Arthroskopisch-assistierte Stabilisation einer medialen Schulterinstabilität bei einem Zwergpudel
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Fallberichte | Case reports
Arthroskopisch-assistierte Stabilisation
einer medialen Schulterinstabilität bei
einem Zwergpudel
A. Penelas1, A. Pozzi1, E. Stańczyk 2, A. Gutbrod1
1 Klinik
für Kleintierchirurgie, Vetsuisse Fakultät, Universität Zürich, Schweiz; 2 Klinik für Bildgebende
Diagnostik, Vetsuisse Fakultät, Universität Zürich, Schweiz
Zusammenfassung Arthroscopic-assisted stabilization https://doi.org/
10.17236/sat00174
of medial shoulder instability in a
Aufgrund einer Lahmheit Grad 4/4 des rechten Vorder- Miniature Poodle Eingereicht: 28.02.2018
beines wurde eine 12-jährige kastrierte Zwergpudel Hün- Angenommen: 27.05.2018
din vorgestellt. Sie zeigte Schmerzen im rechten Schul- A 12-year old female miniature Poodle was presented
tergelenk. Bei der orthopädischen Untersuchung wurde because of a 4/4 right fore-limb lameness. The orthope-
ein Abduktionswinkel von 55 ° gemessen. Mittels einer dic examination demonstrated pain at palpation of the
MRT-Studie konnte der Verdacht mediale Schulter right shoulder and an abduction angle of 55 °. MRI ex-
instabilität ohne Dysplasie Anzeichen bestätigt werden. amination confirmed injuries consistent with a traumat-
Die Arthroskopie zeigte einen partiellen Riss der Subs- ic medial shoulder instability with no evidence of shoul-
kapularissehne und einen vollständig gerissenen krani- der dysplasia. A partial rupture of the subscapularis
alen Arm des medialen glenohumeralen Bandes. Das tendon and complete detachment of the cranial gleno-
Schultergelenk wurde a rthroskopisch-assistiert erfolg- humeral ligament were confirmed with arthroscopy. The
reich mit einer prosthetischen Rekonstruktion stabili- joint was successfully stabilized using an arthroscopic
siert. assisted prosthetic suture.
Schlüsselwörter: Arthroskopische Stabilisierung, Hund, Key-words: Arthroscopic stabilization, dog, gleno-humeral
Glenohumerales Band, Knochenanker, Schultergelenks ligament, bone anchor, instability of the shoulder joint,
instabilität, Subskapularissehne subscapularis tendon
Einleitung dalen Humeruskopfes, ein überdehntes, ausgefranstes
oder gerissenes MGHB. 2, 8 Ein weiterer häufiger Befund
Eine mögliche Ursache einer Vorderbeinlahmheit beim ist eine pathologisch veränderte Subskapularissehne.8
Hund ist die Schultergelenksinstabilität.6, 11 Die media- Eine chirurgische Stabilisierung ist bei einer medialen
le Schulterinstabilität kommt dabei mit 78% am häu- Instabilität empfohlen, da die konservative Behandlung
figsten vor, gefolgt von der multidirektionalen und der oftmals nicht zufriedenstellend ist.12, 20
lateralen Instabilität mit einer Inzidenz von jeweils 15%
und 8%.12 Der Grund für eine mediale Instabilität ist in
49% der Fällen ein Trauma oder, vor allem bei kleinen Anamnese und klinische Unter
und Zwergrassen, eine Hypo- bzw. Dysplasie des Gle- suchung
noids.5, 20, 27, 28 Wiederholte übermässige Beanspruchung
der stabilisierenden Strukturen des Schultergelenkes Eine 12-jährige kastrierte Zwergpudel Hündin wurde
wird beim Mensch wie auch beim Hund als eine mög- mit Verdacht auf Instabilität des rechten Schultergelen-
liche Ursache für die Schulterinstabilität diskutiert.14, 15, 16 kes in die kleintierchirurgische Abteilung der Universi-
Essentiell für die mediale Stabilität des Schultergelenkes tät Zürich überwiesen. Die Hündin war einige Tage
sind sowohl das mediale glenohumerale Band (MGHB), zuvor zuhause beim Rennen ausgerutscht und belastete
wie auch die Subskapularissehne.19, 23 Ein häufiger ar- danach die rechte Vordergliedmaße nicht mehr. Bei
throskopischer Befund bei einer medialen Instabilität Vorstellung zeigte die Hündin eine Lahmheit Grad 4/4
ist, neben Knorpelerosionen des Glenoids und des kau- der rechten Vordergliedmaße. In der orthopädischen
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Arthroskopisch-assistierte Untersuchung war bereits eine leichtgradige Muskel vermehrte Füllung mit Synovia und eine generalisierte
Stabilisation einer medi- atrophie der rechten Schultergürtelmuskulatur und Do- Verdickung der Membrana synovialis auf (Abbildung 2).
alen Schulterinstabilität
bei einem Zwergpudel lenz bei Manipulation des rechten Schultergelenkes Die Diagnose der magnetresonanztomographischen
feststellbar. Die weitere klinische und neurologische Untersuchung des rechten Schultergelenkes lautete Des-
A. Penelas et al. Untersuchung zeigte keine abnormalen Befunde. Das mopathie der Subskapularissehne und -muskels, mittel-
Gewicht der Hündin betrug 5.4 kg bei einem Body con- gradige Synovitis des Schultergelenkes und hochgradiger
dition score von fünf von neun. Nach intramuskulärer Verdacht auf Ruptur des medialen glenohumeralen
Sedation mit 10 mcg/kg Medetomidin und 0.2 mg/kg Bandes.
Butorphanol wurden die Abduktionswinkel beider
Schultern gemessen und Röntgenaufnahmen des rech-
ten Schultergelenkes angefertigt.6, 7 Der Abduktionswin- Therapie
kel des rechten Schultergelenkes betrug 55 °, auf der
linken Seite 30 °. Der Verdacht auf eine mediale Schul- Eine Schultergelenksarthroskopie wurde zur Gelenks-
tergelenksinstabilität wurde dadurch erhärtet.6, 7 evaluation und chirurgischen Behandlung der medialen
Schulterinstabilität geplant. Hierfür wurde der Hund
auf dem Rücken gelagert und die betroffene Gliedmaße
Bildgebung aufgehängt. Es wurde ein lateraler Zugang für eine 1.9
Optik und ein kraniomedialer Zugang für die Instru-
Bei der Röntgenuntersuchung (Bucky Diagnost, Philips mente gewählt. Die Subskapularissehne zeigte einen
AG, Zürich, Schweiz) des rechten Schultergelenkes, be- partiellen Riss und der kraniale Arm des MGHB war
stehend aus einer medio-lateralen und einer kranio-kau- vollständig gerissen (Abbildung 3). Das gesamte Schul-
dalen Projektion (Abbildung 1), wurden ein normal tergelenk wies eine mittelgradige Synovitis auf. Über
ausgebildeter Humeruskopf und ein kongruentes Gle- den kraniomedialen Zugang wurde ein Knochenanker
noid festgestellt. Leichtgradige, periartikuläre Knochen- (SutureTak 2 mm mit FiberWire 1 USP, Arthrex, Mün-
zubildungen wiesen auf eine Osteoarthrose hin. Zur chen) am medialen Gelenkrand des Humeruskopfes
Darstellung der Weichteile wurde anschliessend eine proximal der Ansatzstelle des kranialen Armes des
Magnetresonanztomographie (Philips Ingenia 3T, Phi- MGHB eingesetzt. Unter arthroskopischer Kontrolle
lips AG, Zürich, Schweiz) durchgeführt. Der muskulo- wurde mithilfe eines Zielgerätes (Femoral aiming device,
tendinöse Übergang des M. subscapularis wies in den Arthrex, München) ein 1.1 mm Kirschner Bohrdraht
flüssigkeitssensitiven Sequenzen eine heterogene, insge- von lateral durch den Skapulahals nach medial und in
samt stark erhöhte Signalintensität auf und reicherte Richtung des V erlaufes des kranialen Armes des MGHB
nach i.v.-Injektion von Gadolinium (Omniscan®, GE sowie der Subskapularissehne platziert und mit einem
Healthcare, Glattbrugg, Schweiz) Kontrastmittel an. 2.0 mm kanülierten Bohrer überbohrt. Der Fiberwire
Das mediale glenohumerale Band konnte distal des Ur- Faden wurde mithilfe eines Führungsdrahtes durch den
sprungs nicht verfolgt, aber auch nicht klar von der transossären Tunnel von medial nach lateral geführt
Gelenkkapsel abgegrenzt werden. Das Gelenk wies eine und über einem Button verknüpft, der über eine sepa-
Abbildung 1: Präoperative Röntgenbilder
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bestand aus Carprofen (4 mg/kg po SID) für acht Tage, Arthroskopisch-assistierte
Boxenruhe für sechs Wochen und das Tragen einer Stabilisation einer medi-
alen Schulterinstabilität
Schulterstabilisationsschlinge (DogLeggs, LLC, York, bei einem Zwergpudel
England) für sechs Monate (Abbildung 5). Der Hund
zeigte sechs Wochen postoperativ eine Lahmheit Grad A. Penelas et al.
1/4 der operierten Gliedmaße und eine physiologische
Gelenksbeweglichkeit. Sechs Monate postoperativ wur-
de die Besitzerin telefonisch über das Befinden befragt.
Die Besitzerin beschrieb den Hund als lahmheitsfrei
und Videoaufnahmen zu diesem Zeitpunkt bestätigten
dies.
Diskussion
Die klinischen Befunde Schmerzhaftigkeit bei Manipu-
lation des Schultergelenkes und ein Abduktionswinkel
von 55 ° führten zur Verdachtsdiagnose mediale Schul-
terinstabilität des rechten Schultergelenkes. Der Abduk-
tionswinkel von 55 ° war deutlich grösser als die gemes-
senen 30 ° des kontralateralen Schultergelenkes. Cook
Abbildung 2: Magnetresonanztomographie des rechten et al. beschreiben einen Abduktionswinkel zwischen
Schultergelenkes T1 TSE SPIR Sequenz nach intravenöser 45.3 ° und 53.7 ° bei medialer Schulterinstabilität und
Injektion von Gadolinium
einen mehr als 20 ° grösseren Winkel im Vergleich zur
kontralateralen, nicht betroffenen Seite.6, 7
rate kleine Inzision an der lateralen Fläche der Skapula
platziert wurde. Für das Knoten des Fiberwire Fadens Die Röntgenbilder des vorliegenden Falles zeigten de-
wurde das Schultergelenk im physiologischem Stand- generative Veränderungen des Schultergelenks auf, wel-
winkel von 110 ° gehalten. Die Fadenenden wurden ge- che in Abwesenheit von Osteochondrosis als starker
kürzt und die Inzisionen verschlossen. Postoperativ Hinweis für Schulterinstabilität beschrieben wurden. 2
wurden erneut Röntgenaufnahmen im medio-lateralen Sowohl die Subskapularissehne als auch der kraniale
und einer kranio-kaudalen Strahlengang angefertigt Arm des MGHB wiesen arthroskopisch einen partiellen
(Abbildung 4). Die Untersuchung zeigte, neben den für bzw. kompletten Riss auf. Es gab keine Hinweise für die
den postoperativen Zustand normalen, leichtgradigen bei Zwergpudel häufig beschriebene Inkongruenz. 27 Es
Weichteilschwellungen, dass der Button lateral dem besteht daher der Verdacht, dass die Instabilität durch
Knochen der Skapula anlag. Die postoperative Therapie eine chronische, übermässige Belastung der stabilisie-
Abbildung 3: Arthroskopische Aufnahmen des rechten Schultergelenkes
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Arthroskopisch-assistierte renden Strukturen des Schultergelenkes und ein relativ anatomische Strukturen zur Stabilisierung zu nutzen.
Stabilisation einer medi- minimales Trauma ausgelöst wurde. Die MRI-Befunde Die am häufigsten beschriebene Rekonstruktion für
alen Schulterinstabilität
bei einem Zwergpudel Desmopathie der Subskapularissehne, Synovitis und ein mediale Schulterinstabilität ist die Transposition der
nicht verfolgbares MGHB wurden arthroskopisch be- Bizepssehne.13, 20, 26 Die Transposition stabilisiert das
A. Penelas et al. stätigt. Sowohl der kraniale Arm des MGHB als auch Schultergelenk, führt aber zu einer Inkongruenz der
die Subskapularissehne wiesen arthroskopisch einen Gelenksoberflächen und Veränderung der physiologi-
partiellen bzw. kompletten Riss auf. Ein im MRI nicht schen Gelenksbeweglichkeit. 21, 25 Die stabilisierende
vollständig verfolgbares MGHB ist ein Hinweis für eine Rolle des MGHB und der Subskapularissehne wird
pathologische Veränderung. Das MGHB von der Ge- zudem nicht berücksichtigt.3, 10, 19, 23, 25 Weitere stabilisie-
lenkskapsel abzugrenzen stellt allerdings eine bekannte rende Techniken sind die Imbrikation der Subskapu
Schwierigkeit in der Diagnostik dar. In einer Studie von larissehne und die thermale Kapselraffung.8, 12, 19 Die
Murphy et al. konnte das MGHB in 19 von 21 Schulter- thermale Kapselraffung bringt den Vorteil rein arthro-
gelenken identifiziert werden, wobei bei 11 Fällen zu- skopisch durchgeführt werden zu können und ist damit
sätzlich eine direkte MRI-Arthrographie mit intraarti- minimal-invasiv. Allerdings wurde bei der thermalen
kulärer Injektion von Gadolinium durchgeführt wurde.17 Kapselraffung eine hohe Rezidivrate aufgezeigt und
Eine intraartikuläre Kontrastmittelverabreichung ver- aufgrund weiterer möglicher Komplikationen, wie Kap-
bessert die Unterscheidung von Kapsel- und Bänder- selnekrose, Chondrolyse und Nervenverletzungen, von
strukturen durch die Gelenksweitung und den erhöhten dieser Technik abgeraten. 24 Für prosthetische Rekons
Kontrast zwischen Gelenkskapsel und intraartikulär truktionen werden Implantate als Ersatz anatomischer
verlaufenden Bändern.1 Zur Unterscheidung von Bän- Strukturen eingesetzt. Das Ziel hierbei ist die Biome-
der- und Sehnenstrukturen erwies sich die T2-gewichte- chanik zu erhalten. Die Rekonstruktion des MGHB mit
te Gradient echo als entscheidende Sequenz. 22 Die Seh- Knochenankern oder Knochentunneln führt zu einer
ne des M. subscapularis konnte im vorliegenden Fall zufriedenstellenden medialen Stabilität.11, 12 Der Vorteil
ebenfalls in der T2-gewichteten Sequenz als hyperinten- hierbei ist eine erhaltene physiologische Gelenksbeweg-
se Struktur dargestellt werden. Das MGHB konnte nicht lichkeit. 21 Zur Stabilisierung der medialen Gelenksin
vollständig verfolgt werden. Aufgrund des bereits kli- stabilität wurde für den vorliegenden Fall eine arthros-
nisch hohen Verdachtes einer medialen Gelenksinstabi- kopisch-assistierte Rekonstruktion durchgeführt. Nach
lität und der geplanten arthroskopischen Untersuchung Kenntnisstand der Autoren ist dies die erste Veröffent-
wurde auf eine intraartikuläre Kontrastmittelgabe ver- lichung einer arthroskopischen Platzierung eines Kno-
zichtet. chenankers im Humerus und einer arthroskopisch-as-
sistierten Platzierung eines Knochentunnels in der
Chirurgische Techniken zur Stabilisierung einer medi- Skapula zur Stabilisierung einer medialen Schulterge-
alen Schultergelenksinstabilität werden in biologische lenksinstabilität beim Hund. Mittels eines offenen
und prosthetische Rekonstruktionen eingeteilt. Biolo- Zugangs wurde diese Art der Rekonstruierung bereits
gische Techniken beruhen auf dem Prinzip, vorhandene beschrieben.11 Die Rekonstruierung von Fitch et al. be-
Abbildung 4: Postoperative Röntgenbilder
536 SAT | ASMV 9 | 2018 Band 160, Heft 9, September 2018, 533–538, © GST | SVSFallberichte | Case reports nötigt eine Arthrotomie und ist damit invasiver als die hier genannte Technik. Eine weitere arthroskopisch-as- sistierte Technik für den Ersatz des MGHB und/oder der Subskapularissehne wurde von O’Donnell et al. 2017 beschrieben. Unter arthroskopischer Kontrolle werden zwei transossäre Tunnel (proximaler Humerus und distale Skapula) gebohrt. Als prosthetischer Band ersatz dient FiberTape, welches durch die transossären Tunnels geführt und lateral an der Skapula und am Hu- merus mit einem Toggle bzw. Button fixiert wird.18 Die- ser prosthetische Bandersatz entspricht im Gegensatz zur hier beschriebenen Technik einer extrakapsulären Stabilisation. Das Ziel unserer Technik war die physio- logische Biomechanik und anatomische Gegebenheiten zu berücksichtigen indem der prosthetische Bandersatz möglichst dem Verlauf des kranialen MGHB und der Subskapularissehne entspricht. Die Verwendung von Knochenanker erlaubt eine Rekonstruktion direkt am Ansatz bzw. Ursprung eines Bandes oder Sehne. Durch die Verwendung eines Suturetak Knochenankers am medialen Gelenksrand des Humeruskopfes unter arthro- skopischer Kontrolle war dies in dem vorliegenden Fall möglich. Aufgrund mangelnder Knochensubstanz bei einer 5.4 kg schweren Zwergpudel Hündin war eine Ver- wendung eines Knochenankers in der Skapula nicht möglich. Aus diesem Grund wurde ein Knochentunnel gebohrt, welcher möglichst nahe dem Ursprung des kra- nialen Arms des MGHB bzw. des Verlaufs der Subska- pularissehne gebohrt wurde. Die von uns beschriebene Technik zur Stabilisierung einer medialen Schultergelenksinstabilität ist eine mini- mal invasive Therapieoption. Die Möglichkeit eine Sta- bilisierung arthroskopisch-assistiert durchzuführen, hat Abbildung 5: Sechs Wochen post operativ mit Schulterstabilisationsschlinge den entscheidenden Vorteil die Stabilisierung während (DogLeggs, LLC, York, England) der diagnostischen Arthroskopie durchzuführen. Die Arthroskopie ermöglicht die direkte Visualisierung und Behandlungsoption dar, welche die stabilisierende Rol- Platzierung des Knochenankers und Knochentunnels le des MGHB und einer physiologischen Biomechanik möglichst nahe am Ansatz bzw. Ursprung des zu erset- gerecht zu werden versucht. Die Effektivität der Metho- zenden Bandes. Dadurch kann der physiologische Be- de soll in zukünftigen Studien anhand einer grösseren wegungsumfang des Gelenks erhalten werden. Unsere Anzahl von Patienten und im Langzeitergebnis über- hier beschriebene Operationstechnik stellt eine neue prüft werden. Stabilisation assistée par arthros- Stabilizzazione assistita dall’artro- copie d’une instabilité médiale de scopia di un’instabilità mediale della l’épaule chez un caniche nain spalla in un barboncino nano Une chienne caniche nain castrée de 12 ans a été pré- Una femmina di 12 anni di barboncino nano sterilizza- sentée pour une boiterie de la patte avant droite d’une ta è stata presentata a causa di una zoppia di 4/4 dell’ar- intensité de 4/4. Elle montrait des douleurs au niveau to anteriore destro. Essa mostrava dolori all’articolazio- de l’articulation de l’épaule droite. Au cours de l’examen ne della spalla destra. L’esame ortopedico ha misurato orthopédique, un angle d’abduction de 55 ° a été mesu- un angolo di abduzione di 55 °. Con un esame di riso- ré. La suspicion d’une instabilité médiale de l’épaule a nanza magnetica si è potuta confermare, come sospet- pu être confirmée par IRM. Une arthroscopie a été ré- tato, l’instabilità mediale della spalla senza displasia. Band 160, Heft 9, September 2018, 533–538, © GST | SVS SAT | ASMV 9 | 2018 537
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Arthroskopisch-assistierte alisée, au cours de laquelle on a pu constater une déchi- L’artroscopia ha mostrato una lesione parziale del ten-
Stabilisation einer medi- rure partielle du tendon subscapulaire et la déchirure dine sottoscapolare e una completa rottura della parte
alen Schulterinstabilität
bei einem Zwergpudel complète de la branche crâniale du ligament glénohu- craniale del legamento gleno-omerale mediale. L’arti-
méral médial. L’articulation de l’épaule a pu être stabi- colazione della spalla è stata stabilizzata con successo
A. Penelas et al. lisée avec succès sous arthroscopie au moyen d’une re- grazie a una ricostruzione protesica per via artroscopica
construction prothétique. assistita.
Mots-clés: Stabilisation arthroscopique, chien, ligament Parole chiave: Stabilizzazione artroscopica, cane,
glénohuméral, ancrage osseux, instabilité de l’épaule, dé- legamento gleno-omerale, ancoraggio osseo, instabilità
chirure du tendon subscapulaire dell’articolazione della spalla, tendine sottoscapolare
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