Wurzelresorptionen - Lohnt der Zahnerhalt? - EPI Zentrum Hamburg
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FACHBEITRAG
Das Auftreten von Wurzelresorptionen stellt den Zahnarzt vor Dr. Andreas Simka Literatur
[Infos zum Autor]
die Frage: Ist der Erhalt des Zahns möglich oder sind die ersten
Anzeichen einer Resorption der Anfang vom Ende? Der folgende
Beitrag gibt anhand mehrerer Fallerläuterungen mögliche Ant-
worten auf die obige Fragestellung und stellt potenzielle Versor-
gungsschritte vor.
Wurzelresorptionen –
Lohnt der Zahnerhalt?
Dr. Andreas Simka M.Sc.
Ein Entscheidungskriterium für die fallen solche Pathologien meist zufällig
Beantwortung der oben gestellten im Rahmen von Routine-Untersuchun-
Frage könnte der aktuelle Fortschritt gen auf. Zu diesem Zeitpunkt können
der Destruktion sein, ein weiteres Kri- Resorptionen jedoch bereits weit vo
terium die Lokalisation der Resorption. rangeschritten sein.
Anders gesagt, wie viel Zahnhartsubs- Einleitend zu diesem Thema möchte ich
tanz wurde bisher zerstört und in wel- hier drei Fälle von Wurzelresorptionen
chem Abschnitt der Wurzel findet der zeigen und kurz die dazugehörige His-
Resorptionsprozess statt? torie skizzieren. Sie als erfahrene Be-
Die erste Frage zielt zum Beispiel auf handlerin/erfahrener Behandler bitte
die anschließende prothetische Wer- ich, für sich zu entscheiden, welchen
tigkeit des Zahns ab, letztere Frage, ob Zahn Sie extrahieren würden und in
Abb. 3: Zahn 46 mit alio loco durchgeführter
die Resorption spezielle Therapiever- welchem Fall ein Erhaltungsversuch für
Trepanation. Verdacht auf Resorptionen im api-
fahren, Instrumente oder Materialien Sie sinnvoll erscheint. kalen Bereich der distalen Wurzel sowie im mitt-
erfordert und ob eine chirurgische The- leren Wurzeldrittel der mesiolingualen Wurzel.
rapie, ergänzend zur Endodontie, an- Fallbericht 1
gewendet werden muss. Gab es vorab Suche nach den Wurzelkanaleingän-
kein auslösendes Ereignis, welches Im April 2019 stellte sich ein 19-jähriger gen an Zahn 46 frustran abgebrochen
eine gezielte Nachkontrolle erforderte, Soldat nach Frontzahntrauma bei uns in wurde. Das bei Erstvorstellung ange-
der Abteilung mit der Fragestellung vor, fertigte Diagnose- Röntgenbild legte
ob Zahn 11 erhalten werden kann. Der den Verdacht auf eine Resorption im
sechs Wochen zuvor avulsierte Zahn 11 mittleren Wurzeldrittel der mesiolingu-
wurde alio loco reponiert. Gleichzeitig alen Wurzel nahe. Gleichzeitig erschien
erfolgte eine semi-rigide Fixierung mit der apikale Bereich der distalen Wurzel
einem KFO-Draht. Das am 5.2.2019 zumindest anresorbiert (Abb. 3).
angefertigte Röntgenbild zeigte be-
reits erste Resorptionserscheinungen Fallbericht 3
(Abb. 1). Am Tag der Erstvorstellung in
unserer Abteilung, also nur knapp zwei Abschließender Fall wurde zu uns im
Monate später, war die Resorption be- Februar 2019 überwiesen. Der 39-jäh-
reits deutlich vorangeschritten (Abb. 2). rige Patient stellte sich nach bereits
initiierter Wurzelkanalbehandlung an
1 2
Fallbericht 2 Zahn 36 in unserer Abteilung vor. Zu
diesem Zeitpunkt befand sich ein
Abb. 1: Zahn 11 nach Replantation, Fixierung und Trepanation
im Februar 2019. – Abb. 2: Kontrollaufnahme Zahn 11 Anfang Im zweiten Fall wurde uns ein 47-jäh- Calciumhydroxid-Präparat in situ. Be-
April 2019 zeigt die rasch voranschreitende Wurzelresorption. riger Patient überwiesen, bei dem die schwerden lagen laut Aussage des
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FACHBEITRAG
nierten Zähnen finden.8 Die zweite Vo- Stimuli geben, um einen Resorptions-
raussetzung für das Zustandekommen prozess zu starten und aufrechtzuer-
einer Resorption ist das Vorliegen eines halten.7 Die Resorptionen treten hier
„Reizes“. Solch ein Stimulus kann eine im apikalen Wurzelbereich auf, da die
Infektion, z. B. im Rahmen einer Pul- Blutzufuhr durch den Druck reduziert
panekrose, sein.9 Im Zuge dieser Ent- ist.11 Kommt es nach Avulsion des
zündung werden proinflammatorische Zahns zusätzlich zu einem Untergang
Zytokine freigesetzt, was zur Rekrutie- von parodontalen Ligamentzellen auf
rung von Osteo- bzw. Odontoklasten der Wurzeloberfläche, wird der Zahn
führt und deren Aktivität unterhält. in den Remodelling-Prozess des Kno-
Weitere auslösende Faktoren sind zu chens miteinbezogen. Sind mehr als
hohe Kräfte (z. B. Kiefer orthopädie) 20 Prozent der Wurzeloberfläche be-
oder chemische Reize (z. B. internes troffen, kommt es zu einer Ankylose.12
Abb. 4: Zahnfilm 46 mit umfangreichen Resorp-
tionen der Wurzeln. Intrakanalär befindet sich ein Bleaching).10 Grundsätzlich lassen sich Die externe zervikale Resorption stellt
Calciumhydroxid-Präparat. interne und externe Resorptionen un- in gewisser Weise eine Sonderform der
terscheiden, wobei sich die externen externen Resorptionen dar. Heithersay
Patienten nicht vor. Das daraufhin an- Resorptionen wiederum in die entzünd- war einer der ersten Wissenschaft-
gefertigte Diagnose-Röntgenbild zeigt lichen Resorptionen, die Ersatzresorp- ler, welcher sich mit der strukturier-
die umfangreiche externe Resorption tion und die zervikalen Resorptionen ten Erfassung dieses Krankheitsbilds
der Apices der Wurzeln, insbesondere untergliedern lassen.1 Bei den internen auseinandersetzte,13–16 was auch zur
der distalen Wurzel (Abb. 4). Gemäß Resorptionen kommt es zu einer lokali- Klassifikation der zervikalen Resorp-
Aussage des Patienten wurden, ab- sierten, ampullen- oder kugelförmigen tionen nach Heithersay führte. Noch
gesehen von einer Füllungstherapie, Erweiterung des Wurzelkanals (Abb. 5). weiter gehen die Untersuchungen von
keine weiteren konservierenden oder Gründe hierfür sind chronische Entzün- Mavridou et al.,17,18 bei welchen histolo-
chirurgischen Therapien an diesem dungsprozesse, welche beispielsweise gische Ergebnisse und die Auswertun-
Zahn vorgenommen. Zirkulär zeigten bei Nekrose der Pulpa zu finden sind.7 gen weiterer radiologischer Verfahren
sich die Sondierungstiefen unauffällig. Fällt bereits radiologisch eine interne (CT, DVT) in die Bewertung miteinflos-
Es zeigte sich jedoch eine leichte Locke- Resorption auf, ist dies daher eine sen. In dieser Studie wurde bei 27 Pa
rung (Grad I) des Zahns 36. klare Indikation für eine Wurzelkanal- tienten die Diagnose „Externe zervikale
behandlung.9 Resorption“ gestellt. Zähne mit infaus-
Pathophysiologie ter Prognose wurden extrahiert, mittels
Computertomografie untersucht und
Wurzelresorptionen sind das Resultat histologisch aufgearbeitet. Nur einige
der Aktivität von Odontoklasten,1 wo- wenige Studienergebnisse sollen hier
durch es zu einer Zerstörung der Zahn- kurz dargestellt werden. Gemeinsam
hartsubstanzen kommt. Odontoklasten war unter allen untersuchten Fällen:
ähneln morphologisch Osteoklasten2 –– Eine oder mehrere Eintrittspforten
und nutzen ähnliche enzymatische Vor- der Resorption.
gänge, um Hartgewebe aufzulösen3,4. –– Die Resorption breitet sich
Für gewöhnlich resorbiert der den dreidimensional aus.
Zahn umgebende Knochen im Sinne –– Vorhandensein einer „Pericanalar
einer Osteolyse. Die Wurzeloberfläche resorption-resistant sheet“ (PRRS).
wird von einer Schicht Zementoblasten –– Resorptions-Regenerationsprozesse.
bzw. einer Schicht nicht mineralisiertem
Zement überzogen. Die Wurzelkanäle Da sich bei der externen zervikalen Re-
Abb. 5: Ampullenförmige Erweiterung des pala-
sind analog dazu mit Prä-Dentin über- tinalen Wurzelkanals Zahn 26, Kontrollaufnahme sorption die Zerstörung der Zahnhart-
zogen. Damit fehlen hier die wesentli- ein Jahr nach Wurzelkanalbehandlung. substanzen entlang der Pulpa bewegt
chen Andockstellen der Odontoklasten (Abb. 6 und 7), diese jedoch nicht in-
und es kommt zu keiner Wurzelresorp- Die entzündliche externe Resorption filtriert, ist das erste Ziel, die Vitalität
tion.5,6 Damit es zu einer Resorption wird oft in Zusammenhang mit kieferor- der Pulpa zu erhalten. Diese Infiltra
kommt, müssen zwei Voraussetzungen thopädischen Behandlungen gebracht. tionsbarriere bildet die oben genannte
erfüllt sein.7 Die erste Voraussetzung ist Neben den bereits erwähnten Infektio- PRRS.
die Zerstörung der jeweiligen „Schutz- nen können auch zu hohe anhaltende Abhängig vom Fortschritt der Resorp-
schicht“, Prä-Dentin oder Prä-Zement. Druckbelastungen der Zähne, wie sie tion muss jedoch abgewogen werden,
Häufig lassen sich solche Zerstörungen während kieferorthopädischer Behand- ob sich der betroffene Zahn lang- oder
bei avulsierten und anschließend repo- lungen auftreten können, ausreichend zumindest mittelfristig erhalten lässt.
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Diskussion Fallbericht 1
Der erste Fallbericht zeigt die Auswir-
kungen eines dentalen Traumas. Das
Behandlungsprotokoll der alio loco
durchgeführten Notfallbehandlung lag
uns leider nicht vor, sodass wir nicht 6 7
viel über die durchgeführten Therapie
Abb. 6: DVT-Aufnahme Zahn 27 mit externer zervikaler Resorption, sagittale Darstellung. Die Resorp-
schritte sagen können. Sicher ist jedoch, tion läuft entlang der Pulpa ab, ohne die PRRS zu durchdringen. – Abb. 7: DVT-Aufnahme Zahn 27 mit
dass die Parodontalligament-Zellen der externer zervikaler Resorption, sagittale Darstellung.
Wurzeloberfläche zum großen Teil nicht
überlebt haben,19 was sich an der einge- tisch entscheidend ist ein klar struktu- satz dieser Wachstumsfaktoren mit in
setzten Ersatzresorption zeigt. Gründe riertes Behandlungsprotokoll, eine opti- Betracht gezogen werden. Nach ein-
hierfür können eine falsche Lagerung male (nicht trockene) Lagerung und die gehender Aufklärung des Patienten
des Zahns nach Avulsion, eine Aus- schnellstmögliche Retransplantation des entschieden wir uns, nicht zuletzt auch
trocknung des Zahns oder eine Verlet- avulsierten Zahns. Einige Studien zeigen wegen seines jungen Alters, für den Er-
zung der Wurzeloberfläche durch das zudem eine höhere Überlebensrate der haltungsversuch und den Versuch, die
Trauma oder während der Behandlung Parodontalligament-Zellen bei der vor Resorption durch die endodontische
gewesen sein. Daher muss die eigent- Retransplantation durchgeführten Kon- Therapie zu stoppen bzw. stark zu ver-
liche „Therapie“ die Prävention der Ne- ditionierung der Wurzeloberfläche mit langsamen. Beschwerden gab der Pa-
krose des parodontalen Ligaments direkt Schmelz-Matrix-Proteinen (Emdogain®, tient am Tag der Erstvorstellung nicht an.
nach Unfallgeschehen sein. Prognos- Straumann).20,21 Daher sollte der Ein- Die angefertigte Masterpointaufnahme
zeigt nochmals deutlich das Ausmaß des
Resorptionsprozesses (Abb. 8).
Um ein Überpressen des Wurzelfüll
materials zu vermeiden, und da eine
suffiziente Trocknung des Wurzelkanals
nicht ausreichend sicherzustellen war,
obturierten wir den Wurzelkanal voll-
ständig mit ProRoot MTA® (Dentsply
Sirona; Abb. 9). Das zehn Monate spä-
ter angefertigte Röntgenbild gibt keine
Hinweise auf ein Fortschreiten der Re-
sorption (Abb. 10). Vielmehr zeigt sich
eine vollständige ossäre Regeneration
8 9 10
der Howship’schen Lakunen.
Abb. 8: Die Masterpointaufnahme des Zahns 11 zeigt die Progredienz der Resorption. – Abb. 9: Rönt-
genkontrollbild nach Wurzelfüllung. – Abb. 10: Röntgenkontrollbild zehn Monate nach Wurzelfüllung. Diskussion Fallbericht 2
Es zeigen sich keine Anzeichen für ein Fortschreiten der Resorption.
Das klinische Erscheinungsbild sowie
die Tatsache, dass die anfängliche
Suche nach den Wurzelkanaleingän-
gen erfolglos blieb, sprechen für einen
langjährigen Entzündungsverlauf. Eine
der Folgen dieses chronischen Ent-
zündungsgeschehens war die interne
Resorption der mesiolingualen Wurzel.
Nach Darstellung der Wurzelkanäle
erweiterten wir den Kanaleingang mit
Gates-Glidden-Bohrern bis zur Resorp-
tion. Zum einen war das Ziel, ausrei-
chende Sicht auf das betroffene Gebiet
11 12
zu haben und zum anderen, den Be-
reich möglichst gut reinigen zu können.
Abb. 11: Röntgenkontrollaufnahme. Die Perforation wurde mit ProRoot MTA® (Dentsply Sirona)
verschlossen. – Abb. 12: Verlaufskontrolle Zahn 36 zeigt die annähernd vollständige Ausheilung der Die Masterpointaufnahme legte den
apikalen Läsion. Verdacht auf eine durch die Resorption
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13 14 15
Abb. 13: Zahn 46 – Intraoperative Darstellung des apikalen Verschlusses der mesiobukkalen Wurzel mit ProRoot MTA®. – Abb. 14: Zahn 46 – Intraoperative
Darstellung des apikalen Verschlusses der distalen Wurzel mit ProRoot MTA®. – Abb. 15: Röntgenologische Kontrolle nach apikalem Verschluss.
entstandene Perforation der Wurzel
kanalwand nahe.
Ein Wiederauffinden des apikalen
Wurzelkanalverlaufs war nicht sicher
möglich. Wie im oben beschriebenen
Fall wurde nach ausreichender me-
chanischer und chemischer Reinigung
die Resorption mit ProRoot MTA® ver-
schlossen. Das postoperative Röntgen-
bild zeigt die vollständige Obturation
der internen Resorption (Abb. 11).
Sicherlich lassen sich interne Resorp 16 17
tionen auch vertikal kondensiert mit Abb. 16: Postoperative Röntgenkontrolle. – Abb. 17: Ein-Jahres-Kontrolle. Deutlicher Rückgang der
Guttapercha füllen. Da ein Überpressen periapikalen Osteolysen.
des Wurzelfüllmaterials bei Verdacht ei-
ner vorliegenden Perforation unbedingt kalen Läsionen (Abb. 17). Ein weiteres den, den Stimulus zu beseitigen. Das
vermieden werden sollte, kam auch hier Voranschreiten der Resorptionen ließ können etwa hohe kieferorthopädische
ein Kalziumsilikat-basiertes Material sich nicht erkennen. Der Patient ist be- Kräfte oder aber auch ein chronisch-
zum Einsatz. schwerdefrei, und die zirkulären Son- entzündlicher Prozess sein. Gerade im
dierungstiefen betragen maximal 3 mm. Initialstadium der externen zervikalen
Diskussion Fallbericht 3 Aktuell ist der Zahn mit einem Lang- Resorption sollte die Vitalerhaltung der
zeitprovisorium versorgt und kann nun Pulpa unbedingt angestrebt werden.
Das Diagnose-Röntgenbild des Zahns 46 definitiv prothetisch versorgt werden. Durch das Entfernen des auslösenden
zeigt eine bereits weit vorangeschrittene Reizes lassen sich Resorptionsprozesse
externe Resorption der Wurzeln (Abb. 4). Fazit stoppen und betroffene Zähne oft er-
Die Extraktion des Zahns wäre auf- halten.
grund des umfangreichen Substanzver- Nicht immer lassen sich die verschie-
lusts der Wurzeln eine zu diskutierende denen Formen der Resorptionen direkt
Kontakt
Therapieoption. Der Patient wünschte voneinander unterscheiden. Radiolo
allerdings ausdrücklich den Versuch des gische Untersuchungen aus verschiede-
Zahnerhalts. Nach Darstellung der Wur- nen Ebenen (z. B. exzentrische Aufnah-
zelkanäle und der durch die Resorptionen metechniken oder die digitale Volumen-
erweiterten Foramina wurde jeweils ein tomografie) können bei der endgültigen
apikaler Verschluss mit ProRoot MTA® Diagnosestellung helfen.
inseriert, um ein anschließendes Über- Resorptionsprophylaktische Maßnah-
pressen der erwärmten Guttapercha zu men nach dentalem Trauma können das
verhindern (Abb. 13–15). Auftreten von Resorptionen deutlich Dr. Andreas Simka
Es folgten die thermoplastische Ob- reduzieren. Beispielhaft seien hier die E.P.I. am Alsterkanal
turation und der adhäsive Verschluss richtige Lagerung und die schnellstmög- Maria-Louisen-Straße 31 a
(Abb. 16). Die Röntgenkontrolle ein liche Replantation des avulsierten Zahns 22301 Hamburg
Jahr nach erfolgter Wurzelfüllung zeigte genannt. Kommt es dennoch zu Resorp info@epi-zentrum-hamburg.de
den deutlichen Rückgang der periapi- tionsprozessen, gilt es, wenn vorhan- www.epi-zentrum-hamburg.de
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