Werkzeugkasten Niederlassung - Modul 10: Ich weiß, dass ich nichts weiß - Wissensbeschaffung und -management heute mit Julia Born und Michael ...
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Werkzeugkasten Niederlassung – Modul 10: Ich weiß, dass ich nichts weiß. Wissensbeschaffung und -management heute mit Julia Born und Michael Hunze Autoren: Ruben Bernau und Jana Husemann
Dr. Julia Born Fachärztin für Allgemeinmedizin Betzenstein
Dr. Michael Hunze Facharzt für Allgemeinmedizin und alles Mögliche www.hausarzt-nb.de
Angaben zu Interessenkonflikten 1 Geschäftsanteile/Aktien an Unternehmen der JA/NEIN – wenn ja, wie Gesundheitswirtschaft viel? (Born/Hunze) Eigentümerinteresse an Arzneimitteln/Medizinprodukten NEIN/NEIN (Patente, Urheberrechte, Verkaufslizenzen) persönliche Beziehungen zu Vertreter eines Unternehmens der NEIN/NEIN Gesundheitswirtschaft (z.B. Partner dort angestellt) Honorare für Berater-/Gutachtertätigkeit außerhalb der bis 2017 üblichen Patientenbetreuung als Hausarzt/-ärztin , bezahlte sozialmedizinische Mitarbeit im wissenschaftlichen Beirat eines Unternehmens der Gutachterin für DRV, AfA Gesundheitswirtschaft (z.B. Arzneiindustrie, Medizinprodukte), etc. /NEIN eines kommerziellen Auftragsinstituts oder einer Versicherung Honorare für Vortrags- und Schulungstätigkeiten oder bezahlte NEIN/NEIN, sondern für Autoren- oder Co-Autorenschaften im Auftrag eines solchen das IhF, HÄV, Unternehmens Kompetenzzentren usw.
Angaben zu Interessenkonflikten 2
Erstattung von Teilnahmegebühren für einen Kongress oder JA/NEIN – wenn ja, wie
eine Fortbildung durch ein Unternehmen der viel? (Born/Hunze)
Gesundheitswirtschaft
Erstattung von Reise- oder Übernachtungskosten für einen NEIN/NEIN
Kongress oder eine Fortbildungsveranstaltung durch ein
Unternehmen der Gesundheitswirtschaft
Honorare für Anwendungsbeobachtungen oder klinische NEIN/NEIN
Auftrags-Studien der pharmazeutischen oder Medizin-Geräte-
Industrie
Gelder (auch Geräte, Materialien, organisatorische NEIN/NEIN
Hilfestellung oder Unterstützung bei der Abfassung von
Manuskripten) für ein von mir initiiertes Forschungsvorhaben
aus einem Unternehmen der Gesundheitswirtschaft
Ich verdiene Geld mit der klinischen Prozedur, über die ich in NEIN/NEIN
diesem Vortrag berichte
sonstiges Zusammenarbeit AG WZK
/Deximed
AG Werkzeugkasten Forum Weiterbildung • Bundesweite Seminare im Modulcharakter • Fortbildung zur Niederlassungsbegleitung • Die Werkzeugkasten - www.hausarzt-werkzeugkasten.de
Modul 10 - Wie bleibe ich auf der Höhe meines
Wissens - Informationsmanagement
Handout und Downloadzugang
Modul 10:
http://hausarzt.link/iPvgSIch weiß, dass ich nichts weiß
https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Heroin-Werbung.jpg#fileIch weiß, dass ich nichts weiß Übersicht • Wie entsteht Wissen? Evidenzbasiertes Wissen und Leitlinien. • Wissensbeschaffung • Wissenssicherung • Wie gebe ich mein Wissen weiter?
Ich weiß, dass ich nichts weiß
Flipchart-Sammlung
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Welche Probleme haben wir bei der Wissensbeschaffung?
Welche Fragen dazu sind offen?
(Stichworte)
11Ich weiß, dass ich nichts weiß Zeit für medizinische Lektüre
Ich weiß, dass ich nichts weiß
Warum muss ich wissen?
• Eigener Anspruch/Qualität der Versorgung
• mehr Spaß an der Arbeit
• Fortbildungspflicht
• 250 Fortbildungspunkte in einem 5-Jahres-Zeitraum (wenn
gerade kein Corona ist ;-))
• HZV
• DMP
− Vorgaben unterscheiden sich je nach KV-BezirkIch weiß, dass ich nichts weiß
Wie erlange und verstehe ich Wissen?
Evidenzbasierte Medizin - Was ist das?
Verordnen wir ein Medikament, wenn wir keine Belege dafür haben?!
Australische Studie aus 2012 (Runciman et al):
• 1000 Patienten mit den 22 häufigsten Krankheiten der Primärversorgung
• 90% der KHK-Patienten wurden evidenzbasiert behandelt
• aber nur 13% mit Alkoholabhängigkeit wurden evidenzbasiert behandelt
• Zeiten des einzelnen Arztes, in der Patienten evidenzbasiert behandelt wurden:
32% - 86%
• Warum ist das so?
Runciman WB, Hunt TD, Hannaford NA, Hibbert PD, Westbrook JI, Coiera EW, et al. CareTrack: assessing the appropriateness of health care
delivery in Australia. Med J Aust. 2012 Jul 16;197(2):100–5.Ich weiß, dass ich nichts weiß
Wie erlange und verstehe ich Wissen?
EbM - Was ist das?
„Methoden" der Entscheidungsfindung:
• „Anekdotische Evidenz“ / persönliche Erfahrungen
• Chef auf Visite: „Ich erinnere mich noch recht gut, wir gaben ihm XXX und es ging
ihm wieder gut!“
• Wir prägen uns „Krankheitsgeschichten“ ein.
• Anekdotische Evidenz kann die persönliche Nutzen-/Risiko-Bewertung von
Arzneimitteln/Interventionen verändern
Natürlich dürfen wir uns auf unsere persönlichen Erfahrungen stützen,
ABER wir sollten nicht die kollektive Erfahrung tausender Ärzte ignorieren, die
Millionen von Patienten behandelt haben.
Zitiert aus: Greenhalgh, Trisha. Einführung in die evidenzbasierte Medizin. Verlag Hans Huber, 2015.Ich weiß, dass ich nichts weiß
Wie erlange und verstehe ich Wissen?
Zeitschricen
„Methoden" der Entscheidungsfindung:
• „Evidenz“ auf Grundlage von Zeitungsausschnitten / Übersichtsartikeln
• Streuzeitschriften
• Wir lesen vll. nur die „Übersichtsartikel“, die wir interessant finden
(Selection Bias) oder gefüttert kriegen (Medscape …)
-> statt dessen: bestimmte, geeignete Medien auswählen und diese dafür
systematisch scannen
Beispiel (völlig willkürlich) für einen Dr. N. N., Allgemeinmediziner:
Dt. Ärzteblatt, lokales Ärzteblatt und KV-Journal, ZfA, The Practitioner,
JAMA-NewsletterIch weiß, dass ich nichts weiß
Wie erlange und verstehe ich Wissen?
Wichtige Risikomaße
Absolute Risikoreduktion ARR vs. Relative Risikoreduktion RRR
• je 1000 KHK-Patienten bekommen randomisiert Fantasticogrel
oder Placebo
• nach 1 Jahr:
Placebogruppe: 20 Herzinfarkte
Fantasticogrelgruppe : 10 Herzinfarkte
-> Wie ist das Herzinfarktrisiko pro Jahr unter Fantasticogrel?
1%
-> Wie in der Placebogruppe?
2%
-> Wie hoch sind also ARR und RRR?
1% 50 %Ruben Bernau und Jana Husemann Werkzeugkasten Modul 10 - Wie bleibe ich auf der Höhe meines Wissens
Ich weiß, dass ich nichts weiß
Wie erlange und verstehe ich Wissen?
Wichtige Risikomaße
Die Ergebnisse einer klinischen Studie werden ou als RRR dargestellt,
weil dadurch der Therapieeffekt besonders eindrucksvoll und günsvg
erscheint. Der Therapieerfolg wird jedoch durch die Darstellung als
relavver Wert „aufgeblasen”.
NNT = Number needed to treat = 1 / ARR
Wieviele Menschen müssen mit Fantasvcogrel behandelt werden, um
einen Herzinfarkt zu verhindern?
100Ich weiß, dass ich nichts weiß Wie erlange und verstehe ich Wissen? Wichtige Risikomaße Und was ist mit den Nebenwirkungen? gefürchtete NW von Fantasvcogrel : Leberzischen • Placebogruppe: 2 Betroffene • Intervenvonsgruppe: 5 Betroffene Absolutes Risiko Placebogruppe: 0,2% Absolutes Risiko Intervenvonsgruppe: 0,5% Absolute Risikosteigerung 0,3% NNH = Number needed to harm NNH= 1/absolute Risikosteigerung = 1/0,3% = 1/0,003 = 333 NNH= 333 NNT= 100 => pro 3,3 verhinderten Herzinfarkten bekommt ein zusätzlicher Mensch Leberzischen
Ich weiß, dass ich nichts weiß
Wie erlange und verstehe ich Wissen?
Beurteilung von Publikationen
= Arthrose!!
Ruben Bernau und Jana Husemann Werkzeugkasten Modul 10 - Wie bleibe ich auf der Höhe meines WissensIch weiß, dass ich nichts weiß
Wie erlange und verstehe ich Wissen?
Beurteilung von Publikationen
• Ein-Jahresinzidenz von Ulzera
unter NSAR 1,09%, unter Lumiracoxib 0,25%
• RRR = 1-(0,25/1,09) = 77,1% („… three to fourfold reduction…“)
• ARR = 1,09%-0,25% = 0,84%
• NNT = 1/ARR = 1/(0,84/100) = 1/0,0084 = 119
• Wie viele Patienten nehmen 3 x 800mg Ibuprofen/Tag über ein
Jahr ein? Oder überhaupt irgendwas? (… drop out rate …)
e rh au p t?
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t e s und fig e rt ?
v e os te p ro
W omit Was k ahlt … und
ez
wer bKosten p. a. p. P. 360 EUR vs. 252 EUR (40 % mehr)
108 EUR Mehrkosten x NNT 119 = EUR 12.852
Transaminasenanstiege (3 x ULN) bei 2,57%
der Menschen unter Lumiracoxib (vs. 0,63% unter NSAR)!Medline-Recherche Sommer 2018 Ich weiß, dass ich nichts weiß Wie erlange und verstehe ich Wissen? Wichtige Risikomaße
Ich weiß, dass ich nichts weiß
Wie erlange und verstehe ich Wissen?
Wichgge Parameter in diagnosgschen Tests und Screenings
Screening auf Grüne-Punkte-Fieber - alle Rückkehrer aus
Monismanien werden untersucht!
• Jeder 1000. Tourist bekommt es
• 99 von 100 Infizierten werden richtig als krank erkannt (Sensitivität
99%)
• 98 von 100 Nichtinfizierten werden als gesund erkannt (Spezifität
98%)
• Bei positivem Ergebnis folgt eine sehr schmerzhafte Behandlung
Dein Testergebnis ist positiv!
Mit welcher Wahrscheinlichkeit leidest
du wirklich am Grüne-Punkte-Fieber?
(Nach Dubben/Beck-Bornholdt 2014)Wichtige Parameter in diagnostischen Tests und Screenings
100.000 Touris
100 krank 99.900 gesund
99 richtig + 97.902 richvg -
1 falsch - 1998 falsch +
2.097 positiv davon 99 krank
Da bist du dabei-hei!
= knapp 5%!Ich weiß, dass ich nichts weiß Pragmatische Lösungen müssen her! - Jemand hat die Arbeit schon gemacht = Nachschlagewerke - Bei Quellenarbeit Strategien anwenden
modifiziert nach Der evidenzbasierte Prak7ker, Donner-Banzhoff, ZfA 2003
Ich weiß, dass ich nichts weiß
Wie erlange und verstehe ich Wissen?
EbM - Was ist das?
• Clinical expertise + Patient values + best available evidence
oder:
Evid Based Med 2002;7:36-38 doi:10.1136/ebm.7.2.36Ich weiß, dass ich nichts weiß Wie erlange und verstehe ich Wissen? Von der Studie zur Leitlinie federführende Leitlinienproduzenten in Deutschland • Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlicher Medizinischer Fachgesellschaften (derzeit knapp 800 LL, www.awmf.de)
Ich weiß, dass ich nichts weiß
Wie erlange und verstehe ich Wissen?
Von der Studie zur Leitlinie
außerdem: Demenz, Chlamydien, Akne, Skabies, COPD, EisenmangelIch weiß, dass ich nichts weiß Wie erlange und verstehe ich Wissen? Von der Studie zur Leitlinie Federführende Leitlinienproduzenten in Deutschland • Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlicher Medizinischer Fachgesellschaften • Nationale Versorgungsleitlinien der AWMF, der BÄK und der KBV (11 NVL)
Ich weiß, dass ich nichts weiß Wie erlange und verstehe ich Wissen? Leitlinien • Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlicher Medizinischer Fachgesellschaften • Nationale Versorgungsleitlinien der AWMF, der BÄK und der KBV (11 NVL) • NICE-Guidelines: www.nice.nhs.uk • … es gibt noch mehr …
Ich weiß, dass ich nichts weiß
Wie erlange und verstehe ich Wissen?
Von der Studie zur Leitlinie
Definition von Leitlinien
nach AWMF
• systematisch entwickelte Aussagen,
• die den gegenwärtigen Erkenntnisstand wiedergeben
• Orientierungshilfen im Sinne von „Handlungs- und
Entscheidungskorridoren“Ich weiß, dass ich nichts weiß Wie erlange und verstehe ich Wissen? Von der Studie zur Leitlinie Klassifikation von Leitlinien S1: Handlungsempfehlungen von Expertengruppen: Konsensfindung in informellem Verfahren S2k: Konsensbasierte Leitlinie: repräsentatives Gremium strukturierte Konsensfindung S2e: Evidenzbasierte Leitlinie: systematische Recherche, Auswahl, Bewertung der Literatur S3: Evidenz- und konsensbasierte Leitlinie
Ich weiß, dass ich nichts weiß Wie erlange und verstehe ich Wissen? Von der Studie zur Leitlinie (DEGAM-Leitlinien)
Ich weiß, dass ich nichts weiß Wie erlange und verstehe ich Wissen?
Ich weiß, dass ich nichts weiß Wie erlange und verstehe ich Wissen?
Ich weiß, dass ich nichts weiß Wie erlange und verstehe ich Wissen? Zusammenfassung • Relevante Leitlinien kennen... • …aber ihnen nicht blind folgen • Patient*innenpräferenz spielt bei jeder Entscheidung eine Rolle • Wer noch tiefer in die Materie einsteigen möchte: http://www.ebm-netzwerk.de
Wissensbeschaffung Wo finde ich Wissen?
Ich weiß, dass ich nichts weiß
Wie erlange und verstehe ich Wissen?
Von der AG Werkzeugkasten benutzte Newsletter:
Quellen: GBA, KBV, AkdÄ, STIKO
Medikamente: Nachschlagewerke:
Arzneitelegramm, Evimed, Arzneiverordnung in der Praxis Deximed, UpToDate, EBM Guidelines, AMBOSS,
der AkdÄ, Arzneimittelbrief, embryotox
(Evimed Journalclub Newsletter: „Altmeyer“ (https://www.enzyklopaedie-
http://www.evimed.ch/newsletter/) dermatologie.de), DermIS
Originalliteratur/Reviews: Außerdem: IhF-Fortbildungen und MiniModule,
Pubmed, Cochrane Allgmed-Listserver, MMK-Benefits, IGEL-Monitor
(Journal-Club der Cochrane-Library, Zusammenfassung
von Reviews: http://www.cochranejournalclub.com)
Harding Zentrum für Risikokompetenz: harding-
Leitlinien: center.mpg.de/de
DEGAM, NVL
Evidence alerts:
Regional: https://plus.mcmaster.ca/EvidenceAlerts/
HfH, Qualitätszirkel, Kollegialer Austausch mit Allgmed. & Ausgewählte Artikel aus 120 klinischen Journalen, nach
Gebietsärzten
einer Vorab-Bewertung auf Qualität und klinische
einfach mal jemanden anrufen: Relevanz
alte Bekannte, Koryphäen, Drosten, Gesundheitsamt, …
Podcasts: Evidenzgeschichten,
https://studienlage.letscast.fm
Fortbildungen: Gesundheit.Macht.Politik
IhF-Veranstaltungen, Tage des Allgemeinmedizin,
Hausärztetage, DEGAM-Kongress etc.
Apps:
KBV2GO, embryotox, STIKO, arznei-Telegramm, IFAP,
UpToDateMARTIN-LUTHER-UNIVERSITÄT HALLE-WITTENBERG
SEKTION ALLGEMEINMEDIZIN
Wie bewerten wir die Quellen?Ich weiß, dass ich nichts weiß
Wie erlange und verstehe ich Wissen?
Online-NachschlagewerkeIch weiß, dass ich nichts weiß Wie erlange und verstehe ich Wissen? • 70-köpfige Redaktion, wissenschaftlicher Beirat • industrie-unabhängig • Notizfunktion (an jeder Stelle) • Smartphone-App • 5 Tage kostenlos testen
Ich weiß, dass ich nichts weiß
Wie erlange und verstehe ich Wissen?
Stand 10/20Ich weiß, dass ich nichts weiß Wie erlange und verstehe ich Wissen? • Vorbild und Vorlage: das norwegische Online-Handbuch NEL • in Norwegen von über 90% der Hausärzte genutzt • Kooperation mit der DEGAM („inhaltliche Abstimmung“) • industrie-unabhängig • Patient*inneninformationen • kostenloser Testmonat
Ich weiß, dass ich nichts weiß
Wie erlange und verstehe ich Wissen?
Stand 10/20Ich weiß, dass ich nichts weiß
Wie erlange und verstehe ich Wissen?
• … wie der Name schon sagt …
• 30 Tage money back-Testphase
• gehört zu Wolters Kluwer, Autoren
teilweise mit Interessenkonflikten
Stand 10/20Ich weiß, dass ich nichts weiß Wie erlange und verstehe ich Wissen? Ruben Bernau und Jana Husemann Werkzeugkasten Modul 10 - Wie bleibe ich auf der Höhe meines Wissens
Listserver Allgemeinmedizin -> Zugang über die DEGAM-Homepage
Ich weiß, dass ich nichts weiß … und es gibt auch noch das gute, alte Nachschlagewerk
Ich weiß, dass ich nichts weiß Zugang zu elektronischen Zeitschriften - über die (Universitäts-, Staats-)Bibliothek - Shibboleth-Zugang über örtliches Institut für Allgemeinmedizin
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Ich weiß, dass ich nichts weiß Wie gebe ich mein Wissen weiter? Faktenbox zur Masernimpfung: harding-center.mpg.de/de
Ich weiß, dass ich nichts weiß Wie gebe ich mein Wissen weiter? Beispiel DEGAM-Manual zur hausärztlichen Beratung zum PSA- Screening
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Ich weiß, dass ich nichts weiß Pharmareferenten: Freund oder Feind?
Ich weiß, dass ich nichts weiß Fazit • Grundwissen für Studien und Recherche aneignen • Wenige gute Quellen für gezielte Bereiche • Einfaches gutes Archivierungssystem • Patienteninformationen können das Arbeiten erleichtern • Tür zu für Pharmareferent*innen!
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