Volatil ohne Grenzen Die Evolution der AnaConDa auf der Intensivstation - Symposien 2007-2018 für Sie zusammengefasst! - Sedana Medical
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Volatil ohne Grenzen
Die Evolution der AnaConDa auf
der Intensivstation
Symposien 2007-2018 für Sie zusammengefasst!
1
Inhalt
1. Entwicklung der inhalativen Sedierung.............................3
2. Respiratorische Problempatienten.............................................. 6
3. Neuroprotektion in der Praxis.............................................................. 10
4. Kardioprotektion......................................................................................................................14
2
1. Entwicklung der inhalativen Sedierung
Vielseitiger Einsatz der
AnaConDa im Intensivalltag
Was in kreativen Köpfen in den 90er Jahren ent- verkürzten Aufwach- und Extubationszeiten (10
stand, ist heute mit AnaConDa auf mehr als 550 vs. 150 min) mit Isofluran. Unter inhalativer Sedie-
Intensivstationen in Deutschland Standard gewor- rung sind die Aufwachzeiten planbar geworden! In
den, erklärte Priv.-Doz. Dr. Kerstin D. Röhm, vom einer Untersuchung von Mesnil et al. (2) wurden
St. Marien- und Annastiftskrankenhaus Ludwigs- Patienten mit Sevofluran nach durchschnittlich
hafen auf dem 28. Symposium für Intensivmedizin 33 min, mit Propofol nach 326 min und mit Mi-
+ Intensivpflege in Bremen. Im Jahr 2007 orga- dazolam nach 599 min extubiert, erklärte Dr. R.
nisierte sie das erste Symposium zur inhalativen Bogdanski vom Klinikum rechts der Isar/München.
Sedierung und sprach von einem „Paradigmen- Er teilt auch die Beobachtung, dass unter Sevoflu-
wechsel“. Obwohl volatile Anästhetika bereits lan- ran der Morphinbedarf nach Extubation deutlich
ge fester Bestandteil einer Allgemeinanästhesie verringert war. Jerath et al. (3) in Toronto/Kanada
waren, zeigte erstmals eine Studie im Jahr 1989 untersuchten kürzlich eine inhalative Sedierung
die Überlegenheit einer Sedierung mit Isofluran mit Iso- oder Sevofluran gegenüber Propofol nach
gegenüber Midazolam in Bezug auf Aufwach- und kardiochirurgischen Eingriffen. Auch hier zeigten
Extubationszeiten. Limitierend für den Routine- sich signifikant frühere Aufwach- und Extuba-
einsatz blieb die fehlende Technik zur Applikation tionszeiten mit volatilen Anästhetika gegenüber
der Narkosegase im intensivmedizinischen Alltag. Propofol.
Kombination von
Medizinprodukt und Verkürzte Krankenhausverweildauer
idealem Sedativum Die Studiengruppe von Frau PD Dr. Röhm ver-
glich Sevofluran zur postoperativen Sedierung
Nach der Jahrtausendwende wurde der hoch- mit AnaConDa gegenüber Propofol bei herzchi-
potente Reflektor AnaConDa (Anaesthetic Con- rurgischen Patienten. Interessanterweise, sagte
serving Device) mit mehr als 90%iger Einsparung Frau Dr. Röhm bereits auf dem „AnaConDaY“ in
von Narkosegas vorgestellt und im Jahr 2004 in Heidelberg im Jahr 2010, ergab sich bei gleicher
Deutschland zur Applikation von volatilen An- Sedierungsdauer ein signifikant schnelleres
ästhetika zugelassen. Aufwachverhalten in Form von Augenöffnen,
Händedrücken und Befehle befolgen, sowie eine
signifikant frühere Extubation (22 vs. 151 min) mit
Planbares Aufwachverhalten Sevofluran. Daneben zeigte sich eine signifikant
und Extubation verkürzte Krankenhausverweildauer (10.6 vs. 14 d)
in der Sevoflurangruppe (4).
Dr. Peter Sackey vom Karolinska Institut in Stock-
holm/Schweden (1) untersuchte als Erster den Nach Empfehlung der deutschen S3-Leitlinien
Einsatz der AnaConDa mit Isofluran gegenüber (DAS-Guidelines 2015) werden nicht nur indivi-
Midazolam bei Patienten, die bis 96 Stunden be- dualisierte und patientenorientierte Konzepte
atmet wurden. Beeindruckend waren die deutlich angestrebt, sondern auch die Wahl eines kurz-
3
wirksamen, gut steuerbaren Sedativums mit ge- Mortalitätsreduktion durch
ringer, organunabhängiger Metabolisierungsrate
favorisiert (5). Volatile Anästhetika im Intensiv-
inhalative Sedierung
setting sind aufgrund dieser Charakteristika als In der derzeit größten Outcome-Beobachtung von
fast "ideale Sedativa" sehr attraktiv. Die veröf- inhalativ-sedierten Patienten über mehr als 96
fentlichten Metaanalysen (6-8) zur inhalativen Stunden wurde als primärer Endpunkt die Rate
Sedierung konnten die Überlegenheit des Auf- der Krankenhausentlassung und sekundär die
wach- und Extubationsverhaltens mit volatilen 1-Jahresüberlebensrate evaluiert (9). Dr. Bell-
Anästhetika herausarbeiten. Selbst bei längerer gardt, Klinik für Anästhesiologie am Klinikum
Anwendung entwickelt sich keine Abhängigkeit, Bergmannsheil Bochum, konnte von 2005-2010
Organfunktionen werden kaum beeinträchtigt und 369 beatmete Patienten im Alter von 40-79 Jahre
prolongiertes Koma vermieden. in die retrospektive Analyse einschließen.
Die Applikation von volatilen Anästhetika via Ana-
Auf verschiedenen Kongressen und Symposien ConDa gegenüber i.v.-Sedierung zeigte folgende
der letzten 10 Jahre nannten Referenten überein- Ergebnisse (Abb. 1):
stimmend folgende Indikationen für den Einsatz ►► 23% höhere Krankenhaus-Entlassrate mit
der inhalativen Sedierung: Isofluran (60% vs. 37%)
►► 20% Reduktion der Einjahres-Überlebensrate
►► Komplexe und schwierige Sedierungen bei Isofluran-sedierten Patienten
(Adipositas, C2-Abusus, Polytoxikomanie) (50% vs. 30%)
►► COPD und Asthma ►► Risikofaktoren für Mortalität sind koronare
►► Patienten nach kardio-pulmonaler Herzkrankheit, COPD, Nierenversagen,
Reanimation Alter und SAPS II >40 Punkte
►► Neurologische Erkrankungen
(Status epilepticus, intrakranielle Blutung
und Apoplex) Keine Gesundheitsgefährdung!
►► Sepsis
►► Nieren- und Leberinsuffizienz Die Arbeitsplatzbelastung durch volatile Anäs-
►► Polytrauma und Schädel-Hirn-Trauma thetika war zu Beginn ein großes Thema bei den
►► ARDS und ECMO-Therapie Mitarbeitern, berichtet Carsten Hermes von der
►► HNO- und Kieferchirurgische Eingriffe
Abb. 1: Über- 100
lebensrate nach
Langzeitsedierung 90 Survival analysis
mit Isofluran vs.
Propofol (9). 80
70
60
Probality of survival
50
40
P< 0.001 by log-ranktest
30
Propofol/Midazolam (n = 237)
20
10
0
0 30 60 90 120 150 180 210 240 270 300 330 360
Days since need for sedation
4
ppm
2
1,9
1
0,7
0,5
0,4 0,4
0
Suctioning Suctioning Oral Body Postitioning
(sed. suff.) (sed. insuff.) hygiene hygiene
Abb. 2: Isofluran-Messung (25 cm über dem Tubus) während pflegerischer Maßnahmen. †1/2: Umlagerung des Patienten;
*:Tracheale Absaugung; Pfeil nach unten: Husten des Patienten; Pfeil nach links: Aufziehen der Spritzenpumpe (10).
Uniklinik Bonn auf dem 25. Symposium Intensiv- AnaConDa-S = HME
medizin + Intensivpflege in Bremen. Durch das
National Institute of Occupational Safety and Das Team von Dr. Bellgardt, Uniklinik Bochum,
Health (NIOSH) wurden bereits 1977 Richtwerte und Dr. Meiser, Uniklinik Homburg/Saar zeigte am
für einzelne Narkosegase empfohlen. Für die neu- Lungenmodell eine effektive und klinisch bedeut-
eren Narkosegase Sevo- und Desfluran wurden auf same Einsparung des Totraums von 50% mit der
europäischer Ebene keine Grenzwerte festgelegt, AnaConDa-S, vergleichbar dem Totraum eines
so dass sich heute klinische Anwender an den ma- HME-Filter. Auch der Verbrauch von Narkosegas
ximal empfohlenen Arbeitsplatzkonzentrationen blieb im Bereich von 0,1-1 Vol% für Iso-/Sevofluran
der USA mit 2 ppm orientieren. bei der 50 und 100 ml AnaConDa konstant gleich,
nur Konzentrationen >1 Vol% Sevofluran bedurften
In Bochum hat sich die Arbeitsgruppe um Dr. Bell- bei Verwendung der 50 ml-AnaConDa einer gerin-
gardt und Dr. Herzog-Niescery intensiv mit der gen, höheren Anpassung der Spritzenpumpenrate
Messung von Narkosegaskonzentrationen bei der (1-2 ml/h). Dies deckt sich, so Dr. Bellgardt, mit
Anwendung der AnaConDa beschäftigt (10). Dabei seinen klinischen Beobachtungen der AnaConDa-S
fiel auf, dass im Tagesablauf wiederholte Konzen- bei hohen Sevoflurankonzentrationen (>0.5 MAC)
trationsspitzen, insbesondere beim Absaugen, bei und hohen Atemminutenvolumina (11).
der Lagerung und der Körperpflege der Patienten
auftraten. Die gemessenen Spitzenwerte lagen Es ergeben sich mit der AnaConDa-S auch neue
aber durchgehend unter einem Maximalwert von Einsatzgebiete bei Patienten mit geringen Atem-
2 ppm und bestätigen den gefahrlosen Einsatz bei zugvolumina unter 350 ml, z.B. im ARDS, aber
adäquatem Handling der inhalativen Sedierung auch in der pädiatrischen Intensivmedizin. Die An-
mittels dem AnaConDa-System (Abb. 2). wendung der AnaConDa bei Kindern wurde bereits
2005 von Dr. Peter Sackey beschrieben (12). Der-
Technische Weiter- zeit arbeiten Pädiater der Universitätsklinik Köln
entwicklung der AnaConDa mit der inhalativer Sedierung bei kritisch kranken
Früh- und Neugeborenen und wählen gerade bei
Dr. P. Sackey, Intensivmediziner am Karolinska komplexen und schwierigen Sedierungssituationen
Institut Stockholm/Schweden, beschrieb auf dem diese alternative Option (13).
ESICEM Vienna 2017 sehr prägnant die Weiter-
entwicklungen der AnaConDa: Der Luer-Lock
wurde aufgrund der Gefahr der Verwechslung
mit einen i.v. Einsatz frühzeitig durch einen neu-
en einzigartigen Konnektor beseitigt, außerdem
wurde dem Totraum der AnaConDa mit 100 ml
Rechnung getragen und die neue AnaConDa-S
mit 50 ml zugelassen.
5
Protektive Eigenschaften bei
Hochrisikopatienten
Die Lunge
2. Respiratorische Problempatienten
Bereits in den 80er Jahren wurden volatile „Die Diagnose ARDS ist über 50 Jahre alt“, sagte
Anästhetika erfolgreich zur Therapie des Sta- Prof. Dr. Jean-Michel Constantin, Klinik für Anäs-
tus asthmaticus eingesetzt – heute bietet die thesiologie und Intensivmedizin am Universitäts-
inhalative Sedierung mit AnaConDa auf einer klinikum Clermont-Ferrand/Frankreich, auf dem
internistisch-pulmonologischen Intensivstation ESICEM in Wien 2017. Es sind verschiedenste The-
zahlreiche Vorteile, kommentierte PD Dr. Philipp rapien, wie die Gabe von Surfactant, Ketoconazol,
M. Lepper, Klinik für Innere Medizin V des Uni- Lisofylline, Almitrine, aktiviertes Protein C oder
versitätsklinikums Homburg/Saar auf dem auch die Immunnutrition ausprobiert worden, um
25. Symposium Intensivmedizin + Intensivpflege die schlechte Prognose des ARDS zu modulieren.
2015 in Bremen. Volatile Sedierung ist nicht Zurzeit gibt es aber nur wenige Empfehlungen
nur gut steuerbar, sondern lässt von Anfang an zum ARDS-Management:
Spontanatmung zu und kann mit extrakorpora-
len Verfahren wie ECMO kombiniert werden. Sie ►► Lungenprotektive Beatmung mit
reduziert bei pneumologischen Patienten mit Tidalvolumina von 6-8 ml/kg KG
obstruktiven Ventilationsstörungen (COPD oder ►► Plateaudrücke unter 30 cmH₂0
Asthma) die Atemwegswiderstände, optimiert die ►► Hoher PEEP (unklar wie hoch)
pulmonal-arterielle Hämodynamik und vermin- ►► Recruitment-Manöver (teilweise von Vorteil)
dert die hypoxische pulmonale Vasokonstriktion.
Für beatmete Transplantations-Patienten, deren Gerade in der Frühphase eine ARDS ist eine mit
Intensivaufenthalt wegen der Wartezeit auf ein dem Patienten synchronisierte lungenprotek-
Spenderorgan ungewiss ist, stellt die AnaConDa tive Beatmung sehr wichtig. Prof. Constantin
zusätzlich wegen der raschen neurologischen Be- arbeitet seit mehr als 10 Jahren mit AnaConDa
urteilbarkeit neben der pulmonalen Komponente und ARDS-Patienten. Das ARDS lässt sich patho-
eine wichtige Option dar. morphologisch in den diffusen und den Lobär-Typ
6
einteilen. Beide Subtypen gehen mit einer sehr unter Isofluran spontan (vs. 16% mit i.v.Sedierung).
schlechten Oxygenierung einher, aber das inflam- Der Spitzendruck und PEEP konnten unter Isoflu-
matorische Profil ist verschieden, und somit auch ran gegenüber Midazolam und Propofol innerhalb
die Mortalität. Anhand des CT-Scan lassen sich von 24 h signifikant reduziert werden (15).
beide Typen voneinander unterscheiden, v.a. der
diffuse Typ geht mit einer schlechteren Lungen-
mechanik und Compliance sowie einer vermin- Inflammation und ARDS
derten alveolären Fluid Clearance (AFC) einher.
Die Untersuchungen des Referenten konnten zei- „Auf der Intensivstation behandeln wir täglich
gen, dass der sensitive Marker sRAGE für einen kritisch kranke Patienten, die häufig einer Inflam-
Alveolareptithelschaden (soluable receptor for mationsreaktion auf dem Boden einer Sepsis oder
advanced glycation end-products) im diffusen eines ARDS ausgesetzt sind“, eröffnete Dr. Patrick
ARDS deutlich höher ist und durch den Einsatz Kellner vom Universitätsklinikum Lübeck seinen
von volatilen Anästhetika moduliert wird: sRAGE Vortrag auf dem 28 Symposium Intensivmedizin
war erniedrigt bei gleichzeitig besserer AFC und + Intensivpflege 2018 in Bremen. GABA-Rezep-
geringerem Alveolarödem. In einer Pilotstudie bei toren sind der Dreh- und Angelpunkt nicht nur
ARDS-Patienten untersuchte Prof. Constantin die der Inflammation, sondern sie besitzen mit ihrer
Effekte von Sevofluran gegenüber Midazolam über alpha-Untereinheit auch die neuronale Andock-
48 h (14). Hier zeigten sich signifikant höhere Oxy- stelle für die sedierende Komponente von volatilen
genierungsindices bei erniedrigten Werten von Anästhetika. Midazolam und Propofol treten mit
inflammatorischen Zytokinen und dem sensiblen anderen Untereinheiten des GABA-Rezeptors in
alveolären Marker sRAGE sowohl in der broncho- Interaktion und lösen daher in der Inflammations-
alveolären Lavage (BAL) als auch im Plasma kaskade andere Reaktionen aus. In der Lunge führt
(Abb.3). der Einsatz von Isofluran in Alveolarzellen Typ II
über eine COX2-Hemmung und Reduktion der
Auch die Arbeitsgruppe um Dr. Andreas Meiser, Prostaglandinsynthese zu einer Downregulation
Klinik für Anästhesiologie des Universitätsklini- der Inflammationsantwort (16). Ein Chloridkanal
kum Homburg/Saar, sieht einen großen Vorteil in am GABA-Rezeptor transportiert passiv zum
inhalativer Sedierung bei ARDS und Lagerungs- Ladungsausgleich Wasser und kann deshalb den
therapie (Rotorest™). Insgesamt 38 Patienten mit Ödemgehalt in der Lunge positiv modulieren.
v.a. Pneumonie oder Sepsis wurden retrospektiv
in Bezug auf Sedierungstiefe (RASS), Spontanat- Volatile Anästhetika treten über die Lunge in direk-
mung und Oxygenierung untersucht. Die Sedierung ten Kontakt mit dem alveolären Epithel und sind
im Rotorest-Bett war mit Isofluran problemlos im ARDS genau am idealen Ort, um antiinflam-
anwendbar. Der RASS war niedriger während der matorisch zu wirken, erklärte Dr. Kellner. Unter-
Isofluransedierung im Vergleich zu Propofol oder suchungen seiner Studiengruppe in einem Rat-
Midazolam, allerdings atmeten 90% Patienten ten-Modell für akute Lungeninsuffizienz zeigten
Abb. 3:
Oxygenierungsindex und
sRAGE-Werte unter Sedierung
mit Sevofluran oder Midazolam.
sRAGE (soluble form of
receptor for advanced glyation
end-products): sensibler
Marker der Alveolarzell-Typ I-
Schädigung (14).
7
Abb. 4: Oxygenierungsindices und Gesamtzellzahl der Bronchoalveolären Lavage (BALF). LPS: intratracheale
Lipopolysaccharid-Lösung; PBS: Phosphat-gepufferte Kochsalzlösung (Kontrollgruppe); S: Sevoflurane; P: Propofol; † p
ECMO-Therapie erhalten. Die Überlebensrate be- es kam innerhalb von 24 Stunden zu einer deut-
trug 50% ohne Unterschiede zwischen den Sedie- lichen Verbesserung des Atemzugvolumens (Abb.
rungsgruppen, auch für sekundäre Endpunkte wie 5). Insbesondere die Spontanatmung blieb auch
Dauer des Intensiv- und Krankenhausaufenthalts, unter tiefer Sedierung erhalten und das Weaning
der ECMO-Therapie sowie die Inzidenz des Delirs konnte früher beginnen. Daneben konnte die Va-
konnten keine Unterschiede gesehen werden. sopressor-Therapie als auch die Opiatdosierung
deutlich reduziert werden (20).
In einer kürzlich veröffentlichten Fallserie stellten
die Kollegen aus Homburg/Saar 6 Patienten im „Die AnaConDa-S mit 50 ml ist heute sicher der
ARDS mit ECMO-Therapie vor, die innerhalb von neue klinische Standard für die Erwachsenen-
24 h nach ECMO-Start Isofluran zur Sedierung sedierung geworden und stellt eine Verbesserung
erhielten. Für die tiefe Sedierung von RASS -4 in der Versorgung von kritisch kranken, intubier-
bis -5 waren nur 1-3 ml/h Isofluran notwendig. ten Patienten dar“, beendete Dr. Bellgardt seinen
Das Konzept der Lungenprotektion konnte pro- Vortrag zum 28. Symposium Intensivmedizin +
blemlos mit AnaConDa umgesetzt werden und Intensivpflege 2018 in Bremen.
Abb. 5: ARDS unter ECMO-Therapie mit Isofluran-AnaConDa (20).
9
Das Gehirn
3. Neuroprotektion in der Praxis
Jedes Jahr erleiden in Europa bis zu 700.000 seiner Intensivstation in den Jahren 2011-2012
Menschen außerhalb des Krankenhauses einen applizierte er Isofluran endtidal von 0,2-0,6 Vol%
Herzstillstand - nur 10% davon überleben den (und Sufenta) während therapeutischer Hypo-
Krankenhausaufenthalt! Die inhalative Sedierung thermie (33°C). Ein Aufwachversuch und neuro-
könnte zukünftig einiges verändern, da zahlrei- logische Beurteilung erfolgte bei Normothermie.
chen Daten daraufhinweisen, dass Inhalations- Von insgesamt 31 prospektiv eingeschlossenen
anästhetika nicht nur sedierend wirken, sondern Patienten überlebten 22 (71%), wobei 18 der Über-
durch Präkonditionierung auch einen zusätzlichen lebenden (82%) ein gutes neurologisches Outcome
positiven Outcome-Effekt für den Patienten haben. (Glasgow-Pittsburgh CPC 1 oder 2) hatten. Die
Neuronen-spezifische Enolase (NSE) erwies sich
als guter prognostischer Parameter bei CPC 1-2
Kontrollierte Hypothermie Patienten. Diese Daten verglich Dr. Kersten mit
historischen Kontrollen der Jahre 2009-2010: Bei
Bereits auf dem „AnaConDaY“ am Universitäts- 97 Patienten war eine i.v.-Sedierung erfolgt, die
klinikum Heidelberg im Jahr 2010 stellte Dr. Mortalität betrug darunter 40% (im Vergleich zu
Schmid vom Klinikum St. Marien Amberg erste 29% mit Isofluran) und lediglich 67% der Überle-
Daten zum Einsatz von Sevofluran via AnaConDa benden hatten ein gutes neurologisches Outcome.
nach Reanimation und Hypothermie-Behandlung
vor. Nach Umstellung auf ein inhalatives Regime Die Hoffnung auf neuroprotektive Effekte stei-
mit Sevofluran stieg der Anteil der Entlassungen gerte in den letzten Jahren den Stellenwert der
mit einem zufriedenstellenden Zustand (Cognitive Isofluran-Sedierung erheblich. Hirnblutungen füh-
performance category, CPC 1-2) von vormals 35% ren nicht nur zu irreversiblen primären Schäden,
auf 62% im Jahr 2007, auf 88% in 2008 und 86% sondern durch ein perihämorrhagisches Ödem
in 2009 an. Diese Patienten gingen ohne neuro- zu einer Störung der Blut-Hirn-Schranke mit Ver-
logisches Defizit nach Hause und kehrten teilweise minderung der zerebralen Perfusion und damit
ins Berufsleben zurück, außerdem sank der Anteil sekundären Zellschäden. Im Tierversuch konnte
der Patienten mit apallischem Syndrom von 50% gezeigt werden, dass Isofluran nach Okklusion bei-
(2004) auf 7% (2009). der Karotiden zu einer Verringerung der zerebralen
Ischämie, des Ödems und der Neuroinflammation
Dr. Alexander Kersten, Klinik für Kardiologie, Pul- führt. Neuroprotektive Eigenschaften der Inhala-
mologie, Angiologie und internistische Intensivme- tionsanästhetika können durch eine Erniedrigung
dizin am Universitätsklinikum Aachen präsentierte der zerebralen Metabolisierungsrate, Reduktion
auf dem 23. Symposium Intensivmedizin + Inten- von reaktiven Sauerstoff-Spezies (ROS) und In-
sivpflege in Bremen 2013 ähnliche Ergebnisse. duktion von Stickstoffmonoxid-Synthese (iNOS)
Nach Aufnahme der reanimierten Patienten auf erklärt werden.
10Nach Herz-Kreislaufstillstand kommt es zu einem dies der erste Hinweis auf eine hypoxische Hirn-
ausgeprägten Reperfusionssyndrom mit starker schädigung. Ein Blick auf den Narkosegasmonitor
Schädigung des Gehirns. Die aktuellen Leitlinien reicht, um zu sehen, ob die Sedierung suffizient
empfehlen, so berichtete PD Dr. Storm, Leiter oder das Gas abgeflutet ist.
des Cardiac Arrest Center of Excellence der
Charité-Universitätsmedizin Berlin, beim Sym- Eine weitere aktuelle Untersuchung zeigte die
posium für Intensivmedizin + Intensivpflege in Outcome-Relevanz der Sedierungswahl nach
Bremen 2016, bei komatösen Reanimationspa- Reanimation. Bei 432 Patienten nach Herzstill-
tienten mind. 24 h eine Hypothermie (32-36°C) stand wurde der Einsatz von Isofluran gegenüber
durchzuführen. Damit die sehr invasive Kältebe- Midazolam verglichen, es zeigten sich eine Ver-
handlung toleriert wird, ist zumindest initial eine kürzung der Beatmungsdauer von über 4 Tagen,
tiefe Sedierung (RASS -4 bis -5) erforderlich, um sowie eine signifikant frühere Verlegbarkeit von
v.a. auch Shivering proaktiv zu vermeiden. Ob über- der Intensivstation von 4.5 Tagen mit Isofluran
haupt und mit welchem Ausmaß eine hypoxische (21). Diese Ergebnisse sind auch ökonomisch von
Schädigung vorliegt, ist meist unbekannt. Eine besonderer Bedeutung (Abb. 6).
sichere Einschätzung der Prognose ist nur mög-
lich, wenn ein wie bei i.v.-Sedativa häufig auftre-
tender Sedierungsüberhang sicher ausgeschlos- Intrazerebrales Monitoring
sen werden kann. Die Hypoxie post reanimationem
betrifft nicht nur das Gehirn, sondern den ganzen Bei neurologischen Patienten kommt der Kontrolle
Körper. Die Kühlung verlangsamt den Metabolis- von Hirndruck (ICP) und zerebralem Perfusions-
mus und somit Pharmakokinetik und -dynamik druck (CPP) eine große Bedeutung zu. Volatila
aller Narkosemedikamente. Die Aktivität der galten lange wegen der Gefäßdilatation als kon-
CYP450-Enzyme in der Leber kann bis zu 50% traindiziert, ein optimales Sedierungsregime für
reduziert sein, ohne dass eine Leberschädigung z.B. Patienten nach Schädel-Hirn-Trauma gab es
messbar wäre. Propofol hat zwar günstige Eigen- nicht und wurde meist mit Midazolam durchge-
schaften, bei Körpertemperaturen unter 34°C führt.
kommt es aber zu einer Wirkverlängerung durch
den gebremsten Metabolismus. Der große Vorteil PD Dr. Bösel, Neurologische Klinik an der Univer-
der inhalativen Sedierung nach Reanimation ist sität Heidelberg, sah bereits im Jahr 2010 einen
die gute Steuerbarkeit der Sedierungstiefe und deutlichen Vorteil der inhalativen Sedierung und
schnelle neurologische Beurteilbarkeit nach Be- integrierte AnaConDa fest in das Sedierungssche-
endigung. Sinkt die Gaskonzentration auf Null und ma seiner Intensivstation. Eine seiner ersten Pa-
der Patient wacht nicht auf, so PD Dr. Storm, ist tienten war eine junge Frau mit NMDA-Rezeptor-
Abb.6: Beatmungsdauer und ICU LOS (21).
11Enzephalitis. Bei dieser entzündlichen Auto- und Perfusionsdruck aufrechterhalten, sekundäre
immunerkrankung bildete ein ovarieller Tumor neurologische Schäden reduzieren, den erhöhten
Antikörper gegen den NMDA-Rezeptor, was zu ICP senken, antikonvulsiv und im Idealfall neuro-
schweren Psychosen, Anfällen und kaum be- protektiv wirken. Bei Hirnschäden tritt regelhaft
herrschbaren dyskinetischen Übererregungszu- eine gestörte Autoregulation mit konsekutivem
ständen führt. Die Patientin erhielt 5 verschiedene Abfall des CPP bei Hypotonie und Abnahme des
i.v.-Sedativa plus Analgetika in Höchstdosis und zerebralen Blutfluss (CBF) auf, das zerebrale Vo-
war immer noch so erregt, dass sie sich fast die lumen nimmt zu und der ICP steigt. Hier ist ein
Zunge abbiss und nicht kontrolliert zu beatmen Mitteldruck (MAP) von 60-70 mmHg notwendig,
war. Nachdem der Kollege auf niedrigdosiert Iso- sonst droht ein Teufelskreis und Nervenzellen
fluran via AnaConDa umgestellt hatte, ließ sich sterben ab.
die Patientin leicht führen. Die immunsuppressive
Therapie war jetzt möglich und schlug an, nach In einer prospektiven Beobachtungsstudie (Vola-
3-monatiger Isofluran-Sedierung steht die Frau tile Anesthetics for Neuro-Intensive Stroke and
heute wieder voll im Leben und arbeitet. Hemorrhage, VANISH) untersuchte Dr. Bösel an
der Uniklinik Heidelberg bei 19 Patienten mit Apo-
Die Prognose bei beatmeten neurologischen plex, Hirnblutung oder Subarachnoidalblutung
Patienten ist insgesamt schlecht. Das ideale „Neu- die neurologischen Parameter beim Switch von
ro“-Sedativum sollte zerebrale Autoregulation einer konventionellen i.v. Sedierung auf Isofluran
(22). Es traten keine kritischen Anstiege des ICP
auf, der mittlere arterielle Druck und der Arteria
cerebri media-Blutfluss blieben weitgehend stabil.
0.3
Lediglich die zur Aufrechterhaltung des arteriellen
Noradrenaline (µg/kg/min)
NA
Mitteldrucks benötigte Noradrenalin-Dosierung
0.2 stieg an, ohne primäre Folgen für den Patienten.
Außerdem wurde mittels Nah-Infrarotspektro-
0.1 skopie (NIRS) eine reduzierte Sauerstoffextraktion
des Hirngewebes nachgewiesen (Abb.7). Diese Be-
0.0
-6 -4 -2 0 2 4 6 8 10 12 obachtungen decken sich mit den Erfahrungen bei
110 inhalativ sedierten, neurochirurgischen Patienten
100 in anderen Zentren. Hirndruckanstiege sind aus
ICP / CPP/ MAP (mmHg)
90
der Erfahrung bei einzelnen Patienten möglich,
80
70 auch Störungen der Pupillomotorik wurden verein-
60 zelt beschrieben - für die Referenten ist deshalb
50 MAP
40 CPP ein Neuromonitoring obligat.
30 ICP
20
10
In einer ähnlichen Studie wurden 13 Patienten mit
0 neurologischer oder neurochirurgischer Schädi-
-6 -4 -2 0 2 4 6 8 10 12
gung von einer Sedierung mit Propofol auf Isoflu-
Wechsel von intravenösem
Sedativum auf Isofluran
ran über 3 Stunden umgestellt (23). Mit Isofluran
zeigten sich ein stabiler ICP, eine reduzierte Sauer-
stoffextraktion und ein stabiler CPP. Außerdem
wurde ein erhöhter peripherer PBF registriert
Abb. 7 Verhalten von intrakraniellem, mittlerem arteriellen und ze- (Abb.8). Diese Kombination, keine Erweiterung
rebralem Perfusionsdruck unter Isofluran-Sedierung bei schweren
ischämischen und hämorrhagischen Schlaganfällen (22). der zentralen Gehirnarterien aber mehr Blut in
12rCBF variation CVR variation
60 8
p0.05 p>0.05 p>0.05
100 12 7.5 ± 3.1
6.6 ± 2.3
90 10
CPP nmHg
ICP nmHg
80 8 6.6 ± 3.9
70 6
80.1 ± 10.8 79.7 ± 10.7 79.3 ± 10.3 4
60
p>0.05
50 2
p>0.05
Step I Step II Step III Step I Step II Step III
Abb. 8 Zerebrale Parameter vor, während und nach Isofluran-Sedierung im Vergleich zu Propofol; rCBF:: regionaler Zerebraler Blutfluß; CVR:
zentralvenöser Widerstand; CPP: zerebraler Perfusionsdruck; ICP: intrazerebraler Druck (23).
der Peripherie könnte für einige Patienten genau Leukämie entwickelte nach Infektion einen ge-
das Richtige sein, so PD Dr. Bösel auf dem DIVI neralisierten Status, der auswärtig nicht unter-
2013 in Leipzig. brochen werden konnte. Nach Umstellung auf
Isofluran via AnaConDa konnte eine Suppression
Der Einsatz volatiler Sedativa wird seit Jahrzehn- der Hirnaktivität erfolgreich herbeigeführt werden.
ten in der Behandlung des Status epilepticus ein- Bei Gassedierung lassen sich Phenobarbital und
gesetzt. Dr. Felix Lehmann, Klinik für Anästhesio- Benzodiazepine problemlos eintitrieren.
logie der Universitätsklinik Bonn, präsentierte auf
dem 24. Symposium für Intensivmedizin + Intensiv-
pflege in Bremen einen Fall im Status epilepticus:
Ein 24-jähriger Patient mit akuter lymphatischer
13Das Herz
4. Kardioprotektion
Die demographische Entwicklung führt zu einer Volatile Anästhetika wirken im Gegensatz zu
Zunahme der älteren Bevölkerung, insbesondere intravenöser Anästhesie sowohl bei Applikation
die Prävalenz der koronaren Herzerkrankungen vor der Ischämie als auch danach, zum Zeitpunkt
und damit das Risiko einer Myokardischämie neh- der Reperfusion (Postkonditionierung) protektiv.
men mit zunehmendem Lebensalter zu. Volatile Im Gegensatz zu Opioiden, die äußerlich am
Anästhetika sind das Herzstück der Anästhesie! Sarkolemm angreifen, passieren die Volatila die
Sie besitzen auch ohne Ischämieinduktion positive, Zellmembran und wirken über ATP-abhängige
organprotektive Eigenschaften und sollten bei Kaliumkanäle von Mitochondrien. Die Öffnung der
allen Patienten mit kardiovaskulärem Risikoprofil Kaliumkanäle verhindert den Zelltod, weil die Zelle
großzügig eingesetzt werden, empfiehlt Prof. Kehl, trotz Ischämie und Reperfusion ihren ATP-Gehalt
Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin vom aufrechterhalten kann und keine Apoptose-Signa-
Klinikum Karlsruhe. In seinen früheren Untersu- le aussendet. Adenosin- und ATP-abhängige Ka-
chungen an Tieren (24) konnte er demonstrieren, liumkanäle in den Mitochondrien des Sarkolemms
dass der kardioprotektive Effekt der Präkonditio- spielen eine zentrale Rolle im Zusammenhang mit
nierung mit Isofluran bereits in subanästhetischen Untersuchungen zur Prä- und Postkonditionierung
Konzentrationen von 0.25 MAC die Infarktgröße am Herzen. De Hert et al. (25) konnten in ihren Stu-
nach 60-minütiger Koronararterienokklusion deut- dien zeigen, dass die Proteinkinase C als zentraler
lich vermindert (Abb.9). Bestandteil und Sauerstoffradikale entscheidend
dafür sorgen, dass reaktive Sauerstoffspezies als
auch Calcium in der Zelle erniedrigt werden und
zu einer erhöhten zellulären ATP-Synthese führen.
Klinisch zeigen sich eine geringere Infarktgröße
und eine bessere myokardiale Funktion.
Wäre daraus zu folgern, dass eine alleinige post-
operative Gabe von Inhalationsanästhetika via
AnaConDa zu einem Postkonditionierungsef-
fekt führt? Durch Prä- und Postkonditionierung
mit volatilen Anästhetika lassen sich auch am
menschlichen Herzen ischämische Organschäden
Abb. 9 Anästhetika-induzierte Präkonditionierung am Mäuseherz im
Vergleich zur unbehandelten Kontrolle (links).
14begrenzen, berichtete Frau Prof. B. Beck-Schim- gere NT-proBNP-Werte (Herzinsuffizienz-Marker)
mer, Institut für Anästhesie am Universitäts- messbar, daneben wurden kürzere Aufenthalte
spital Zürich bereits 2010. Die Schweizer Studie auf der Intensivstation und im Krankenhaus im
untersuchte 100 herzchirurgische Patienten, die Vergleich zur i.v.-Sedierung beobachtet (4).
nach intravenöser Narkose im Weaning entweder Ein weiterer Bezug zur Klinik findet sich auch bei
Sevofluran via AnaConDa oder Propofol auf der Patienten mit Myokardischämie, die operativ oder
Intensivstation erhielten. Diese späte Postkondi- interventionell revaskuliert werden, als auch nach
tionierung lange nach der Reoxygenierung führte stattgehabter Reanimation. PD Dr. Kellner stellte
bei mit Sevofluran-sedierten Patienten zu signi- 2018 in Bremen die herzchirurgische Studie von
fikant niedrigeren CK-MB- und Troponin T-Werte, Guerrero Orriach et al. (28) heraus, da hier unter-
einen Trend zu besserer Oxygenierung und weniger schiedliche Konditionierungzeiträume untersucht
pulmonale Komplikationen (26). wurden: 60 Patienten, die sich einer aortokorona-
ren Bypassoperation im Off-Pump-Verfahren (OP-
CAP) unterzogen, wurden eingeschlossen. Zwei
Outcome-Verbesserung nach Herzoperation Studienarme mit je 20 Patienten erhielten über
den Gesamtbeobachtungszeitraum entweder nur
In einer italienischen Studie waren volatile An- Propofol oder nur Sevofluran, ein dritter Studien-
ästhetika bei Bypass-Patienten mit signifikant arm erhielt Sevofluran zur Präkonditionierung und
niedrigeren Troponin-Spiegeln assoziiert als postoperativ Propofol. Die Herzinsuffizienz- und
eine intravenöse Sedierung. Außerdem war die Ischämiemarker wurden über 48 h gemessen. Es
hämodynamische Stabilität besser (geringerer zeigten sich in Abhängigkeit der Dauer der Sevof-
Inotropika-Bedarf) und weniger Patienten wurden luran-Applikation signifikant niedrigere Ischämie-
mehr als 7 Tage stationär behandelt (27). (Troponin I) und NT-proBNP-Werte (Abb.10).
Die Studiengruppe von Frau PD Dr. Röhm, Klinik für
Anästhesiologie am Klinikum Ludwigshafen, stell- Auf der Basis dieser Studien, so berichtet Prof.
te im Jahr 2010 bei einem AnaConDa-Symposium Kehl, gibt es inzwischen Empfehlungen: „Die Ver-
ebenfalls interessante Ergebnisse bei Patienten wendung volatiler Anästhetika kann vorteilhaft
nach Bypasschirurgie vor: In der mit Sevoflu- sein bei hämodynamisch stabilen und kardial ge-
ran-sedierten Gruppe waren signifikant niedri- fährdeten Patienten“ (Evidenzgrad B, Klasse IIa).
Abb. 10: Troponin I- und NT-proBNP-Spiegel über verschiedene Konditionierungszeiträume mit Sevofluran vs.
Propofol; *pLiteratur
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