Bandscheibenvorfall - Therapie ohne Rückfall - Fallbericht aus der Praxis für die Praxis Christian Larsen
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PRAXIS_FALLBERICHT
Bandscheibenvorfall – Therapie ohne Rückfall
Fallbericht aus der Praxis für die Praxis Christian Larsen
Bandscheibenvorfälle sind häufig. Die
Entscheidung »operative Dekompres-
sion« oder »konservative Therapie«
gehört zum klinischen Alltag. Nach
exakten Kriterien für eine differen-
zierte Operationsindikation wird man
in den medizinischen Datenbanken
vergeblich suchen. Die Literatursuche
fördert allerdings vier unerwartete
Thesen zu Tage:
Foto: Spiraldynamik M ed Center
1. Wenn konservativ behandelt wird,
spielt die Methode so gut wie keine
Rolle.
2. Wenn operativ vorgegangen wird,
sind Sie nach ein paar Jahren genau so
weit wie ohne Operation.
3. Wenn man nichts tut, ist man immer A bb. 1_Spiral-Dehnstellung. Gleichzeitig lässt sich der M . iliopsoas links detonisieren
noch vorne dabei, denn der Spontan-
verlauf ist günstig – selbst unspezifi- Einleitung Literatursuche
sche Bewegungen können helfen.
4. Die Operationshäufigkeit ist regio- Rund 10.000 Patienten mit lumbalen Fragestellungen
nal unterschiedlich – zumindest in Bandscheibenproblemen werden jähr- Die Literatursuche wurde in den medi-
Finnland: Wo operiert werden kann, lich in der Schweiz »hospitalisiert«. Die zinischen Datenbanken PubMed und
wird auch operiert. durchschnittliche Spitalaufenthaltsdauer PEDro durchgeführt. Die Fragestellung
Das folgende Patientenbeispiel ist Spi- beträgt etwas über zehn Tage (BFS 2006). lautete: Gibt es für Behandlungen akuter
raldynamik-Input für die Praxis. Die operative Dekompression der Band- symptomatischer lumbaler Diskusher-
scheibenvorfälle stellt die häufigste Ope- nien mit leichten bis mäßigen neurologi-
rationsindikation der Lendenwirbelsäu- schen Defiziten und gesicherter Neuro-
le dar. Je nach Klinik, Lokalisation sowie kompression Evidenz oder praktische
Präferenz von Patienten und Chirurgen Richtlinien?
kommen unterschiedliche Operations-
methoden zum Einsatz. Die Operations- Ergebnisse
indikation ist letztlich eine klinische. Auf den Punkt gebracht (ausführlichere
Neurologische Ausfälle und Schmerzen Beschreibung der Ergebnisse siehe On-
sind die entscheidenden Leitplanken bei lineversion) bedeutet die Summe der ge-
der Entscheidungsfindung. fundenen Studien: >>>
p t _ Z e i t s c h r i f t f ü r P h y siotherapeuten_61 [2009] 1 1
P R A X I S _ FA L L B E R I C H T
• Wenn Sie konservativ therapieren, Zur psychosozialen Situation: 44-jäh- Beweglichkeit ist wegen der Schmerz-
kommt es nicht sonderlich darauf an, rige alleinerziehende Mutter von zwei und Schonhaltung nicht zu überprüfen.
welche Methode Sie zur Anwendung Kindern, Doppelbelastung durch Fami-
bringen: Methode X ist so gut wie lie und Beruf als Dentalhygienikerin. Diagnose
Methode Y. Sogar unspezifische Maß- Aufgrund der aktuellen Situation sei Aufgrund von Klinik und Bildgebung
nahmen wie Low-Impact-Aerobic oder eine längere Abwesenheit von der Arbeit liegt ein lumboradikuläres Syndrom S1
vorgetäuschte Therapien zeigen Wir- oder gar eine Operation mit Abwesen- (L5) links vor mit sensomotorischen
kung. heit von der Familie »ausgeschlossen«. Ausfällen und starkem Schmerzsyn-
• Operierte Patienten (Diskektomie) drom bei MRI dokumentierter großer
sind nach ein paar Jahren genau so Neurostatus nach kaudal luxierter Diskushernie
weit wie nicht-operierte – ein Phäno- Differenzierte und engagierte 44-jährige mediolateral links mit hochgradiger
men, das sich übrigens auch bei ande- Frau, gut trainiert, diverse Muskelver- Kompression der Wurzel S1 links.
ren Wirbelsäulenleiden wie Spinalka- spannungen, laxe Bänder, kein Überge-
nalstenose oder Instabilitäten zeigt. wicht. Neurologisch findet sich ein feh-
• Was passiert, wenn Sie nichts tun, wis- lender Achillessehnenreflex links, eine Interventionen
sen wir nicht. Der Spontanverlauf ist diskrete motorische Schwäche von Fuß-
oft günstig, aber wissenschaftlich und Großzehenheber (geschätzte 80 Pro- Therapieformat und -inhalte
kaum erforscht. zent Kraft im Seitenvergleich). Die Spitz- Vom 30. Januar bis zum 8. April 2008
stumpf-Diskrimination ist im Seitenver- fanden insgesamt acht Therapiesitzun-
gleich links am Oberschenkel ventral, gen à 50 Minuten am Spiraldynamik
Patientenbeispiel am Unterschenkel lateral und am Fuß Med Center in Zürich statt. Der behan-
dorsal vermindert. Lasègue ipsilateral delnde Therapeut hat acht Jahre Berufs-
Anamnese bei zirka 40 Grad positiv, positiver
Beschwerden von Frau B. anlässlich der Husten-Niesschmerz im linken Bein.
Erstkonsultation beim Arzt Januar 2008:
seit zwei Wochen akute Lumboischialgie MRI und EMG
Foto: Spiraldynamik M ed Center
mit Ausstrahlung ins linke Bein dorsal Das LWS-MRI vom 4. Februar 2008 zeigt
bis in die Waden mit Kribbelparästhe- eine große Diskushernie mediolateral
sien, Schmerzintensität auf der Visuellen links mit großem Luxat nach kaudal und
Analog Skala (VAS) 10/10, Kribbeln, hochgradiger Kompression der Wurzel
Taubheit und Schwächegefühl im lin- S1 links. Psychologisches Detail: Die
ken Bein. Sie müsse beim Gehen den Patientin war nach einer kurzen Erörte-
»Schwung nutzen«, um symmetrisch rung durch den Radiologen fix und fer- A bb. 2_Detonisierung Iliopsoas: exzentri-
gehen zu können, sonst leichtes Hinken tig, die Eröffnung der Diagnose einer sche A ktivität durch kontrolliertes lang -
sames A usstrecken des linken Beins – kom-
links. Analgetika durch den erstbehan- »operationspflichtigen riesengroßen Dis-
binierbar mit manuellen Techniken zur
delnden Hausarzt haben keine befriedi- kushernie« sei für sie »vernichtend« ge- Detonisierung der Hü f tbeuge muskulatur
gende Besserung gebracht. wesen. Die elektroneurologischen Ab-
!
klärungen dokumentierten eine kombi- erfahrung, einen fundierten Hinter-
nierte Symptomatik der Wurzel L5 links grund in orthopädischer Physiotherapie
HINWEIS
und S1 links ohne Denervationspotenzia- sowie ein Intermediate-2-Level Diplom
le im EMG. Die segmentale Wirbelsäulen- als Spiraldynamik Fachkraft.
Dieser A rtik el a uch in a usf ü hrlich er
O nlin eversio n (mit MRI Bild ern, Erg e b- diagnostik Medimouse® zur Objektivie-
nisse n d er Lit era t urrech erch e u.v.m.) rung der Stato-Dynamik der Wirbelsäule Therapieschritte:
lese n Sie u n t er:
w w w.p hysio t h era p e u t e n.d e/eclusiv/ zeigt eine Entlastungshaltung mit relati- 1. Akute Schmerzbehandlung: z. B. Spi-
archiv/2009/p t1_xxxx.p d f ver Delordosierung lumbal und Inklina- ral-Dehnlagerung (Abb. 1), Detonisie-
tion von +4° Vorlage. Die segmentale rung des M. iliopsoas (Abb. 2)
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2. Instruktion der konsequenten axialen Extensionsfähigkeit der Hüftgelenke – und Rotationsvermögens der Brustwir-
Stabilisierung der LWS in Alltag und mit kompensatorischer Ventralkippung belsäule ist nach unserer Erfahrung ent-
Beruf des Beckens in der späten Standbeinpha- scheidend für die Langzeit-Remission
3. Beinachsentraining mit proximaler se Schritt-für-Schritt – und eine ungenü- und die Rezidiv-Prophylaxe. Die Rota-
Streckung der Hüftgelenke gende Rotationsfähigkeit der Brustwir- tion der Brustwirbelsäule wird analog
4. Entspannung der Schulter-Nacken- belsäule mit konsekutiver Verlagerung zur Dreh-Dehnstellung passiv, assistiv,
Muskulatur, Stressmanagement der Drehbewegung vom thorakalen in aktiv und in einer späteren Phase der
5. Aufrichtung und Rotation der BWS, den lumbalen Wirbelsäulenabschnitt. Therapie resistiv geübt (Abb. 3 a und b).
Zusammenhang mit LWS Die Fazettengelenke stehen lumbal in
der Sagittalebene, weshalb die LWS für Integration in den Alltag
Spiral-Dehnstellung Rotationsbewegungen ungeeignet ist – Gemäß Spiraldynamik-Konzept kommt
Durch eine gezielte Dreh-Dehnstellung während die Fazettengelenke thorakal in dem unmittelbaren und konsequenten
des Rumpfes nach rechts können die der Frontalebene stehen und von Natur Transfer der Therapieinhalte in den All-
Foramina intervertebralia erheblich er- aus sehr drehfreudig sind. Das Wieder- tag höchste Bedeutung zu (Abb. 4).
weitert werden. Beim »Gehen in Zeitlu- erlangen eines akzeptablen Extensions- >>>
pe in Rechts-Seitenlage mit gestrecktem
Bein links« wird sozusagen links die
Standbeinseite und rechts die Spielbein-
seite simuliert. Durch die relative Be-
ckendrehung nach links zum »Stand-
bein« hin und die gleichzeitige Gegen-
drehung des Oberkörpers nach rechts
kommt es lumbal linksseitig zum Ver-
schluss der Fazettengelenke und zur
Erweiterung der Foramina interverte-
bralia. Eine hubfreie Delordosierung
lumbal und eine proximale Abduktion
im Hüftgelenk der oben liegenden
»Standbeinseite« verstärken diesen Ef-
fekt. Klinisch unterscheiden wir zwi-
schen Responder und Non-Responder
auf diese funktionelle mechanische
Dekompression. Die Dreh-Dehnstellung
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wird in verschiedenen Schwierigkeits-
stufen instruiert und geübt (Abb. 2):
• Passive Lagerung in Seitenlage
• Assistive Bewegungsführung Stand-
beinseite oben
• Transfer ins Sitzen mit leichter hochge-
zogener »Schutz-Lordose«
• Transfer ins Stehen und Gehen
Brust wirbelsäule
Gemäß Spiraldynamik-Konzept ist eine
»überlastete Lendenwirbelsäule« oft-
mals die Folge einer ungenügenden
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Fotos: Spiraldynamik M ed Center
Foto: Spiraldynamik M ed Center
A bb. 3 a und b_3D-M obilisierung Thorax: rhythmischer Wechsel z wischen Standbeinseite
(a, links) und Spielbeinseite (b, rechts). Funktionell entscheidend ist die Rotationsf ähigkeit
der BWS (Fazettengelenke frontal), um eine unphysiologische Verlagerung f orcierter Rota-
tionsbe w egungen in die lumbalen Segmente (Fazettengelenke sagittal) zu vermeiden
Ergebnisse vollständige Resorption des Luxats. Es
findet sich lediglich noch eine flachbogi- A bb. 4_Integration: der A lltag als verlän-
Nach konservativer Therapie mit Anal- ge paramedian linksseitige Vorwölbung gerter Arm der Therapie. A u f der Treppe
können beispielsw eise die therapeutischen
getika und Physiotherapie gemäß Spiral- L5-S1 mit leichter Impression des Dural-
Inhalte 1:1 geübt w erden: f unktionelle
dynamik-Konzept kam es zu einer ein- sacks plus eine leichte Diskopathie L3-4 Entlastung des Foramen intervertebrale
drucksvollen und raschen Besserung der und L4-5. L5-S1 links, Länge des M . iliopsoas und die
Be w eglichkeit der Brust wirbelsäule
Beschwerden:
• Innerhalb einer Woche deutlich weni-
ger Schmerzen VAS 2-5, nach 2-3 Diskussion des Luxats und damit zu einer vollstän-
Wochen kaum noch Schmerzen digen Dekompression der Spinalwur-
• Das neurologische Defizit hat sich Bei diesem Patientenbeispiel haben wir – zel geführt. Der akute Bandscheiben-
zunehmend zentralisiert, Gefühlsstö- Patientin, Therapeut und ich als behan- schmerz hat eine mechanische (Wurzel-
rung und motorische Schwäche haben delnder Arzt – uns gemeinsam für ein kompression) und eine chemische Kom-
sich sukzessive zurückgebildet, der konservatives Vorgehen mit engmaschi- ponente (Wurzelirritation: Der heraus-
Achillessehnenreflex war nach 4 Wo- gen klinisch-neurologischen Kontrollen tretende Nucleus pulposus hat einen
chen wieder symmetrisch auslösbar entschlossen. Bezüglich der Langzeit- sehr niedrigen pH-Wert, was automa-
• Während der ganzen Akutphase hat prognose nach drei bis fünf Jahren tisch zu einer chemischen Entzündung
die Patientin ohne Unterbrechung wei- waren keine signifikanten Unterschiede führt). Mittels Dreh-Dehnstellung testen
ter gearbeitet – initial mit Analgetika zwischen operativer und nicht-operati- wir das Ansprechen auf eine gezielte
und häufigen Pausen. Die Belastbar- ver Behandlung zu erwarten. Wenn das anatomisch-funktionelle »feinmechani-
keit in Alltag und Beruf haben sukzes- neurologische Defizit zunimmt und die sche Dekompression« bei der alle drei
sive zugenommen. Schmerzen unerträglich werden, kann Dimensionen berücksichtigt und opti-
Bei der Abschlussuntersuchung August während der ersten Monate jederzeit auf miert werden. Bei Respondern steht – so
2008 sechs Monate nach Symptombe- eine operative Dekompression umge- die Hypothese – die mechanische Kom-
ginn und drei Monate nach Therapie- schwenkt werden. pression im Vordergrund, bei Non-
ende zeigte sich eine vollständige Remis- Der spontane Verlauf mit Therapie- Respondern die chemische Irritation.
sion auf allen Ebenen. Auch das Kon- unterstützung hat auf konservativem Therapie und Medikation werden ent-
troll-MRI der LWS zeigte eine fast Weg zu einer vollständigen Resorption sprechend angepasst. Frau B. V. ist eine
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klassische Responderin mit unmittelba- welche die Patientin wieder auf die
LESER FEEDBACK
rer und nachhaltiger Schmerzerleichte- Beine brachte und als Katalysator für
rung und sukzessiver Zentralisierung Selbstheilungskräfte wirkte? Intellek-
Ü b er Kritik u n d A nre g u n g e n w ürd e ich
des neurologischen Defizits. tuelle und therapeutische Bescheiden- mich se hr fre u e n:
Vielleicht geht der Therapieerfolg auf heit ist angesagt! – info@spiraldynamik.com
das Konto eines günstigen Spontanver-
laufs oder einer ungewollten unwillkür-
lichen Korrekturbewegung, eventuell LITERATUR
hat die Phagozytose durch Fresszellen
Bundesamt f ür Statistik (BFS). 2006. M edizinische
den mechanischen Konflikt gelöst oder
St a tistik d er Kra n k e n h ä user Sch w eiz.
war es die psychologische Betreuung, w w w.b fs.admin.ch
CHRISTIAN LARSEN
A rz t; M it b e grü n d er d er Spiraldyn a mik; A u t or; in t ern a tio n ale Le hrt ä tig k eit. Be w e g u n gsin t ellig e n z – ihre M ö glich-
k eit e n, Gre n z e n u n d Volle n d u n g – sin d z u m Le b e nsw erk g e w ord e n. D as Spiraldyn a mik M e d Ce n t er in Zürich w urd e
m e hrf ach a usg e z eich n e t: 2002 Förd erpreis d er Stif t u n g f ür N a t urh eilk u n d e u n d Erf a hru n gsm e dizin f ür die
Zusa m m e n arb eit in Sch ul- u n d N a t urm e dizin; 2008 Zürch er Preis f ür h era usra g e n d e A rb eit in d er b e trie blich e n
G esu n d h eitsf örd eru n g.
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