Anaphylaxie Notfallbehandlung beim allergischen Schock
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Anaphylaxie
Notfallbehandlung beim allergischen Schock
Wilhelm
Kaulfersch
ELKI
/
Klinikum
Klagenfurt
am
Wörthersee
16.
Kärntner
Symposium
über
NoCälle
im
Kindes-‐
und
Jugendalter
2014
W.
Kaulfersch
ELKI
A N A P H Y L A X I E i s t e i n e s c h w e r e systemische allergische ReakQon, die potenziell tödlich verlaufen kann. Das soforQge Erkennen der Symptome und eine umgehende Therapie sind unbedingt erforderlich !
EPIDEMIOLOGIE UND ÄTIOLOGIE
Auslöser
schwerer
anaphylakQscher
ReakQonen
Auslöser
Kinder
Erwachsene
NahrungsmiXel
(%)
58
16
Erdnuss,
Baumnüsse,
Sesam,
Hühnerei,
Kuhmilch,
Fisch,
SchalenQere
Insektengi`e
(%)
24
55
Wespe
Biene
ArzneimiXel
(%)
8
21
AnQbioQka
(Penicillin),
NSAR,
Dextrane,
LokalanästheQka,
ChemotherapeuQka
Worm
M.
Epidemiology
of
anaphylaxis.
Chem
Immunol
Allergy
2010;
95:
12–21
AugmentaQonsfaktoren • Körperliche Belastung • Infekte • Mastozytose • Medikamente • Alkohol • Psychogene Faktoren (z.B. Stress) • Hormonelle Faktoren (z.B. MenstruaQon)
Anaphylaxie-‐
mögliche
Orte
des
Ereignisses
• zu
Hause
• Krankenhaus
(1/3
im
OP)
• Arztpraxis
• Kindergarten/Schule
(10%)
• Öffentliche
Orte
Dibs
SD
et
al.
Anaphylaxis
in
children.
Pediatrics
1997;99
Epidemiologie
• Prävalenz
USA,
Europa
1-‐6
%
• Jährliche
Inzidenz
7-‐11/100.000
EW
• Jedes
Alter
• Todesfälle
1-‐3/1.000.000
EW
• Dunkelziffer
?
• Anaphylaxie
Register
(www.anaphylaxie.net)
Neugut
AI,
et
al:
Anaphylaxis
in
the
United
States.
Arch
Intern
Med
2001;
161
PATHOPHYSIOLOGIE
Anaphylaxie
Immunologisch
Nicht
Immunologisch
Idiopathisch
IgE
Andere
Physikalisch
Andere
NahrungsmiXel
Immunkomplexe
körperliche
Medikamente
Insektengi`e
Blutprodukte
AkQvität
Latex
Medikamente
Kälte
Medikamente
Anaphylaxie
Klassische
IgE
mediierte
Anaphylaxie
Histamine
Leukotriene
Zytokine
Heparin
Prostaglandine
PAF
Pathogenese
Mediatoren
Freisetzung
nach
AnQgen-‐Kontakt
VasodilataQon
BronchialobstrukQon
Kardiotoxizität
erhöhte
Larynxödem
Arrhythmien
Gefäßpermeabilität
Lungenödem
Ischämie
Erbrechen,
Diarrhoe
negaQve
Ionotropie
DIC,
Hämorrhagien
Hypoxie
Azidose
Hypovolämie
Herzversagen
Anaphylaxie
KLINIK
Betroffene
Organe
bei
Anaphylaxie
bei
Kindern
98
%
Haut
81
%
Atemwege
37
%
Magen-‐Darm-‐Trakt
9
%
Herz-‐Kreislauf
Klinik Organ Symptome Haut Flush, UrQkaria, Quincke-‐Ödem
Klinik
Organ
Symptome
Atemwege
RhiniQs,
KonjunkQviQs,
Heiserkeit,
Husten,
Atemnot,
Asthma,
Stridor,
AtemsQllstand
Klinik
Organ
Symptome
GastrointesQnal-‐ Bauchschmerzen,
Bauchkrämpfe,
Erbrechen,
trakt
Durchfall
Herz-‐Kreislauf-‐ Tachykardie,
Blutdruckabfall
mit
Schwäche
System
und
Schwindelgefühl,
Arrhythmien,
Kreislaufschock
THERAPIE DER ANAPHYLAXIE
Therapie
• Lebensbedrohliche
NoCallsituaQon
• SoforQges
Erkennen
der
Symptome
• Unverzüglicher
Handlungsbeginn
• Leitlinien
konform
– AWMF-‐Register
S2-‐Leitlinie
2013
(gülQg
bis
2018).
www.awmf.org
• Therapie
durch
ÄrzQn/Arzt
oder
trainierte
Laien
• angepasst
an
Anamnese
und
Schweregrad
AnaphylakQsche
ReakQonen
-‐
Schweregrade
Grad
I
Grad
II
Grad
III
Grad
IV
Haut
Juckreiz
Juckreiz
Juckreiz
Juckreiz
Flush/Erythem
Flush/Erythem
Flush/Erythem
Flush/Erythem
UrQkaria
UrQkaria
UrQkaria
UrQkaria
Angioödem
Angioödem
Angioödem
Angioödem
ZNS
Unruhe
Tremor
Kopfschmerz
Bewusstseins-‐
Bewusstseins-‐
Tremor
trübung
verlust
Abdomen
Übelkeit
Erbrechen
Erbrechen
Krämpfe
DefäkaQon
DefäkaQon
Koliken
RespiraQonstrakt
Rinorrhoe
Larynxödem
Heiserkeit
Bronchospasmus
AtemsQllstand
Dyspnoe
Zyanose
Herz-‐Kreislauf
Tachykardie
System
PulsansQeg
≥
20/min
Schock
KreislaufsQllstand
Hypotonie
(RR-‐Abfall≥20
mm
HG
systolisch
Modifiziert
nach:
Arbeitskreis
Allergologie-‐
und
Anaphylaxieschulungen
Hannover
DD • Vasovagale Synkope – Blass, kein Exanthem, eher bradykard, keine Allergieanamnese • SepQscher Schock • Hypovolämischer Schock – Durch Diarrhoe, Sturz, Unfall • Medikamentennebenwirkung/Gi`wirkung
Anaphylaxie
Allergenzufuhr stoppen
Hilfe anfordern
Basisuntersuchung
Schweregrade der Anaphylaxie modifiziert nach Ring/Meßmer
Grad der Bedrohlichkeit und das
Leitsymptom der Anaphylaxie identifizieren
Grad IV Grad II oder III Grad II oder III Grad II oder III Grad II oder III Grad I
Herz- Hypotension, Dysphonie, Dyspnoe, Übelkeit, Pruritus, Flush,
Kreislauf- Schock, Uvulaschwellung, bronchiale Koliken, Urtikaria,
stillstand Bewusstlosigkeit inspirator. Stridor Obstruktion Erbrechen Angioödeme
Symptomorientierte Lagerung
Kardiopulmonale Adrenalin i.m.
Reanimation Sauerstoff inh.Anaphylaxie
Allergenzufuhr stoppen
Hilfe anfordern
Basisuntersuchung
Schweregrade der Anaphylaxie modifiziert nach Ring/Meßmer
Grad der Bedrohlichkeit und das
Leitsymptom der Anaphylaxie identifizieren
Grad IV Grad II oder III Grad II oder III Grad II oder III Grad II oder III Grad I
Herz- Hypotension, Dysphonie, Dyspnoe, Übelkeit, Pruritus, Flush,
Kreislauf- Schock, Uvulaschwellung, bronchiale Koliken, Urtikaria,
stillstand Bewusstlosigkeit inspirator. Stridor Obstruktion Erbrechen Angioödeme
Symptomorientierte Lagerung
Kardiopulmonale Adrenalin i.m.
Reanimation Sauerstoff inh.Leitsymptom der Anaphylaxie identifizieren
Grad IV Grad II oder III Grad II oder III Grad II oder III Grad II oder III Grad I
Herz- Hypotension, Dysphonie, Dyspnoe, Übelkeit, Pruritus, Flush,
Kreislauf- Schock, Uvulaschwellung, bronchiale Koliken, Urtikaria,
stillstand Bewusstlosigkeit inspirator. Stridor Obstruktion Erbrechen Angioödeme
Symptomorientierte Lagerung
Kardiopulmonale Adrenalin i.m.
Reanimation Sauerstoff inh.
Automatischer
Defibrillator
Zugang i.v. / i.ossär Zugang i.v.
2-Sympatho-
Adrenalin Adrenalin
mimetikum
i.v. / i.ossär inh.
inh.
Atemwegs-
sicherung
Sauerstoff inh.
Forcierte
Volumensubstitution i.v. / i.ossär
Dimetinden
i.v.
Glukokortikoid
i.v.i.v.
Basisuntersuchung
Leitsymptom der Anaphylaxie identifizieren
und die Notwendigkeit der Änderung der Therapie prüfen
Therapieergänzung Therapieeskalation Therapieeskalation Therapieeskalation Therapieeskalation keine Eskalation
Anderes Persistierender Persistierende Persistierende Gleiche,
Persistierendes
führendes Schock, bronchiale Übelkeit, Koliken, rückläufige
Larynxödem
Leitsymptom Bewusstlosigkeit Obstruktion Erbrechen Symptomatik
Wähle zutreffendes Adrenalin Adrenalin i.m. / i.v., ggf. Nauseatika /
ggf.
Leitsymptom der i.v. / i.ossär 2-Sympatho- Spasmolytika
Koniotomie
initialen Therapie- (oder i.m.) mimetika s.c / i.v. i.v.
ebene und ergänze
spezifische, bis- Ggf. andere ggf. Atemwegs-
lang nicht durch- Katecholamine sicherung
geführte Maßnahmen i.v. / i.ossär (mit Narkose)
Überwachung
Entlassung Rezept Notfallset zur Soforthilfe, Demonstration Adrenalin-Autoinjektor
Abklärung und Beratung durch Allergologen veranlassenZentrale
Aussage
• NoCalltherapie
bei
Dyspnoe
oder
KreislaufreakQon
• Adrenalin
i.m.
nicht
zu
lange
zögern
!
• Hohe
Mortalität
Adrenalin • respirator. oder kardiovaskuläre Symptome ≥ Grad II • schwere abdominelle Symptome • Asthma bronchiale • anaphylakQsche ReakQonen in der Vergangenheit • bekannte NahrungsmiXelallergie mit Anaphylaxie (z.B. Erdnussallergie) • Versehentliche Aufnahme des Allergens ab Grad I
Medikamentendosierung
Medikament
Dosierung
Adrenalin
i.m.
(1:1000
Verd.)
0,01
mg/kg
KG
(Max.
0,5
mg)
ev.
Wiederholung
nach
10-‐15
min
Adrenalin
i.m
Auto-‐Injektor
EpipenJunior/Jext
150:
150
μg
Epipen/Jext
300:
300
μg
Adrenalin
i.v.
(1:10.000
Verd.
In
0,9%
NaCl)
0,05-‐1μg/kg
KG
(=0,1
ml/kg
KG
Start
nicht
als
Bolus
sondern
frakQoniert
unter
kardiorespirator.
Monitoring
danach
ev.
Dauerinfusion
mit
0,05-‐1,0
μg/kg
/min
Adrenalin
InhalaYon
(InfectoKrupp®)
??
1
ml/10
kg
KG
Vernebelung
Adrenalin
Bedeutung
Pharmakologische
Wirkung
– α-‐adrenerg:
Erhöhung
peripherer
Gefäßwiderstand,
AnsQeg
Blutdruck,
Zunahme
coronararterielle
Perfusion,
Abnahme
Angioödem
und
UrQkaria
– β1
adrenerg:
AnsQeg
Herzfrequenz,
posiQv
inotrope
ReakQon
– β2
adrenerg:
BronchodilataQon,
verminderte
AusschüXung
inflammatorischer
Mediatoren
aus
Mastzellen
und
Basophilen
VolumensubsQtuQon
Adrenalin
ohne
VolumensubsQtuQon
sinnlos
VasodilataYon
Hypovolämie
-‐>
Hypotonie
PlasmaexsudaYon
Tachykardie
Kristalloide
Elektrolytlösungen
10-‐20
ml/kg
KG
als
Bolus
z.B.
NaCl
0,9%,
Ringer-‐Lsg;
oder
in
20
min
ELO-‐MEL
isoton
ev.
Wiederholung
bis
100
ml/kg
(RR
n.
u.
RZ
<
3
sec)
Ev.
kolloidale
Infusionslösungen
20
ml/kg
KG
–
20
min
z.B.
HES
Präparate
ev.
Wiederholung
O2 • bei drohender respiratorischer Insuffizienz • frühzeiQg IntubaQon • 100% O2 • Cave: heroische repeQQve IntubaQonsversuche • Besser unterlassen und Beatmung mit Beutel und Maske
AnQhistaminika • Evidenz umstriXen (bewiesen nur bei UrQkaria und RhinokonjunkQvits) • Kein Ersatz für Adrenalin !!! • i.v. H1 AnQhistaminika: FenisQl®, Tavegil® • i.v. H2 AnQhistaminika: RaniQQn (Ulsal®) im Kindesalter ? Medikament Dosierung DimenYnden (FenisYl®) 0,05-‐01 mg/kg KG ClemasYn (Tavegil®) 0,03 mg/kg KG
ß2-‐SympathomimeQka • Bei BronchokonstrikQon • Dosieraerosol (mit Inhalierhilfe) • Kompressionsvernebler • Salbutamol (Sultanol®) 4 (-‐6-‐8) Hübe • Sultanol InhalaQonskonzentrat 8 Tr. Auf 2 ml NaCl 0,9% • ForCührung im Bedarf
GlukokorQkoide • verzögerter WirkeintriX > 30 min • nicht zur Therapie der akuten Phase • zur Behandlung der protrahierten oder biphasischen ReakQon und beim Asthma • anQinflammatorische Wirkung, Verbesserung der MikrozirkulaQon Medikament Dosierung Prednisolon (-‐äquivalent) 1-‐2 mg/kg KG
NOTFALL-‐SET UND PRÄVENTION
DefiniQon „NoCall-‐Set enthält Medikamente, die geeignet sind, innerhalb kurzer Zeit potenziell lebensbedrohende Symptome zu verhindern oder zu behandeln“
Verordnung eines NoCallsets Sollte zumindest dann verordnet werden wenn: • eine schwere anaphylakQsche ReakQon in der Vergangenheit bekannt ist • PaQenten eine NahrungsmiXelallergie bei Asthma bronchiale haben • Die ReakQon durch hochpotente Allergene (z.B. Erdnüsse) ausgelöst wird • ReakQonen bereits nach Aufnahme kleinster Mengen eines NahrungsmiXels au`reten • Das nächste Krankenhaus weit enCernt ist
Inhalt
NoCall-‐Set
Adrenalin-‐Autoinjektor
ß2-‐SympathomimeQkum
+
(Medikamenten-‐Set)
H1
und
H2
AnQhistaminika
GlukokorQcosteroid
NoCall-‐Set
Sultanol
Spray
Betnesol
+
NoCall-‐Pass
AnQhistaminika
Tab.,
Kaps.,
Sa`
Adrenalin-‐
Autoinjektor
Adrenalin-‐Autoinjektoren Produkt Dosis Anwendergruppe Epipen® Junior 0,15 mg in 0,3 ml (10) 15 – 30 kg KG Jext 150® Epipen® 0,3 mg in 0,3 ml ab (25) 30 kg KG Jext 300®
rechten, als Linkshänder mit der linken Hand und
legen Sie dabei den Daumen dicht an die graue
Epipen®/Epipen®Jr.
Schutzkappe. 2. Ziehen Sie die graue Schutzkappe ab.
3. Halten Sie die Spritze des EpiPen® (schwarzer Teil)
gegen die Aussenseite des Oberschenkels und drü-
cken sie den EpiPen® fest gegen den Oberschenkel
zum Auslösen der Nadel. V E R H A LT E N S R E G E L N B E I
Epipen
Trainer
INSEKTENSTICHALLERGIE
2. Ziehen Sie die graue Schutzkappe ab.
5. Massieren Sie die Einstichstelle
3. Halten Sie die Spritze des EpiPen® (schwarzer Teil)
10
Sek.
gegen die Aussenseite des Oberschenkels und drü-
cken sie den EpiPen® fest gegen den Oberschenkel
4. Halten Sie den EpiPen® nach dem Stich zehn
zum Auslösen der Nadel.
Sekunden in dieser10
Position.
Sek.
Weitere Massnahmen: 5Weitere Aspekte • Verfallsdatum beachten • Alle 4 Wochen mit Autoinjektor-‐Trainer üben • PaQentenschulungen besuchen (inklusive Betreuungspersonen) • Meidung des Anaphylaxie Auslösers • Bei Insektengi`allergie SIT (bis zum vollständigen Schutz Autoinjektor verordnen) • Keine kausale Therapie für NahrungsmiXelallergie und Medikamentenallergie
Probleme • Angst vor Schmerzen • IndikaQon unklar • Symptome erscheinen zu mild • Glaube an AnQhistamin und KorQson Wirkung • Verfügbarkeit ? (24/365 ?) • Fixierung und SQgmaQsierung • Pseudosicherheit (Jugendliche/r) • Rechtsunsicherheit bei Hilfe durch DriXe
bung. Es ist darauf zu achten, dass
bei Verordnung eines zweiten Auto-
r bei Folgeverordnungen Autoin-
er Technik bekommen. Hilfreich ist
Anaphylaxie-Notfallplan
und Angehörigen einen Trainings-
hne Nadel) zum wiederholten Üben Name, Vorname:
Beginnende Reaktion
ng dauerhaft zur Verfügung zu stel- Anzeichen / Beschwerden
s Kratzen in Hals und Rachen
Foto s Jucken an Handflächen, Fußsohlen oder im
ahl des H1-Antihistaminikums soll- Genitalbereich
s Hautrötung
kfähigkeit und die individuelle Prä- Geburtsdatum: s Quaddeln, Nesselausschlag
s Schwellung von Lippen, Gesicht
Auswahl der Applikationsform (Trop- s Übelkeit, Erbrechen
s Unbestimmtes Angstgefühl
nder, Tabletten oder Schmelztablet- Bekannte Anaphylaxie-Auslöser
Erste Hilfe-Maßnahmen
ößere Kinder und Erwachsene) be- 1. Beim Patient / Kind bleiben
Notarzt verständigen: 112 anrufen
werden. Bei Schwierigkeiten beim Asthma? 2. Antihistaminikum und Cortison verabreichen
der Anamnese (z. B. Larynxödem) ja (höheres Risiko für schwere Reaktion)
nein Name des Antihistaminikums und Menge eintragen
ssige Applikation gegeben werden. Im Notfall bitte verständigen: Name / Tel. / mobil Name des Cortisons und Menge eintragen
en gelten für Glukokortikoide, wobei 3. Adrenalin-Autoinjektor bereit halten und
Patient auf weitere Anaphylaxie-Anzeichen
le Applikation möglich ist. Wo wird das Notfallset aufbewahrt?
hin beobachten
patienten wird zusätzlich ein inha- Schwere Reaktion
nozeptoragonist, bei Vorgeschichte Haftungsausschluss/Bescheinigung
Anzeichen / Beschwerden
zum Einverständnis der Eltern liegt vor
em ggf. zusätzlich ein Adrenalinprä- Plan ausgestellt von (Arzt):
s Plötzliche Heiserkeit s Pfeifende Atmung
s Atemnot s Bewusstlosigkeit
alieren verordnet. s Gleichzeitiges Auftreten von mindestens zwei
Symptomen an unterschiedlichen Organen
e mit einem Notfallset zur Soforthil- Datum / Unterschrift
(Haut, Darm, Atemwege, Kreislauf)
werden, müssen in dessen Handha- Handhabung Adrenalin-Autoinjektor
z.B. Bauchkrämpfe und Hautreaktion
s Jegliche (auch leichte) Reaktion nach sicherem
und schrift lich eingewiesen werden. Kontakt mit bekanntem, individuellen
Anaphylaxie-Auslöser (siehe Eintrag links)
ienten mit dem Risiko einer all- Erste Hilfe-Maßnahmen
ortreaktion müssen zwingend ein 1. Adrenalin-Autoinjektor in seitlichen
Oberschenkelmuskel injizieren
einen Autoinjektor mit sich führen.
ür ein Notfallset besteht, wenn der
Name des Adrenalin-Autoinjektors eintragen
2. Patientenlagerung
BER
nt und sicher gemieden werden kann, WENDU
AUFKLE RSCHRIEBENEN
NG DES
VE
INJEKTOR
S
bei Atemnot: hinsetzen
bei Kreislaufbeschwerden: hinlegen
ZUR AN IN TO
-AU
zneimittel in aller Regel der Fall ist. ADRENAL FBRINGEN
AU
bei Bewusstlosigkeit: stabile Seitenlage
3. Bei Atemnot zusätzlich Spray anwenden
h erfolgter spezifischer Immunthera- Name des Sprays eintragen – 2 Hübe, ggf. wiederholen
engift bei Patienten ohne sonstige 4. Notarzt verständigen: 112 anrufen
5. Notfallkontakt verständigen (siehe Eintrag links)
kein wesentlich höheres Risiko für 6. Zusätzlich Antihistaminikum und Cortison geben
xie besteht als in der Normalbevöl- (siehe oben)
s ständige Mitführen einer Selbst-
r den Notfall nicht zwingend erfor- Herausgeber Unterstützt durch
ationen zur Verschreibung eines © Deutscher Allergie- und Asthmabund · Fliethstr. 114 · 41061 Mönchengladbach · www.daab.de · 02161 - 814940(Adrenalin) Auto-Injektoren 0,3/0,15 mg (Adrenalin) Auto-Injektoren 0,3/0,15 mg
Anwendung von EpiPen®/EpiPen® Junior:
Certificate for Airline Passenger 1. Umfassen Sie den EpiPen mit der Faust.
(for attention of airport security and control) Der Daumen muss neben dem grauen
Sicherheitsdeckel zu liegen kommen.
Statement for rescue medication 2. Mit der anderen Hand den grauen
Sicherheitsdeckel entfernen.
EpiPen /EpiPen Junior is used for the emergency treatment of sudden and life-
® ®
3. Mit dem schwarzen Ende voraus,
threatening allergic reactions (anaphylactic shock) to insect stings and bites, foods, den EpiPen in Richtung des äusseren
drugs, latex and exercise. EpiPen® contains a sterile solution of adrenaline (epinephrine) Oberschenkels halten.
for emergency intra muscular self-injection.
4. Den Auto-Injektor im 90° Winkel so
kräftig gegen den äusseren Oberschenkel
stossen, dass der Injektionsmechanismus
The patient (name) ausgelöst wird.
is suffering 5. Nach Eindringen der Nadel den Auto-
from a life Injektor 10 Sekunden in dieser Stellung
threatening allergy. halten.
6. Auto-Injektor wegnehmen und
Einstichstelle 10 Sekunden massieren.
The EpiPen /EpiPen Junior (adrenaline) auto-injector is the prescribed rescue medication
® ®
that the patient has to carry at all-times. In case of an emergency (a life threatening 7. Sofort einen Arzt oder eine Ärztin
anaphylactic shock or a serious allergic reaction) the adrenaline can be administered and aufsuchen.
further damage caused to the patient’s health can be avoided.
Anwendung eines zweiten EpiPen®/EpiPen® Junior:
Eine zweite Dosis kann, wenn nötig, nach 5–15 Minuten appliziert werden.
Physician
stamp – signature – date Verfalldatum beachten: Den EpiPen®/EpiPen® Junior unbedingt vor Erreichen
des Verfalldatums (siehe «EXP» auf Packung oder Pen) erneuern. Registrieren
Erinnerungs-Service unter: www.epipen.ch
Sie sich beim kostenlosen Erinnerungs- www.epipen.ch.
Symptome die eine Anaphylaxie ankündigen:
Kribbeln und Schwellungen an Lippen,
Augen, im Rachenraum und im Gesicht MEDA Pharma GmbH
Hegnaustrasse 60
EPI.XXXX.004.1.0611.600
Hautausschlag / Juckreiz 8602 Wangen-Brüttisellen
Atemnot Tel. +41 44 835 26 26
Fax +41 44 835 26 27
Blutdruckabfall www.medapharma.chDANKE
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