Symptommanagement in der Palliativmedizin - Tumorzentrum Schwerpunktabteilung Palliative Care Beat Müller
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Symptommanagement in der
Palliativmedizin
Tumorzentrum
Schwerpunktabteilung Palliative Care
Beat Müller
Inhalt • Palliative Care • Schmerz • Delir • GI-Symptome • Dyspnoe & Rasselatmung • Letzte Phase
Was?
Palliative Care gem. WHO 2002
• Ziel ist die Verbesserung der Lebensqualität von Patienten und
ihren Familien (...) mittels frühzeitiger Erkennung, tadelloser
Beurteilung und Behandlung von Schmerzen und anderen
Problemen physischer, psychosozialer und spiritueller Natur
Schätzung Palliative Care-Bedarf gemäss BAG
2012 2032
Total Todesfälle CH 60000 80000
Palliativpatienten/-innen (Schätzung 2/3) 40000 53000
Davon in Grundversorgung (80%) 32000 42000
Davon in spezialisierter Palliative Care Versorgung (20%) 8000 1100080% 20%
Quelle: Künzi et al. Palliative Care Monitoring für die Schweiz: Machbarkeit und Umsetzung. BASS. 2017Multimorbidität - Symptomkomplexität
• Schmerzen 70.3%
• Mundtrockenheit 67.5%
• Anorexie 60.9%
• Schwäche 46.8%
• Obstipation 44.7%
• Dyspnoe 42.3%
• Übelkeit 36.2%
• Schlaflosigkeit 34.2%
• Schwitzen 25.3%
• Dysphagie 23.2%
• Urologische Symptome 21.3%
Quelle: Gesundheit in der Schweiz: Fokus chronische Erkrankungen. Nationaler
• Neuropsych. Symptome 19.8%
Gesundheitsbericht 2015. Schw. Gesundheitsobservatorium Neuchâtel.
Hogrefe. 2015 Zusammengefasste Daten aus 10 Studien mit 12438 Patienten
Aus: Aulbert et al. Lehrbuch der Palliativmedizin. Stuttgart/New York: 2000. 167-168
Synchronizität der Symptome:
• 37 Symptome gleichzeitig bei >10%
der Patienten
• Durchschnittlich 20 Symptome pro
Patient
Teunissen et al. J Pain Symptom Manage 2007Häufigste Todesursachen nach Altersklassen, 2016
Männer
0–24 25–44 45–64 65–84 85 Jahre
Jahre Jahre Jahre Jahre und älter
Frauen
0–24 25–44 45–64 65–84 85 Jahre
Jahre Jahre Jahre Jahre und älter
Herz-Kreislauf-Erkrankungen Unfälle und Gewalteinwirkungen
Krebserkrankungen Demenz
Atemwegserkrankungen übrige
Die Flächen sind proportional zur absoluten Zahl der Todesfälle.
Quelle: BFS – Todesursachenstatistik (CoD) © BFS 2018Quelle: Oxford Textbook of Palliative Medicine, 2015
8Konzept: Palliative Care ...
• Symptomkontrolle, QoL • Vorgehen:
– Somatische, psychische, – Systematisches
soziale, spirituelle Aspekte Assessment
• Autonomie – Priorisierung:
• Natürlicher Sterbeprozess Lebensqualität (QoL)
– Ursachen klären: Kausal
• An- und Zugehörige oder symptomatisch?
• Team-Arbeit – Ziele und Wege definieren:
– Multi-/interdisziplinär Behandlungschancen
– Multi-/interprofessionell und/oder -risiken
– Kreativität
– Antizipation (ACP)Dosierung / Limite / Verabreichung
Symptome
Bedarf i.v
Schmerz Arzt / Pflege
! Morphin 20mg/ml Trpf. ! Oxynorm 10mg/ml
! Morphin 10mg Amp. ! i/v ! s/c ! !
Trpf.
! Morphin-Dauerinfusion
Dyspnoe
! Morphin 10mg Amp. ! i/v ! s/c ! !
! Morphin 20mg/ml Trpf.
! Temesta 1mg Exp.
Terminales Rasseln
! Buscopan 20mg Amp. i/v
! Buscopan 20mg Amp. ad Infusion
Angst
! Temesta 1mg Exp. ! Temesta 2,5mg Exp.
Delir / Verwirrtheit
! Haldol 2mg/ml Trpf
Nausea / Emesis
! Paspertin 10mg Amp. i/v ! Paspertin Trpf./
Tbl.Haldol 2mg/ml Trpf.
!
! Temesta 1mg Exp.
! Mephameson 8mg Amp. i/v
Harnverhalt
! Dauerkatheter ! Einmalkatheter
Fieber
Diagnostik stationär
! Blutkulturen ! Ja ! Nein
! Blutentnahme ! Ja ! Nein
! UST/Uricult ! Ja ! Nein
! Antibiotika ! Ja ! Nein
Fiebersenkende Massnahmen stationär
! Novalgin 1g Amp. i/v ! Novalgin 500mg Tbl.
Epilepsie
! Rivotril 1mg Amp. i/v ! !
! Diazepam Rectiole
! Temesta Expidet
Blutungen
! Transfusionen ! Ja ! Nein ! EK ! TC
Diverses / weitere Therapien
!Was bringt die Integration der
Palliative Care?
• Verbesserte Symptomkontrolle
• Verbesserte Lebensqualität
• Weniger frustrane tumorgerichtete Therapien
in letzter Lebensphase
• Verlängerung der Lebenszeit
• Bessere Zufriedenheit der Patienten und
Familie
• Ort der Betreuung
Evidenz auch mehreren hochrangig publizierten (RCT) StudienVarianten der Symptomkontrolle
• Medikamentös • Nicht-Medikamentös
• Interventionell – Kommunikation:
– Strahlentherapie Information, Aufklärung
– Operation – Seelsorge
– Stent – Psychotherapie
– Laser – Physio-, Ergo-,
Logotherapie
– Katheter
– Musische Therapien
– DrainagenSchmerzursachen
• Krankheits-assoziiert • Therapie-assoziiert
– Fraktur – Medikamentös-bedingt
– Kompression/Infiltration • Mukositis/Enteritis/Zystitis
• Neurale Strukturen/Plexus • Neuropathie
– Obstruktion/Perforation • Skelettkomplikation (ONJ)
• Darm • Schmerzhafte Gynäkomastie
• Gallenwege – Radiogen
• Ureter • Myelo-/Plexopathie
– Blutung intratumoral • Lymphödeme
– Hirndruck – Chirurgie-bedingt
• Phantomschmerz
• Assoziation mit Angst, • Postmastektomie
psychosozialen Faktoren • Postthorakotomie
– Trennungsschmerz
– Konzept ‘Total Pain’‚Tumor‘-assoziierter Schmerz Zum Zeitpunkt der Diagnosestellung 20-75% Während aktiver tumorgerichteter Therapie 17-57% Während Terminalphase der Erkrankung 23-100% Nach überstandener Krebserkrankung ‚cancer survivor‘ 25-40% Prevalence of cancer pain. Miaskowski, 2005
Knochenschmerzen • Akut symptomorientiert – Analgetika • Mittel-/Langfristig – Operation – Radiotherapie – Radionuklidtherapie – Chemotherapie – Antiresorptive Therapie
• Radiotherapie • Radionuklid-Therapie
– Diverse Fraktionierungen – Voraussetzungen
– Schmerzfreiheit 25-55% • Refraktäre multifokale
Schmerzen
– Mind. 50% Besserung
• Lebenserwartung >3 Mte
40-70%
• Suffiziente KM-Reserve
– Zeit bis zum Ansprechen
– Strontium89, Samarium153,
1-3 Mte
Rhenium186, Radium223
– Maximale Wirkung – Schmerzfreiheit 20-30%
für 3-5 Mte
– Wirkungsdauer 3-5 MteRückenschmerzen
• Medikamentös bedingt • Tumorbedingte
– Applikation GCSF Rückenmarkkompression
(metastatic spinal cord compression MSCC)
• Kurzfristig • 2.5-5% aller Krebspatienten
• Behandelbar mit z.B.
• 20-30% Erstmanifestation
Paracetamol
• > 60% Bronchus-, Mamma- und
– Aromatase-Inhibitoren Prostatakarzinome
• Längerfristig (Mte) • 11% Myelome
• Teilweise spontan • 70% BWS betroffen
reversibel
– Diverse Zytostatika
• z.B. Gemcitabin
• Pathologische
Wirbelkörperfrakturen
Lawton et al JCO 2018MSCC
• Warnhinweise
– Rückenschmerzen
• Über Wochen bis Monate
vorausgehend
– Neurologische Ausfälle
• Mot. Parese in 60-85%
• Sens. Ausfall aufsteigend,
Parästhesien
– Sphinkter-Störungen
Hospitalisation, MRI gWS binnen 24h:
• Evaluation orthopäd. Entlastung
bzw. Radiotherapie/Chemotherapie
• Steroid-Therapie zur Abschwellung
• Dexamethason: 10mg Bolus iv,
danach alle 6h 4-6mgPrognose Erhaltung Gehfähigkeit > 90% wenn gehfähig bei Diagnose 38% wenn Paraparese bei Diagnose 12% wenn Paraplegie bei Diagnose
Kopfschmerzen
• Intrakranielle
Metastasen
– Leptomeningeal
– Intrazerebral bzw.
intrazerebellär
• Zusätzliche Symptome
– Hirndruckzeichen
– Neurolog. Ausfälle
– Persistierend
– FluktuierendKopfschmerzen
• Symptomatisch
– Analgetika (WHO)
– Steroide: Dexamethason
(z.B. 10 - 16mg/d)
• Kausal
– Radiotherapie
– Neurochirurgie
– Chemotherapie
• Lymphome
• KeimzelltumoreWeichteilschmerzen
• Leberkapselspannung • Obstruktion/Perforation
– Durch Metastasen im GI-Trakt
– Dumpfer Schmerz im – Primärtumor (z.B.
rechten Oberbauch kolorektal, Magen)
– Therapie – Peritonealkarzinose
• Kausal: Chemotherapie – Therapiebedingt
• Symptomat.: Steroide • Immuntherapie
• Bevacizumab
– Diffuser, kolikartiger
Schmerz
– Therapie:
• Konservative Entlastung
• Stoma/Bypass-Chirurgie
• ChemotherapieNeuropathische Schmerzen
• Radikulopathie • Therapie
– Intra-/epiduraler Tumor – Kombiniertes Vorgehen
– Radikuläre Ausbreitung • Radio-/Chemotherapie
• Plexusaffektion • Analgesie
– Horner-Trias bei
Infiltration Ganglium
stellatum
• Pancoast-Tumor
• Kraniale Neuralgien
– Meist Metastase im
Trigeminus-VerlaufDelir de – lira = aus der Furche • 20-70% betroffen • Akutes organisches Psychosyndrom mit – Halluzinationen – Wahnvorstellungen – Vegetativen Störungen – Affektstörungen – Schlafstörungen • Fluktuierend, aktive vs. Hypoaktive Formen • Die Hälfte reversibel • Meist multifaktoriell – 4.7 Ursachen im Schnitt pro Patient
Delir Ursachen
• Somatische Ursachen • Psychische Ursachen
– Harn- und Stuhlretention – Autonomie-Verlust
– Schmerzen – Abhängigkeit
– Dyspnoe – Angst
– Pruritus – Kommunikationsverlust
– Stomatitis – Bedrohung
– Nausea – Psychiatrische Krankheiten
– Fieber • Spirituelle Ursachen
– Flüssigkeitsmangel – Sinnfrage
– Medikamente (Überdosis, Entzug, – Lebensbilanz
Nebenwirkung) – Rollenveränderung
– Zerebrovaskuläre Störung – Schuldfrage
– Intrakranieller Tumor
• Soziale Ursachen
– Demenz
– Überforderung
– Stoffwechselstörung (Schilddrüse,
Diabetes mellitus, Urämie) – Abhängigkeit
– FinanzenDelir Therapie
– Ursachenbehebung
– Ruhe schaffen
• Personal, Umgebung
• möglichst nicht fixieren
– Kommunikation & Zuwendung
• Sitzwachen
– Medikamente
• Haloperidol i.m., p.o.
– 1-5mg, evt. bis 15mg über 15min
• Benzodiazepine
• RisperidonGI-Symptome: Übelkeit & Erbrechen
Ätiologie Pathophysiologie
Metastasen
– ZNS kIntrakranieller Druck, direkter Effekt auf CRTZ
– Leber Toxinbildung
Medikamente
– Opioide CRTZ, vestibulär, GI-Trakt
– Chemotherapie CRTZ, GI-Trakt h en
re c
– andere (NSAR..) CRTZ Erb
e s
Mech. Obstruktion gen
o
– intraluminal Obstipation sych
P
– extraluminal Tumor, Striktur
Metabolisch
– Hyperkalzämie CRTZ (=Chemorezeptor Trigger Zone)
– Nieren-,
CRTZ
LeberversagenTherapie Übelkeit - Erbrechen
Wirkstoff Wirkungsort Applikation Dosis täglich
Metoclopramid Zentral (CRTZ) und peripher p.o., i.v., s.c. 4x10 mg
Haloperidol Zentral (CRTZ) p.o., i.m. 4x3 mg
Dexamethason p.o., i.v. 4x4 mg
Benzodiazepine Zerebraler Kortex p.o., i.v. Individuell
Olanzapin p.o. 1x5 mg
5-HT3-Antagonisten
- Ondansetron p.o., i.v. 2x 8 mg
- Palonosetron Zentral (CRTZ) i.v. 1x0.25 mg
NK-Antagonisten
- Aprepitant Zentral (CRTZ, 1x165 mg
p.o., i.v.
- Netupitant Brechzentrum) 1x300 mgTherapie Übelkeit - Erbrechen
Wirkstoff Wirkungsort Applikation Dosis täglich
Metoclopramid Zentral n
n e : und peripher p.o.,idi.v.,
(CRTZ) e z
ns.c. 4x10 mg
i o v
Haloperidol
i te re Opt Zentral (CRTZ) nge Ep.o., i.m.
g e ri
4x3 mg
W e Se h r
Dexamethason H C ) : p.o., i.v. 4x4 mg
i e (T
d Zerebraler Kortex ng i.v.
Benzodiazepine b i n o i r kup.o., Individuell
Ca n n a
t ü tz tW
Olanzapin
l y se s p.o. 1x5 mg
ta a n a
5-HT3-Antagonisten
e r : Me
- OndansetronIngw p.o., i.v. 2x 8 mg
- Palonosetron Zentral (CRTZ) i.v. 1x0.25 mg
p n ose
Hy tu r
NK-Antagonisten - pu n k
u r /
ss Zentral (CRTZ,
- Aprepitant u p re 1x165 mg
- Netupitant Ak Brechzentrum)
p.o., i.v.
1x300 mgGI-Symptome: Mukositis
• Auslöser • Zusätzliche
– Chemotherapie Risikofaktoren
– Immuntherapie • Alter < 60 Jahre
• Schlechte Mundhygiene
– Radiotherapie
• Karies, Paradontitis
– Infekte • Mangelernährung
• Herpes-Viren
• Begleitende
• Pilze
Radiotherapie
• Myelosuppression
• Nicotin- und Alkohol-
Konsum
Quelle: C. Bannert. Pharma Zeit 2009Therapie Mukositis
• Mundpflege
– Atraumatische Reinigung
– Mundspülungen
• Diätetische Massnahmen
– Vermeidung saure, salzige und trockene Speisen
– Ausreichende Flüssigkeitszufuhr
• Mucosa-schützende Substanzen
– Maltodextrin (Gelclair®), Sucralfat (Ulcogant®)
– Hydrodypropylcellulose+Triamcinolon (Orabase®)
– Calciumphosphat-Spülungen (Caphosol®)
• Schmerztherapie
– Lokal:
• Lidocain (Spray, Lösung)
• Morphin topisch
• Steroide topisch
• Doxepin (Spüllösung)
– Systemisch
• Infekttherapie
– Antimykotikum (Fluconazol)
– Antiviral bei HSV (Valacyclovir)Dyspnoe • 30-75% der Patienten betroffen • Vielfältige Ursachen – Ergüsse: Pleura, Perikard, Aszites – Obstruktion: Tumor, Atelektase, COPD – Phrenicus- bzw. Recurrens-Parese – Lungenembolie, Lungenentzündung – Herzinsuffizienz – Lymphangiosis carcinomatosa – Kachexie – Anämie – Angst • Prognostisch ungünstig – Nimmt im Verlaufe der Tumorerkrankung zu
Dyspnoe Therapie
• Allgemeine Massnahmen
– Information, ruhige Atmosphäre, Raumklima, Hilfestellungen
– Lagerung des Patienten
• Kritische Evaluation Ec-Transfusion, Antibiotika-Gabe,
Beatmung (PV!), Antikoagulation
• Inhalativa und Steroide
• Sauerstoff-Zufuhr
– Umgebungsluft bei Sauerstoffsättigung >=90% effizient:
Ventilator, Handfächer (Angehörige!)
• Morphin
– Verringert primär die Wahrnehmung der Dyspnoe und der Angst
– Bereits bei geringen Dosen wirksam (90% reagieren bei
Gesamtdosis von 20mg/d positiv, Currow et al. JPSM 2011)Dyspnoe Therapie
• Drainage
– Kurzfristig
– Langfristig
• PleurX-Katheter
• Evt. Pleurodese bei adäquater Prognose
• Stent-Einlage
• Tumorabtragung mittels LaserRasselatmung • Karchelndes • Lagerung: Atemgeräusch – Seitenlage • Verursacht durch – Regelmässig Umlagern tracheales Sekret • Absaugen vermeiden – Muskelschwäche • Flüssigkeitszufuhr auf – Fehlender Hustenreflex Minimum reduzieren – Fehlender Schluckreflex • Butylscopolamin – Sopor/Coma – Bolus 20-40mg i.v. • Zeichen des nahenden – Kontinuierlich 60- Todes 120mg/24h
Tun und Lassen in der letzten Phase Fortsetzung evaluieren Beendigung evaluieren Analgetika Antihypertensiva Anti-Dyspnoika Antidiabetika Anti-Emetika Kortikosteroide Medikamente gegen term. Rasseln Antidepressiva Sedativa Antikoagulation Antiepileptika Chemotherapie, Antibiotika Nach: Adam J et al. BMJ 1997
Fragen? Besten Dank für Ihre Aufmerksamkeit
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