Arthroskopische Subakromiale Dekompression (ASAD) - eine obsolete Behandlungsmethode?
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FACHBEITRAG
Arthroskopische Subakromiale
Dekompression (ASAD) – eine
obsolete Behandlungsmethode?
Von Markus Loew und Sven Lichtenberg
Key words: Impingement, arthroskopische subakromiale Dekompression,
Rotatorenmanschettenläsion, CSAW-Studie
Eine jüngst im „Lancet“ publizierte britische Studie mit dem Titel
„Can shoulder arthroscopy work?“ stellt die arthroskopische subakro
miale Dekompression (ASAD), einen sehr häufig durchgeführten und
erfolgreichen Eingriff an der Schulter, unter den Verdacht der Wirkungs
losigkeit. In diesem Beitrag wird anhand fundierter methodischer Kritik
an der Studie deren Aussagekraft in Frage gestellt.
Schulterschmerzen sind eine „Volkskrank- Diese Erkenntnisse führten in der Folge-
heit“; nach einer Studie von Urwin (1998) zeit zu einer Ausdehnung der Indikationen
erfolgen 2 – 4% aller Arztbesuche wegen zur Akromioplastik in der symptomati-
Beschwerden, die früher undifferenziert schen Therapie bei einem so genannten
als Periarthritis humeroscapularis (PHS) Impingementsyndrom, aber auch zur
bezeichnet wurden und daher auch keiner Prävention der Entstehung einer RMR.
spezifischen Behandlung zugeführt wer- Durch die technische Weiterentwicklung
den konnten. der arthroskopischen Chirurgie beschrieb
Ellman (1987) das Verfahren der arthro-
Mit der Beschreibung des subakromialen skopischen subakromialen Dekompres-
Engpassyndroms (Subacromial Impinge- sion (ASAD) (Abb. 2). Dieses technisch
ment) als Grund für strukturell definierte relativ einfache Verfahren erfreute sich
funktionelle Schulterbeschwerden durch in den folgenden Jahren immer größerer
Charles Neer (1972) trat eine Zeitenwen- Beliebtheit. In der ersten Dekade des 21.
de ein. Neer postulierte, dass 95% der Jahrhunderts stieg die Anzahl der ASAD
Rotatorenmanschettenrupturen (RMR) in Großbritannien von 2.523 auf 21.355
durch ein mechanisches Impingement Fälle im Jahr um den Faktor 7; in den
verursacht würden und dass diese erfolg- USA betrug in einer Analyse von Vitale
reich durch eine vordere Akromioplastik (2010) die „population incidence“ mehr
Von oben:
behandelt werden könnten. Andererseits als 1/1000, d.h. dass jährlich einer von Prof. Dr. Markus Loew,
mahnte er an, dass „diese Operation für tausend Einwohnern durch eine ASAD Dr. Sven Lichtenberg
ausgewählte Patienten mit einem mecha- behandelt wurde; die Operation war somit
nischen Impingement vorbehalten blei- 2,6 mal häufiger als jeder andere orthopä-
ben sollte“. Bigliani (1982) erkannte einen dische Eingriff.
Zusammenhang zwischen der Akromi-
onform und dem Auftreten von RMR; bei Sehr häufig wird die ASAD als flankie-
einem radiologisch erkennbaren Akromi- rende Maßnahme bei einer Rotatoren-
onsporn (Typ III, Abb. 1) wurden signifikant manschettenrekonstruktion eingesetzt.
häufiger Sehnenrupturen beobachtet als Dabei mehrten sich die Hinweise darauf,
bei den flachen Formen (Typ I und II). dass dies nicht zwangsläufig zu besse-
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ATOS NEWS
Abb.1: Akromion Typ III
(Rö: Supraspinatus Outlet View)
mit spornförmiger Ausziehung durch
eine Ansatzverknöcherung des
Lig. coracoacromiale
ren Ergebnissen führt. Gartsman (2004) schmerzen“ mit denen einer arthroskopi- bestanden keine Unterschiede. Die Au-
postulierte nach einer prospektiven schen Plazebointervention (ausschließlich toren folgerten daraus, dass der Wert der
Studie, dass die Dekompression das diagnostische Arthroskopie) und denen ASAD zumindest in Frage gestellt werden
funktionelle Ergebnis nach einer arthro- einer Kontrollgruppe ohne spezifische müsse.
skopischen Sehnenrekonstruktion nicht Behandlung. Für diese Studie wurden in
verändert. Allerdings waren in dieser einem Zeitraum von 34 Monaten 313 Pati- KOMMENTAR
Studie Patienten mit einem radiologisch enten randomisiert einer der drei Gruppen Die Studie weist erhebliche methodische
nachweisbaren Akromionsporn ausge- zugeordnet. Von den Probanden wurden und systematische Mängel auf:
schlossen worden. sechs Monate später 274 Personen Die Einschlusskriterien: der „subakromi-
nachuntersucht. ale Schulterschmerz“ stellt keine Indi-
„DIE LANCET STUDIE“ kation für eine ASAD dar. Die allgemein
2018 publizierte eine britische Arbeits- Die Auswertung ergab, dass unter anerkannten Indikationskriterien (Impin-
gruppe in der renommierten medizi- Anwendung verschiedener Scores die gementzeichen nach Neer und nach Ha-
nischen Fachzeitschrift Lancet eine Resultate der arthroskopisch therapierten wkins, schmerzhafter Bogen, spezifische
prospektive, randomisierte, plazebo- Patienten bezüglich Schmerz und Funkti- Funktionstests und positiver Injektionstest
kontrollierte Studie mit dem Titel CSAW on zwar besser waren als die der Kontroll- in Verbindung mit einem radiologisch
(„can shoulder arthroscopy work“): Diese gruppe; die Unterschiede waren jedoch erkennbaren Akromionsporn) wurden
verglich die Ergebnisse der ASAD bei statistisch nicht signifikant und klinisch nicht angewandt. Therapieresistenz über
Patienten mit mehr als drei Monaten nicht relevant. Zwischen der arthroskopi- 3 Monate ist nicht ausreichend, um den
bestehenden „subacromialen Schulter- schen Plazebo- und der ASAD-Gruppe positiven Spontanverlauf auszuschließen.
Abb.2: Arthroskopische Subakromiale Dekompression (ASAD): nach Ablösen des Lig. coracoacromiale wird der Akromionsporn (links) mit einem scharfen
Synovialisresektor abgetragen (rechts).
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Literatur:
1. Atoun E, Gilat R, van Tongel A,
Pradhan R, Cohen O, Rath E, Levy O
(2017). Intraobserver and interobser-
ver reliability of the Copeland-Levy
classification for arthroscopic
evaluation of subacromial impinge-
ment. J Shoulder Elbow Surg. 2017
Dec;26(12):2167-2172.
2. Beard D, Rees J, Cook J et al. (2018).
Arthroscopic subacromial decom-
pression for subacromial shoulder
pain (CSAW): a multicenter, prag-
matic, parallel group, placebo-con-
trolled, three-group randomised
surgical trial. Lancet 27;391:329–338
Abb. 3: Akromion Typ III (endoskopische Ansicht), mit Akromionsporn, Auffase-
rung des Bandansatzes und teilweises Freiliegen des Knochens. 3. Bigliani L, Morrison D, April E. (1982).
The morphology of the acromion and
its relationship to rotator cuff tears.
Orthop Trans 10:228–234
4. Ellman H (1987) Arthroscopic sub-
acromial decompression: analysis of
one- to three-year results. Arthrosco-
py 3:173-81.
Die Selektion: Von 2.975 Patienten, die FAZIT 5. Gartsman G, O´Connor D: (2004).
theoretisch die Einschlusskriterien erfüll- Arthroscopic rotator cuff repair with
Die Indikation zur ASAD ist in jedem ein-
and without arthroscopic subacro-
ten, wurden 313 in die Randomisierung zelnen Fall kritisch zu prüfen. Ein klinisch mial decompression: a prospective,
einbezogen. Es ist völlig unklar aufgrund eindeutiges subakromiales Impingement- randomized study of one-year outco-
welcher Gesichtspunkte fast 90% der syndrom ohne strukturelle Sekundärschä- mes. J Shoulder Elbow Surg.13:424-
426.
verfügbaren Probanden ausgeschlossen den lässt sich durch eine konsequente
wurden. medikophysikalische Behandlung über 6. Neer C (1972). Anterior acromioplasty
bis zu sechs Monaten in den meisten for the chronic impingement syndro-
Die Operationstechnik: 38 Operateu- Fällen heilen. me in the shoulder. J Bone Joint Surg
A; 54:41–50
re führten über einen Zeitraum von 34 Relative Indikationen zur ASAD bestehen
Monaten insgesamt 209 Eingriffe durch: • bei einem über diesen Zeitpunkt hinaus 7. Urwin M, Symmons D, Allsion T
das entspricht weniger als zwei Eingriffen therapieresistenten Impingement- et al. (1998) Estimating the burden
of musculoskeletal disorders in
pro Chirurg und Jahr. Dies lässt mögli- syndrom mit den – wie vorstehend
the community: the comparative
cherweise an der operativen Routine und beschrieben -eindeutig definierten prevalence of symptoms at different
damit an einer lege artis perfekt ausge- klinischen und radiologischen Kriterien. anatomical sites, and the relation to
führten ASAD zweifeln. • bei artikular- oder bursalseitigen Partial- social deprivation. Ann Rheum Diss
57:649-655
läsionen der Supraspinatussehne
Das Follow-up: Der Nachuntersuchungs- • bei aktiven Patienten, wenn zumindest 8. Vitale M, Arons R, Hurwitz S, Ahmad
zeitraum über sechs Monate ist insbe- eine subakromiale Injektion mit einem C, Levine W (2010). The rising inci-
sondere bei den mit ASAD therapierten dence of acromioplasty. J. Bone Joint
Steroidzusatz zu einer vorübergehen-
Surg (A) 92:1842-1850
Patienten grenzwertig kurz; dennoch den, aber nicht anhaltenden Besserung
wurden 13% der Patienten nicht in die geführt hat.
Analyse aufgenommen. • als flankierende Maßnahme bei der
arthroskopischen Rekonstruktion einer
Diese und weitere weniger relevante Rotatorenmanschettenläsion, wenn
Mängel führten zu einer gemeinsamen das Akromion intraoperativ eindeutige
Stellungnahme der zuständigen wissen- Zeichen einer mechanischen Irritation
schaftlichen Fachgesellschaften und Be- vorliegen (Abb. 3) (Atoun 2017)
rufsverbände, die feststellten, dass durch
die Veröffentlichung ungerechtfertigt das
gesamte Feld der Schulterarthroskopie Prof. Dr. Markus Loew
Dr. Sven Lichtenberg
unter Generalverdacht und seit Jahren Deutsches Gelenkzentrum Heidelberg
durch wissenschaftliche Studien erwie- Markus.loew@atos.de
sene erfolgreiche Behandlungsstandards
infrage gestellt wurden.
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