Vitamin-B12-Mangel im höheren Lebensalter - Pathogenetische Aspekte eines weit verbreiteten Problems
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In der Diskussion
Vitamin-B12-Mangel im höheren Lebensalter
Pathogenetische Aspekte eines weit verbreiteten Problems
Alexander Ströhle, Maike Wolters und Andreas Hahn, Abteilung Ernährungsphysiologie und Human-
ernährung, Institut für Lebensmittelwissenschaft, Zentrum Angewandte Chemie der Universität Hannover
Ältere Menschen – insbesondere hoch betagte Personen – unterlie- lung von Methylmalonyl-CoA zu
gen aus unterschiedlichen Gründen einem erhöhten Risiko für Nähr- Succinyl-CoA, einem Metaboliten des
stoffdefizite. Neben altersbedingten Veränderungen an Organsyste- Citratcyclus. Eine wichtige Funktion
besitzt dieser Reaktionsweg beim Ab-
men und chronischen Erkrankungen trägt hierzu auch die Einnahme
bau ungeradzahliger Fettsäuren so-
verschiedener Medikamente bei. Ein in dieser Hinsicht vielfach be- wie beim katabolen Stoffwechsel der
troffener Nährstoff ist Vitamin B12, dessen Absorption bei älteren verzweigtkettigen Aminosäuren Valin
Personen häufig eingeschränkt ist [2, 73]. Aktuellen Untersuchun- und Isoleucin. Eine weitere Adenosyl-
gen zufolge ist eine Unterversorgung mit Vitamin B12 als Risikofak- cobalamin-abhängige Reaktion ist die
tor für neurodegenerative Erkrankungen anzusehen [49, 58]. Ver- Umlagerung der Aminogruppe von
schiedene Fachgremien empfehlen daher, der Vitamin-B12-Versor- -Leucin zu -Leucin, eine Reaktion,
gung älterer Personen verstärkt Beachtung zu schenken und Risiko- die durch das Enzym Leucin-2,3-Ami-
no-Mutase katalysiert wird.
patienten frühzeitig zu identifizieren.
Die folgenden Ausführungen sollen die Problematik des altersasso- Cobalamine werden ausschließlich
ziierten Vitamin-B12-Defizits auf unterschiedlichen Ebenen näher be- von Mikroorganismen gebildet [47].
leuchten. Dabei bilden die zu Grunde liegenden pathogenetischen Gute Vitamin-B12-Quellen sind Nah-
Mechanismen den Schwerpunkt dieser Arbeit. rungsmittel tierischer Herkunft wie
Fleisch (besonders Innereien), Fisch,
Muscheln, Eier sowie Milch und
Vitamin B12 – Struktur, Bio- als die eigentlichen physiologischen Milchprodukte. In pflanzlicher Nah-
Wirkformen anzusehen, die im rung findet sich gewöhnlich kein Co-
chemie und Vorkommen menschlichen Organismus an drei en- balamin, lediglich bakteriell kontami-
Mit seinem porphyrinähnlichen Cor- zymatischen Stoffwechselreaktionen nierte Produkte sowie milchsauer ver-
rin-Ringsystem weist Cobalamin (Vi- beteiligt sind [63]: gorene Erzeugnisse (z. B. Sauerkraut)
tamin B12) die mit Abstand komplexe- weisen Spuren des Vitamins auf, die
ste Struktur aller klassischen Nähr- ■ Methionin-Synthase-Reaktion für die Versorgung allerdings nicht
stoffe auf. Alle Vitamin-B12-aktiven Das im Cytosol lokalisierte Methylco- ausreichen. Algen, die häufig als
Verbindungen leiten sich formal von balamin ist Koenzym der Methionin- pflanzliche Vitamin-B12-Träger ausge-
diesem Ausgangsmolekül ab und wer- Synthase, die die Remethylierung von lobt werden, enthalten vorwiegend
den daher auch als Corrinoide be- Homocystein zu Methionin kataly- unwirksame Analoga, die zudem in
zeichnet. Im Gegensatz zur Porphy- siert. Neben Cobalamin ist Folsäure in der Lage sind, die Stoffwechselfunk-
rinstruktur des roten Blutfarbstoffs Form von 5-Methyltetrahydrofolsäure tionen des biologisch aktiven Vitamins
(Häm), der als zentrales Atom Eisen (5-MTHF) an dieser Reaktion beteiligt. zu blockieren. Auch Hefe enthält kein
enthält, besitzen die Cobalamine ein Sie dient als eigentlicher Methylgrup- für den Menschen verfügbares Vit-
Cobaltatom. Daran können unter- pendonator, Cobalamin ist dagegen amin B12. Die immer wieder angeführ-
schiedliche Reste gebunden sein, so nur der intermediäre Akzeptor der te bakterielle Synthese im Kolon spielt
dass zwischen Cyano-, Aquo-, Hy- Methylgruppe. Durch diese Reaktion für die Versorgung des Menschen ver-
droxy-, Methyl- und Adenosylcobala- wird aus 5-MTHF wieder Tetrahydro- mutlich keine Rolle, da das Vitamin
min zu unterscheiden ist. folsäure (THF) bereitgestellt, die dann auf Grund seiner Größe und seines be-
Cyanocobalamin ist eine syntheti- wiederum für andere folatabhängige sonderen Absorptionsmechanismus
sche Verbindung, die in der Natur Reaktionen zur Verfügung steht. Fehlt aus tieferen Darmabschnitten nicht
nicht vorkommt. Sie findet in pharma- Cobalamin, ist die Bereitstellung der mehr verwertet werden kann [21].
zeutischen Präparaten Verwendung reaktionsfähigen THF blockiert („Me-
und ist, im Vergleich zu den anderen thylfalle“), so dass es zu einem indi- Digestion und Absorption
B12-Verbindungen, relativ stabil gegen rekten Folsäuremangel kommt.
chemische und physikalische Einflüs- von Vitamin B12 – luminale
se. Aquocobalamin ist von ausgespro- ■ Mutase-Reaktionen und zelluläre Prozesse
chen hydrophiler Natur, besitzt eine In Form des mitochondrial lokali-
gute Speicherungsfähigkeit und wird sierten Adenosylcobalamins ist Vita- Im Vergleich zu anderen Vitaminen ist
daher als Depotform angesehen [3]. min B12 an der Umlagerung von Alkyl- die intestinale Absorption der Cobala-
Adenosyl- und Methylcobalamin sind resten beteiligt, z. B. bei der Umwand- mine ein sehr komplexer, mehrstufi-
90 Ernährungs-Umschau 51 (2004) Heft 3In der Diskussion
dung. Freies Cobalamin wird dann in
sekretorische Vesikel aufgenommen,
wo es an Transcobalamin II (TC-II)
bindet und über die basolaterale
Membran ins Blut und von dort in die
Zielgewebe gelangt [56].
Ätiopathogenese des
Vitamin-B12-Mangels
Cubilin
Auf Grund der komplexen Mechanis-
men ist die Digestion und Absorption
von Vitamin B12 ein störanfälliger Pro-
zess, der insbesondere bei einer Reihe
gastrointestinaler Erkrankungen be-
einträchtigt ist (s. Tab. 1). Bei älteren
Abb. 1: Schematische Darstellung der intestinalen Absorption von Vitamin B12 [56]
Personen ist das Vitamin-B12-Defizit
vorwiegend auf eine unzureichende
ger Vorgang. In der Nahrung liegen die geht ebenfalls eine Bindung mit dem Bildung von Magensaft zurückzu-
Cobalamine z. T. frei, vorwiegend je- IF ein [57]. führen. Hauptursache hierfür sind
doch in Form eines Vitamin-Protein- Im terminalen Ileum erfolgt die zel- entzündliche Prozesse der Magenmu-
Komplexes vor. Freies Cobalamin wird luläre Aufnahme in das Mukosa- kosa, die primär auf dem Boden einer
bereits im Mund durch spezifische epithel, wobei spezifische Rezeptoren atrophischen Gastritis vom Typ B ent-
Glykoproteine (Haptocorrine) des der Bürstensaummembran den IF- stehen [10, 50, 51]. Basierend auf um-
Speichels gebunden und gelangt in B12-Komplex erkennen und binden. fangreichen Studien, wird davon aus-
dieser Form in den Dünndarm. Coba- Dabei assoziiert dieser an Cubilin, das gegangen, dass – in Abhängigkeit der
lamine, die proteingebunden in der zusammen mit einem weiteren Pro- zu Grunde liegenden Definition bzw.
Nahrung enthalten sind, werden tein, dem Megalin, die Ca2+-abhängi- der Labormarker – zwischen 20 und
zunächst im Magen unter der Einwir- ge, Rezeptor-vermittelte Endozytose 50 % der Senioren von einer atrophi-
kung von Pepsin und Magensalzsäure einleitet (s. Abb. 1). Bedingt durch den schen Gastritis betroffen sind [58].
hydrolytisch freigesetzt. Gleichzeitig niedrigen pH-Wert in den gebildeten Insbesondere im höheren Lebensalter
sezernieren die Parietalzellen der Ma- Endosomen, beginnt bereits hier die ist die Erkrankung weit verbreitet,
genmukosa ein weiteres Cobalamin- intravesikuläre Freisetzung von Coba- wie beispielsweise die Framingham-
bindendes Glykoprotein, den Intrin- lamin aus seinem IF-B12-Rezeptor- Heart-Study eindrucksvoll belegen
sic Faktor (IF). Dieser gewährleistet komplex. Während die abgespaltenen konnte. Während der Anteil der be-
die Absorption des Cobalamins im Cubilin-Megalin-Verbindungen ver- troffenen Personen in der Gruppe der
Ileum. Daneben bilden auch die mutlich über Vesikel zurück zur apika- 60- bis 69-Jährigen 24 % betrug, lag
Haptocorrine, die mit dem Speichel in len Plasmamembran gelangen, reifen die Prävalenz bei den über 80-Jähri-
den Magen gelangt sind, mit einem die Endozytosekörper zu Lysosomen gen bei 37 % [32]. Ähnliche Befunde,
großen Teil des freigesetzten Cobala- heran. Protonen-ATPasen, die aus den die diese altersabhängige Beziehung
mins Komplexe. Allerdings werden Trans-Golgi-Zysternen stammen, ha- belegen, ergaben sich auch in anderen
diese Haptocorrin-B12-Komplexe im ben in den Zellorganellen eine weitere Untersuchungen [13, 14, 19, 24, 61,
Ileum – unter Einwirkung von Pan- Absenkung des pH-Wertes zur Folge 69]. Funktionell ist die Erkrankung da-
kreasproteasen – enzymatisch gespal- und beschleunigen die Abspaltung durch gekennzeichnet, dass die HCl-
ten. Das dabei freigesetzte Cobalamin des Cobalamins aus seiner Verbin- und Pepsinogen-Sekretion, im fortge-
schrittenen Stadium auch die Sekreti-
Tab. 1: Ursachen einer Vitamin-B12-Malassimilation [56] on des Intrinsic-Factor (IF), vermin-
dert ist. Proteingebundenes Vitamin-
Ursache Pathophysiologie B12 kann somit nur noch unzurei-
chend freigesetzt und absorbiert wer-
Atrophische Gastritis vom Typ A Autoimmun bedingte Zerstörung der Parietal-
zellen mit nachfolgendem Mangel an IF
den, so dass die Bioverfügbarkeit
deutlich sinkt [51]. Zudem ist die ein-
Atrophische Gastritis vom Typ B Verminderte HCl- und Pepsiongensekretion
geschränkte Säureproduktion des Ma-
Partielle oder totale Gastrektomie
gens mit einer Alkalisierung des
Pankreasinsuffizienz Mangel an pankreatischer Protease Dünndarmmilieus verbunden, wo-
Zollinger-Ellison-Syndrom Niedriger pH-Wert im Dünndarm, dadurch durch die physiologische Barriere ge-
beeinträchtigte Freisetzung von Cobalamin aus genüber Mikroorganismen aufgeho-
seinem Haptocorrinkomplex ben wird. So treten Bakterien aus tie-
Ileumresektion Abnahme der absorptiven Oberfläche, Verlust feren Darmabschnitten vermehrt ins
Tropische Sprue an Cubulin Jejunum und Ileum über und besie-
Overgrowth-Syndrom Mikrobielle Aufnahme und Inaktivierung von deln diese Regionen in unphysiologi-
Vitamin B12 schem Umfang (bakterielle Überwu-
AIDS HIV-bedingte Enteropathie cherung; Overgrowth-Syndrom). Da-
bei ist vor allem eine Kolonisation mit
Hypothyreose Abnahme der Cubulinkonzentration (?)
Campylobacter, Yersinien und Clostri-
Ernährungs-Umschau 51 (2004) Heft 3 91In der Diskussion
dien zu beobachten. Diese entneh- gehen davon aus, dass ca. 10 % der ge- niziöse Anämie) weit seltener für das
men Vitamin B12 aus dem Chymus, sunden Personen unter 30 Jahren infi- altersassoziierte Vitamin-B12-Defizit
überführen es in unwirksame Cobal- ziert sind, während Personen in höhe- verantwortlich zu machen [10]. In der
amide und setzen so die Cobalamin- rem Lebensalter (>60 Jahre) mit einem Praxis wird die perniziöse Anämie al-
verfügbarkeit weiter herab [53]. Anteil von 60 % wesentlich häufiger lerdings gerade bei älteren Personen
Generell ist die Atrophie der Ma- betroffen sind [44]. Als besonders ge- nicht hinreichend berücksichtigt.
genschleimhaut keine Folge des nor- fährdet gelten Personen mit einem Kennzeichnend für die atrophische
malen Alterungsprozesses, sondern niedrigen sozioökonomischen Status Gastritis vom Typ A ist die ausgeprägte
beruht oftmals auf einer Infektion [36]. Schleimhautatrophie im Bereich des
mit Helicobacter-pylori-Keimen [2, Verglichen mit der atrophischen Fundus und Korpus, die von einer Zer-
51]. US-amerikanische Schätzungen Gastritis vom Typ B, ist der Typ A (per- störung der Parietalzellen begleitet ist.
Pathogenetisch ist die Erkrankung auf
einen autoimmunen Prozess zurück-
Statusbestimmung und Diagnostik des Vitamin-B12-Mangels
zuführen, in dessen Verlauf Antikörper
Zur Statusbestimmung und Diagnostik des Vitamin-B12-Mangels existiert eine gegen Parietalzellen (APAC) und IF ge-
Reihe von Parametern, die sich hinsichtlich ihrer Aussagekraft und Spezifität bildet werden und den Untergang
voneinander unterscheiden. Im Folgenden werden die wichtigsten kurz darge- des Gewebes bedingen. Dies hat eine
stellt. Achlorhydrie sowie einen Mangel an
IF zur Folge, wodurch die Absorption
1. Vitamin B12 in Serum oder Plasma von Vitamin B12 beeinträchtigt wird.
■ Unterer Normwert für Erwachsene: 150 pmol/l (200 pg/ml) [26]. Die Fähigkeit des restlichen IF, zur
■ Normale Grenzwerte sind nicht gleichbedeutend mit einem ausreichenden Vitamin-B12-Rückresorption aus der
Vitamin-B12-Status, da die Serumwerte bei einem sich entwickelnden Mangel Galle beizutragen, ist durch die Anti-
zu Lasten der Speicher aufrechterhalten werden [11]. körper-Aktivität drastisch reduziert
■ Auf Grund dieser Befunde wurde als Normwert eine Cobalaminkonzentrati- [66].
on im Serum von ≥220 pmol/l angesehen [74].
■ Wird eine Serumkonzentration von 220 pmol/l unterschritten, sind weitere Cobalamin-Pharmaka-
diagnostische Maßnahmen wie die Bestimmung der MMA- und der Homocy-
steinkonzentration bzw. die probeweise Verabreichung von Vitamin B12 sinn- Interaktionen
voll.
Neben den erwähnten Veränderungen
2. Homocysteinkonzentration in Serum oder Plasma der Magenphysiologie beeinträchtigt
■ Die Homocysteinkonzentration ist ein unspezifischer Parameter des Vitamin- eine Reihe von Medikamenten den
B12-Status. Vitamin-B12-Stoffwechsel [54]. Gerade
■ Bei der Bewertung der Homocysteinkonzentration ist zu berücksichtigen, ältere Menschen, vor allem multimor-
dass die aus dem Serum analysierten Werte etwas höher liegen als die aus bide Personen, erhalten häufig derar-
dem Plasma [67]. tige Präparate. Die Problematik der
■ In aller Regel wird die Gesamt-Homocysteinkonzentration im Plasma gemes- Vitamin-Pharmaka-Interaktion ge-
sen; diese setzt sich aus freiem Homocystein (reduziertes plus oxidiertes Ho- winnt insbesondere bei der Polyphar-
mocystein in der Nicht-Protein-Fraktion des Plasmas) sowie proteingebunde- makatherapie an Bedeutung. In der
nem Homocystein zusammen [67].
geriatrischen Betreuung findet sie je-
■ Wünschenswerte Konzentration an Gesamt-Homocystein: ≤10 µmol/l. Bei
doch vielfach noch zu wenig Beach-
Werten von >12–30 µmol/l wird von einer moderaten Hyperhomocysteinämie
gesprochen [71].
tung. Die Absorption von Vitamin B12
■ Falsch erhöhte Werte: Niereninsuffizienz, Hypothyreose, Vitamin-B6- und Fol- wird vor allem durch Protonen-Pum-
säuremangel, thermolabile Variante der Methylentetrahydrofolatreduktase pen-Inhibitoren wie Omeprazol und
(MTHFR), Cystathionin--Synthase-Mangel, Dehydratation [1]. Lansoprazol negativ beeinflusst. Die-
■ Auf Grund der unzureichenden Spezifität muss die Ursache einer erhöhten se, bei der Therapie des Zollinger-Elli-
Homocysteinkonzentration grundsätzlich durch ergänzende Parameter wie son-Syndroms, der Reflux-Ösophagi-
MMA (siehe unten) oder Vitaminkonzentrationen im Plasma abgeklärt wer- tis und der peptischen Ulzera zum
den. Einsatz kommenden Pharmaka, ver-
mindern die gastrale Säure-Sekretion
3. Serum-Methylmalonsäure (MMA)
und damit die o. a. Freisetzung von
■ MMA-Konzentration im Serum ist ein spezifischer Parameter der Vitamin-B12- Vitamin B12 aus Lebensmitteln [8, 65].
Versorgung. Von praktischer Relevanz ist dabei die
■ Normbereich gesunder Erwachsener: 73–271 nmol/l [43].
Tatsache, dass nur die Aufnahme des
■ Falsch erhöhte Werte: Niereninsuffizienz, Dehydratation [1].
proteingebundenen Vitamin B12 her-
■ Falsch erniedrigte Werte: Darmsterilisation [1].
abgesetzt ist, während die Absorption
Bei Verdacht auf einen Vitamin-B12-Mangel bietet es sich an, das in Abb. 2 dar- kristalliner Vitamin-B12-Formen unbe-
gestellte diagnostische Fließschema zu verwenden. Sind die Serumkonzentratio- einflusst bleibt. Auch H2-Rezeptoren-
nen erniedrigt, ist ein Mangel nachgewiesen und keine weitere Labordiagnostik Blocker (Cimetidin, Ranitidin) ver-
notwendig. Sind die Werte im Normbereich, ist eine Homocystein- oder MMA- mindern die Vitamin-B12-Freisetzung
Bestimmung wünschenswert. Bei erhöhten Homocysteinwerten kann probewei- aus Lebensmitteln. Allerdings wird
se eine kombinierte Folat- und Vitamin-B12-Substitution erfolgen. Ist nur MMA hierdurch der Vitamin-B12-Status of-
erhöht, kann ein funktioneller Vitamin-B12-Mangel postuliert und das Vitamin fensichtlich nicht wesentlich beein-
substitutiert werden. flusst [65]. Zu den weiteren Medika-
menten, die die Vitamin-B12-Absorpti-
92 Ernährungs-Umschau 51 (2004) Heft 3In der Diskussion
blastäre Anämie vielfach nicht in Er-
scheinung [62]. Finden dagegen die
heute als wünschenswert erachteten
Serum-Cobalamin-Spiegel im Bereich
von 220–258 pmol/l (300–350 pg/ml)
MMA > 271 mmol/i [35, 46, 72] oder sensitivere Parameter
(oder Hcy > 12 mol/l) wie die Konzentration an Homocy-
stein und Methylmalonsäure Verwen-
dung, dann steigt die Prävalenz des
MMA ↓ (oder Hcy↓) Vitamin-B12-Mangels auf bis zu 43 %
an [2, 72]. Als besonders problema-
tisch erweist sich die Tatsache, dass
ein Vitamin-B12-Defizit häufig mit ei-
ner Folsäureunterversorgung verge-
sellschaftet ist, wie verschiedene epi-
demiologische Studien zeigen [7, 12,
34, 45, 59]. So wurde bei 66 % der Stu-
dienteilnehmer des Framingham-Kol-
lektivs, die niedrige Serumfolat und
erhöhte Homoysteinwerte aufwiesen,
auch erhöhte MMA-Konzentrationen
Abb. 2: Fließschema zur Diagnose eines Vitamin-B12-Mangels [73; modifiziert nach 5]
beobachtet [62].
on negativ tangieren, zählen der Cho- 13 % einen Vitamin-B12-Mangel auf. Pathophysiologische
lesterinsenker Colestyramin, die Anti- Diagnosekriterien zur Klassifizierung Bedeutung des Vitamin-B12-
biotika Chloramphenicol und Neomy- des Mangels waren in diesem Fall
cin sowie das Antidiabetikum Metfor- eine Serum-Cobalaminkonzentrati-
Mangels
min [17, 22]. Unter der Therapie mit on ≤221pmol/l und ein MMA-Wert Ein Defizit an Vitamin B12 beeinträch-
Metformin ist die intestinale Verfüg- >271 nmol/l [46]. tigt eine Reihe physiologischer Prozes-
barkeit der zur Absorption von Vita- Höchst problematisch ist die Vita- se und manifestiert sich auf unter-
min B12 notwendigen freien Calciu- min-B12-Zufuhr allerdings bei Perso- schiedlichen Organebenen. Klassische
mionen reduziert. Diesem Effekt lässt nen, die sich rein pflanzlich ernähren Veränderungen betreffen Gewebe mit
sich begegnen, indem Vitamin-B12- (Veganer). Bei diesem Personenkreis einer hohen Zellteilungsrate, die be-
reiche Lebensmittel bzw. ein entspre- finden sich sehr häufig Zeichen eines sonders deutlich am erythropoeti-
chendes Supplement zusammen mit Vitamin-B12-Mangels [20, 31]. Unter- schen System ausgeprägt sind. Hier
geeigneten Calciumquellen (z. B. suchungen unserer Arbeitsgruppe be- führt ein Cobalaminmangel zur inter-
Milch und Milchprodukte) aufgenom- stätigen diese Befunde. Im Rahmen mediären Verarmung an biologisch
men werden [4]. der „Deutschen Vegan-Studie“ war der aktivem THF und beeinträchtigt damit
Vitamin-B12-Status bei 26 % der 149 die DNA-Synthese und die Zellteilung.
Alimentär bedingte vegan lebenden Personen als unzurei- Schleimhautveränderungen, wie sie
chend zu bewerten [70]. im oberen Verdauungstrakt zu beob-
Unterversorgung achten sind, werden ebenfalls auf ein
Im Gegensatz zu den oben genannten intrazelluläres Defizit an THF zurück-
Ursachen für ein Vitamin-B12-Defizit Prävalenz des geführt. Weiterhin ist ein Cobalamin-
ist die unzureichende Aufnahme mit Vitamin-B12-Mangels im mangel mit Schäden am Nervengewe-
der Nahrung nur von untergeordne- höheren Lebensalter be verbunden, wobei insbesondere
tem Stellenwert. Untersuchungen an die Myelinschicht betroffen ist (funi-
älteren Kollektiven in Deutschland Die Angaben zur Häufigkeit eines Vi- kuläre Myelose). Allerdings treten die-
zeigen, dass die empfohlene Zufuhr tamin-B12-Mangels bei Senioren vari- se Symptome erst bei ausgeprägtem
von 3 µg/Tag problemlos erreicht wird ieren in erheblichem Umfang und be- Vitamin-B12-Mangel in Erscheinung
[18]. So nehmen Frauen ab 65 Jahren wegen sich in einem Bereich zwischen und sind daher nur bei wenigen Per-
täglich etwa 4,8 µg und Männer etwa 10 % und 43 % [2, 6, 7, 23, 29, 62, 72]. sonen zu beobachten.
5,9 µg über die Nahrung auf [64]. Dies Diese stark voneinander abweichen- Weitaus bedeutsamer sind neuro-
deckt sich mit eigenen Erhebungen an den Ergebnisse lassen sich u. a. auf die psychiatrische Symptome, die bereits
174 Frauen im Alter zwischen 60 und unterschiedlichen diagnostischen Kri- mit einer leichten Beeinträchtigung
70 Jahren, deren tägliche Cobalamin- terien zurückführen, die den einzel- des Vitamin-B12-Status in Zusammen-
zufuhr bei 5,1 µg/Tag lag [72]. Dass die nen Studien zu Grunde liegen (s. Info- hang stehen und auf unterschiedliche
Nahrungszufuhr nur einen gerin- kasten). Wird der frühere Grenzwert Mechanismen zurückzuführen sind (s.
gen Einfluss auf das Auftreten eines eines als normal erachteten Serum- Tab. 2).
Vitamin-B12-Mangels hat, zeigt auch Vitamin-B12-Spiegels von >150 pmol/l So sind etwa kognitive Störungen
eine weitere Untersuchung an älte- (200 pg/ml) als Beurteilungskriterium häufig mit einem Vitamin-B12-Mangel
ren Personen. Obwohl 46 % der Senio- herangezogen, dann sind nur 10–15 % bzw. erhöhten Konzentrationen an
ren angaben, regelmäßig Cobalamin der älteren Personen als unterversorgt Homocystein und Methylmalonsäure
als Supplement bzw. angereicherte einzustufen. Dabei treten die klassi- in Verbindung zu bringen [73]. Dabei
Lebensmittel zu verzehren, wiesen schen Mangelsymptome wie megalo- ist offenbar der Homocysteinspiegel
Ernährungs-Umschau 51 (2004) Heft 3 93In der Diskussion
Tab. 2: Pathobiochemische Veränderungen im Vitamin-B12-Mangel, die an der Entste- Hier ist der Vitamin-B12-Status bei
hung neuropsychiatrischer Symptome beteiligt sind [73] etwa 30 % aller depressiven Patienten
unzureichend [25].
■ Bildung reaktiver Sauerstoffspezies aus Homocystein ↑ Darüber hinaus besteht der Ver-
■ Homocysteininduzierte Schädigung von Neurotransmitter-Rezeptoren ↑
dacht, dass eine unzureichende Vita-
min-B12-Versorgung die Entstehung
■ Homocysteininduzierte Apoptose von Nervenzellen ↑ bzw. den Verlauf von Demenzerkran-
■ Bildung von S-Adenosylmethionin (SAM) ↓, Bildung von S-Adenosylhomocystein kungen (z. B. Morbus Alzheimer) ne-
(SAH) ↑ gativ beeinflusst. So findet sich bei Pa-
■ SAM-abhängige Methylierung von Phospholipiden, Myelin und Neurotransmitter- tienten mit diagnostizierter Alzhei-
vorstufen ↓ mer- oder vaskulärer Demenz eine
auffallende Häufung erhöhter Ho-
mocysteinwerte [15, 39, 40]. Dieser
ein wesentlicher Prädiktor für die geis- 65 Jahre einschloss, befanden sich in Befund wird durch die umfangreichen
tige Leistungsfähigkeit [48]. Schätzun- der Gruppe mit Vitamin-B12-Mangel Daten des Framingham-Kollektivs
gen gehen davon aus, dass bei Älteren doppelt so viele Personen mit Depres- unterstützt, wonach sich das Risiko
die Varianz in kognitiven Leistungs- sionen wie in der Gruppe mit Vitamin- einer Alzheimer-Demenz bei Plasma-
tests, unabhängig vom Intelligenz- B12-Werten im Normbereich [42]. Auch Homocysteinkonzentrationen über
quotienten, zu etwa 11 % auf die In einer niederländischen Untersu- 14 µmol/l nahezu verdoppelt [60].
Homocysteinkonzentration zurückzu- chung mit 3 884 Senioren war das Auf- Bislang fehlen groß angelegte Inter-
führen ist [9]. treten depressiver Symptome mit der ventionsstudien, die den Nutzen einer
Ein Vitamin-B12-Defizit scheint Vitamin-B12- und Homocysteinkon- Vitamin-B12-Medikamention bei neu-
auch die Stimmungslage zu beein- zentration im Blut assoziiert. Beson- rokognitiven Störungen und Demen-
trächtigen. In einer epidemiologi- ders ausgeprägt ist dieser Zusammen- zerkrankungen zweifelsfrei belegen
schen Studie, die 700 Personen über hang bei hospitalisierten Personen. [28]. Da der Vitamin-B12-Stoffwechsel
eng mit dem der Folsäure vergesell-
schaftet ist und ein Defizit jeweils zu
Zusammenfassung
erhöhten Homocysteinkonzentratio-
Vitamin-B12-Mangel im höheren Lebensalter nen führt, erweist es sich als schwie-
rig, den Einfluss der beiden Vitamine
Pathogenetische Aspekte eines weit verbreiteten Problems
voneinander abzugrenzen. Klinische
A. Ströhle, M. Wolters, A. Hahn, Hannover Interventionsstudien zur kombinier-
Ältere Personen sind häufig von einem Vitamin-B12-Defizit betroffen. Wird der ten Therapie mit Folsäure und Vitamin
frühere Grenzwert eines ausreichenden Serum-Vitamin-B12-Spiegels von etwa B12 lieferten widersprüchliche Ergeb-
150 pmol/l (200 pg/ml) als Beurteilungskriterium herangezogen, dann sind be- nisse. So zeigte sich in einigen Unter-
reits 10–15 % der älteren Personen als unterversorgt einzustufen. Finden dage- suchungen eine Verbesserung der ko-
gen die als wünschenswert erachteten Serum-Cobalamin-Spiegel im Bereich von gnitiven Leistungsfähigkeit nach Ver-
220–258 pmol/l (300–350 pg/ml) oder sensitivere Parameter wie die Konzentra- abreichung von Vitamin B12 und Fol-
tionen an Homocystein und Methylmalonsäure Verwendung, dann steigt die säure [38, 41, 68], während in anderen
Prävalenz des Vitamin-B12-Mangels auf bis zu 43 % an. Bei älteren Personen ist Studien keine positiven Ergebnisse zu
das Vitamin-B12-Defizit vorwiegend auf eine unzureichende Bildung von Ma- erzielen waren [16, 27, 33]. Vermutlich
gensaft (HCl und Pepsinogen) zurückzuführen, wodurch die Absorption der in spielt für den Erfolg der Therapie ins-
der Nahrung enthaltenen Cobalamin-Protein-Komplexe deutlich reduziert ist. besondere die frühzeitige Intervention
Hauptursache hierfür sind entzündliche Prozesse der Magenmukosa, die primär eine Rolle [37].
auf dem Boden einer atrophischen Gastritis vom Typ B entstehen. Etwa 20–50 %
der Senioren sind hiervon betroffen. Zudem ist die eingeschränkte Säurepro- Empfehlungen für die
duktion des Magens mit einer Alkalisierung des Dünndarmmilieus verbunden, Praxis
in deren Folge sich ein Overgrowth-Syndrom entwickeln kann und die Vitamin-
B12-Verfügbarkeit weiter reduziert. Daneben hemmen eine Reihe von Medika- Die Problematik der Vitamin-B12-Ver-
menten die intestinale Absorption von Vitamin B12. Hierzu zählen Protonen- sorgung hat verschiedene Institutio-
Pumpen-Inhibitoren (Omeprazol und Lansoprazol) und H2-Rezeptoren-Blocker nen dazu veranlasst, eine Empfehlung
(Cimetidin, Ranitidin) sowie der Cholesterinsenker Cholestyramin, verschiedene zur generellen Supplementierung von
Antibiotika und das Antidiabetikum Metformin. Bereits eine leichte Beeinträch- Cobalamin bei älteren Menschen aus-
tigung des Vitamin-B12-Status steht im Zusammenhang mit neuropsychiatrischen zusprechen. So wurde die aus den
Symptomen (Konzentrationsstörungen, depressive Stimmungslage). Darüber amerikanischen „Dietary Guidelines
hinaus besteht der Verdacht, dass eine unzureichende Vitamin-B12-Versorgung for the Americans“ abgeleitete Ernäh-
die Entstehung bzw. den Verlauf von Demenzerkrankungen (z. B. Morbus Alz- rungspyramide in einer modifizierten
heimer) negativ beeinflusst. Dies gilt insbesondere dann, wenn gleichzeitig ein Version für Menschen im Alter von
Defizit an Folsäure besteht. Auf Grund der unsicheren Bedarfsdeckung sollte die über 70 Jahren veröffentlicht. Diese
Vitamin-B12-Versorgung älterer Personen (≥60 Jahre) engmaschig überwacht überarbeitete Pyramide unterscheidet
und eine generelle Supplementierung von Vitamin B12 (≥50 µg/ Tag) in Erwä- sich von der herkömmlichen dahinge-
gung gezogen werden. hend, dass die tägliche Supplementie-
rung von Vitamin B12, D und Calcium
Ernährungs-Umschau 51 (2004), S. 90–95 (sowie Folsäure in Form angereicher-
ten Mehls wie in den USA vorgeschrie-
94 Ernährungs-Umschau 51 (2004) Heft 3In der Diskussion
ben) empfohlen wird [52]. Auch das AM, Herbert V: Increased intake of calcium national Life Science Institute Press, Was-
reverses vitamin B12 malabsorption induced hington DC, 7th Edition, pp 191-205 (1996)
US-amerikanische „Food and Nutriti- by metformin. Diabetes Care 23 (2000) 1227- 23. Herrmann W, Schorr H, Bodis M, Knapp JP,
on Board“ empfiehlt älteren Men- 1231 Muller A, Stein G, Geisel J: Role of homocy-
schen die Verwendung von Vitamin- 5. Bischoff SC: Vitamin-B12-Mangel im Alter: Ur- steine, cystathionine and methylmalonic
B12-Supplementen und/oder den Ver- sachen und Konsequenzen. Aktuel Ernähr acid measurement for diagnosis of vitamin
Med 27 (2002) 29-35 deficiency in high-aged subjects. Eur J Clin
zehr entsprechend angereicherter Le- 6. Bjorkegren K, Svardsudd K: Elevated serum Invest 30 (2000) 1083-1089
bensmittel (z. B. Getreideprodukte), levels of methylmalonic acid and homocy- 24. Hurwitz A, Brady DA, Schaal SE, Samloff IM,
da die Absorption von Vitamin B12 in steine in elderly people. A population-based Dedon J, Ruhl CE: Gastric acidity in older
kristalliner Form durch eine atrophi- intervention study. J Intern Med 246 (1999) adults. JAMA 278 (1997) 659-662
317-324 25. Hutto BR: Folate and cobalamin in psychia-
sche Gastritis vom Typ B nicht be- 7. Bjorkegren K, Svardsudd K: Serum cobala- tric illness. Compr Psychiatry 38 (1997) 305-
einflusst wird [2]. Allerdings zeigen min, folate, methylmalonic acid and total 314
Untersuchungen, dass die Verwen- homocysteine as vitamin B12 and folate tis- 26. Institute of Medicine, Food and Nutrition Bo-
dung entsprechender Nahrungsergän- sue deficiency markers amongst elderly Swe- ard: Dietary reference intakes for thiamine,
des – a population-based study. J Intern Med riboflavin, niacin, vitamin B6, folate, vitamin
zungsmittel oder angereicherter Le- 249 (2001) 423-432 B12, pantothenic acid, biotin, and choline. A
bensmittel zwar die Prävalenz des 8. Bradford GS, Taylor CT: Omeprazole and report of the Standing Committee on the
Vitamin-B12-Mangels bei Senioren vitamin B12 deficiency. Ann Pharmacother 2 Scientific Evaluation of Dietary Reference In-
senkt, das Risiko auf Grund der oft- (1999) 641-643 takes and its Panel on Folate, Other B Vita-
9. Budge M, Johnston C, Hogervorst E, de Jager C, mins, and Choline and Subcommittee on
mals zu geringen Dosierung jedoch Milwain E, Iversen SD, Barnetson L, King E, Upper Reference Levels of Nutrients. Natio-
grundsätzlich bestehen bleibt [30, 35, Smith AD: Plasma total homocysteine and nal Academy Press, Washington D.C. (1998)
46, 55]. Selbst eine Supplementie- cognitive performance in a volunteer elderly 27. Johnson MA, Hawthorne NA, Brackett WR, Fi-
rung im Bereich von bis zu 50 µg/ Tag population. Ann N Y Acad Sci 903 (2000) 407- scher JG, Gunter EW, Allen RH, Stabler SP: Hy-
410 perhomocysteinemia and vitamin B-12 defi-
reicht offenbar nicht aus, eine adä- 10. Carmel R: Cobalamin, the stomach, and ciency in elderly using Title IIIc nutrition ser-
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>220 pmol/l) älterer Menschen sicher- 11. Carmel R: Current concepts in cobalamin de- 28. Joosten E: Homocysteine, vascular dementia
zustellen [46]. ficiency. Annu Rev Med 51 (2000) 357-375 and Alzheimer’s disease. Clin Chem Lab Med
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ben sich bislang nicht für eine gene- testinal metaplasia in asymptomatic Hunga- Tubbeh SL, Liang HC, Baumgartner RN,
relle Vitamin-B12-Supplementierung rian and Italian populations. Endoscopy 12 Garry PJ, Allen RH, Stabler SP: Vitamin sup-
älterer Menschen ausgesprochen. (1980) 105-108 plementation and other variables affecting
Eine solche Maßnahme wird nur je- 14. Christiansen PM: The incidence of achlorhy- serum homocysteine and methylmalonic
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nen Personen empfohlen, die eine and patients with gastrointestinal diseases. men. J Am Coll Nutr 15 (1996) 364-376
diagnostisch gesicherte atrophische Scand J Gastroenterol 3 (1968) 497-508 31. Krajcovicova-Kudlackova M, Blazicek P, Kop-
Gastritis aufweisen [18]. Demzufolge 15. Clarke R, Smith AD, Jobst KA, Refsum H, Sut- cova J, Bederova A, Babinska K: Homocystei-
wäre es notwendig, alle ältere Perso- ton L, Ueland PM: Folate, vitamin B12, and se- ne levels in vegetarians versus omnivores.
rum total homocysteine levels in confirmed Ann Nutr Metab 44 (2000) 135-138
nen (>60 Jahre) einem umfangreichen Alzheimer disease. Arch Neurol 55 (1998) 32. Krasinski SD, Russell RM, Samloff IM, Jacob
und kostenintensiven Screening zu 1449-1455 RA, Dallal GE, McGandy RB, Hartz SC: Fundic
unterziehen, was jedoch wenig prakti- 16. Clarke, R., Harrison, G., Richards, S.: Vital Tri- atrophic gastritis in an elderly population.
kabel erscheint. al Collaborative Group: Effect of vitamins Effect on hemoglobin and several serum nu-
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che, dass ein entsprechendes Defizit (2003) 67-75. CP: Randomized trial of the effect of supple-
vermutlich mit der Entstehung neuro- 17. Desouza C, Keebler M, McNamara DB, Fonse- mentation on the cognitive function of older
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kognitiver Störungen verbunden ist, lism: impact on cardiovascular risk. Drugs 62 J. Geriatr. Psychiatry 13 (1998) 611-616
ist eine generelle Supplementierung (2002) 605-616 34. Lindeman RD, Romero LJ, Koehler KM, Liang
von Vitamin B12 (>50 µg/Tag) [46] bei 18. Deutsche Gesellschaft für Ernährung, Öster- HC, LaRue A, Baumgartner RN, Garry PJ: Se-
älteren Personen (≥60 Jahre) in Erwä- reichische Gesellschaft für Ernährung, rum vitamin B12, C and folate concentrations
Schweizerische Gesellschaft für Ernährungs- in the New Mexico elder health survey: corre-
gung zu ziehen. Eine solche Maßnah- forschung, Schweizerische Vereinigung für Er- lations with cognitive and affective func-
me ist mit keinen gesundheitlichen nährung (Hrsg.): Referenzwerte für die Nähr- tions. J Am Coll Nutr 19 (2000) 68-76
Risiken verbunden und daher auch im stoffzufuhr. Umschau Braus, Frankfurt a. M., 35. Lindenbaum J, Rosenberg IH, Wilson PW, Sta-
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(2000) 614S-620S andreas.hahn@lw.uni-hannover.de
96 Ernährungs-Umschau 51 (2004) Heft 3Sie können auch lesen
