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Eisenmangelanämie
01.03.2023
Dr.med. Mersiha Jusic
Oberärztin Medizin
Definition Eisenmangel (ID) und Eisenmangelanämie (IDA) sind weltweit wichtige und weit verbreitete Erkrankungen Der Eisenmangel kann je nach Ausprägung in drei Stadien unterteilt werden: § Eisenmangel = ist definiert als Verminderung des Gesamtkörpereisens § Eisendefizitäre Erythropoese (funktioneller Eisenmangel): Minderversorgung der Erythrozytenvorläufer im Knochenmark bei noch normwertigen Hämoglobinwerten § Eisenmangelanämie: Anämie aufgrund eines verminderten Gesamtkörpereisens
§ Eine Eisenmangelanämie liegt vor, wenn die Hämoglobinkonzentration eisenmangelbedingt unter den alters-, bzw. geschlechtsspezifischen Normwert absinkt. § Dieser beträgt (gemäss WHO, 2008): v 12 g/dl (120g/l) für Frauen - (Schwangerschaft: Hb
Eisenmagelsyndrom
IDS- Iron Deficiencysyndrom
§ ist ein Krankheitsbild, das vorwiegend bei Frauen im Menstruationsalter, aber
auch oft bei Kindern und alten Menschen vorkommt
§ Vorstufe von der Eisenmangelanämie
§ Leitsymptom:
physische und/oder psychische Erschöpfungszustand mit allgemein verminderter
Belastbarkeit
Epidemiologie § Fast 1/3 der Weltbevölkerung leidet unter einem Eisenmangel § Ca. 1/4 der Weltbevölkerung (1,5 Mrd. Menschen) leidet an einer Eisenmangelanämie § Die Prävalenz in Europa beträgt 5-10%, bei Frauen im gebärfähigen Alter etwa 20%. Weitere Risikogruppen sind Säuglinge und Kleinkinder. § Bei Adoleszenten zwischen dem 13. und 15. Lebensjahr wird ein Eisenmangel in 4-8% beobachtet, wobei es sich vor allem um einen Speichereisenmangel ohne Eisenmangelanämie handelt. § Es gibt auch rassische und ethnische Ungleichheiten beim Eisenmangel. § Blutspender in der Allgemeinbevölkerung haben in der Regel etwas geringere Eisenspeicher als Nichtspender
Ätiologie
Verlust durch Blutung erhöhter Bedarf verminderte Aufnahme
• Refluxösophagitis, Hernien, • Schwangerschaft/Laktation • inadäquate Ernährung
Ulcera, Polypen, • vegetarischen Kost
• Wachstum
• Karzinome, chronische • atrophische Gastritis,
Entzündung, Angiodysplasien, • Hochleistungssport Achlorhydrie, Magenresektion,
M. Osler, u.a. bariatrische OP
• chronische intravasale
• Starke Menstruationsblutungen Hämolyse • Malabsorption, Zöliakie, M.
Whipple
• Blutspenden
• Iatrogene (häufige • chronisch-entzündliche
Blutentnahmen) Darmerkrankungen
• Genetische Störungen wie
• Dialyse IRIDA-iron refractory iron
deficiency anemia (selten)
• pulmonale Hämosiderose
© 2015 Vifor Pharma
Nicht-kommerzielle Nutzung zu Ausbildungszwecken
in unveränderter Form und unter Quellenangabe gestattet.
www.ironatlas.com Eisenstoffwechsel/Pathophysiologie
ABSORPTION
REGULIERUNG
1-2 m g / d
25 m g / d
~ 1000 mg 3 mg
REZYKLIERUNG TRANSPORT
SPEICHERUNG
Total-Körpereisen
3000 - 4000 mg
~ 300 mg
~ 600 mg
~ 300 mg
VERWENDUNG
1-2 m g / d
VERLUST ~ 1800 mg
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Absorption • Überwiegend im Duodenum/ oberen
Jejunum:
Ø Apikale Aufnahme aus dem Darmlumen
über Dcytb/DMT 1 oder HCP1 in die
Enterocyten
Ø Labile Iron Pool (LIP)
Ø Basolaterale Abgabe über Ferroportin an
das Eisentransportsytem (Transferrin) ins
Blut
Ø Umwandlung von Fe(II) in Fe(III) erfolgt an
der Ferroxidase Hephaestin.
Ø Jedes Transferrin kann zwei Eisenatome
binden. Beim unbeladenen Transferrin
spricht man von Apotransferrin.
Hepcidin ist das zentrale Negativ-
•
IronAtlas: www.ironatlas.com • Regulatioshormon der Eisenhomöostase
Muckenthaler MU et al., Cell 2017 Jan 26;168(3):344-36111
Transport
Ø Fe(II) gelangt über
Ferroportin in den
Blutkreislauf, wo es
via Hephaestin zu
Fe(III) oxidiert wird.
Ø In der Blutbahn (Fe
III) via
Transferrin(Eisen stehst
in gebundenen Form an
Transferrin)
Ø Aufnahme in Zellen
via Transferrin-
IronAtlas: www.ironatlas.com Rezeptor (TfR)
•
Muckenthaler MU et al., Cell 2017 Jan 26;168(3):344-361 •12
Verwendung
Ø Der EisenTransferrin/Transferrinrezeptor-
Komplex wird mittels Endozytose
internalisiert und das Eisen im sauren,
reduktiven Milieu des Endosoms vom
Transferrin dissoziiert.
Ø Fe III wird durch DMT1 in das Plasma der
Verbraucher-Zelle transportiert
IronAtlas: www.ironatlas.com
• Muckenthaler MU et al., Cell 2017 Jan 26;168(3):344-361 •Verwendung
IronAtlas: www.ironatlas.com1. März 2023
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Verlust
Ø Kein aktiver
Ausscheidungsmechanismus
Ø 1-2 mg /Tag passiv:
hauptsächlich via
Desquamation von
Haut- und Schleimhautzellen
Ø Blutverlust = Eisenverlust
Ø 2ml Blutverlust= ca. 1mg
Eisenverlust
IronAtlas: www.ironatlas.com
• •
Muckenthaler MU et al., Cell 2017 Jan 26;168(3):344-36115
Rezyklierung
Ø In der Milz, Leber und im
Knochenmark
Ø Abbau via Makrophagen über
das Retikuloendotheliale
System (RES) der Milz, des
Knochenmarks und teilweise
der Leber phagozytiert
Ø In den Makrophagen wird
Eisen entweder im Ferritin
oder zur weiteren
Verwendung dem Kreislauf
über Ferroportin wieder
zugeführt
IronAtlas: www.ironatlas.com
•
Muckenthaler MU et al., Cell 2017 Jan 26;168(3):344-361 •16
Speicherung
Ø Vorwiegend in Leber( ca
1000mg),
Milz und im Knochenmark
Ø Im Rahmen der
Eisenhomöostase wird
überschüssiges Eisen in Ferritin
gespeichert (teilweise in
Hämosiderin)
Ø Ferritin: enthält durchschnittlich
1000-1500 Eisenatome; kommt
in allen Zellen und
Körperflüssigkeiten vor
• •
Muckenthaler MU et al., Cell 2017 Jan 26;168(3):344-361 IronAtlas: www.ironatlas.com17
Ø Die Regulierung des
Regulation Eisenmetabolismus basiert auf der
Interaktion von „Iron Responsive
Proteins“ (IRP) mit „Iron Responsive
Elements“ (IRE).
Ø IRE sind spezielle mRNA-Sequenzen.
Bei ausreichender Eisenversorgung ist
die Expression der
Eisentransportproteine eingeschränkt,
da die IRP nicht an die entsprechende
IRE-mRNA binden.
Ø Hepcidin: Führt zur Degradation von
Ferroportin ➞ Blockierung der
Eisenabgabe aus Speicher und
Reduktion der Absorption im Darm
•
Muckenthaler MU et al., Cell 2017 Jan 26;168(3):344-361 •
IronAtlas: www.ironatlas.comDeutsche Gesellschaft für Ernährung
Symptome
Symptome der Anämie:
Palpitationen, Tachykardie
Dyspnoe
Nicht hämatologische Symptome
Kopfschmerzen
Blasse Haut (Hb < 90g/l)
Unterschenkelödeme
Haut und Schleimhaut:
Müdigkeit
Hohlnägel (Koilonychie)
Leistungsintoleranz
Atrophie der Zungenschleimhaut
Mundwinkelrhagaden
Plummer-Vinson-Syndrom
Nervensystem:
Erschöpfung/Müdigkeit
Stimmungsschwankungen Anders:
Verminderte kognitive Funktionen Reduzierte körperliche Leistungsfähigkeit
Restless-Legs-Syndrom Kälteempfindlichkeit
HaarausfallDiagnostik
§ Blutbild( Erythrozyten,Hb, Hct, MCV,MCH,Retikulozyten)
§ Ferritin
§ CRP
§ Transferrinsättigung (TSAT)
§ TIBC-Test Total Iron Binding Capacity
§ Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) und sTfR-Ferritin-Index
§ Erythrozyten-Protoporphyrin und Erythrozyten-Zink-Protoporphyrin
§ Retikulozytenhämoglobingehalt (CHr)
§ Blutausstrich: Poikilozytose, Anisozytose, Anulozyten
§ Eisenfärbung (Preußischblau) eines Knochenmarkabstrichs
§ Das Serumeisen ist ein wenig spezifischer Marker und unterliegt zirkadianen
Schwankungen. Seine Bestimmung ist in der Diagnostik der Eisenmangelanämie obsolet!Relevante Laborparameter Hb (+ MCV,MCHC) CRP § Frauen ≥ 120 g/l § Männer ≥ 130 g/l Ferritin § < 30 µg/l: Leere oder knappe Eisenspeicher § 31 - 50 µg/l: Eisenmangel möglich. TSAT messen § < 100 µg/l: Bei chronischen entzündlichen Erkrankungen (Ferritin ist ein Akutphasenprotein) Transferrinsättigung (optional, wenn eine Entzündung vorliegt) § Bei chronischer Herzinsuffizienz § Bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen § Bei Tumorleiden § Bei chronischer Niereninsuffizienz
Relevante Laborparameter Hb (+ MCV,MCHC) CRP § Frauen ≥ 120 g/l § Männer ≥ 130 g/l Ferritin § < 30 µg/l: Leere oder knappe Eisenspeicher § 31 - 50 µg/l: Eisenmangel möglich. TSAT messen § < 100 µg/l: Bei chronischen entzündlichen Erkrankungen (Ferritin ist ein Akutphasenprotein) Transferrinsättigung (optional, wenn eine Entzündung vorliegt) § Bei chronischer Herzinsuffizienz § Bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen § Bei Tumorleiden § Bei chronischer Niereninsuffizienz
Relevante Laborparameter Hb (+ MCV,MCHC) CRP § Frauen ≥ 120 g/l § Männer ≥ 130 g/l Ferritin § < 30 µg/l: Leere oder knappe Eisenspeicher § 31 - 50 µg/l: Eisenmangel möglich. TSAT messen § < 100 µg/l: Bei chronischen entzündlichen Erkrankungen (Ferritin ist ein Akutphasenprotein) Transferrinsättigung (optional, wenn eine Entzündung vorliegt) § Bei chronischer Herzinsuffizienz § Bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen § Bei Tumorleiden § Bei chronischer Niereninsuffizienz
Algorithmus zur Abklärung
§ Bei symptomatischen ID-Patienten mit oder ohne Anämie reicht ein niedriger Ferritinspiegel aus, um einen Eisenmangel zu bestätigen. § Ein Serumferritinspiegel unter 30 μg/l kann als Grenzwert für die Diagnose eines Eisenmangels ohne Anämie in der Allgemeinbevölkerung angesehen werden. § Darüber hinaus kann ein TSAT
Ursache Abklärung § Die Ursache des Eisenmangels muss in jedem Fall geklärt werden bevor eine Therapie eingeleitet wird. § Wegen klinischer Relevanz muss dabei in erster Linie ein chronischer Blutverlust aus einer gastrointestinalen Blutungsquelle ausgeschlossen werden. § gezielte Anamnese sowie die körperliche Untersuchung, Basis Diagnostik und weiterführende Diagnostik
Viele andere Erkrankungen mit Eisenmangel, mit oder ohne Anämie, treten als Hauptkomorbidität oder Folge auf. Darunter: § chronische Herzinsuffizienz, § chronische Nierenerkrankung, § Krebs, § entzündliche Darmerkrankungen und andere chronische Magen- Darm- und Lebererkrankungen § Fazit: Eisenmangel ohne Anämie wird oft verpasst, unterschätz und nicht behandelt.
Therapie
oral intravenös
§ die die gastrointestinalen Nebenwirkungen
§ Orale Eisenpräparate sind für viele
von oralem Eisen nicht vertragen
Patienten, insbesondere in unterversorgten
Gebieten, die einzige verfügbare Form von § Entzündliche Darmerkrankungen
Eisen § Anämie schwerwiegend (z. B. HbVor/Nachteile oral vs intravenös
Diagnostik und Management von ID und IDA in
verschieden Gruppen
§ Chronische Herzinsuffizienz
§ Fatigue-Syndrom
§ Geriatrische Patienten
§ Präoperative Anämie
§ Schwangerschaft
§ Post partum
§ Restless-Legs-Syndrom
§ Chronisch-entzündliche Darmerkrankungen
§ Chronische Niereninsuffizienz
§ OnkologieUrsache für den Eisenmangel bei der Herzinsuffizienz
DIAGNOSE/DEFINITION VON EISENMANGEL BEI PATIENTEN MIT HERZINSUFFIZIENZ Absolute iron deficiency: Ferritin < 100 μg/l Functional iron deficiency: Ferritin 100-299 or 300 μg/l if transferrin saturation < 20%
Ponikowski P, et al Eur Heart J 2016 37 27 2129 2200 2 McDonagh TA, et al Eur Heart J 2021 Aug 27 doi 10 1093 eurheartj /ehab 3681.
Therapie der ID und IDA bei chronischer
Herzinsuffzienz(CHF)
§ Behandlung:
§ Bolus 1g Fe als Kurzinfusion einmalig
§ Nach 3, 6 und 9 Monaten erneute Kontrolle
§ Bei persistierendem Mangel erneut 500 mg Fe als Kurzinfusion.
§ Bei stabilem Verlauf empfiehlt sich bei chronischen Herzinsuffzienz Patienten 1-2x/Jahr das
Ferritin und TSAT zu kontrollieren1.In den Herzmuskelzellen ist der Volumenanteil von Mitochondrien 10 × höher als bei anderen Muskeln (ca. 35% vs. 3–8% im Bizeps) 2.Eisen ist wichtig für die Energieproduktion durch die Mitochondrien (in Form von ATP) 3.Für die rhythmischen Kontraktionen benötigt das Herz eine schnelle und effektive intrazelluläre Energieabgabe
Eisenmangel bei Patienten mit Fatigue-Syndrom
NOWAK, Albina, et al. Swiss Delphi study on iron deficiency. Swiss Medical Weekly, 2019Therapiewahl Bei Patienten ohne Anzeichen einer Entzündung (normales CRP) stellt intravenöses Eisen eine Therapieoption dar bei Anämie und/oder Symptomen eines Eisenmangels, wenn: § Ferritin
Eisenmangelanämie bei geriatrischen Patienten
§ Anämie ist bei geriatrischen Patienten sehr häufig
§ >65 Jahre alt: ~10%
§ >85 Jahre alt: >20% (bis 40% bei Patienten in Pflegeheimen und im Spital)
§ Anämie im Alter ist keine normale Folge des Alterns, sondern muss auch im
Alter immer als pathologisch betrachtet werden
Diverse Studien zeigen, dass im Alter schon eine milde Anämie diverse
Auswirkungen hat, wie z. B. erhöhte SturzgefahrMögliche Konsequenzen einer Anämie im Alter
§ Veränderung kognitiver § Erhöhte Gebrechlichkeit
Funktionen § Reduzierte Mobilität
§ Iatrogene Verletzungen § Reduzierte Knochendichte
§ Verlängerte Hospitalisierung § Erhöhtes Sturz- und
§ Verminderte Lebensqualität Frakturrisiko
§ 2× höhere Mortalität § Dekompensation zugrunde
liegender Erkrankungen
(Herzinsuffizienz usw.)
CAVE: Aspirin, Kortikosteroide und Antazida können Eisenmangel begünstigenUrsache und Therapie
§ Bei älteren Menschen hat die Anämie
bedeutende Auswirkungen auf die
Lebensqualität.
§ I.v. Eisen ist indiziert bei bestätigtem
symptomatischem Eisenmangel,
§ symptomatischer Eisenmangelanämie sowie
bei asymptomatischer Eisenmangelanämie
unter der Voraussetzung, dass:
§ orales Eisen nicht toleriert wird
§ orales Eisen nicht wirksam ist
§ orales Eisen wegen des Risikos von
Komplikationen nicht anwendbar ist
§ ein rasches Auffüllen der Eisenspeicher bzw.
Erhöhung des Hb-Wertes erforderlich istPräoperativer Eisenmangel
§ Präoperative Anämie ist häufig: 25–45% bei Knie- und
Hüftoperationen
§ 90% der Patienten mit präoperativer Anämie werden vor elektiven
Eingriffen nicht behandelt
à 3–4 × höhere Transfusionsraten
Adaptiert nach Spahn DR. Anesthesiology 2010Auswirkungen der präoperativen Anämie auf die
postoperative Prognose
§ Häufigere Komplikationen und verlangsamte Rekonvaleszenz
§ Relatives Mortalitätsrisiko um 30–40% erhöht bei milder Anämie,
wobei der Anämiegrad direkt mit der Prognose korreliertPräoperative Korrektur der Anämie und des
Eisenmangels
§ Eine mögliche Anämie sollte idealerweise 3 bis 4 Wochen vor dem Eingriff
abgeklärt und gegebenenfalls korrigiert werden
§ Vor einem Eingriff mit zu erwartendem hohem Blutverlust kann es ebenso
vorteilhaft sein, die Eisenspeicher aufzufüllen
§ Bei Knie-, Hüft- oder Wirbelsäulenoperationen lag der mittlere präoperative
Eisenbedarf bei anämischen Patienten bei 1000mgEisenmangel und Eisenmangelanämie in der
Schwangerschaft
Breymann C et al. Ferric carboxymaltose vs. oral iron in the treatment of pregnant women with ida: aninternational, open-label, randomized controlled trial (FER-ASAP), J Perinat Med 2016, 45 (4): 443–453.Therapie
Das Hämoglobinziel in der Schwangerschaft beträgt >105 g/l. Die Dosis von Eisencarboxymaltose kann wie folgt geschätzt
werden:
Gesamtdosis [mg] = Körpergewicht [kg] × (Ziel-Hb – aktuelles Hb) [g/dl] × 2,4 + Speichereisen [mg].
*KG vor der SchwangerschaftPostpartaler Eisenmangel und Eisenmangelanämie § Rund 1/3 aller Frauen weist postpartal eine Anämie auf § Postpartale Anämie : Hb
Eisenmangel bei Patienten mit Restless-Legs-Syndrom
§ RLS betrifft 1 bis 5% der Bevölkerung
§ Steigende Prävalenz im Alter (10% bei >65-Jährigen) und bei Schwangeren
§ 43% der sekundären RLS-Formen sind bedingt durch Eisenmangel
§ Bei Symptomzunahme besteht der erste Schritt der Behandlung in der
Beseitigung bzw. Korrektur von exazerbierenden Faktoren wie z. B.
EisenmangelEisenmangel bei chronisch-entzündlichen
Darmerkrankungen (CED)
§ Entzündliche Darmerkrankungen-assoziierte Anämie kann multifaktoriell sein
- eine Kombination aus Blutverlust, verminderter Eisenaufnahme und Anämie
bei chronischer Erkrankungen.
§ Durchschnittlich leiden 45% der CED-Patienten unter Eisenmangel
§ Diagnostische Kriterien für Eisenmangel hängen vom Grad der Entzündung
ab
§ ECCO-Consensus empfiehlt routinemässige Eisenmangel Screenings bei
CED-Patienten
European Consensus on the Diagnosis and Management of Iron Deficiency and Anaemia in Inflammatory Bowel DiseasesDiagnoseparameter Orale Eisentherapie kann bei CED-Patienten problematisch sein: • Malabsorption aufgrund von Entzündungen • Mögliche Reaktivierung oder Verstärkung der CED • Oxidativer Stressàgastrointestinale Nebenwirkungen • Veränderung der Mikrobiota
Therapie I.v. Eisen ist als 1. Wahl indiziert bei: § klinisch aktiven CED-Erkrankungen § Unverträglichkeit von oralem Eisen § Hb-Wert < 100g/l ** Referenzwert im Fall von aktiver CED
Eisenmangelanämie bei Patienten mit nicht dialysepflichtiger chronischer Niereninsuffizienz (ND-CKD)
Ursachen von Eisenmangel und Anämie bei ND-CKD IDA ist die häufigste reversible Ursache für Anämie bei chronischen Nierenerkrankungen und die Hauptursache für das Nichtansprechen auf Erythropoese-stimulierende Wirkstoffe.
Therapie § Bei Erwachsenen mit chronischer Nierenerkrankung und IDA sollte eine Eisenersatztherapie vor ESA begonnen werden, wenn Serumferritin
Eisenmangel und Anämie bei Onkologiepatienten
§ Bis zu 60% der Krebspatienten weisen einen Eisenmangel auf, die meisten
unter ihnen leiden zudem an einer Anämie
§ Ferritin kann unabhängig von den Eisenspeichern erhöht sein und ist daher
kein verlässlicher Marker für die Eisenspeicher bei Krebs
§ Folgen und Symptome von Eisenmangel mit oder ohne Anämie: bei
R P
d C
§ Verminderte kognitive Funktion )u n
i ti n
§ Verminderte Lebensqualität F err dem
e
SAT, vor j ieren
§ Psychische Störungen b, T und troll
tus (H eginn s kon
§ Müdigkeit ns ta gsb yklu
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Eis andlu rapie
§ Verringerte körperliche Leistungsfähigkeit Beh moth
e
e
§ Verminderte Behandlungstreue ChFerinject®: Indikation in der Schweiz § Eisenmangel bei Patienten, bei welchen eine orale Eisentherapie ungenügend wirksam, unwirksam oder nicht durchführbar ist, wie bei Unverträglichkeit oraler Eisenpräparate, bei entzündlichen Magen- Darmerkrankungen (z.B. Colitis ulcerosa), die sich durch eine orale Eisentherapie verschlimmern können, oder wie bei therapie-refraktären Eisenmangelzuständen mit Verdacht auf unzuverlässige Einnahme oraler Eisenpräparate § Ferinject® soll nur verabreicht werden, wenn der Eisenmangel diagnostisch gesichert und durch geeignete Laboranalysen (z.B. Ferritin-Plasma-spiegel, Transferrinsättigung (TSAT), Hämoglobin, Hämatokrit, Erythrozytenzahl, MCV und MCH) bestätigt ist
Ferinject®: Dosierung und Verabreichung § Ermittlung des Eisenbedarfs § über die Ganzoni-Formel: empfohlen bei Patienten, die eine individuell angepasste Dosis benötigen, wie Patienten mit Anorexia nervosa, Kachexie, Übergewicht oder Schwangeren
Ferinject®: Dosierung und Verabreichung § Ermittlung des Eisenbedarfs § über die Ganzoni-Formel: empfohlen bei Patienten, die eine individuell angepasste Dosis benötigen, wie Patienten mit Anorexia nervosa, Kachexie, Übergewicht oder Schwangeren
Kontraindikationen für Ferinject Gabe § Überempfindlichkeit gegenüber dem Wirkstoff oder einem der Hilfsstoffe § Anämie ohne gesicherten Eisenmangel § Nachgewiesene Eisenüberladung § 1. Schwangerschaftstrimester
Fragen? Herzlichen Dank für die Aufmerksamkeit
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