Advanced Nursing Practice Die Rolle der Pflege neu gestalten
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Advanced Nursing Practice
Die Rolle der Pflege neu gestalten
Ingeborg Löser-Priester
Langfassung des Artikels aus Dr. med. Mabuse Nr. 170, November/Dezember
2007
Die Bedeutung der Pflege in der Gesundheitsversorgung soll zukünftig aufgewertet
werden. Das fordert das aktuelle Statement des Sachverständigenrates zur Begut-
achtung der Entwicklung im Gesundheitswesen. Mit dem Modell der Advanced Nur-
sing Practice könnte die Pflege diesen neuen Aufgaben gewachsen sein. Doch dazu
müssten entsprechende Rahmenbedingungen in Deutschland erst noch geschaffen
werden.
Das aktuelle Gutachten des Sachverständigenrates zur zukünftigen Entwicklung im
Gesundheitswesen mit dem Titel „Kooperation und Verantwortung: Voraussetzungen
einer zielorientierten Gesundheitsversorgung“ ist kürzlich erschienen. Wer macht in
Zukunft was? - Welche Art der Arbeitsteilung entspricht den Anforderungen an das
Gesundheitssystem der Zukunft?, das sind u.a. die Fragen, die dem Prüfauftrag der
Bundesregierung zu neuen Möglichkeiten und Formen der Zusammenarbeit der Ge-
sundheitsberufe zugrunde liegen. (Sachverständigenrat 2007: 15) Der Sachverstän-
digenrat geht dabei von folgenden Voraussetzungen und Anforderungen an ein mo-
dernes Gesundheitssystem aus:
• Die Empfehlung einer Weiterentwicklung der Arbeitsteilung zwischen Medizin und
Gesundheitsfachberufen und die Verbesserung der Kooperationsbeziehungen al-
ler an der gesundheitlichen Versorgung beteiligten Berufsgruppen zielen primär
auf eine effizientere und effektivere gesundheitliche Leistungserstellung und weni-
ger darauf ab, einem eventuellen Ärztemangel vorzubeugen.
• Der Weg zu einer optimalen Ressourcenallokation im Gesundheitswesen setzt bei
allen Gesundheitsberufen die Bereitschaft voraus, im Rahmen neuer, teamorien-
tierter Arbeitsformen zu einer Neuaufteilung der Tätigkeitsfelder entsprechend der
Qualifikation zu kommen und die entsprechende Verantwortung zu übernehmen.
Hierdurch können sowohl die Berufszufriedenheit aller Akteure als auch die Quali-
tät der Patientenversorgung und -zufriedenheit verbessert werden. (Vgl. Sachver-
ständigenrat 2007: 11 f.)
1In diesem Zusammenhang wird den Pflegeberufen eine hervorgehobene Bedeutung
bei der zukünftigen Entwicklung einer neuen Arbeitsteilung, Kooperation und Verant-
wortung im Gesundheitswesen zugewiesen. Der Sachverständigenrat verweist dar-
auf, dass eine Tätigkeitsübertragung von Aufgaben insbesondere auf die Pflege und
eine größere Handlungsautonomie derselben nicht zu umgehen sei, wenn die Ver-
sorgung aufrechterhalten und verbessert werden soll. Die Übertragung internationa-
ler, teilweise sehr weitreichender Modelle wie Advanced Nursing Practice (z.B. Nurse
Practitioners) sei zu prüfen. (Sachverständigenrat 2007: 23)
Vor diesem Hintergrund greift der vorliegende Beitrag die Empfehlungen des Rates
zur zukünftigen Entwicklung der Zusammenarbeit der Gesundheitsberufe auf und
lotet am Beispiel der Arbeitsteilung zwischen Medizin und Pflege die Möglichkeiten
des Einsatzes akademisierter Pflegekräfte nach dem Vorbild einer internationalen
Advanced Nursing Practice in der Gesundheitsversorgung aus.
Advanced Nursing Practice – was ist das?
Advanced Nursing Practice steht für ein Modell professioneller Pflege, das mit einer
zunehmenden Spezialisierung auf spezifische Gesundheitsprobleme, Erweiterung
der klinischen Expertise und dem Angebot von traditionell ärztlichen Interventionen,
Fortschritt durch die Anwendung aktuellster Forschungsergebnisse sowie einen kon-
tinuierlichen interdisziplinären Austausch und die Zusammenarbeit im therapeuti-
schen Team verbunden ist. (Vgl. Spirig/De Geest 2004; Sachs 2006; Deutscher Be-
rufsverband für Pflegeberufe 2007) In den USA, England, Skandinavien und den
Niederlanden hat sich seit vielen Jahren unter dem Oberbegriff Advanced Nursing
Practice eine erweiterte pflegerische Praxis durch den Einsatz von Nurse Practitio-
ners und Advanced Nurse Practitioners erfolgreich als ein wesentlicher Teil des me-
dizinisch-pflegerischen Versorgungssystems etabliert.1 Nurse Practitioner und Ad-
vanced Nurse Practitioner sind professionell Pflegende, die neben einem grundstän-
1
Ausgehend vom angelsächsischen Raum ist in der Vergangenheit im Zuge der Entwicklung einer
erweiterten Pflegepraxis neben den synonym verwendeten Berufsbezeichnungen Nurse Practitioner
und Advanced Nurse Practitioner eine Reihe von neuen Berufsbildern und -bezeichnungen entstan-
den, die durch eine unklare Abgrenzung und Definition bei Behörden, Professionen und Arbeitgebern
zunächst für eine Verwirrung bezüglich Bedeutung, Entscheidungs- und Handlungsspielraum sowie
2digen Pflegestudium über Berufserfahrung und eine weitere akademische Qualifikati-
on, i. d. R. ein Masterstudium, verfügen. Dies qualifiziert sie im Rahmen professionel-
ler Pflegearbeit insbesondere für die theoriegeleitete Pflege und die notwendige Ver-
knüpfung von Forschung und Praxis (Evidence-based Nursing). Nurse Practitioners
sind in den unterschiedlichsten Sektoren der Gesundheitssicherung und Krankenver-
sorgung tätig, z.B. im Bereich Familienberatung (Family Nurse Practitioner), der geri-
atrischen Pflegeberatung (Geriatric Nurse Practitioner) oder aber der psychomenta-
len Gesundheitsberatung (Psycho-mental Health Nurse Practitioner). Das Aufgaben-
spektrum der Nurse Practitioners umfasst insbesondere:
• das Erkennen von akuten und chronischen Erkrankungen in definierten Aufgaben-
feldern,
• die Entwicklung eines entsprechenden Versorgungsmanagements, in dem einige
Tätigkeiten des Hausarztes übernommen, insbesondere aber ergänzt und unter-
stützt werden sowie
• Maßnahmen der Gesundheitserhaltung, Krankheitsprävention, Beratung sowie
Patienten- und Angehörigenschulungen für bestimmte Zielgruppen. (Vgl. Projekt-
gruppe 2005: 35)
Ihr Einsatzgebiet kann sowohl im ambulanten Bereich als auch im teilstationären o-
der stationären Sektor des Gesundheitswesens angesiedelt sein. Das Berufsprofil
der Nurse Practitioners, das die Diagnose und Behandlung von Erkrankungen eben-
so einschließt wie die Verordnung von Medikamenten, ist mit dem ärztlichen Berufs-
recht in Deutschland zur Zeit allerdings nicht vereinbar. Vereinbar ist jedoch die
Grundausrichtung der Berufsausübung: Wahrnehmung von kurativen, rehabilitativen,
palliativen, gesundheitsfördernden und präventiven Maßnahmen der Versorgungs-
gestaltung sowie Maßnahmen der Versorgungssteuerung (Case-Management) und
der Qualitätssicherung beispielsweise im Rahmen des Disease-Managements bei
chronischen Erkrankungen. Denkbar wäre in diesem Zusammenhang die Ergänzung
standardisierter Behandlungsleitlinien im Rahmen des Disease-Mangements durch
individualisierte Begleitung, Beratung und Unterstützung chronisch Kranker durch
Ausbildung geführt hat (siehe hierzu Sachs 2007; Deutscher Berufsverband für Pflegeberufe 2007;
3akademisch qualifizierte Pflegekräfte in der Hausarztpraxis bzw. in Medizinischen
Versorgungszentren im Rahmen der integrierten Versorgung und im häuslichen Le-
bensumfeld. Mit Blick auf den gesundheitspolitisch gewollten Ausbau der Primärprä-
vention könnt es darüber hinaus auch um bevölkerungsorientierte Ansätze des
Krankheitsmanagements gehen (Populationsbezogenes Disease-Management .
PDM). (Vgl. hierzu Nadolski 2005: 89 ff.) Ausgehend von den Erfahrungen anderer
Länder wird auch in der Gesundheitsberichterstattung des Bundes - Schwerpunktbe-
richt Pflege - darauf verwiesen, dass professionell Pflegende hierzulande eine wichti-
ge Vernetzungsfunktion im Gesundheitswesen wahrnehmen können. Aufgrund ihrer
Nähe zu Alltagssituationen der pflege- und hilfebedürftigen Menschen könnten pro-
fessionell Pflegende Hilfebedarfe sachgerecht einschätzen, beraten, erforderliche
Hilfen anbahnen und bei pflegerischen Fragen und Problemen praktikable Lösungen
anbieten. Aus diesem Grunde sei es naheliegend, Vernetzung und Case-
Management in Zukunft auch in Deutschland als pflegerisches Tätigkeitsfeld zu imp-
lementieren. (Vgl. Pick et al. 2004: 50 f.)
Auf den hier angedeuteten Bedarf an Versorgungsalternativen hat der Gesetzgeber
bereits regiert und Rahmenbedingungen geschaffen, die Krankenkassen und Leis-
tungserbringern prinzipiell Spielräume zur Versorgungsgestaltung durch Modellvor-
haben, Strukturverträge, integrierte Versorgung und Disease-Management-
Progamme geben und prinzipiell eine fach- und sektorenübergreifende Leistungser-
stellung ermöglichen. (Vgl. Sachverständigenrat 2007: 11) Die Vorstellung einer Ad-
vanced Nursing Practice ist mit den modernen Formen der Kooperation zu vereinba-
ren, die den Ausführungen des Sachverständigenrates zugrunde liegen und die zu-
künftig weiterentwickelt und ausgeweitet werden sollten. Hierzu gehören:
• „das ambulante multiprofessionelle Team, das die Versorgung einer älter werden-
den, vermehrt an chronischen und multiplen Erkrankungen leidenden Bevölkerung
zur Aufgabe hat und alle Berufsgruppen umfasst, die für die Versorgung ‘in der
Fläche’ notwendig sind,
• das transsektorale Case-Management, das die Fallführung in den drei Sektoren
ambulante, stationäre und rehabilitative Versorgung zum Ziel hat, und das neue
Hasseler 2006).
4Funktionen, vor allem hinsichtlich der an den Patienten orientierten Abstimmung
der Behandlung beim Übergang zwischen den Sektoren und das Erreichen des
gemeinsamen Behandlungserfolges in den Mittelpunkt stellt, und
• das hochspezialisierte Behandlungsteam im Krankenhaus, das innovationsnahe
Verfahren entwickelt und verwendet und dabei auf Spezialisierung sowie neue
Formen der Zusammenarbeit der Berufsgruppen zurückgreift, da sonst die Innova-
tion nicht umsetzbar wäre.“ (Sachverständigenrat 2007: 19 f.)
Der Rat empfiehlt, das transsektorale Case-Management weiter zu stärken, entspre-
chende Qualifikationsstrukturen auszubauen und in diesem Prozess insbesondere
die Qualifikationen der Pflegeberufe zu nutzen. Dazu gehört allerdings, dass die ärzt-
liche Berufsgruppe die prozessuale Steuerung durch nicht-ärztliche Case-Manager
als maßgeblich und verbindlich anerkennt. (Vgl. ebenda: 24 ff.)
Zusammengenommen: Die mit Advanced Nursing Practice verbundene Erweiterung
der Pflegepraxis ist Ausdruck der dynamischen Entwicklung von Gesundheitsberu-
fen, die sich an den Bedürfnissen von Patienten und den damit verbundenen Berufs-
kompetenzen orientiert. (Vgl. Spirig et al. 2004) Mit Advanced Nursing Practice ver-
bindet sich ein hohes Maß an beruflicher Autonomie und die Erkenntnis, dass die
Arbeitsteilung und die Art der Kooperation zwischen Medizin und Pflege keine stati-
sche Größe darstellt, sondern sich – orientiert an den Erfordernissen eines modernen
Gesundheitswesens – durchaus verändern kann. Der Status Quo ist indessen ge-
kennzeichnet durch eine zentrale Vormachtstellung der ärztlichen Profession im ku-
rativ ausgerichteten System der Gesundheitssicherung und Krankenversorgung, die
zum Teil aus den rechtlichen Rahmenbedingungen wie der Bundesärzteordnung und
dem Heilpraktikergesetz (HPG) resultiert. In verschiedenen Rechtsnormen ist zudem
die Pflicht zur persönlichen Leistungserbringung durch den Arzt verankert (ärztliches
Berufsrecht, Sozialrecht, Vergütungsrecht). Aber: im Alltag der Krankenversorgung
ist tatsächlich eine große Zahl von Gesundheitsberufen an der Feststellung, Heilung,
Linderung von Krankheiten (und damit Heilkunde) direkt beteiligt. Auf nicht-ärztliche
Gesundheitsberufe nimmt das HPG jedoch keinerlei Bezug, präventive Aufgaben
sind dort nicht beschrieben. (Vgl. Sachverständigenrat 2007: 18) Darüber hinaus
stellt sich die Frage, in welchem Ausmaß selbständiges Handeln nicht-ärztlicher Ge-
5sundheitsberufe mit Blick auf haftungsrechtliche Konsequenzen erfolgen kann. Hier-
aus besteht ein hohes Maß an Rechtsunsicherheit vieler Beschäftigter und Träger
von Einrichtungen im Gesundheitswesen. (Vgl. ebenda) Dieses Unwissen gepaart
mit fehlender interprofessioneller Standardisierung (Leitlinienerstellung) und mangel-
haftem Wissen um die Tätigkeitsmerkmale der jeweiligen anderen Berufsgruppen
führt einerseits zur Verrichtung von Aufgaben, die unter dem jeweiligen Ausbildungs-
niveau der einzelnen Berufsgruppen liegen. Andererseits kann es zu einer Ver-
schlechterung der Versorgungsqualität, einer unnötigen Patientengefährdung und
damit einer ineffizienten Krankenversorgung beitragen. (Vgl. ebenda) Inhaltlich zielt
die Ausbildung sämtlicher Gesundheitsberufe nur unzureichend auf eine spätere Ko-
operation, d.h. die Ausbildungsinhalte in den unterschiedlichen Berufen sind nicht
aufeinander abgestimmt. (Vgl. ebenda: 18) Hieraus ergeben sich unmittelbar einige
Überlegungen zur Veränderung der Rahmenbedingungen im Gesundheitswesen, die
die Realisierung einer Advanced Nursing Practice unterstützen.
Rahmenbedingungen in Deutschland
Am Beispiel der Pflege lässt sich verdeutlichen, dass sich das berufliche Selbstver-
ständnis und Selbstbewusstsein der Gesundheitsfachberufe - in erster Linie ausge-
löst durch die voranschreitende Akademisierung der Ausbildungen - verändert. Da-
durch werden zwangsläufig die Dominanz und Macht der ärztlichen Profession in
Frage gestellt. Professionelles pflegerisches Handeln begreift sich nicht mehr als die
Summe (meist aus dem Krankheitsbild abgeleiteter) Einzelmaßnahmen und -
tätigkeiten, sondern als prozesshaftes Geschehen, das kurative, präventive, gesund-
heitsfördernde, rehabilitative und palliative Angebote gleichermaßen umfasst. Die
Arbeit nach dem Pflegeprozess ist mittlerweile unabdingbarer Bestandteil qualitätssi-
chernden Arbeitens in der Pflege. Sie ist die professionelle Methode, um theoriegelei-
tetes und forschunsgorientiertes Arbeiten in der Pflegepraxis zu verankern. In diesem
Zusammenhang wird die Bedeutung von Evidence-based Nursing in der Praxis zu-
künftig weiter zunehmen. Das Gutachten des Sachverständigenrates unterstützt die-
se Entwicklung: Auch in Zukunft soll die Pflege „eigenständig erstens den pflegeri-
schen Bedarf einschätzen, zweitens Verantwortung für die Durchführung der Pflege
tragen, und drittens die Überprüfung der Resultate der pflegerischen Versorgung ü-
bernehmen“ (Sachverständigenrat 2007: 23). „Die Verordnungsfähigkeit für Pflege-
6bedarfsmittel sollte in die Hand der Pflege gelegt werden“ (ebenda). Darüber hinaus
sollten auch weiterreichend Tätigkeitsübertragungen wie eine zeitlich begrenzte Mög-
lichkeit der Verordnung bestimmter Medikamentengruppen geprüft werden. (Ebenda:
23 f.) Bei der Diskussion um die Abkoppelung der Leistungserbringung durch nicht-
ärztliche Gesundheitsberufe von der ärztlichen Verordnung im SBG V müssen Vor-
und Nachteile sorgfältig gegeneinander abgewogen werden. Dazu sind die rechtli-
chen Voraussetzungen zu klären und ggf. zu verändern, denn die wohl stärkste Bar-
riere bei der Veränderung der Arbeitsteilung zwischen Medizin und Gesundheits-
fachberufen bildet die gesetzlich fixierte Dominanz der Ärzteschaft bezüglich der Di-
agnosenstellung, Therapie, Überweisung, Entlassung und Nachbehandlung (Vgl.
Sachs 2007: 113).
Verbesserung der Kooperation durch Rechtsfortschritt
Die Klärung der Rechtslage und deren Veränderung leistet einen Beitrag zur Ver-
sachlichung und Weiterentwicklung der Diskussion um die Kooperationsbeziehungen
zwischen Ärzten und Pflegekräften. Die derzeitige rechtliche Abgrenzung ärztlicher
und pflegerischer Tätigkeiten, so wichtig und nützlich sie im Berufsalltag (z.B. aus
haftungsrechtlichen Gründen) auch ist, wirkt als retardierendes Element bei der Ent-
wicklung zeitgemäßer Standards professionellen Handelns in der Pflege, weil sie die
überkommene Aufgabenverteilungen - die weitgehend aus ärztlicher Sicht formuliert
sind - festschreibt. Rechtsfortschritt in der Frage der Kooperation und Arbeitsteilung
zwischen Medizin und Pflege sollte indessen auch Ausdruck und Resultat des theo-
retischen und praktischen Fortschritts in Pflegewissenschaft und -praxis sein und
Pflegenden mehr Autonomie in der Praxis der Gesundheitssicherung und Kranken-
versorgung zugestehen. D.h. wer partnerschaftliche Zusammenarbeit will, ist gut be-
raten, pflegerische Autonomie anzuerkennen und zu fördern. Und das auch über die
ärztlicherseits abgesteckten Reservate hinaus. (Vgl. hierzu Kuhle-
mann/Löser/Priester 1997)
Der Sachverständigenrat empfiehlt in diesem Zusammenhang die Modernisierung
der Definition des Heilkundebegriffs, die aktuell noch auf dem Heilpraktikergesetz
von 1939 basiert: „Zum einen sollte die Neudefinition verdeutlichen, das die Gesund-
heitsversorgung der Bevölkerung nur in Kooperation aller Gesundheitsberufe erfol-
gen kann. Zum anderen sollten auch Aufgaben der Prävention, also der Verhinde-
7rung von Krankheiten, in die Definition eingehen. Auch ist zu prüfen, wie weit die
Pflicht zur persönlichen Leistungserbringung durch Ärzte, die in verschiedenen
Rechtsnormen definiert ist, einer Veränderung bedarf“ (Sachverständigenrat 2007:
27).
Ein richtiger Schritt in dieser Richtung ist auch die durch das Gutachten des Sach-
verständigenrates angeregte Entwicklung interprofessioneller Leitlinien (vgl. Sach-
verständigenrat 2007: 27), denn Leitlinien können dazu beitragen, der Rechtsunsi-
cherheit zwischen den Gesundheitsberufen entgegenzuwirken. Der „state of the art“
bestimmt letztendlich den haftungsrechtlichen Standard. Mit Hilfe von Leitlinien las-
sen sich die Arbeitsanteile der Gesundheitsfachberufe an der Leistungserbringung
darstellen, Möglichkeiten der Tätigkeitsübernahme abbilden und wissenschaftlich
begründen.
Qualifikationen und Akademisierung der Pflegeberufe weiterentwickeln
Der Akademisierung der Pflegeberufe kommt bei der Etablierung einer Advanced
Nursing Practice eine besonderen Bedeutung zu. Die Einführung von Bachelor- und
Masterstudiengängen für die Pflegeberufe in Deutschland sollte, wenn sie gesund-
heits- und berufspolitisch sinnvoll sein soll, mit einer Neuordnung der Tätigkeitsfelder
verbunden werden. (Vgl. Stemmer/Dorschner 2007: 160) Die Deutsche Gesellschaft
für Pflegewissenschaft hält die Erweiterung pflegewissenschaftlicher Studiengänge
für dringend erforderlich, da z.B. die Ausbildung klinischer Pflegespezialisten auf
Masterniveau bislang völlig fehle. (Vgl. Stemmer/Dorschner 2007: 164). Schwer-
punktsetzungen im Rahmen von Bachelor-Studiengängen (wie z.B. Pflegeprozess-
steuerung, Klinische Expertise im Wundmanagement oder der Kontinenzberatung,
Praxisanleitung, Konzeptentwicklung) könnten auf der Masterebene im Sinne eines
konstruktiven Aufbaus fortgesetzt werden. (Vgl. ebenda: 161 f.) Die Deutsche Ge-
sellschaft für Pflegewissenschaft betont mit Blick auf eine Verbesserung des Leis-
tungsangebotes professioneller Pflegekräfte den gezielten Einsatz hochqualifizierter
Pflegepersonen mit Wissenschafts- und Forschungsexpertise in folgenden Aufgaben-
feldern:
• „Begutachtung im Kontext von Pflegebedarf und Pflegebedürftigkeit (Expertise in
Widerspruchsverfahren, Funktion als Sachverständige bei Gericht),
8• Beratung, Anleitung und Schulung von Patienten und Pflegebedürftigen und ihren
Angehörigen,
• Entwicklung von Beratungskonzepten,
• Entwicklung und wissenschaftlich fundierter Evaluation von Pflegekonzepten zu
spezifischen Fragestellungen wie ontologische Pflege, Pflege von Personen mit
chronischen Erkrankungen usw.,
• Casemanagement, Schnittstellenmanagement und interdisziplinäre Konsultatio-
nen“ (Stemmer/Dorschner 2007: 164).
Eine notwendige Interdisziplinarität könnte sich an den Hochschulen unter einem
gemeinsamen Dach einer Fakultät für Gesundheitswissenschaften entwickeln. Ins-
besondere die Fachhochschulen und Universitäten sind in Kooperation mit Institutio-
nen, Kostenträgern, Ministerien des Bundes und der Länder sowie Berufsverbänden
zukünftig gefordert, an hiesige Verhältnisse angepasste Kompetenzprofile einer Ad-
vanced Nursing Practice zu entwickeln, entsprechende Qualifizierungsmöglichkeiten
anzubieten und modellhaft zu erproben.
Nicht jede Tätigkeit erfordert den Einsatz einer akademisch ausgebildeten Fachkraft.
Auch darüber wird innerhalb der Pflegewissenschaft seit geraumer Zeit diskutiert.
Der Sachverständigenrat empfiehlt die Konzipierung unterschiedlicher Ausbildungs-
niveaus innerhalb der einzelnen Gruppen von Gesundheitsberufen. Die hierdurch
entstehenden zusätzlichen gestuften, aufeinander abgestimmten Berufsausbildungen
innerhalb der pflegerischen Berufsgruppe werden entweder befürwortet (siehe Ro-
bert Bosch Stiftung 2000; Stemmer/Dorschner 2007; Deutscher Berufsverband für
Pflegeberufe 2007) oder als aggressives berufliches Machtmodell hinterfragt, das
diejenigen, die dem angestrebten Status der „Professionals“ nur unvollständig ent-
sprechen, ausgrenzt, wodurch Deprofessionalisierung drohe. (Siehe hierzu bei-
spielsweise Bögemann-Großheim 2004; Bischoff-Wanner 2001; Meifort 2001) Kom-
pliziert wird diese Situation dadurch, dass zudem durch gestufte, aufeinander abge-
stimmte Berufsausbildungen innerhalb einer Berufsgruppe, aber auch zwischen den
Berufsgruppen graduierte Verantwortlichkeiten entstehen, die wiederum eindeutiger
Haftungsregelungen bedürfen.
9In diesem Zusammenhang spricht sich der Sachverständigenrat für einen Verzicht
auf die Festlegung sog. Vorbehaltsaufgaben für einzelne Gesundheitsfachberufe
aus. Diese Vorbehaltsaufgaben erhöhten zwar bei gefahrengeneigten Eingriffen die
Sicherheit der Patienten, letztlich verfestigten sie jedoch unflexible Strukturen. Statt
dessen wird die Formulierung von Poolkompetenzen befürwortet. Die zur Ausübung
einer bestimmten Tätigkeit notwendigen Qualifikation wird definiert und kann von
verschiedenen Gesundheitsberufen erworben und flexibel eingesetzt werden. Dieser
Gedanke sollte weiterverfolgt werden. Allerdings müssen die Berufsausbildung, das
Studium oder die Weiterbildung diese Poolkompetenzen auch vermitteln.
Modellprojekte vorantreiben
Eine Voraussetzung für die nachhaltige Veränderung der Kooperation und Aufga-
benverteilung zwischen den Gesundheitsberufen und zur Entwicklung einer Advan-
ced Nursing Practice bildet die „Bereitschaft der einzelnen Leistungserbringer zum
Umdenken, zum Paradigmenwechsel und damit zur Ablösung von traditionellen, in-
zwischen überholten Verfahren, die die Ressourcen und Steuerungshoheiten vertei-
len“ (Sachverständigenrat 2007: 22). Wegen der Brisanz der Veränderung der Auf-
gabenverteilung wird vom Sachverständigenrat empfohlen, die skizzierten Verände-
rung in kleinen Schritten zu beginnen: „Im ersten Schritt können über den Weg der
Delegation ärztliche Aufgaben an nicht-ärztliche Gesundheitsberufe abgegeben wer-
den. Im zweiten Schritt sollten regionale Modellprojekte zur Veränderung des Profes-
sionenmix und zur größeren Eigenständigkeit nicht-ärztlicher Gesundheitsberufe
durchgeführt und evaluiert werden. Wenn diese Modellprojekte ihre Praktikabilität
erwiesen haben, erfolgt im dritten Schritt eine breitere Einführung der Neuerung“ (e-
benda: 22). Der Rat empfiehlt die Verankerung einer Modellklausel zur stärkeren
Einbeziehung nicht-ärztlicher Gesundheitsberufe (ebenda).
Einzelne Länderministerien beschreiben bereits derzeit, vor allem im Kontext der
Auswirkungen des demographischen Wandels, ihre Bemühungen zur Zukunftsgestal-
tung des Professionenmix in der Gesundheitsversorgung. Hierzu gehören beispiels-
weise die Unterstützung bei der Implementierung grundständiger primärqualifizieren-
der Pflegestudiengänge in einzelnen Bundesländern oder die Sicherstellung der am-
bulanten Versorgung durch arztentlastende und gemeindenahe Projekte wie z.B. das
10Modellprojekt AGnES (Arzt-entlastende, Gemeinde-nahe, E-Healthgestütze, Syste-
mische Intervention, kurz AGnES), in dem speziell weitergebildete Gesundheits- und
Krankenpfleger/innen zur Entlastung der Landärzte in Bundesländern mit geringer
Bevölkerungsdichte eingesetzt werden. (Vgl. Sachverständigenrat 2007: 21; van den
Berg et al. 2007; Korzilius/Rabbata 2006) Sachs erklärt in diesem Zusammenhang
den (allerdings nicht unumstrittenen) Ärztemangel als wohl wirksamste Einflussgröße
für die Chance einer Advanced Nursing Practice-Entwicklung in Deutschland. Hier-
aus könnte sich eine Professionalisierungsmöglichkeit im Sinne von „step into the
breach“ (wörtlich: in die Bresche springen) bieten, obwohl eine Substitutionsfunktion
nicht im Interesse einer modernen Auffassung von Pflege liege. Voraussetzung dafür
sei ein Zuwachs an Kompetenzen und Einfluss im erweiterten Versorgungsfeld. (Vgl.
Sachs 2007: 112)
Rationalisierung oder Professionalisierung als Triebfeder?
Mit Blick auf die gesundheitlichen Problemlagen der Patienten ist eine enge interdis-
ziplinäre Kooperation notwendig, die sich an den Erfordernissen einer adäquaten
Diagnostik und Behandlung einschließlich der Prävention, Rehabilitation und Pflege
orientiert und individuelle Präferenzen und lebensweltliche Kontextfaktoren des Pati-
enten berücksichtigt. (Vgl. Sachverständigenrat 2003: 88) Der innovative Gehalt des
aktuellen Gutachtens des Sachverständigenrates liegt darin, dass die Empfehlung
zur Verbesserung der interdisziplinären Kooperation mit Vorschlägen zur Delegation
von Aufgaben unter ärztlicher Anordnung und Aufsicht sowie eine völlig eigenständi-
ge Ausführung bestimmter - zur Zeit weitgehend Ärzten vorbehaltener - Tätigkeiten
durch Gesundheitsfachberufe verbunden wird. Das Gutachten des Sachverständi-
genrates verdeutlicht: Die Veränderungen werden sich nur durch einen Mix verschie-
dener Formen beruflicher Rollenveränderungen vollziehen: Tätigkeiten können von
einer Berufsgruppe auf die andere übertragen werden (Delegation oder Substitution),
es kann zu Spezialisierungen auf bestimmt Aufgaben kommen und neue Aufgaben-
gebiete müssen integriert werden (Diversifikation bzw. Enhancement). (Vgl. Sachver-
ständigenrat 2007: 22) Diese Entwicklung zeichnet sich in Konturen ab. In Deutsch-
land werden bereits Konzepte praktiziert, bei denen pflegerische Kompetenz im Sys-
tem der Gesundheitssicherung und Krankenversorgung stärker genutzt wird. Hierzu
gehören z.B. die Arbeit spezialisierter Pflegefachkräfte in Wundkompetenzentren und
Tandempraxen (vgl. Deutscher Berufsverband für Pflegeberufe 2007), das bereits
11erwähnte Projekt AGnES, der Einsatz von Pflegekräften als Case-Manager im Rah-
men des Modellprojektes Pflegebudget oder das im Rahmen einer von der Robert
Bosch Stiftung und dem Bundesministerium für Gesundheit geförderte Modellprojekt
zur Familiengesundheitspflege (Schüssler 2007; nähere Informationen auch unter
http://www.familiengesundheitspflege.de) Auch die mit der in 2008 anstehenden Re-
form der Pflegeversicherung angedachten Innovationen wie die Einführung von Pfle-
gestützpunkten und Fallmanagement ließen sich auf diese Weise (weiter-)entwickeln.
(Siehe hierzu Richter 2007: 23; Klie 2007: 14 ff.) Die Beispiele zeigen: Mit der Ent-
wicklung einer Advanced Nursing Practice können sich weitreichende Professionali-
sierungsmöglichkeiten der Gesundheitsfachberufe verbinden. Der damit von Berufs-
verbänden und -inhabern verknüpften Hoffnung auf eine Anerkennung als autonome
Dienstleistungsberufe mit anerkannten Kompetenzen und geregelter Selbstkontrolle
steht allerdings die Annahme gegenüber, dass unter einer Veränderung der Arbeits-
teilung und Kooperationsbeziehungen der Gesundheitsberufe in erster Linie nicht
eine Erweiterung im Sinne von mehr Handlungsautonomie und Verantwortung ver-
standen wird, sondern eine Substitution ärztlicher Tätigkeiten durch Gesundheits-
fachberufe im Sinne einer Verschiebung von Versorgungsverantwortung unter hoher
Qualität und Kostenreduktion auf die hierfür am besten geeignete Berufsgruppe. Ers-
te Ansätze dazu gibt es bereits mit Blick auf die Arbeitsteilung zwischen Medizin und
Gesundheits- und Krankenpflege in Krankenhäusern (siehe hierzu z.B. Griesha-
ber/Richter 2007) oder im Rahmen des Chronic-Care-Modells in der ambulanten
ärztlichen Versorgung zwischen Ärzten und Arzthelferinnen (siehe hierzu z.B. Gensi-
chen et al. 2006). Rationalisierung und nicht Professionalisierung stellt somit mögli-
cherweise den stärksten Prädiktor zur Veränderung bzw. Erweiterung der Berufsrol-
len der Gesundheitsfachberufe dar. Die Entwicklung einer Advanced Nursing Practi-
ce stellt sich unter den genannten Bedingungen damit als zwar gesundheitspolitisch
sinnvolles und notwendiges, aber schwer zu realisierendes Reformmodell dar.
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W. (2007): Community Medicine Nurses – Arztunterstützung in ländlichen Regionen.
In: Pflege und Gesellschaft 12, 2: 118-134
Autorin
Ingeborg Löser-Priester
geb. 1959, ist Professorin für Pflegewissenschaften an der Evangelischen Fachhoch-
schule Rheinland-Westfalen-Lippe.
loeser-priester@efh-bochum.de
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