Aortenklappenersatz über rechts anteriore Thorakotomie - RAT-AKE Minimal invasive Herzchirurgie

Aortenklappenersatz über rechts
anteriore Thorakotomie
RAT-AKE
Minimal invasive Herzchirurgie

Dr. med. Ayham Darwisch
Prof. Oliver Reuthebuch
Klinik für Herzchirurgie – Unispital Basel
Cardio Update 22.04.2021

Was ist MIC Chirurgie????

 Jeder Eingriff, der mit der Intention einer geringeren Invasivität vom Standardvorgehen nach
  Favaloro abweicht, wird als minimal-invasiv bezeichnet.

 Somit kann jede herzchirurgische Methode als minimal-invasiv bezeichnet werden:
  die auf den kardioplegischen Herzstillstand
  oder auf die extrakorporale Zirkulation verzichtet.

 Dasselbe gilt für jede Form des kleinen operativen Zugangsweges, der die mediane Sternotomie
  vermeidet.

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Ist MIC Chirurgie neu !!????
 Der konventionelle Aortenklappenersatz (SAVR) wird seit                                                                                             über           40 Jahren                      durch            eine
  standardmäßige mediane Sternotomie durchgeführt (SAVR).
 Die operative Gesamtmortalität für isolierte AVR liegt bei 2,6%* .

 1993: erstmalige minimal-invasive AVR (MIAVR) von Rao und Kumar über die rechte Thorakotomie
  (4-5 ICR…ASD-OP 1968..?)**.
 1996 Cosgrove und Sabik : AVR durch parasternale Zugang***.
 1998 Gundry: AVR durch partiellen Ministernotomie-Zugang für erwachsene und pädiatrische
  Fälle****.

* Brown JM, O’Brien SM, Wu C et al. Isolated aortic valve replacement in North America comprising 108,687 patients in 10 years: changes in risks, valve types, and outcomes in the Society of Thoracic Surgeons National
Database. J Thorac Cardiovasc Surg. 2009;137:82–90.
** Rao PN, Kumar AS. Aortic valve replacement through right thoracotomy. Tex Heart Inst J. 1993;20:307–308
*** Cosgrove DM, 3rd, Sabik JF. Minimally invasive approach for aortic valve operations. Ann Thorac Surg 1996;62:596-7
***** Gundry SR, Shattuck OH, Razzouk AJ, et al. Facile minimally invasive cardiac surgery via ministernotomy. Ann Thorac Surg 1998;65:1100-4

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Ist MIC gut !!????

 Phan et al 2014: MIAVR & SAVR *
  randomisierte und nicht randomisierte Studien mit mehr als 12 000 Patienten.
  Der Aufenthalt auf ICU 0,6 Tage kürzer.
  Die Intubationszeiten  4 Stunden.
  Die Krankenhausaufenthaltsdauer1,3 Tage.
  keine Unterschiede in der Inzidenz neurologischer Ereignisse (2,2% gegenüber 2,3%).
  Die Mortalitäts- und Transfusionsanforderungen signifikant besser:
     Die perioperative Mortalität betrug 1,9% gegenüber 3,3% (P = 0,02).
     Der Transfusionsbedarf lag bei 36,0% gegenüber 52,4% (P = 0,001).

  MIAVR unabhängig von der Art der MIAVR-Inzision signifikant weniger Schmerzen

  * Kevin Phan, Ashleigh Xie, Marco Di Eusanio, Tristan D. Yan, A Meta-Analysis of Minimally Invasive Versus Conventional Sternotomy for Aortic Valve Replacement, The Annals of Thoracic Surgery, Volume 98,
  Issue 4, 2014.

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Ist MIC gut !!????

 Phan et al 2014: MIAVR & SAVR *
  Vorhofflimmern,        Herzschrittmacherimplantate,
   Myokardinfarkte und Perikardergüsse          kein
   signifikanter Unterschied.

  Perikardergüsse in der MIAVR-Gruppe in Nicht-
   RCTs  signifikant höher (8,2% gegenüber 1,3%)

  * Kevin Phan, Ashleigh Xie, Marco Di Eusanio, Tristan D. Yan, A Meta-Analysis of Minimally Invasive Versus Conventional Sternotomy for Aortic Valve Replacement, The Annals of Thoracic Surgery, Volume
  98, Issue 4, 2014.

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Ist MIC gut !!???? Aber…???

 Phan et al 2014: MIAVR & SAVR *
   Die Cross-Clamp-Dauer
        MIAVR-Gruppe insgesamt (WMD, 8,09 Minuten)
        Nicht-RCTs (WMD, 9,05 Minuten) signifikant länger
        RCTs vergleichbar.

   Die CPB-Dauer
        MIAVR insgesamt (WMD, 8,16 Minuten) länger
        Nicht-RCTs (WMD, 9,05 Minuten) länger
        RCTs  kein Unterschied

   Eine Gesamtoperationsdauer
        MIAVR-Gruppe (WMD, 8,97 Minuten) und Nicht-RCTs (WMD,
         16,03 Minuten) länger
        RCTs  kein Unterschied.

* Kevin Phan, Ashleigh Xie, Marco Di Eusanio, Tristan D. Yan, A Meta-Analysis of Minimally Invasive Versus Conventional Sternotomy for Aortic
Valve Replacement, The Annals of Thoracic Surgery, Volume 98, Issue 4, 2014.

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Was tun wir ?????

    Operationsfeld kleiner
    Aortenklappe tiefer      Perioperative Tod
    Assistent ????           neurologische Ereignisse
                             Kardiale Ereignisse        Aufenthalt auf ICU
                                                        Intubationszeiten

     Cross-Clamp-Zeit                                   Krankenhausaufenthaltsdauer
     HLM-Zeit
                                                        Mortalität
     Gesamtoperation-Zeit
                                                        Transfusion
                                                        Schmerzen
                                                        kosmetisch Einschnitt
                                                        Erleichtern eine spätere Reoperation (der
                                                        untere Teil des Perikards geschlossen
                                                        bleibt)

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Was tun wir ?????

Probleme                   Vorschläge                          Lösungen

• Operationsfeld kleiner   • Neue Instrumente                  • Endo-instrumente, Kopflicht, PACS-
• Aortenklappe tiefer                                            Anbindung (Picture Archiving and
• Assistent Aufgabe                                              Communication System).
• Cross-Clamp-Zeit         • Neue Klappen                      • sutureless / rapid-deployment Klappen
• HLM-Zeit                 • Lern-Kurve, Team-Schulung         • KIT (Kommunikation, Interaktion,
• Gesamtoperation-Zeit                                           Training)
                           • Präoperative Strategie            • Screening, Plannung
                           • Perioperative Strategie           • Standart-Technique
                           • Postoperative Strategie           • Schmerz-Manegement

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Neue Instrumente

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RAM device

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RAM device

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Corknot

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Neue Klappen

 Das Konzept nahtloser Herzklappen

  Verkürzung der Implantationszeit (versus SAVR)

  Entfernung der erkrankten Herzklappe (versus TAVI)

  Vereinfachung der Implantation, daher minimalinvasive Zugänge möglich

  kombinierte kardiale Eingriffe, z.B. koronare Bypässe möglich (MIDCAB+RATAKE in Unispital Basel)

  Unter direkter chirurgischer Sicht

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Neue Klappen

    Sutureless Valve                Rapid Deployment Valve RDV

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Neue Klappen

Albes, J.M. „Sutureless valves“ – Dichtung und Wahrheit. Z Herz- Thorax- Gefäßchir 31, 333–339 (2017). https://doi.org/10.1007/s00398-017-0169-7

                                                                                                                   27.04.2021                      15

Neue Klappen

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Vergleich der Aortenklemmzeiten, HLM-Zeiten. HLM Herz-Lungen-Maschine, KS konventionelle
                                                                                         SM Herzschrittmacher, SAVR „surgical aortic valve replacement“
Sternotomie, MIC minimalinvasiv, STS Register der Society of Thoracic Surgeons

* Albes, J.M. „Sutureless valves“ – Dichtung und Wahrheit. Z Herz- Thorax- Gefäßchir 31, 333–339 (2017). https://doi.org/10.1007/s00398-017-0169-7

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Lern-Kurve, Team-Schulung

 Die Hauptmerkmale der „Lernkurve“:
   das Skills-Niveau am Anfang der Kurve (Erfahrung)
   die Geschwindigkeit, mit der das Lernen und das gewünschte Kompetenzniveau erreicht wird (Quantität)
   Dauer des Lernprozesses (Zeit)

 Chirurgen wurden Plattformen für den Wissenstransfer zur Verfügung gestellt.
 Um sicherzustellen, dass die Qualität der Versorgung erhalten bleibt, gibt es nationale und lokale
  Richtlinien. Den Institutionen, die eine MIAVR in Angriff nehmen, stehen statistische Methoden
  zur Verfügung.*
 „Lernkurve“ des Teams
   Chirurgen+ Anästhesisten+Perfusionisten und OP-Pflege.
   Pre-, Intra-, Peri-, Postoperativ

* Hunaid A Vohra, Eltayeb Mohamed Ahmed, Alexander Meyer, Joerg Kempfert, Knowledge transfer and quality control in minimally invasive aortic valve replacement, European Journal of Cardio-Thoracic Surgery, Volume 53, Issue
suppl_2, May 2018, Pages ii9–ii13, https://doi.org/10.1093/ejcts/ezy077

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Lern-Kurve, Team-Schulung

 Die Erfahrung des Chirurgen ist ein wichtiger Faktor für
  die operative Effizienz und die langfristigen Ergebnisse.

 Der parasternale minimal-invasive Aortenklappenersatz
  ist eine praktische Technik, die mit einer flachen
  Lernkurve verbunden ist, aber das Potenzial bietet,
  verbesserte Ergebnisse zu erzielen.*

 Trotz einer flacheren Lernkurve und herausfordernder
  Verfahren bietet das verbesserte Ergebnis dem
  Patienten die optimale Chance auf eine schnellere
  Genesung bei Rückkehr zur normalen Aktivität.**
•  Tkebuchava S, Färber G, Sponholz C, Fuchs F, Heinisch P, Bauer M, Doenst T. Minimally-invasive parasternal aortic valve replacement-A slow learning curve towards improved outcomes. J Card Surg. 2020 Mar;35(3):544-548. doi:
   10.1111/jocs.14412. Epub 2020 Jan 15. PMID: 31944383.
** Boix-Garibo R, Uzzaman MM, Bapat VN. Review of Minimally Invasive Aortic Valve Surgery. Interv Cardiol. 2015 Sep;10(3):144-148. doi: 10.15420/ICR.2015.10.03.144. PMID: 29588692; PMCID: PMC5808565.

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Definitionen

 MIAVR/S (Minimally Invasive surgical Aortic Valve Replacement/Surgery)Verfahren von AVRs
  andere Schnitte als die vollständige Sternotomie
  Mit einem kardiopulmonalen Bypass.

 J-UHS-R/L (Right/Left J-shaped Upper Hemi-Sternotomy)
  eine obere partielle UHS, die sich normalerweise entweder in den 3. oder 4. rechten/linken Interkostalraum erstreckt (6-8
   cm Hautschnitt).

 RAT-AVR (Right Anterior mini-Thoracotomy)Über dem rechten zweiten/dritten Interkostalraum
  nahe der sternalen Grenze ( 4-6 cm Hautschnitt)

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Herzchirurgische Zugänge

Ministernotomie                         Ministernotomie
rechts (J-UHS-R)                        links (J-UHS-L)
(AKE, AAE)                              ( AKE, PKE)

Anteriore Thorakotomie                  Anterolateral links
rechts (RAT)                            Thorakotomie
(AKE, ggf. MKR/E)                       ( MIDCAB)

                                        Mediane
Anterolaterale
                                        Sternotomie
Thorakotomie rechts
                                        ( Alle
(MKR/E, TKR/E)
                                        herzchirurgische
                                        Operationen)

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Anteriore Thorakotomie rechts (RAT)
 Indikationen
 Kontraindikationen
 Physische Untersuchung
 Imaging
 Operationstechnik
 Postoperatives Management

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Indikationen

 Alle Patienten mit einer schweren und / oder symptomatischen Aortenklappenstenose oder -
  insuffizienz, die eine isolierte AVR ( auch mehr ????) erfordern, sind potenzielle Kandidaten für
  eine MIAVR (UHS, RAT).

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Kontraindikationen

 Schwere Thoraxwanddeformitäten  Zugang und Exposition (z. B. Pectus Excavatum)
 Frühere Thoraxoperationen (Pleurodese, Lobektomie und Pneumonektomie) Zugang, Exposition
  und Risiko für perioperative Komplikationen - Blutungen, Luftleckagen.
 Frühere Herzoperationkeine absolute Kontraindikation für MIAVR. Aber eine frühere CABG ist
  jedoch eine Kontraindikation(das Risiko für die Bypass-Transplantate, der Myokardschutz)
 Verkalkte Aorta ascendensAnbringen der Aortenklemme, Blutungskontrolle.
 Kleine Aortenwurzel (

physische Untersuchung & Imaging

 Bei der Beurteilung eines Patienten auf MIAVR müssen mehrere bereits bestehende Erkrankungen
  hervorgehoben werden:

  zerebrovaskuläre Erkrankungen (Carotis-Doppler)

  chronisch obstruktive Lungenerkrankungen die anatomische Beziehung zwischen Brustwand und Aortenklappe(Rö-
   Thorax, Thorax-CT)

  Bestrahlung oder Deformität der Brustwand (Rö-Thorax, Thorax-CT)

  Frühere Herzoperationen (Thorax-CT)

  pAVK (Angio-CT, Kanülation)

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physische Untersuchung & Imaging

 Angio-CT-präoperative Evaluation für RAT-AKE (Kriterien nach Miceli):
  Die Hälfte der Aorta sollte rechts von der rechten Sterna-Grenze in Höhe der Pulmonalklappe liegen.
  Der Winkel zwischen der Achse der Aortenklappe und der vertikalen Achse sollte> 45 ° sein.
  Der Abstand zwischen der aufsteigenden Aorta und dem Brustbein beträgt

Operationstechnik

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Operationstechnik

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Operationstechnik

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Operationstechnik

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Operationstechnik

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Operationstechnik

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Operationstechnik

USB Vorlage 2020 16:9 Weinrot   27.04.2021   32

Operationstechnik

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Operationstechnik
• Normale Prothese

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Operationstechnik
• Intuity-Prothese

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Operationstechnik
• Intuity-Prothese

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Operationstechnik

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Ziele…!!?
 Neue kombinierte MIC-Operationen
  RAT-AKE +MIDCAB ( Basel. 18.08.2020)

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