Vivao Sympany Antrag auf Versicherungsabschluss für das neugeborene Kind - VVG + KVG
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Vivao Sympany Antrag auf Versicherungsabschluss für das neugeborene Kind VVG + KVG Bitte dieses Formular unterschrieben und ausgefüllt per Fax an 07462 / 1408 oder auf per Post an Unternehmensgruppe Haag GmbH / Max-Eyth-Str. 15 / D -78194 Immendingen senden. Vielen Dank !
Antrag auf Versicherungsabschluss für das neugeborene Kind (Zusatzversicherungen VVG) Berater/-in:
Bei Anmeldung des Neugeborenen innerhalb der ersten 3 Monate nach der Geburt garantiert Vivao Sympany den Versicherungs- Nr. . .
abschluss ohne Ausschluss von Versicherungsleistungen in vivao standard.
Name:
Vivao Sympany Bitte füllen Sie den Antrag vollständig mit Kugelschreiber aus.
Tel.:
1. Personalien
Eltern (Fam.-Hauptpolice/VersicherungsnehmerIn): Wird von Vivao Sympany ausgefüllt:
Familien-Nr.:
Name: Vivao Sympany Versicherten-Nr.:
Versicherten-Nr.:
Name:
Nr. Versicherungsnehmer/-in:
Vorname: (Verheiratete bitte beide Familiennamen angeben)
Vorname: Kollektivversicherung:
Adresszusatz:
Koll.-Nr.:
Geschlecht: weibl. männl.
Strasse/Nr.:
PLZ/Wohnort: Datum/Visum Sachbearbeiter/-in:
Tel. (tagsüber): Mobile:
Geburtsdatum:
E-Mail:
2. Durchschlag: Kundin/Kunde
Geburtsdatum:
Staatszugehörigkeit: Für KurzaufenthalterInnen: Ausreisedatum:
2. Heilungskosten-Pakete VVG Tarifjahr:
mit Leistungsfreiheits-Rabatt mit Familienrabatt (Versicherungsdauer 3 Jahre)
vivao classic vivao casamed 24 Hausarzt/HMO-Hausarzt: Name/Ort:
vivao casamed hausarzt
vivao casamed hmo
1. Durchschlag: Beraterin/Berater
Monatsprämie
standard standard komfort komfort halbprivat flex privat global
privat unfall 2-Bett 1-Bett (nur classic) plus/premium CHF
AG, AR, BL, BE, FR, GR, JU, LU, NW,
OW, SG, SO, SZ, VD, ZG hospita
hospita global hospita CHF
hospita hospita privat
hospita halbprivat flex
hospita privat unfall hospita
komfort
komfort
1-Bett
hospita allgemein hospita allgemein 2-Bett privat unfall CHF
plus plus plus plus premium premium premium premium
natura natura natura natura natura natura natura natura CHF
vivao basis (gemäss separatem Antrag)
Original: Vivao Sympany
ohne natura Zusatzleistungen
Bemerkungen:
3. Ergänzungs-Programm VVG
Zusatz-Versicherungen
vivao dental Zahnbehandlungskosten-Versicherung (separates Formular) dental CHF
vivao capita unfall bei Tod und Invalidität (UTI) capita unfall CHF
Versicherungssumme bei Tod CHF / bei Invalidität max. CHF (350%)
vivao capita krankheit bei Tod und Invalidität (KTI) (separates Formular) capita krankheit CHF
Bitte dieses Formular unterschrieben und ausgefüllt per Fax an 07462 / 1408 oder auf per Post an Total VVG CHF
Unternehmensgruppe Haag GmbH / Max-Eyth-Str. 15 / D -78194 Immendingen senden. Vielen
basis KVG CHF
Dank !
Monatsprämie (ohne Abzug kantonaler Prämien-Beiträge) Total CHF4. Gesundheitsverhältnisse Heilungskosten
Nur beantworten, falls halbprivat, privat, global, flex oder komfort (Versicherungen nach VVG) beantragt wird.
Bitte jede Frage vollständig beantworten. Striche gelten nicht als Antwort.
Ich/wir erkläre/-n alle Fragen vollständig und wahrheitsgetreu zu beantworten.
Ich/wir nehme/-n zur Kenntnis, dass unwahre oder fehlende Angaben die Kündigung des Vertrages und eine Leistungsver
weigerung resp. eine Rückforderung zur Folge haben können.
a) War das Kind bei der Geburt gesund? ja nein
b) Sind während und nach der Geburt Probleme oder Komplikationen aufgetreten? ja nein
Wenn ja: welche?
Behandelnde/-r Kinderärztin/-arzt:
2. Durchschlag: Kundin/Kunde
c) Fand bei der Geburt eine kinderärztliche Kontrolle statt? ja nein
Wenn ja: bei wem?
Befund:
1. Durchschlag: Beraterin/Berater
5. Versicherungsbeginn
Ich/wir wünsche/n, dass mein/unser Kind per
in die Zusatzversicherung (VVG) von Vivao Sympany aufgenommen wird.
6. Ort, Datum und Unterschrift
Ich/wir beantrage/n für mein/unser Kind die oben genannten VVG-Versicherungen bei Vivao Sympany. Mit meiner Unterschrift erklä-
re ich: – Die oben erwähnten Fragen vollständig und wahrheitsgetreu beantwortet zu haben. – Kenntnis zu haben über die Identität
Original: Vivao Sympany
des Versicherers sowie über den wesentlichen Inhalt des Versicherungsvertrages (versicherte Risiken, Umfang des Versicherungs-
schutzes, Prämien und meine weiteren Pflichten, Mindestvertragsdauer und Kündigungsfristen). – Die Allgemeinen Versicherungsbe-
stimmungen (AVB) zu akzeptieren. Bei Vermittlung durch Dritte bestätige ich weiter: – Die Identität des Vermittlers zu kennen. – Dass
die von einer Drittperson oder vom Vermittler niedergeschriebenen Antworten meinen Anweisungen entsprechen. – Über die Ver-
wendung meiner persönlichen Daten durch den Vermittler und die Versicherung informiert worden zu sein. Ich ermächtige Vivao
Sympany und weitere Träger der von mir beantragten Versicherungen bei Ärzten/-innen, Zahnärzten/-innen, Therapeuten/-innen,
Spitälern, medizinischem Personal sowie bei Krankenversicherungen und anderen Versicherungsgesellschaften die Auskünfte (insbe-
sondere über den Gesundheitszustand) einzuholen, die für den Abschluss der Versicherungen nach VVG erforderlich sind und entbin-
de sie dafür vom Berufsgeheimnis. Vivao Sympany verpflichtet sich, die erhaltenen Informationen vertraulich zu behandeln. Zudem
ermächtige ich sämtliche Träger der von mir beantragten Versicherungen, in mein Krankenversicherungsdossier bei Vivao Sympany
Einsicht zu nehmen.
Ort und Datum: ✗ ✗ ✗ Unterschrift (VersicherungsnehmerIn, gesetzliche/r VertreterIn):
Bitte dieses Formular unterschrieben und ausgefüllt per Fax an 07462 / 1408 oder auf per Post an
Unternehmensgruppe Haag GmbH / Max-Eyth-Str. 15 / D -78194 Immendingen senden. Vielen
Dank !Antrag auf Versicherungsabschluss für das neugeborene Kind (Obligatorische Krankenpflegeversicherung KVG) Berater/-in:
Bei Anmeldung des Neugeborenen innerhalb der ersten 3 Monate nach der Geburt garantiert Vivao Sympany den Versicherungs-
Nr. . .
abschluss ohne Ausschluss von Versicherungsleistungen in vivao standard.
Name:
Vivao Sympany Bitte füllen Sie den Antrag vollständig mit Kugelschreiber aus.
Tel.:
1. Personalien
Eltern (Fam.-Hauptpolice/VersicherungsnehmerIn): Wird von Vivao Sympany ausgefüllt:
Familien-Nr.:
Name: Vivao Sympany Versicherten-Nr.:
Versicherten-Nr.:
Name:
Nr. Versicherungsnehmer/-in:
Vorname: (Verheiratete bitte beide Familiennamen angeben)
Vorname: Kollektivversicherung:
Adresszusatz:
Koll.-Nr.:
Geschlecht: weibl. männl.
Strasse/Nr.:
PLZ/Wohnort: Datum/Visum Sachbearbeiter/-in:
Tel. (tagsüber): Mobile:
Geburtsdatum:
E-Mail:
2. Durchschlag: Kundin/Kunde
Geburtsdatum:
Staatszugehörigkeit: Für KurzaufenthalterInnen: Ausreisedatum:
2. Wahl der Versicherungsdeckung (KVG)
Ich beantrage eine vivao basis Versicherung
vivao classic vivao casamed 24 Hausarzt/HMO-Hausarzt: Name/Ort:
vivao casamed hausarzt
vivao casamed hmo
1. Durchschlag: Beraterin/Berater
Jahresfranchise Kinder: CHF 0.–
(bis 18 Jahre) CHF 200.–
CHF 400.–
CHF 600.– Total Monatsprämie CHF
3. Versicherungsbeginn und Dauer
Ich wünsche den Beginn / die Änderung per .
4. Zahlungsverkehr (Prämienzahlung und Rückerstattung)
Original: Vivao Sympany
Eltern bei Vivao Sympany versichert, gleicher Zahlungsverkehr wie Eltern
Prämienzahlung monatlich zweimonatlich vierteljährlich halbjährlich jährlich
mit Direktbelastung Bankkonto: Lastschriftverfahren (LSV)
Direktbelastung Postkonto: Debit Direct (DD)
Einzahlungsschein
Konto in der Schweiz Postkonto Nr.: IBAN Nr.
Bankkonto Nr.: Clearing Nr.
Name der Bank/Filiale:
Konto-InhaberIn (Name, Vorname, PLZ, Wohnort – falls nicht identisch):
5. Ort, Datum und Unterschrift
Ich/wir beantragen für mein/unser Kind die vivao basis Versicherung nach KVG. Für die Zusatzversicherungen nach VVG ist zusätzlich der Antrag für Zusatzversicherungen auszufül-
len und zu unterzeichnen.
Ort und Datum: ✗ Unterschrift (VersicherungsnehmerIn, gesetzliche/-r Vertreter/-in):
Bitte dieses Formular unterschrieben und ausgefüllt per Fax an 07462 / 1408 oder auf per Post an Unternehmensgruppe Haag
GmbH / Max-Eyth-Str. 15 / D -78194 Immendingen senden. Vielen Dank !VS/1010/0/d/3 620/06.08 www.vivaoSympany.ch
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