"Axiale Spondyloarthritis" - Charakteristika dieser Formenkreiserkrankung, Schmerzen und Chancen - Kantonsspital St.Gallen
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«Axiale Spondyloarthritis»
… Einblick und Ausblick:
Charakteristika dieser Formenkreiserkrankung,
Schmerzen und Chancen
Dr. med. univ. Christoph HALLER
Rheumatologie / Schmerzzentrum KSSG
INHALT Begrifflichkeiten Wer kommt für eine AxSpa in Frage? - Patientencharakteristika (Fallbeispiele) Klassifikations-Kriterien - Wertigkeit von HLA-B27 - Welche Bildgebung sinnvoll Chronifizierter Schmerz - axSpa: Komorbiditäten Therapie - Überblicksempfehlungen; Rheumatologische Fachgesellschaften - Angebote Schmerzzentrum St.Gallen
Axiale Spondyloarthritis
…ein Formenkreis, Überblick
Ankylosierende
Axiale Spondylitis [AS] Periphere
[axSpA] [pSpA]
non-radiographic
axSpA
SPONDYLOARTHRITIS [SpA]
Unklassifizierte Psoriasis Arthritis
[PsA]
Reaktive Arthrits
[ReA]
Enteropathische
Juvenile
EULAR Textbook, 3rd Edition 2018; Bijlsma et al
Axiale Spondyloarthritis
radiographic (Schaden) vs. non-radiographic axSpa
Ankylosierende Spondylitis
[AS]
≙Morbus Bechterew
≙Spondylitis Ankylosans
Axiale
[axSpA]
non-radiographic
[nr-axSpA]
EULAR Textbook, 3rd Edition 2018; Bijlsma et al
Axiale Spondyloarthritis
radiographic (Schaden) vs. non-radiographic axSpa
non-radiographic Ankylosierende Spondylitis
[nr-axSpA] [AS]
Rudwaleit M et al. Arthritis Rheum 2005;52:1000-8
EULAR Textbook, 3rd Edition 2018; Bijlsma et al
Axiale Spondyloarthritis Welche Pat. kommen für eine axSpa in Frage? Sieper J et al. Ann Rheum Dis. 2009;68:784-788
Axiale Spondyloarthritis
„entzündlicher“ Rücken; klinische Abgrenzung
„Entzündlicher“ Mechanischer,
Rückenschmerz low-back-pain
Alter 3 Monate < 4 Wochen
Morgensteifigkeit > 60 min < 30 min
Nächtlich häufig fehlend
Bewegung verursacht: Verbesserung Verschlechterung
In Ruhe eher: …schlechter …besser
Wechselnde Lokalisation initial häufig nein
West et al., Rheumatology Secrets, Elsevier; 4th Edition 2019
Axiale Spondyloarthritis axSpa Fälle - klinische Eindrücke Fussballspieler, Afghanistan, Jg. 1996 Klinik: LWS/Gesässschmerz; mittig / wechselnd Nächtliches Durchschlafen möglich, deutliche Bewegungsabhängigkeit Schmerzen in Projektion auf die SIG Gelenke Probatorisch NSAR fix für 3 Wochen erfolgreich Entzündlicher Rückenschmerz / ASAS entzündl. Rückenschmerz: erfüllte Kriterien
Axiale Spondyloarthritis
axSpa Fälle - klinische Eindrücke
[Röntgen] SIG
Komplette Ankylose vs. Normalbefund
[Röntgen Becken ap]
Altersentsprechend normal.
ohne ankylosierende ISG-Veränderung
oder Hinweis auf Sakroiliitis.
Axiale Spondyloarthritis
axSpa Fälle - klinische Eindrücke
Klinisch: getrübte Vorderkammer, Auge linksAxiale Spondyloarthritis axSpa Fälle - klinische Eindrücke Ophtalmologische Diagnosen Auge links: „Bandkeratopathie“ bei Z.n. Uveitis anterior …Z.n. Kataract-Operation, Z.n. YAG-KT, …bei Cataracta secundaria …V.a. Amblyopie Labor
Axiale Spondyloarthritis
axSpa Fälle - klinische Eindrücke
Persönliche Anamnese
anamnestische Erhebung: Behandlung in Afghanistan:
EM: im Alter von 5 Jahren, über ein Jahr lang
Schmerzen mit Schwellung beider Knie,
repetitive intra-artikulkäre Spritzen,
anamnestisch keine sichere DMARD Behandlung
V.a. juvenile idiopathische Arthritis/ERA, ED retrospektiv 02/20
& periphere Gelenksbeteiligung / „pSpa“
Juvenile (?)Axiale Spondyloarthritis
axSpa Fälle - klinische Eindrücke
[MRT] ISG
flächige Signalstörung mit fokalen Enhancement
und Knochenmarksödem am Os ilium links am
Ansatz des Musculus gluteus maximus sowie neu
geringer auch rechts.
geringes Knochenmarksödem auch des
angrenzenden Sakrums links.
Vermehrtes KM-Enhancement der verdickten
ISG-Synovialis.Axiale Spondyloarthritis
axSpa Fälle - klinische Eindrücke
[MRT] BEURTEILUNG
neu Synovitis perifokal des Facettengelenkes LWK3/4 rechts
neu flächiges Knochenmarksödem/Enhancement des Os ilium links unmittelbar angrenzend an
das ISG sowie diskrete Signalalterationen auch des angrenzenden Sacrums mit vermehrtem
KM-Enhancement der Synovialis,
im Sinne einer Sakroiliitis.
Persistierende diskrete flächige Signalstörung am Ansatz des Musculus gluteus maximus am
Os ilium links, neu geringer auch rechts, vereinbar mit Enthesitis.
Axiale
[axSpA]
non-radiographic Start Biologikum: Golimumab (TNF alpha Inhibitor):
[nr-axSpA] mit komplettem, anhaltenden Ansprechen (seit ca. 1 Jahr)Axiale Spondyloarthritis
axSpa Fälle - klinische Eindrücke
Axiale
[axSpA]
non-radiographic
[nr-axSpA]
Rudwaleit M et al. Arthritis Rheum 2005;52:1000-8
EULAR Textbook, 3rd Edition 2018; Bijlsma et alAxiale Spondyloarthritis
axSpa Fälle - klinische Eindrücke
Axiale
[axSpA]
Ankylosierende Spondylitis
[AS]
Rudwaleit M et al. Arthritis Rheum 2005;52:1000-8
EULAR Textbook, 3rd Edition 2018; Bijlsma et alAxiale Spondyloarthritis
axSpa Fälle - klinische Eindrücke
Büroangestellter, Teilnehmer M.Bechterew Gruppe, ♂ Jg. 1964
Ankylosierende (radiographische) Spondyloarthritis, HLA-B27 positiv
EM 1996, ED extern 08/2005
- EM: entzündlicher Rückenschmerz gemäß ASAS-Klassifikationskriterien 2009
- MRI WS/ISG bds. 03/2015: multifokale postentzündliche Strukturalterationen mit
mehrfach aktiven entzündlichen Läsionen in Form einer zervikothorakalen Spondylitis.
Ausgedehnte postentzündliche Veränderungen beider ISG mit multifokal aktiver
Synovialitis.
THERAPIE Axiale
- Infliximab 10/2005 - 01/2006 (ungenügender Effekt)
- Etanercept 04/2015 - 12/2015 (pausiert; i.R. KHK/Stent) [axSpA]
-- dann Wiederbeginn Etanercept seit Anfang 2016
Ankylosierende
Spondylitis
Nebendiagnosen [AS]
- Koronare 2-Gefässerkrankung, ED 12/2015, Z.n. 3x Stent
- Osteoporose (Bisphosphonat)
- Rezidivierend depressive VerstimmungenAxiale Spondyloarthritis
axSpa Fälle - klinische Eindrücke
[STATUS/KLINIK]
Kyphosierung BWS, HWS
http://slides.asas-group.org/app/slides/searchAxiale Spondyloarthritis
axSpa Fälle - klinische Eindrücke
[STATUS/KLINIK]
Monitoring: BASMI
Hier: Bubble Goniometer
[Rotations°-HWS]
Intermalleolar-Abstand [cm]
EULAR Textbook, 3rd Edition 2018; Bijlsma et alAxiale Spondyloarthritis
axSpa Fälle - klinische Eindrücke
10cm
15cm > 22cm
m[odifizierter]Schober
= 7cm
5cmAxiale Spondyloarthritis
axSpa Fälle - klinische Eindrücke
[STATUS/KLINIK]
Monitoring: BASMI
Hier: mSchober [LWS]
Mass nach Ott [BWS]
15cm > 22cm
m[odifizierter]Schober
= 7cmAxiale Spondyloarthritis
axSpa Fälle - klinische Eindrücke
[STATUS/KLINIK]
Monitoring: BASDAI
Hier: mSchober [LWS]
mSchober
Mass nach Ott [BWS] = 7cm
0 milde 1 moderate 2 severe
Lateral, LWS > 10cm 5-10cm 4cm 2-4cm 100cm 70-100cm 70° 20-70°Axiale Spondyloarthritis Klassifikationskriterien – eine Orientierungshilfe Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009;68:777-783
Axiale Spondyloarthritis auf extra-artikuläre Zeichen achten; „SpA Features“ http://slides.asas-group.org/app/slides/search
Axiale Spondyloarthritis Klassifikationskriterien – eine Orientierungshilfe Rudwaleit M et al. Ann Rheum Dis 2009;68:777-783
Axiale Spondyloarthritis
die Wertigkeit der HLA-B27 Testung
HLA-B27+ in 90% der AS (Ankylosierende Spondyloarthritis)
HLA-B27+ in 6-9% der gesunden Normalpopulation
Nur 2-6% der HLA-B27 positiven entwickeln eine axSpa
(life-time Wahrscheinlichkeit)
HLA-B27+
positiv-prädiktiver Wert 5,6%, aber
Negativ-prädiktiver Wert 99.9%
„good for ruling out“
d.h. HLA-B27- reduziert die Wahrscheinlichkeit
einer axSpa/AS deutlich
EULAR Textbook, 3rd Edition 2018; Bijlsma et alAxiale Spondyloarthritis
Welche Radiologischen Tests sind sinnvoll?
„early bone-marrow edema“ Strukturelle Veränderungen:
Fettige Metaplasie, Erosion,
Transition in/zu: Ankylosierung
Inflammation
Knochenresorption
Osteoproliferation
Rudwaleit M et al. Arthritis Rheum 2005;52:1000-8
Weber et al., Current Rheumatology Reports (2021) 23: 66Axiale Spondyloarthritis
Welche Radiologischen Tests sind sinnvoll?
Knochenmarködem:
„highly suggestive of axSpa“
aber auch:
bei Gesunden Probanden; Athleten;
Schwangerschaftsassoziierte Veränderungen
(Osteitis condensans iliis) etc.
Wertigkeit abhängig von:
Ausmass
• extensives Ödem > axSpa
• kleine Läsionen eher nicht-entzündl.,
ausser:
„… bone-marrow edema“
adjazente Stukturen zeigen strukturelle Zeichen
Anatomische Lokalisation
[SIG Quandranten-Einteilung]
• nicht-entzündl./“benigne“:
lower-ilium, upper-anterior sacrum, vs.
• zentral: eher axSpa
Weber et al., Current Rheumatology Reports (2021) 23: 66Axiale Spondyloarthritis
Welche Radiologischen Tests sind sinnvoll?
Vorschlag: Fragestellung Kommentar
Röntgen Beidseitige Sakroiliitis, Graduierung nach [New-York Kriterien].
Becken ap Ankylosierung, Erosionen
„Primäre Modalität“ [EULAR; & European Society of
Musculoskeletal Radiology]
Röntgen LWS Spinale Beteiligung („shiny zu Becken ap dazu wschl. bei Erstevaluation
in 2 Ebenen corners“ =Romanus Läsionen; sinnvoll.
„squaring“ der Wirbelkörper,
Ossifikationszeichen: Bei gesicherter axSpa: JA (Monitoring, dann idR
Syndesmophyten, fusionierte aber panvertebral)
Facettengelenke,
Ligamentverkalkungen: bis
„Bambusstab“
MRT SIG Knochenmarködem, Ankylose, Primäre Bildgebung bei früher / axialer
Erosion, backfill, fettige Spondyloarthritis
Metaplasie T1, STIR
Sequenzen gemäss
Radiologischem Know-How
MRT spinal Hauptsächlich sinnvoll bzgl. DDs: Isoliert-spinale axSpa Beteiligung sehr selten,
Degenerative Komorbititäten, nur 1-2% [Kohortendaten]
lumbosakrale Anomalien,
Metastasen, septische British society of Spa: empfielt routinemässig
Beteiligung glzt. SIG + spineAxiale Spondyloarthritis THERAPIE van der Heijde D, Ramiro S, Landewé R, et al. Ann Rheum Dis 2017;76:978–991.
Axiale Spondyloarthritis THERAPIE van der Heijde D et al. Ann Rheum Dis 2017;76:978–991.
Axiale Spondyloarthritis
THERAPIE
NSAR:
mit Ausnahme Celecoxib keine Daten bzgl.
Unterdrückung radiographischer Progression.
Hochdosis, für 2 Wochen, mind. 2 NSAR rotieren,
bevor DMARDs.
van der Heijde D et al. Ann
Rheum Dis 2017;76:978–991.Axiale Spondyloarthritis
THERAPIE
TNFai: erwiesen hocheffektiv (ADA, IFX, ETA, GOL, CIM)
bzgl. Funktion, spinale Mobilität, Synovitis/Enthesitis,
Quality-of-life.
Peripher/pSpa:
lokal GC, SSZ; MTX
van der Heijde D et al. Ann
Rheum Dis 2017;76:978–991.Axiale Spondyloarthritis
THERAPIE
TNFai: erwiesen hocheffektiv (ADA, IFX, ETA, GOL, CIM)
bzgl. Funktion, spinale Mobilität, Synovitis/Enthesitis,
Quality-of-life.
oder:
IL-17 Inhibitoren (IXE, SEC)
oder:
JAK-Inhibitor (UPA)
van der Heijde D et al. Ann
Rheum Dis 2017;76:978–991.Axiale Spondyloarthritis THERAPIE Ward et al., 2019 Update Recommendations ACR. Arthritis Rheumatol. 2019 Oct;71(10):1599-1613.
Axiale Spondyloarthritis THERAPIE Systemische GC: NEIN Lokale SIG Infiltration: JA Ward et al., 2019 Update Recommendations ACR. Arthritis Rheumatol. 2019 Oct;71(10):1599-1613.
Axiale Spondyloarthritis Physiotherapie: „cornerstone of treatment“ [systematische reviews]: klarer Benefit physiotherapeutischer Übungen (Aktivität, Funktionalität). v.a. low-dose exercise (Frequenz, Intensität, Dauer) Intensive Behandlung > Trigger für Flares? Sveaas SH, Bilberg A, Berg IJ, et al. Br J Sports Med 2020;54:292–297.
Axiale Spondyloarthritis
Physiotherapie: „cornerstone of treatment“
Einschluss: axSpa (ASAS Kriterien), 18-70 Jahre, stabile Therapie letzte 3
Monate, aber hierunter moderat-hohe Krankheitsaktivität.
Multizentrisch, randomisiert-kontrolliert, Assessor-verblindet.
Behandlungs-Arm: Kontroll-Arm:
2x/Woche supervidiert Beibehaltung der körperlichen
(Physiotherapie; high-intense) Aktivität
+ [retrospektiv; Fragebögen]
1x/Woche individuell
kardiorespiratorisches Training
Sveaas SH, Bilberg A, Berg IJ, et al. Br J Sports Med 2020;54:292–297.Axiale Spondyloarthritis Physiotherapie: „cornerstone of treatment“ Outcome (12 Wo): primär ASDAS, BASDAI: erreicht sekundär EP u.a. physikalische Fitness (VO2peak) ebenfalls high-intense Physiotherapie relevanter Einfluss auf axSpa Aktivität: JA Sveaas SH, Bilberg A, Berg IJ, et al. Br J Sports Med 2020;54:292–297.
Axiale Spondyloarthritis
Komorbiditäten =erhöhte kvRF erhöhtes kardiovaskuläres Risiko:
• Hypertension
• Dyslipidämie
• Adipositas
• NSAR
• Infekte (Immunsuppressiva)
• Osteoporose
Sizheng et al., Rheumatology 2020;59:iv47–iv57Axiale Spondyloarthritis
Komorbiditäten: SCHMERZ Risikodiagnosen
• Depression: 11% [gepoolte Prävalenz]
axSpa: 80% höhere Chance
einer Depression
Sizheng et al., Rheumatology 2020;59:iv47–iv57Axiale Spondyloarthritis Komorbiditäten: Einflussfaktoren auf Therapie Snapshot Webinar 24.01.22, Rheuma Schweiz, Prof. Dr. Ciurea, USZ
Axiale Spondyloarthritis Komorbiditäten: Einflussfaktoren auf Therapie Snapshot Webinar 24.01.22, Rheuma Schweiz, Prof. Dr. Ciurea, USZ
Axiale Spondyloarthritis
SCHMERZ: Fibromyalgie als axSpa Komorbidität
[Review, 15 Studien, +SIRAS Datenbank. N=5124]
Overall Prävalenz 16.4%
d.h. 1 von 6 Pat. mit Fibromyalgie
Jones et al., Rheumatology International (2020) 40:1581–1591Axiale Spondyloarthritis
SCHMERZ: Fibromyalgie als axSpa Komorbidität
Prävalenz? (1) 16% - 38% Fibro+ bei axSpa
Einfluss auf (neu) TNFai Behandlung? (2) JA, aber nur in Subgruppe
Primärer EP: BASDAI response Wo 12
[prospektiv, longitudinal, 65 französ. Zentren]
Fibromyalgie: ACR 1990 Kriterien, und self-
reported Screening Tool ‚FiRST‘ questionnaire
Moltó A, Etcheto A, Gossec L, et al. Ann Rheum Dis 2018;77:533–540.Axiale Spondyloarthritis SCHMERZ:ZENTRUM https://www.kssg.ch/schmerzzentrum/leistungsangebot
Axiale Spondyloarthritis
SCHMERZ:ZENTRUM
[interdisziplinäre Boardentscheide]
[ individuelle Therapieoptionen]
https://www.kssg.ch/schmerzzentrum/leistungsangebotTAKE-HOME MESSAGES …axSpa: eine Formenkreiserkrankung
TAKE-HOME MESSAGES …axSpa: klinische pre-test Einschätzung
TAKE-HOME MESSAGES …axSpa: bei klinisch hoher Vortestwahrscheinlichkeit: 1) Rö Becken > 2) MRT SIG HLA-B27 Bestimmung: ein diagnostischer Baustein / „Spa-Feature“ Negativität macht axSpa unwahrscheinlicher
TAKE-HOME MESSAGES …axSpa: Behandlung interdisziplinär • Physiotherapie • b/tsDMARD Behandlung, Rheumatologie • multimodaler Behandlungsansatz: SZ KSSG insb. bei Schmerz-Risiko-Komorbiditäten
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«Axiale Spondyloarthritis»
… Einblick und Ausblick:
Charakteristika dieser Formenkreiserkrankung,
Schmerzen und Chancen
Dr. med. univ. Christoph HALLER
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