Wie hängt das alles zusammen? Expertenstandards, NBA und Strukturmodell
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Qualität gemeinsam entwickeln –
Herausforderungen für die Pflege
Forum Pflege Gesellschaft/LAGPSH
Kiel, 24.11.2016
Wie hängt das alles zusammen?
Expertenstandards, NBA und Strukturmodell
Prof. Dr. Andreas Büscher
Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP)Übersicht
• Expertenstandards und Bürokratisierung?
• Der neue Begriff der Pflegebedürftigkeit und das neue
Begutachtungsinstrument
• Strukturmodell zur Pflegedokumentation
• Schlussfolgerungen
Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP)Expertenstandards und Bürokratisierung? Einschätzungen: „Wegen der Expertenstandards müssen wir viele Bögen ausfüllen“ „Assessmentinstrumente wegen der Expertenstandards“ „Expertenstandards zu kompliziert und abgehoben“ „Wir haben auch ohne Expertenstandards genug zu tun“ Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP)
Was sind eigentlich
Expertenstandards?
Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP)Expertenstandards
• sind ein professionell abgestimmtes Leistungsniveau, das
dem Bedarf und den Bedürfnissen der damit
angesprochenen Bevölkerung angepasst ist und Kriterien
zur Erfolgskontrolle mit einschließt.
Instrument der Professionalisierung durch die explizite
Verständigung auf Ziele und Begründungen beruflichen Handelns
• beziehen sich auf komplexe und interaktionsreiche
Pflegehandlungen
erfordern daher eigenständiges Urteilsvermögen der Pflegenden
Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP)Expertenstandards
• zeigen den spezifischen Beitrag der Pflege für die
gesundheitliche Versorgung zu zentralen Qualitätsfragen auf
• sind Grundlage für eine kontinuierliche Verbesserung der
Versorgungsqualität in Gesundheits- und
Pflegeeinrichtungen
Zielformulierungen und Evaluationskriterien als Basis von
Qualitätsentwicklung
Instrumente der internen Qualitätsentwicklung
• evidenzbasierte, monodisziplinäre Instrumente
Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP)Themen der DNQP - Expertenstandards Dekubitusprophylaxe 1998 – 2000 / 2010 Entlassungsmanagement 2001 – 2003 / 2009 Schmerzmanagement bei akutem (und tumorbedingt-chronischem) Schmerz 2002 – 2004 / 2011 Sturzprophylaxe 2003 – 2005 / 2013 Förderung der Harnkontinenz 2004 – 2006 / 2014 Pflege von Menschen mit chronischen Wunden 2006 – 2008 / 2015 Ernährungsmanagement zur Förderung und Sicherstellung der oralen Ernährung 2007 – 2009 / i. A. Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP)
Themen der DNQP - Expertenstandards
Schmerzmanagement bei chronischen Schmerzen
2011 – 2013
Expertinnenstandard für das Hebammenwesen: Förderung der
physiologischen Geburt 2011 – 2013
Expertenstandard nach § 113 a SGB XI: Erhaltung und
Förderung der Mobilität 2013 – 2014
Entwicklung eines Expertenstandards zur Pflege von Menschen
mit Demenz in 2015 begonnen
Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP)Arbeit mit Expertenstandards in der Praxis Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP)
Der Pflegeprozess in der Praxis
Einschätzung/Infor
mationssamm-
lung/Assessment
Planung und
Evaluation/Üb
Vereinbarung von
erprüfung
Maßnahmen
Durchführung
der
Maßnahmen
Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP)Aufbau eines Expertenstandards
Zielsetzung und Begründung: Zielgruppe und zentrale Inhalte des Standards
Struktur Prozess Ergebnis
S1 P1 E1
Einschätzung
S2 P2 E2
Koordination/Planung
S3 P3 E3
Durchführung
S4 P4 E4
Information/Anleitung
S5 P5 E5
Evaluation
Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP)Der Pflegeprozess in der Praxis
Einschätzung/Assessment/Informationssammlung
Umfassendes Bild eines
Patienten/Bewohners/pflegebedürftigen Menschen erhalten
Selbst- und/oder Fremdbeurteilung
Screening bestimmter Risiken
Vertiefende Informationen zu einem oder mehreren
pflegerelevanten Aspekten
Grundlage für die Ableitung, Planung und Vereinbarung von
Maßnahmen/Aktivitäten/Interventionen
Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP)Der Pflegeprozess in der Praxis In gängigen Dokumentationssystemen oftmals an Pflegetheorien, z.B. von Krohwinkel, orientiert Andere Ansätze wären Pflegediagnosen im Sinne funktioneller Verhaltensmuster, Selbstpflegedefizittheorie oder andere Denkbar auch komplexe Einschätzungsinstrumente wie RAI, FACE o.ä. Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP)
Der Pflegeprozess in der Praxis Mögliche Ergebnisse der Einschätzung Inhaltliche Beschreibung einer Gesamtsituation oder eines Sachverhalts (z.B. „der Patient ist in einem reduzierten Allgemeinzustand und weist verschiedene Rötungen an unterschiedlichen Körperstellen auf“) Quantifizierbarer Wert (z.B. bei Vitalzeichen) Score/Punktwert, für den es einer Interpretationsbasis bedarf (z.B. Schmerzeinschätzung auf der Numerischen Rangskala von 6/10 oder Beeinträchtigung der Selbständigkeit von 65 Punkten nach dem Neuen Begutachtungsassessment NBA) Hinweise in den Expertenstandards, welche Sachverhalte in jedem Fall dokumentiert werden sollten Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP)
Was läuft schief?
• Vielfach additive, nacheinander erfolgende
Einschätzungen
• Z.B. Sammlung anhand von 13 ABEDL
• anschließend Einschätzung des Dekubitusrisikos
• anschließend Einschätzung des Sturzrisikos
• anschließend Einschätzung der Ernährungssituation
• usw.
Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP)Der neue Begriff der Pflegebedürftigkeit und das neue Begutachtungsinstrument
Pflegebedürftigkeit und
Pflegebedarf
Gesundheitliches Problem
Fähigkeitseinbußen, Belastungen,
Pflegebedürftigkeit
Überforderung
Pflegebedarf Notwendige UnterstützungPflegebedürftigkeit aus
pflegewissenschaftlicher Perspektive
• Bedürfnisorientierte Pflegetheorien
– Beeinträchtigungen in Aktivitäten und Lebensbereichen
rufen einen Bedarf an pflegerischer Unterstützung hervor
• Theorien zur Krankheitsbewältigung
– Trajektkonzept (krankheitsbezogene und alltagsbezogene
Arbeit sowie Biografiearbeit)
• Definitionen von Organisationen und Verbänden
– Reaktion auf potentielle und tatsächliche gesundheitliche
Probleme
– Berücksichtigung physischer, psychischer und sozialer
AspekteICN-Definition von Pflege
Die einzigartige Aufgabe einer Pflegekraft ist es, einem
Individuum, krank oder gesund, bei der Durchführung der
Aktivitäten zu helfen, die der Gesundheit oder ihrer
Wiederherstellung (...) dienen, und die er/sie ohne Unterstützung
durchführen würde, wenn er/sie die notwendige Kraft, den Willen
oder das Wissen dazu hätte. Die Unterstützung geschieht in
einer Weise, die dem Individuum dabei hilft, die eigene
Unabhängigkeit schnellstmöglich zurückzugewinnen.
Virginia Henderson, 1961Empfehlungen (aus IPW-Studie 2007) A. Pflegebedürftigkeit als Beeinträchtigung der Selbständigkeit ... bei der Kompensation bzw. Bewältigung von Schädigungen, funktionalen Einbußen, Belastungen und Anforderungen = angewiesen sein auf personelle Hilfe (pflegerische Hilfe) ... aufgrund eines Mangels personaler Ressourcen B. Entwicklung eines neuen Instruments, da die Recherche kein für den Kontext der deutschen Pflegeversicherung geeignetes Verfahren hervorgebracht hat
Neufassung des § 14 SGB XI Pflegebedürftig im Sinne dieses Buches sind Personen, die gesundheitlich bedingte Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten aufweisen und deshalb der Hilfe durch andere bedürfen. Es muss sich um Personen handeln, die körperliche, kognitive oder psychische Beeinträchtigungen oder gesundheitlich bedingte Belastungen oder Anforderungen nicht selbständig kompensieren oder bewältigen können. Die Pflegebedürftigkeit muss auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, und mit mindestens der in § 15 festgelegten Schwere bestehen.
Neuer Begriff der Pflegebedürftigkeit Pflegebedürftigkeit ist Beeinträchtigung der Selbständigkeit und Angewiesensein auf personelle Hilfe in den Bereichen: Mobilität (Gewichtung: 10%), Kognitive und kommunikative Fähigkeiten (ggf. 15%), Verhaltensweisen und psychische Problemlagen (ggf. 15%), Selbstversorgung (40%), krankheitsbedingte Anforderungen und Belastungen (20%), Gestaltung des Alltagslebens und soziale Kontakte (15%) und wird in seinen Ausprägungen auf einer Skala zwischen 0 und 100 ausgedrückt.
Fünf Stufen der Pflegebedürftigkeit
(„Pflegegrade“)
P1: geringe ...
P2: erhebliche ...
P3: schwere ...
P4: schwerste Beeinträchtigung der Selbständigkeit
P5: schwerste Beeinträchtigung mit besonderen
Anforderungen
B1 B2 B3 B4 B5
0 12,5 27 47,5 70 90 100Strukturmodell zur
Pflegedokumentation
Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP)Zielsetzung des Strukturmodells
• Kritische Auseinandersetzung mit fachlichen und juristischen
Aussagen zur Pflegedokumentation
• Berücksichtigung von Kritikpunkten zur Pflegedokumentation
• Herausstellung der Bedeutung fachlicher Kompetenz und
beruflicher Erfahrung
• Minimierung des zeitlichen Aufwands für die
Pflegedokumentation und Schaffung einer gemeinsamen
Grundlage für die interne und externe Qualitätssicherung
Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP)Grundprinzipien des Strukturmodells
• Stärkung der konsequenten Beachtung von Individualität und
Selbstbestimmung pflegebedürftiger Menschen
• Begrenzung der Verschriftlichung des Pflegeprozesses auf vier
Schritte
• Strukturierte Informationssammlung auf Basis
wissenschaftsbasierter Themenfelder
• Rationaler und fachlich begründeter Umgang mit der
Risikoeinschätzung
• Beschränkung der Aufzeichnungen im Pflegebericht auf
Abweichungen von der Pflegeplanung
Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP)Pflegewissenschaftliches Fundament
• Ausgewählte Themenbereiche für die strukturierte
Informationssammlung:
• Kognition und Kommunikation
• Mobilität und Bewegung
• Krankheitsbezogene Anforderungen und Belastungen
• Selbstversorgung
• Leben in sozialen Beziehungen
• Haushaltsführung (ambulant)
• Hilfestellung durch einige Leitfragen
Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP)Pflegewissenschaftliches Fundament
• Anlehnung an die Vorschläge zum neuen Begriff der
Pflegebedürftigkeit und das Neue Begutachtungsassessment
• Grundlage des NBA:
• Pflegewissenschaftliche Theorien
• Einschätzungsbereiche anderer komplexer Instrumente zur
Bestimmung von Pflegebedarf oder Pflegebedürftigkeit
• Synthese bestehender theoretischer Ansätze
Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP)Pflegewissenschaftliches Fundament
• Erfahrungen aus der Anwendung der Expertenstandards
• Oftmals additive Verwendung (neben der umfassenden
Einschätzung werden nacheinander die einzelnen
Expertenstandards abgearbeitet)
• Qualitätsrisiken in der pflegerischen Versorgung sollten
jedoch bereits in der umfassenden Ersteinschätzung erfasst
und ggf. durch ein vertieftes Assessment konkretisiert
werden können
Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP)Bestandteile des Strukturmodells
• Strukturierte Informationssammlung zu
• Gewohnheiten, Fähigkeiten, Pflege- und Hilfebeschreibung
aus Sicht des pflegebedürftigen Menschen (bzw. der
Angehörigen)
• Professioneller Filter: Beratung zum Pflege-
/Hilfebedarf/Risikoeinschätzung aus fachlicher Sicht
• anhand der genannten Themenfelder
Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP)Bestandteile des Strukturmodells
• Feststellung vorliegender Risiken
• Verschränkung von pflegerelevanten Risiken und Aspekten der
Pflegebedürftigkeit
• Differenzierung in initiales und differenziertes Assessment
• Frage nach Notwendigkeit von Beratung
Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP)Bestandteile des Strukturmodells • Aushandlungsprozess zu ggf. unterschiedlichen Sichtweisen • Berücksichtigung ärztlicher An-/Verordnungen • Maßnahmenplanung unter Berücksichtigung individueller Besonderheiten/Bedürfnisse auf der Grundlage des Aushandlungsprozesses (ambulant bekräftigt durch Vertrag) • Pflegebericht (nur Abweichungen von den Regelmaßnahmen und Dokumentation tagesaktueller Ereignisse) • Evaluation (Überprüfung der Maßnahmenplanung, im Rahmen des internen QM, z.B. als Pflegevisite oder Fallbesprechung) Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP)
Integration der Perspektiven - Beispiel Mobilität
Hinweise in der SIS:
Mobilität und Bewegung umfasst die Fähigkeit zur
Fortbewegung über kurze Strecken sowie zur
Lageveränderung der Körpers. Dazu gehören u.a.
Positionswechsel im Bett, stabile Sitzposition halten,
selbständiges Aufstehen aus sitzender Position(Umsetzen,
Fortbewegung innerhalb des Wohnbereichs, Treppensteigen)
Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP)Integration der Perspektiven - Beispiel Mobilität Hinweise zur Risikoeinschätzung in den Expertenstandards Dekubitusprophylaxe, Sturzprophylaxe und Erhaltung und Förderung der Mobilität: Beeinträchtigungen der Mobilität können als Risikofaktoren für Dekubitus oder Sturzgefährdung angesehen werden Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP)
Strukturmodell, Ergebnisqualität, NBA und
Expertenstandards
• NBA zur Einschätzung des Grads der Beeinträchtigung der
Selbständigkeit und Abhängigkeit von personeller Hilfe
• Strukturmodell zur Pflegeplanung, aufbauend auf Ergebnissen
aus dem NBA, vertiefend für Pflegeplanung, Einbezug
zentraler, aufgrund der Pflegebedürftigkeit bestehender Risiken
• Integration von Expertenstandards in Informationssammlung
und Pflegeplanung zur Entwicklung von Qualität (auch
Ergebnisqualität) – Hilfestellung im Rahmen des
Pflegeprozesses
Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP)Schlussfolgerungen
• Der Bürokratisierungseffekt der Expertenstandards ist eher
Mythos als Realität
• Rückbesinnung auf fachlichen anstelle eines imaginären oder
vermeintlich juristisch geprägten Diskurses
• Rückbesinnung auf die Dokumentation als Instrument
professioneller Verständigung
• Fokus auf Durchführung statt auf Dokumentation des
Pflegeprozesses
• Verknüpfung fachlicher und pflegepolitischer Entwicklungen
Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP)Schlussfolgerungen
• Strukturmodell ist ein, aber nicht das einzig mögliche Modell
zur Pflegedokumentation
• Forderung nach Einheitsdokumentation ist nicht hilfreich und
auch fachlich nicht zu rechtfertigen
• Fachliche Defizite lassen sich durch ein Strukturmodell nicht
beheben
• Fehlende Ressourcen lassen sich durch ein Strukturmodell
nicht beheben
• Grundlage für die Pflegedokumentation muss dennoch fachlich
begründet sein und ist durch Strukturmodell gewährleistet
Deutsches Netzwerk für Qualitätsentwicklung in der Pflege (DNQP)Nächste Veranstaltungen des DNQP
19. Netzwerk-Workshop / 24.02.2017 an der Hochschule
Osnabrück
Ergebnisse der Aktualisierung des Expertenstandards
„Ernährungsmanagement zur Sicherung und Förderung der
oralen Ernährung in der Pflege“
9. Konsensus-Konferenz / 06.10.2017 in Osnabrück
Konsentierung des Expertenstandards „Pflege von Menschen
mit Demenz“
Sie sind herzlich eingeladen!
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