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Von der Identifikation über die Basisversorgung zur nephrologischen Versorgung Alexander R. Rosenkranz Klinische Abteilung für Nephrologie Universitätsklinik für Innere Medizin
Conflict of Interest
The following companies provided research funding, congress
inviations, funding for educational symposia and fees for lecturing as
well as advisory activity within the last 2 years:
§ Astellas § GSK
§ Astra-Zeneca § MSD
§ Baxter-Gambro § Novartis
§ Bristol-Myers Squibb § Otsuka
§ Boehringer § Sanofi-Aventis
§ Chiesi § Vifor
§ Fresenius Medical Care
Agenda • Nephrologische Versorgung in Österreich • Brauchen wir überhaupt ein Screening der CKD oder die mögliche gesundheitspolitische Bedeutung der CKD in Österreich • Die PRO und CONS des Screenings • Ein möglicher Versuch dies in der Praxis umzusetzen
Agenda • Nephrologische Versorgung in Österreich
Österreichische Dialyse- und Transplantationsregister (OEDTR) R. Kramar, www.nephro.at
Agenda • Nephrologische Versorgung in Österreich • Brauchen wir ein Screening der chronischen Niereninsuffizienz (CKD) oder die mögliche gesundheitspolitische Bedeutung der CKD in Österreich
Regionale Verteilung der CKD-Prävalenz ab Stadium 3 bei Diabetikern in Österreich (2007) Kainz A et al, Nephrol Dial Transplant 2015
Entwicklung von CKD und T2DM in Europa im Vergleich bis 2025-Prävalenz Kainz A et al, Nephrol Dial Transplant 2015 …erwarteter jährlicher Anstieg um 3.2%
Überlegungen zum bevölkerungsweitem Screening für CKD
Ziele des Ziele eines bevölkerungsweitem Screenings ▸ Früherkennung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen ▸ Früherkennung einer Leistungsreduktion der Niere auf 60%, um Maßnahmen zu ergreifen, um die Progression des Funktionsverlustes zu bremsen/verhindern
Nierenfunktion: der wichtigste Prädiktor für die
kardiovaskuläre Morbidität und Mortalität
Age-standardised rates of death from cardiovascular (CV) events
according to estimated GFR1
Age-standardised rate of CV event
40
35
(per 100 person-years)
30
25
20
15
10
5
0
≥60 45–59 30–44 15–29Stadien der CKD und Risiko nach eGFR und Albuminurie (KDIGO-Klassifikation) Sourij H & Rosenkranz AR, WiKliWo 2019 KDIGO, Kidney Int 2012
▸ Wir gehen von 400-600.000 Patienten mit Diabetes mellitus Typ 2 aus
ORIGINAL CONTRIBUTIONS nature
Hypertonie in Österreich
Blood Pressure Awareness in Austria:
Viele Hypertoniker wissen nichts von ihrem Glück
Lessons From a 30 Years Horizon
Sabine Steiner1, Thomas E. Dorner2, J. George Fodor3, Michael Kunze2 and Anita Rieder2
Hypertoniker Hypertoniker, regelmäßig
BACKGROUND
suffizient changes) significantly decreased since 1998 (5% vs. 1
in Österreich denen ihre behandelte
Blood pressure (BP) awareness is a main focusbehandelte
of public health
efforts. In Austria, an increase of knowledge and perception
Thirty-three percent recalled to have measured their
the last 3 months, which is comparable to 1998 (34%
Erkrankung Hypertoniker Hypertoniker
regarding hypertension was seen after a nationwide educational
campaign in 1978, but subsequent surveys documented only
than in 1978 (49%) after the nationwide educational
(P < 0.0001). Alarmingly, an unchanged proportion o
bekannt ist short-term impact. We report results of the latest survey in 2009 in
comparison to 1978 and 1998.
BP measurement ever (1978 and 1998: 8%, respectiv
percent believed they would be able to clearly ident
of hypertension, while only 19% knew that hyperten
METHODS be noticeable. Heart attack and stroke were consider
Balanced for Austrian demographic characteristics 1,005 men common sequelae of hypertension.
and women older than 15 years of age were randomly selected
for face-to-face interviews about BP awareness, risk factors, and CONCLUSION
hazards of hypertension and treatment options including life-style Despite a high understanding of the risks of hyperte
interventions. the Austrian population, a widespread misconceptio
symptoms and infrequent personal checks are worri
RESULTS also be valid in other Western countries.
Overall, 15% identified themselves as hypertensive, which
is similar to results from 1978 (14%) but significantly higher Keywords: awareness; blood pressure; hypertension; su
than 1998 (12%; P < 0.01). The proportion of hypertensives not
undertaking any measure (i.e., pharmacotherapy or life-style American Journal of Hypertension, advance online publication 3
doi:10.1038/ajh.2010.257
Hypertension is a powerful risk factor for fatal and non- of hypertension, which could influence the pr
2,4 Millionen 1,2 Million 800.000
fatal cardiovascular events and it has been estimated that
7.6 million deaths per year can be attributed to high blood
80.000 tion, treatment, and control of hypertension to
pressure (BP) worldwide.1–3 While control of hypertension METHODS
can prevent 30–45% of related cardiovascular complications,4 In accordance with the previously performed s
Rieder A et al, J Hum Hypertension 2004, Steiner S et al, Am J Hypertensionmany
2011 individuals are still unaware that they suffer from hyper- 1998 a representative sample of the Austrian ge
tension, possibly because they do not have their BP meas- was selected by the quota procedure.9 The SPE
ured regularly.5,6 In Austria, a nationwide public education (an empirical social research organization) wa▸Wir gehen von 400-600.000 Patienten mit
Diabetes mellitus Typ 2 aus
▸Wir wissen aus österreichischen
Untersuchungen, das 2.4 Millionen Österreicher
unter arterieller Hypertonie leiden
Warum haben wir aber nicht
3 Millionen Dialysepatienten?Wir verlieren viele Patienten ...
Stadium 5 GFR < 15 n=372,000 10.000
Stadium 4
GFR 15-29 n=400,000 15.000
Stadium 3
GFR 30-59
250.000
n=7,600,000
Stadium 2 GFR 60-89
n=5,300,000
100.000
Stadium 1 Nierenerkrankung mit GFR > 90
n=5,900,000
100.000
GFR in mL/min/1.73m²
Peter, Am J Kidney Dis 2003 ÖsterreichEntwicklung von Diabetes-assoziierten Komplikationen von 1990-2010 Gregg et al, N Engl J Med 2014
Agenda • Nephrologische Versorgung in Österreich • Brauchen wir überhaupt ein Screening der CKD oder die mögliche gesundheitspolitische Bedeutung der CKD in Österreich • Die PRO und CONS des Screenings
Problem des Screenings ▸ All screening programs do harm. Some do good as well and of these, some do more good than harm at reasonable cost! ▸ Sollen wir alle Menschen in Österreich screenen, und wenn ja – was würde dann passieren? ▸ Wie soll gescreent werden (welche Parameter)? Raffle AE et al, Oxford University Press 2019
Prävalenz der CKD ist altersabhängig und
zunehmend!
~15% der
U.S. Bevölkerung haben eine CKD
NHANES 1988-1994 und 1999-2004
Coresh et al, JAMA 2007Alters- und geschlechtsspezifische Referenzwerte
der eGFR
Perzentile
Perzentile
95. 95.
75. 75.
25. 25.
5. 5.
Baltimore Longitudinal Study: Abfall der GFR um 1ml/min ab 45a
ein Drittel stabil, ein Drittel starker Abfall der GFR
Wetzels et al, Kidney Int 2007Je öfter man einen Nephrologen
konsultiert, umso besser!
Mortalitätsrisiko nimmt signifikant ab!
1,20
n=39031, Stadium 3 und 4
1,00
0,80
Hazard Ratio
0,60
0,40
0,20
0,00
1 2 3 4
Visiten/Jahr
Tseng et al, Arch Int Med 2008Bewusstsein für chronischer Nieren-
insuffizienz (CKD) z.B. in Graz
CKD nicht diagnostiziert
CKD diagnostiziert
55% 82%
47%
5%
2%
Friedl C et al, Wien Klin Wochenschr 2013Screening bei asymptomatischen
Personen ?
U.S. Preventive Services Task Force 2012
…zuwenig Evidenz, um eine Aussage zu machen!
Moyer et al, Ann Int Med 2012Albuminurie ist wesentlicher Bestandteil des CKD-
Screenings - unterschiedliche Screeningmethoden
n=240; die meisten CKD-
n=149; Niedrigste „Number
Patienten detektiert;
Needed to Screen“ – 1.9!
Sensitiviät 65%
n=3398
Van der Velde, Nephrol Dial Transplant 2010Albuminurie ist wesentlicher Bestandteil des CKD-
Screenings - unterschiedliche Screeningmethoden
Progression der CKD
Van der Velde, Nephrol Dial Transplant 2010Albuminurie ist wesentlicher Bestandteil des CKD-
Screenings - unterschiedliche Screeningmethoden
Kardiovaskuläres Risiko
Van der Velde, Nephrol Dial Transplant 2010Carville et al, BJM 2014
Empfehlung zum Screenen in folgenden
Risikokonstellationen
▸ Verwendung der eGFR und Albumin/Kreatinin-Ratio bei Personen mit
einem der folgenden Risikofaktoren:
▸ Diabetes ▸ Multisystemerkrankung mit
▸ Hypertonie potentieller Involvierung der Niere
▸ Akutes Nierenversagen ▸ Familienanamnese für terminale
Niereninsuffizienz
▸ Kardiovaskuläre Erkrankung
▸ Hämaturie
▸ Strukturelle Erkrankungen des
Urogenitaltraktes ▸ Eingeschränkte Nierenfunktion
▸ Erhöhte Albumin-Kreatinin-Ratio
Carville et al, BJM 2014
oder reduzierte eGFRAgenda • Nephrologische Versorgung in Österreich • Brauchen wir überhaupt ein Screening der CKD oder die mögliche gesundheitspolitische Bedeutung der CKD in Österreich • Die PRO und CONS des Screenings • Ein möglicher Versuch dies umzusetzen
Integrierte nephrologische Versorgung in der Steiermark
Screening der Nierenparameter bei Hypertonikern,
Diabetikern, (kardiovaskuläre Erkrankung) sowie
Adipositas und familiärer Nierenerkrankung
▸ Die Albumin/Kreatininratio hat eine hohe Aussagekraft, um einerseits das
Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen, und andererseits das Risiko der
Progression der chronischen Niereninsuffizienz zu erkennenNierenampel
Mögliche Checkliste im niedergelassenen
Bereich/Progressionsambulanz
Diagnostik
• CKD Stadium G1– 4 definiert als 2x hintereinander durchgeführte
Messung der eGFR (wenn zwischen 15 und 60 ml (im Abstand von 3
Monaten))
• Und/oder
• Evidenz des Nierenschadens determiniert über Albumin/Kreatinin-Ratio
an zwei aufeinanderfolgenden Terminen im Abstand von mehr als 90
Tagen mit oder ohne eingeschränkter eGFR
Mendu et al, Clin J Am Soc Nephrol 2014Mögliche Checkliste im niedergelassenen
Bereich/Progressionsambulanz
Progressionsverzögerung
1. Blutdruck < 140/90
2. HbA1C < 7% bei Diabetikern innerhalb von sechs Monaten
3. Jährliches Screening für Proteinurie mittels Spontanharn (Albumin/
Kreatinin-Ratio)
4. ACE-Inhibitor oder Angiotensinrezeptorblocker bei Diabetes oder
Albumin/Kreatinin-Ratio > 30 mg/g Kreatinin
5. Nikotinkarenz
6. Vermeidung von nichtsteroidalen Antirheumatika/nephrotoxischen
Substanzen
7. LDL < 100 innerhalb des letzten Jahres
8. ImpfungMonitoringfrequenz
Monitoring-Frequenz Albumin-Kreatinin-Ratio (ACR) Kategorie
(Anzahl pro Jahr) (mg/g Kreatinin), Beschreibung und Bereich
nach eGFR und Albumin- < 30 mg/g Kreatinin 30-300 mg/g Kreatinin >300 mg/g Kreatinin
Kreatinin-Ratio Kategorie A1 A2 A3
> 90
G1 1
normal oder hohe GFR
60-89
geringgradige Funktions- G2 1
einschränkung
45-59
G3a 1 1 2
gering- bis mittelgradig
30-44
G3b 2
mittel- bis hochgr.
15-29
G4 2 2 3
hochgradig
4
Nierenversagen
Carville et al, BJM 2014;
Rosenkranz AR, Österreichische Ärztezeitung 2015Erster Hinweis, dass es Sinn macht – die CHERISH-Studie ▸Studieninklusionskriterien T2DM, Hypertonie, oder >50 Jahre ▸894 Patienten wurden gescreent, CKD Prävalenz war 34% ▸Bei den Patienten mit T2DM wiesen 61% HbA1C < 7% auf; ▸Bei den Hypertoniker fand sich bei 23% ein Blutdruck < 130/80 mm Hg ▸Bei Patienten mit bekannter Dyslipidämie fand sich bei 22% ein LDL < 100 mg/dL ▸Die Rekrutierung zu dieser Studie erfolgte hauptsächlich durch Patientenschulungsserien (43%), sowie Poster, Flyer und Mailing (20%), Mundpropaganda (19%), Medien und Zeitungen 18%) Burrows et al, Am J Nephrol 2019
…das ist aber noch nicht die ganze Geschichte… ▸ ungefähr 2 von 5 Studienteilnehmer mit selbst berichteten T2DM und 4 von 5 Studienteilnehmer mit selbst berichteter Hypertonie oder Hypercholesterinämie waren bei Studieneinschluss nicht im Zielbereich!... ▸… und es gab wenig Verbesserung in den Patienten welche zu einem follow-up erschienen sind!!!! Burrows et al, Am J Nephrol 2019
Was kann der PatientIn machen?
Ausgabe 10.11.2015
Was kann die
Ärztin/der
Arzt
machen?Projektbeteiligte: Integrierte
nephrologische Versorgung Steiermark
Abteilung für Nephrologie der Medizinischen
Universität Graz
• Univ.-Prof. Dr. med. Alexander Rosenkranz
Gesundheitsfonds Steiermark Ärztekammer für Steiermark • Dr. Astrid Mauric
• Dr. Johannes Koinig • Dr. Herwig Lindner • Elisabeth Platzer
• Dr. Cornelia Weberhofer • Dr. Karlheinz Kornhäusl
• Dr. Bernd Leinich
• Dr. Christoph Schweighofer Institut für Allgemeinmedizin und
• Dr. Alexander Moussa evidenzbasierte Versorgungsforschung
(IAMEV), Medizinische Universität Graz
• Univ.Prof. Dr.med. Andrea Siebenhofer-Kroitzsch
• Mag. (FH) Christine Loder, MPH
Steiermärkische Gebietskrankenkasse
• Landeskrankenhaus Feldkirch Institut für Medizinische Informatik,
• Prim. Dr. Reinhold Pongratz, MBA
• Prim. Univ.-Prof. Dr. Karl Lhotta
Statistik und Dokumentation
• Mag. Gernot Leipold
• Univ.-Prof.in Dipl.-Ing.in Dr.in techn. Andrea
• Priv. Doz. Dr. Emanuel Zitt Berghold
• Priv.-Doz. Univ.-Ass. Mag.Dr.rer.nat Alexander
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