg/Tag. (17) Da in Einzelfällen auch bei Patienten mit ge-
kennzeichnet. (100)
ringerer Exposition über neuropathische Störungen berich-
tet wurde, spricht viel dafür, dass eine Neuropathie durch Sogar bei normalen Cobalamin-Spiegeln im Serum kann ein
Vitamin B6 bei niedriger Dosierung überwiegend oder aus- funktioneller Cobalamin-Mangel vorliegen. Dies ist dann
schließlich bei Patienten mit entsprechender Disposition der Fall, wenn trotz eines normalen Vitamin B12-Status die
ausgelöst wird. (7) Als Mechanismus der Neurotoxizität von Substrate Cobalamin-abhängiger Enzymreaktionen wie z. B.
Vitamin B6 wird angenommen, dass diese nur dann auftritt, Methylmalonsäure oder Homocystein erhöht sind. Ein sol-
wenn die Kapazität der Leber überschritten wird, Pyridoxin cher funktioneller Cobalamin-Mangel findet sich häufig bei
in PLP zu phosphorylieren. Die dadurch entstehenden hohen älteren Patienten (7 bis 30 Prozent) und Diabetikern (bis zu
Konzentrationen von Pyridoxin im Blut konkurrieren mit dem 88 Prozent), vor allem mit diabetischer Neuropathie. (97) Ein
Pyridoxalphosphat (PLP) um die zellulären Bindungsstellen, funktioneller Cobalamin-Mangel kann durch hochdosierte
sodass ein relativer Mangel an dem aktiven Metaboliten ent- Supplementierung von Vitamin B12 über einen längeren Zeit-
steht. (59) Die Symptome einer Neuropathie sind üblicher- raum erfolgreich behandelt werden.
weise nach dem Absetzen von Pyridoxin reversibel.
H2N N
Vitamin B12 (Cobalamin) H2N O
Biochemische Funktion: Vitamin B12 (Cobalamin) bzw. die O H3C CH3
NH2
aktiven Coenzyme Methylcobalamin und Adenosylcobalamin
sind sowohl im Stoffwechsel der Kohlenhydrate als auch der H2N N
Fettsäuren und Proteine involviert. Neben der Blutbildung H3C N O
N
fördert Vitamin B12 die Synthese von Myelin und die Regene- H3C CO
ration von Nervengewebe. Es hat daher für den Stoffwechsel N N
O CH3
von Nervenzellen eine besondere Bedeutung und kann z. B.
über die Steigerung der Synthese von Phosphatidylcholin der
NH2 CH3
Neurotoxizität von Glutaminsäure entgegenwirken. (3, 53) H3C
CH3
Auch der Abbau von Homocystein durch u. a. Vitamin B12
wirkt neuroprotektiv. (13, 24, 38) Zudem tragen die direkten
B12
H3C NH2
NH O O
und indirekten antioxidativen Wirkungen des Vitamins zum
O
Zellschutz bei. (54) O N CH3
P HO
O N
Vitamin B12 hat eine essentielle Bedeutung für den Ener- O
H CH3
giestoffwechsel in den Mitochondrien und ist über den H H
Zitratzyklus an der Bildung von ATP beteiligt. (22) Vitamin B12
O H
katalysiert zudem die Synthese von Nukleinsäuren und ist HO
daher für alle zellulären Wachstums-, Reifungs- und Erneu-
erungsprozesse essentiell. (14) Neben der Modulation der
Chemische Formel von Cobalamin (Vitamin B12)
Genexpression und epigenetisch vermittelten Informationen
(Methylierung der DNA) spielt Cobalamin auch eine wichtige
Komplexe Wirkmechanismen von Vitamin B12
Rolle für die Genomstabilität. (5, 36, 77)
Das Vitamin wirkt in hohen Dosierungen schmerzhemmend
Mangelerscheinungen: Bei den über 60jährigen Personen
und neuroregenerativ.
besteht bei ca. 10 – 15 Prozent ein Mangel, während bei ca. 20
Prozent ein suboptimaler Vitamin B12-Status gemessen wird Wirkung auf die Neurotransmittersynthese: Vitamin B12
(< 200 pg/ml). Bei einem Mangel kommt es durch die Schwä- ist an der Wirkung von schmerzrelevanten inhibitorischen
chung Cobalamin-abhängiger Enzyme zur Akkumulation von Neurotransmittern beteiligt (z. B. Noradrenalin, Serotonin,
Substraten wie z. B. Methylmalonsäure. Durch Methylmalon- GABA). (49) Es kann selektiv sensorische Nerven blockieren
säure und die Hemmung Malonyl-CoA-abhängiger Enzym- (32) und in vivo die evozierte nozizeptive Aktivität in Thala-
reaktionen wird die Synthese von Fettsäuren gestört und musneuronen hemmen. (49, 51) Bei einem Mangel an Vitamin
atypische Fettsäuren in das Myelin und die Axonmembranen B12 ist das neuronale GABA-Transportsystems beeinträch-
eingebaut. Darüber hinaus entsteht bei einem B12-Mangel tigt. (10)7
Neuroprotektive Wirkung: Bei einem Vitamin B12-Mangel ist Vitamin B-Komplex wirksamer als Vitamine in
die Freisetzung des proinflammatorischen Zytokins TNF-α Monotherapie
erhöht, das die Myelinscheiden schädigen kann. Zudem ist
Als neurotrope Vitamine spielen Vitamine B1, B6 und B12 in
die Expression des neuroprotektiv und antiinflammatorisch
der Therapie von Polyneuropathien schon länger eine wich-
wirksamen Epidermal Growth Factor (EGF) vermindert. Die
tige Rolle. So zeigten mehrere randomisierte plazebokontrol-
Substitution von Vitamin B12 kann die Dysbalance zwischen
lierte Studien u. a. bei Patienten mit diabetischer Polyneuro-
pro- und antiinflammatorischen Mediatoren normalisieren
pathie, dass sich die Schmerzen, aber z. T. auch die Sensibilität
und so zur Neuroprotektion beitragen. (12) Da TNF-α in die
und die Funktionalität, durch die Therapie signifikant verbes-
Entwicklung chronischer Schmerzen involviert ist (109), soll-
sern lässt.
te bei Schmerzpatienten ein Vitamin B12-Mangel unbedingt
ausgeglichen werden. Ein guter Vitamin B12-Status kann zu- Ihr therapeutischer Effekt beruht dabei nicht allein auf ihrer
dem über eine Verbesserung der GABA-Glutamat-Balance Wirkung als Coenzyme, wie lange Zeit angenommen wurde.
Nervenzellen in vivo vor einer Glutamat-bedingten Neuroto-
xizität schützen (45) und der Aktivierung von NMDA-Rezep- Heute weiß man, dass der Vitamin-B-Komplex bei hoch
toren entgegenwirken, die ebenfalls in der Pathophysiologie dosierter Zufuhr – unabhängig von einem Mangel – einen
chronischer Schmerzen relevant sind. eigenständigen pharmakodynamischen Effekt hat.
Wirkung auf die Prostaglandinsynthese: Vitamin B12 kann
in Entzündungsmodellen die Aktivität des COX-2 Enzyms So zeigte die hochdosierte Gabe der Kombination von B1, B6
hemmen und die Synthese von schmerzassoziierten Prosta- und B12 in experimentellen Untersuchungen eine signifikan-
glandinen vermindern. (15) te analgetische Wirkung. Synergien zwischen den einzelnen
Vitaminen des Vitamin B-Komplexes lassen sich sowohl tier-
Die Wirkung von Vitamin B12 in Schmerzmodellen
experimentell in Schmerzmodellen als auch in klinischen
In verschiedenen etablierten Schmerzmodellen konnte keine Studien bei Patienten mit unterschiedlichen Schmerzerkran-
direkte analgetische Wirkung von Vitamin B12 belegt werden, kungen nachweisen. Der nozizeptive Effekt läuft dabei über
jedoch war Vitamin B12 sowohl in Entzündungsmodellen als verschiedene Wirkmechanismen ab.
auch Neuropathiemodellen analgetisch bzw. antiinflamm-
atorisch wirksam.
Komplexe Wirkmechanismen
• Cyanocobalamin konnte in Entzündungsmodellen dosis
Wirkung auf den Stoffwechsel der Monoamine: Offenbar
abhängig (2,5, 5,0 und 10,0 µg/kg KG) die Entzündung und
wird durch die B-Vitamine die Verfügbarkeit von schmerz
die Ödembildung vermindern. Nach oraler Applikation von
inhibitorischen Neurotransmittern wie Serotonin und Nor-
5–10 µg/kg KG war die Wirkung vergleichbar mit 20 mg
adrenalin im ZNS gesteigert. (49) Auch verstärkt der Vitamin
Phenylbutazon. (40)
B-Komplex die Wirksamkeit von Morphin.
• In unterschiedlichen Neuropathiemodellen bei Tieren
konnte durch Cyanocobalamin (0,75–6 mg/kg s.c. oder p.o.)
2
Die Dosis des Opiats kann unter Gabe des Vitamin B-Kom-
die mechanische Allodynie an der Pfote dosisabhängig ver- plexes bei gleicher Wirkung verringert werden. (33)
mindert werden (p < 0,05). Die stärkste antiallodynische
Wirkung wurde mit 6 mg/kg erzielt (s.c.−80 %, p.o. −73 %).
Wirkung auf die GABA-Glutamat-Balance: Nach Nerven
(37) Wie bei Thiamin und Pyridoxin zeigte sich, dass durch
schädigungen ist die Aktivität der PLP-abhängigen Glutamin-
die Therapie mit Vitamin B12 nur die thermische, nicht aber
säure-Decarboxylase vermindert. Dadurch wird die Synthese
die mechanische Hyperalgesie vermindert werden kann
von GABA aus Glutamin gehemmt.
(0,5 mg/kg (i.p.): p < 0,05; 2 mg/kg (i.p.): p < 0,01). (107)
• Bei Läsionen peripherer Nerven konnte durch die Therapie Durch Therapie mit dem Vitamin B-Komplex kann die Kon-
mit Vitamin B12 eine beschleunigte Regeneration der zentration von GABA normalisiert werden. (103, 111)
Nerven in vivo festgestellt werden. (42, 73, 110) Dieses neuro-
regenerative Potenzial wurde auch in aktuellen Studien
Da durch die B-Vitamine auch die schmerzhemmende Wir-
bestätigt. (44)
kung von Gabapentin (strukturverwandt mit GABA) erhöht
• Bereits in Studien der 1970er Jahre war aufgefallen, dass wird (83), ist anzunehmen, dass das GABAerge System an der
sich bei Verwendung des Vitamin B-Komplexes aus Vitamin schmerzhemmenden Wirkung des Vitamin B-Komplexes be-
B1, B6 und B12 der Heilungsprozess gegenüber den Einzel- teiligt ist. (111)
vitaminen beschleunigt. (42) Dies konnte später auch für
die analgetische Wirkung in Neuropathiemodellen belegt
werden. (107)8
Wirkung auf das Opioid-System: Bei Patienten mit akuten Rückenschmerzen (zervikalem
Schmerzsyndrom) war das Behandlungsergebnis nach drei
Die Vitamine B1, B6 und B12 können zusammen wahr- Injektionen des Vitamin B-Komplexes im Vergleich zu einer
scheinlich das endogene Opioidsystem auf intra- oder Monotherapie mit Vitamin B12 bzw. mit Plazebo signifikant
supraspinaler Ebene aktivieren. besser. (91)
Auch bei Patienten mit Lumboischialgie kam es bei einer
In vivo wird durch die Applikation des Opiatantagonisten täglichen Injektion des Vitamin B-Komplexes bereits nach
Naloxon die schmerzhemmende Wirkung vermindert. (84, 85) wenigen Tagen zu einer signifikanten Besserung.(61)
Ebenso in vivo ist eine ähnliche Zunahme der Alpha 1 und
Bei Patienten mit Hüft- oder Kniegelenksarthrose konnte die
Beta-Power im EEG sowohl nach Applikation des Vitamin
orale Therapie über 14 Tage Schmerzen und Funktionalität
B-Komplexes als auch nach Exposition mit Morphin in sehr
signifikant verbessern (p = 0,001). (68)
niedriger Dosierung nachweisbar. Diese Wirkung hält einige
Tage nach dem Absetzen der B-Vitamine an, so dass – ver-
mutlich über eine Beeinflussung der Neuroplastizität im ZNS
– eine nachhaltige Wirkung erzielt werden kann. (25)
Wirkung auf die Guanylatzyklase: Bereits in sehr geringen
Konzentrationen (1 nmol/l) konnte der Vitamin B-Komplex,
wahrscheinlich über NO-abhängige Mechanismen, die Ge-
webespiegel von cGMP erhöhen. An der Wirkung ist sicher-
lich Thiamin beteiligt, das auch über diesen Mechanismus
wirkt. (104) Zyklisches GMP besitzt analgetische und antiin-
flammatorische Wirkungen. (106) Dieser Wirkungsmecha-
nismus ist z. B. auch bei Diclofenac nachweisbar. (80, 86)
Wirkung auf die Proteinkinase C: Durch den Vitamin B-Kom-
plex kann dieses Enzym gehemmt werden, bei dessen Über-
aktivität es durch die Aktivierung der Phospholipase A2 zu
einer Stimulierung des Arachidonsäurestoffwechsels kommt.
Eine Inhibition ist daher auch bei Schmerzpatienten relevant.
(39, 89)
85% aller Deutschen leiden irgendwann unter Rückenschmerzen
Wirkung auf die Cyclooxygenase: In Tiermodellen mit er-
höhter COX-2 Expression konnte der Vitamin B-Komplex Kombinationstherapie mit Analgetika und Antiphlogistika
die Gewebespiegel des Enzyms tendenziell vermindern
Insbesondere zur Behandlung starker Schmerzen wird der
(COX-2 > COX-1). (47)
Vitamin B-Komplex nicht als Monotherapie, sondern in Kom-
Antioxidative Wirkung: bination mit konventionellen Analgetika oder Antiphlogistika
empfohlen.
Der Vitamin B-Komplex kann die Bildung von freien Radi-
kalen vermindern. (85) Die antioxidative Wirkung kann zur Aus der besseren Wirksamkeit der Kombination B-Vitamin-
Schmerz- und Entzündungshemmung beitragen. Komplex und NSAR ergibt sich die Möglichkeit, den Bedarf
von NSAR zu vermindern. Synergistische Wirkungen sind
insbesondere in randomisierten, kontrollierten Studien zur
Klinische Wirksamkeit des B-Komplexes bei adjuvanten Gabe im Rahmen einer Diclofenac-Therapie
Schmerzerkrankungen nachgewiesen worden.
Monotherapie
Rückenschmerzen und Arthrose
Zur Therapie von Patienten mit chronischen Rückenschmer-
zen mit dem Vitamin B-Komplex wurden mehrere randomi- Bei Patienten mit Rückenschmerzen wurden nicht nur der
sierte, plazebokontrollierte Studien publiziert. Schmerz, sondern auch funktionelle Parameter signifikant
gebessert. Die Patienten konnten unter der Kombinations-
Eine Studie zur Rezidivprophylaxe zeigte, dass durch die orale
therapie im Vergleich zur Monotherapie mit Diclofenac die
Behandlung mit dem Vitamin B-Komplex über 6 Monate im
Behandlung signifikant früher beenden. (11, 55, 57, 58, 69, 105)
Vergleich zu Plazebo die Rezidivrate einer akuten Exazerbati-
Ähnliche Ergebnisse zeigen auch Studien aus den 1970er Jah-
on bei Patienten mit chronischen Rückenschmerzen halbiert
ren, in denen Patienten mit Rückenschmerzen oder anderen
werden konnte (32 % versus 66 %, p < 0,05). (92, 93)
Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises mit einer
Kombination aus dem Vitamin B-Komplex und Metamizol
behandelt wurden. (8, 21, 27, 28, 56)9
In den letzten Jahren wurden auch mehrere randomisierte, Diabetische Neuropathie
kontrollierte Studien zur Wirksamkeit des Vitamin B-Komple-
Additive Wirkungen des Vitamin B-Komplexes waren auch bei
xes in Kombination mit Diclofenac bei Patienten mit sympto-
Patienten mit diabetischer Neuropathie in Kombination mit
matischer Arthrose publiziert. (60, 69, 72)
Gabapentin oder bei Patienten mit akuten Rückenschmerzen
in der Kombination mit Dexamethason nachweisbar.
Eine einmalige intramuskuläre Injektion der Kombination
mit dem Vitamin B-Komplex war bei Patienten mit schwe-
Die Schmerzen konnten mit einer Kombinationstherapie im
rer Arthrose und starken Schmerzen [VAS > 7 (1 – 10)] 12
Vergleich zur Monotherapie mit Gabapentin oder Dexame-
Stunden nach der Applikation im Vergleich zur Monothe-
thason signifikant verbessert werden (p < 0,05). (65, 67, 85)
rapie mit Diclofenac in der analgetischen Wirkung signifi-
kant überlegen (p < 0,05). Bei 30 Prozent wurde sogar eine
Schmerzfreiheit erzielt (unter Diclofenac 75 mg (i.m.) nur Postoperative Schmerzen
bei 4 %). (60) Auch in der Therapie von Patienten mit postoperativen
Schmerzen nach orthopädisch-chirurgischen und unfall
In einer weiteren Studie wurden Patienten mit Knie-, Hüft- chirurgischen Eingriffen bei Knochenfrakturen oder bei einer
oder Handgelenksarthrose entweder mit einem Kombina- Tonsillektomie zeigten mehrere randomisierte, kontrollierte
tionspräparat sowie Diclofenac-Retard 100 mg oder Plazebo Doppelblindstudien signifikante Vorteile einer Kombinati-
über sieben Tage behandelt. Die Prüfmedikation wurde 2x pro on aus dem Vitamin B-Komplex und NSAR/Analgetika bzw.
Tag eingenommen. Opioiden.
Die Schmerzen wurden mit der Kombinationstherapie im Die Kombination erwies sich entweder als wirksamer als
Vergleich zu Plazebo signifikant gebessert (p < 0,001). (69) die Monotherapie mit Diclofenac oder Dextropropoxyphen
(35) oder der Bedarf an zusätzlichen Schmerzmitteln konn-
In einer ähnlichen Studie, ebenfalls bei Patienten mit Knie-, te bei gleicher Wirksamkeit gesenkt werden. (4, 66, 82)
Hüft- oder Handgelenksarthrose, wurden ein Kombinati-
onspräparat der B-Vitamine B1, B6 und B12 sowie Diclofenac Kinder, die sich ambulant unterschiedlichen chirurgischen
50 mg oder ein Plazebo 3x täglich über eine Zeitraum von 14 Eingriffen unterziehen mussten (Zirkumzision, Tonsillekto-
Tagen eingenommen. mie, etc.) wurden postoperativ entweder mit einer Kombi-
nation aus Vitamin B1: 100 mg, Vitamin B6: 100 mg, Vitamin
Das Kombinationspräparat war in allen Bewertungspara- B12: 1 mg und Paracetamol: 320 mg oder mit Paracetamol:
metern dem Plazebo signifikant überlegen (p < 0,001). (72) 320 mg in Monotherapie behandelt. Im Gruppenvergleich
zeigten sich signifikante Vorteile für die Kombinationsthera-
pie (p < 0,05). (34)
Die Kombination von Vitamin B-Komplex und Diclofenac oder
Metamizol war auch unter Praxisbedingungen in Studien mit
offenem Design und unterschiedlichen orthopädischen In- Die Datenlage zu den Vitaminen B1, B6 und B12 und der
dikationen erfolgreich. Bereits nach 1–2 Wochen waren ein jeweiligen Kombination mit konventionellen Analgetika
großer Teil der Patienten schmerzfrei bzw. die Schmerzen er- zeigt, dass B-Vitamine die Schmerztherapie verbessern
heblich gemindert. Bei den meisten Patienten war darüber hi- können. Da Schmerzen zu den häufigsten körperlichen
naus ein verbessertes subjektives Befinden feststellbar. (71, 81) Beschwerden in der Bevölkerung zählen, besteht großer
Bedarf an einer wirksamen und verträglichen Behandlung
von Schmerzen.
B-Vitamine können die Wirkung der Schmerztherapie verbessern10
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natureOffice.com | DE-077-763096
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