Akute Appendizitis: Moderne Diagnostik und Therapie
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Fortbildung
Akute Appendizitis: Moderne Diagnostik und Therapie
VNR 2760602015115180009
Michael Braun
Mit mehr als 20 Prozent ist die akute Ap- sich die höchste Zahl im Alter von 10–20 Druckerhöhung mit nachfolgender Min-
pendizitis eine der häufigsten Ursachen für Jahren findet. Ab dem 60. Lebensjahr kom- derdurchblutung und Ulceration der Mu-
ein akutes Abdomen. Die Appendektomie men praktisch keine Lymphfollikel mehr vor. cosa und bakterieller Besiedlung der ge-
ist in Deutschland der häufigste viszeral- Die Länge der Appendix ist sehr variabel; samten Appendixwand mit Durchwande-
chirurgische Notfalleingriff. Jährlich wer- sie reicht von kompletter Agenesie bis ca. rung und Peritonitis. Anatomische Beson-
den 135.000 Appendektomien durchge- 30 cm. Im Mittel ist sie 5–10 cm lang, die derheiten wie eine Gerlach-Klappe am Ein-
führt. In der Technik der Appendektomie Weite beträgt im Mittel 0,5–1 cm. gang der Appendix, ein scherengitterarti-
konkurriert zurzeit die offene traditionelle Die Lage der Appendix in der Bauchhöhle ger Aufbau der Appendixwand, der zu ei-
Technik über einen rechten, unteren latera- kann sehr unterschiedlich sein. Die häu- ner Verhinderung der Lumenerweiterung
len Wechselschnitt nach McBurney (1894) figste Position ist retrocoecal mit ca. 65 führt sowie die Gefäßversorgung durch ei-
mit der laparoskopischen Vorgehensweise. Prozent sowie die Lage im kleinen Becken ne funktionelle Endarterie (A. appendicu-
Die Indikation zur Appendektomie ist ge- mit 31 Prozent. Auch ein Hochstand des laris) unterstützen diesen Prozess noch.
geben, wenn die Diagnose „akute Appen- Coecums mit der Appendix direkt unter Das Stadium der Appendizitis ist vom Grad
dizitis“ gestellt wird. Dies stellt in der Leber ist möglich. der Entzündung abhängig (siehe Tabelle 1).
Deutschland auch unter forensischer Die Dauer für die Entwicklung bis zu einer
Sichtweise nach wie vor den Standard dar. Pathogenese Gangrän oder Perforation ist sehr unter-
schiedlich und kann im Einzelfall nur weni-
Epidemiologie Durch eine Verlegung des Appendixlumens ge Stunden betragen.
lässt sich experimentell die Entwicklung ei-
Die Inzidenz der akuten Appendizitis liegt ner Appendizitis auslösen. Ursächlich hier- Gibt es eine neurogene
in Deutschland und Nordamerika bei ca. für kommen narbige Stenosen, Kotsteine, Appendikopathie?
100 Erkrankungen/100.000 Einwohner Parasiten, Schleim, Nahrungsbestandteile,
mit einem Manifestationsgipfel für Männer ödematöse Schwellung, lymphoide Hyper- Neben entzündlichen Veränderungen kann
bei 10–14 Jahren und für Frauen bei 15–19 plasie oder Tumoren in Frage. die Appendix andere Erkrankungen aufwei-
Jahren. Nur 5–10 Prozent der Patienten mit Durch die Obstruktion kommt es bei an- sen. Bei der sog. neurogenen Appendikopa-
akuter Appendizitis sind älter als 60 Jahre. haltender Schleimsekretion zu einer thie finden sich entsprechende histologi-
Dabei beträgt das Appendektomierisiko für
Männer lebenslang ca. 12 Prozent, ist für
Frauen mit 23 Prozent deutlich höher. Tabelle 1 – Stadien der akuten Appendizitis
Insgesamt zeigt sich ein Rückgang der In-
zidenz seit den 30er Jahren des 20. Jahr- Akut katarrhalisch Hyperämie der Appendix. Histologisch finden sich in
hunderts. Die Gründe hierfür sind aber einzelnen Schleimhautbuchten Oberflächendefekte mit
nicht klar. Die Appendizitis tritt in westli- Granulozyteninfiltraten.
chen Ländern häufiger auf; so ist die Inzi- Seropurulent Die Appendix ist stark gerötet und verdickt.
denz in Thailand oder Afrika deutlich nied- Alle Wandschichten weisen Granulozyteninfiltrate auf.
riger als in Deutschland.
Nach wie vor liegt die Rate der perforierten Ulzerophlegmonös Die erheblich verdickte Appendix ist schmierig grau
Appendizitis bei 20–30 Prozent. belegt. Sie zeigt Ulzerationen der Schleimhaut und
granolozytär durchsetzte Fibrinbeläge auf der Serosa.
Anatomie Gangränös Die Wand der Appendix ist dunkelrot oder blaurot-blau-
schwarz und zundrig-brüchig.
Embryologisch ist die Appendix vermiformis
Ulzerös mit Perforation Durch Nekrose der Appendixwand kommt es zum
ein Teil des Coecums, die Basis der Appendix
Austritt von Appendixinhalt.
entspringt in der Regel an den am Coecalpol
zusammenlaufenden drei Taenien. Histolo- Perityphlitischer Benachbarte Dünndarmschlingen oder Omentum majus
gisch zeigt sie denselben Wandaufbau wie Abszess decken die Perforation zur Bauchhöhle ab.
das Coecum mit zirkulärer und longitudina-
Perforation mit Infiziertes Material gelangt in die freie Bauchhöhle.
ler Muskulatur. In der Submucosa liegen
Peritonitis
zahlreiche Lymphfollikel (bis 200), wobei
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und kommt häufiger bei Gastro-Enteriti-
den vor. Er kann eine Appendizitis aber
niemals ausschließen.
Mit der Zunahme des Entzündungspro-
zesses werden benachbarte Organe und
insbesondere das parietale Peritoneum
miteinbezogen und es kommt zur typi-
schen „Schmerzwanderung“ in den rech-
ten Unterbauch mit gut lokalisierbarem
Punctum maximum (somatischer
Schmerz). Typisch ist dann der lokale
Druckschmerz am McBurney-Punkt (Linie
zwischen Nabel und Spina iliaca anterior
superior-laterale Drittelgrenze). Aufgrund
Abb. 1: Querschnitt einer entzündeten Appendix mit einem Durchmesser von 9 mm mit echoarmer In- der erheblichen Lagevariabilität der Ap-
filtration des entzündeten Mesenteriums sowie beginnender Abszedierung. Operative Diagnose: be- pendix können die Schmerzen bei der
stätigt die gedeckt perforierte Appendizitis (alle Abbildungen: RKH Kassel) akuten Appendizitis auch in anderen Re-
gionen des Abdomens auftreten.
Eine perforierte Appendizitis tritt in etwa
20–30 Prozent der Fälle auf, bei über
60-jährigen sogar in 30–50 Prozent. Ur-
sache hierfür ist meist eine geringer aus-
geprägte Schmerzsymptomatik; diese Pa-
tienten stellen sich oft erst verzögert vor.
Des Weiteren wird aufgrund vieler mögli-
cher Differentialdiagnosen eine akute Ap-
pendizitis häufig primär nicht in Betracht
gezogen. Perforiert die Appendix, so
kommt es häufig zunächst zu einer Besse-
rung der Beschwerden, dann aber bei zu-
nehmender lokaler Peritonitis zum Bild
des akuten Abdomens.
Abb. 2: Multiple rundlich-ovaläre Raumforderungen auf dem rechten Psoas. Bei unauffälliger Appendix
Diagnose einer Lymphadenitis mesenterialis. Klinische Zeichen der akuten Appendizitis
sind:
• Druckschmerz am McBurney
sche Veränderungen wie eine neuromartige sorgfältigen exakten Erhebung der Anam- • Blumberg-Zeichen: Loslassschmerz bei lo-
Proliferation nervaler Strukturen aber auch nese sowie einer guten klinischen Untersu- kaler Peritonitis (ipsi- oder kontralateral)
verdickte Nervenbündel mit einer erhöhten chung kommt die wesentliche Bedeutung • lokaler Klopfschmerz
Anzahl von Ganglienzellen. Bei Patienten bei der Diagnosestellung bei einem Groß- • lokale Abwehrspannung rechter Unter-
mit derartigen Veränderungen können kli- teil der Fälle zu. Gerade für die Appendizi- bauch
nische Zeichen der akuten Appendizitis tis gilt, dass Verzögerungen in der Diagno- • Peristaltikverminderung
vorhanden sein (lokaler Druckschmerz im se bei einem relativ unkomplizierten Fall zu • Rovsing-Zeichen: Schmerzzunahme
rechten Unterbauch, leichte Erhöhung der einer deutlichen Erhöhung der Morbidität rechter Unterbauch bei retrogradem
Entzündungswerte), das Präparat letztlich oder Mortalität insbesondere bei Patienten Ausstreichen des Colons
nach Appendektomie histologisch jedoch mit schwerer Komorbidität führen können. • Psoadehnungsschmerz: bei retrocoe-
keine Entzündungszeichen aufweisen. Die- Die typische Präsentation ist der abdomi- caler Lage Schmerzen in der Appendix-
se Patienten können einen chronisch rezi- nelle Schmerz über 12–24 Stunden. Zu loge beim Anheben des rechten Beines
divierenden Verlauf aufweisen. Der Groß- Beginn sind die Beschwerden uncharakte- • Rechtsseitiger Douglasschmerz bei
teil dieser Patienten ist postoperativ dauer- ristisch, häufig im Epigastrium oder peri- rektaler Untersuchung bei Lage der Ap-
haft beschwerdefrei. umbilikal. Der Schmerz ist anfangs schwer pendix im kleinen Becken
lokalisierbar, teils krampfartig (autonomer • Temperaturdifferenz über 0,5° C rek-
Klinische Symptomatik viszeraler Schmerz). tal/axillär (unspezifisch)
Unspezifische Symptome wie Übelkeit,
Die Diagnose der akuten Appendizitis ist Inappetenz, Erbrechen finden sich häufig. Perityphlitischer Abszess: durch körperei-
eine Bastion der klinischen Medizin. Der Durchfall ist ein eher seltenes Symptom gene Abwehrmechanismen kann es bei ei-
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ner akuten Appendizitis zu einer Begren- Schwangerschaft kann die Lageverände-
zung der lokalen Entzündungsreaktion mit rung des Coecums zu Fehlinterpretationen
Entwicklung eines umschriebenen Abszes- führen.
ses kommen. Diese Patienten stellen sich Retrocoecal gelegene Appendizitiden kön-
dann häufig erst einige Tage nach Be- nen zu entzündlichen Reaktionen der ab-
schwerdebeginn vor. Klinisch findet sich leitenden Harnwege mit pathologischem
oft eine palpable Resistenz im rechten Un- Urinbefund führen.
terbauch aber fehlende Zeichen einer peri- Mit einer geringer ausgeprägten Klinik mit
tonealen Reizung und lokalen Abwehr- larvierten Verlaufsformen ist besonders
spannung. Bildgebend lässt sich der Abs- bei älteren Patienten zu rechnen. Hier
zess in der Sonographie und der KM-CT kann die Diagnosestellung eine große He-
des Abdomens nachweisen. Somit muss rausforderung darstellen, da die Klinik häu-
der perityphlitische Abszess von der aku- fig fehlt oder schwer erfassbar ist (Adipo-
Abb. 3: Echoarm, wurstförmig vergrößerte Ap-
ten komplizierten Appendizitis mit einem sitas, Demenz).
pendix. Nach Kontrastmittelgabe (SonoVue, 2 ml
lokalen Abszess abgegrenzt werden.
i.v.) stellt sich ein 8 mm kleiner hyperperfundier-
In der Diagnostik der akuten Appendizitis Diagnostik
ter intraluminärer Tumor dar. Histologisch zeigt
bleibt die Qualität des erfahrenen Untersu-
sich eine niedrig gradige muzinöse Neoplasie
chers bisher unerreicht, Anamnese und klini- Neben der Anamneseerhebung sowie der
(LAMN).
sche Untersuchung müssen daher im Mittel- klinischen Untersuchung werden zur Si-
punkt der Diagnostik stehen. Daran ändern cherung der Diagnose weitere Untersu-
auch score-Systeme oder computergestütz- chungsverfahren eingesetzt.
te Erfassung und Entscheidungen nichts. ne Appendizitis nicht ausschließen. Bei
Labor Frauen im gebärfähigen Alter muss eine
Differentialdiagnostik Schwangerschaft ausgeschlossen werden.
Die wichtigsten Laborparameter sind die Bei der Urinuntersuchung ist zu berück-
Das Spektrum der Differentialdiagnosen Leukozyten sowie das C-reaktive Protein. sichtigen, dass pathologische Befunde
der akuten Appendizitis ist breit (siehe Ta- Die Leukozytenzahl liefert einen Anhalt für auch bei einer retrocoecalen Appendizitis
belle 2). Es ist bei der Beurteilung hilfreich, das Vorliegen einer Entzündung, hat je- gefunden werden können. Eine Erythrozy-
Alter und Geschlecht der Patienten in die doch keine ausreichende Spezifität hin- turie kann Hinweis für eine urologische
Überlegungen mit einzubeziehen. So fin- sichtlich einer akuten Appendizitis. So fin- Ursache der abdominellen Beschwerden
det sich bei Kindern (aber auch bei Erwach- det sich im Mittel eine Erhöhung auf (Ureterstein) sein.
senen) häufig eine Lymphadenitis mesen- 15.000/µl, sie sind damit mäßiggradig er-
terialis, die sich meist durch eine Verlaufs- höht. Sonographie
beobachtung abgrenzen lässt, da sich die Für die CRP-Werte wurde bisher ein Zu-
Beschwerden in der Regel rasch zurückbil- sammenhang zwischen fortschreitender Neben den oben erwähnten Untersuchun-
den. Häufig sind andere Lymphknoten oder Entzündung und CRP-Anstieg beschrie- gen wird insbesondere die Sonographie
die Tonsillen beteiligt. Insbesondere bei Ju- ben. Insbesondere bei Patienten über 60 als Schnittbildverfahren der 1. Wahl he-
gendlichen und jungen Erwachsenen Jahre finden sich aber signifikant höhere rangezogen. Im Idealfall kann die Appen-
kommt differentialdiagnostisch eine Ileitis C-reaktive Protein-Werte bei fortgeschrit- dix spezifisch und direkt dargestellt wer-
terminalis überwiegend durch Yersinien, tener oder perforierter Appendizitis. den. Der abdominelle Ultraschall dient der
sehr selten als Erstmanifestation eines Mor- Zusammenfassend gilt, dass Normalwerte frühzeitigen Indikationssicherung einer
bus Crohn in Frage. Gastro-Enteritiden kön- für Leukozyten oder C-reaktives Protein ei- akuten Appendizitis, der Senkung der Per-
nen anfangs ähnliche Symptome wie eine
Appendizitis auslösen, der dann aber
häufig auftretende Durchfall läßt in aller
Tabelle 2 – Differentialdiagnosen bei akuter Appendizitis
Regel die Appendizitis abgrenzen.
Dennoch ist auch eine Appendizitis mit Adnexitis, stielgedrehte Ovarialzyste, Tubargravidität, Ovulationsschmerz
gleichzeitiger Enteritis möglich. Im Ein-
Gastroenteritis, Yersinienenteritis
zelfall sind hier klinische und sonographi-
sche Verlaufskontrollen erforderlich. Cholezystitis, Pankreatitis, Ulcus duodeni et ventriculi
Fehldeutungen der Symptome betreffen
besonders junge Frauen im gebärfähigen Morbus Crohn, Meckel’sches Divertikel, Sigmadivertikulitis, Invagination
Alter, da hier zahlreiche gynäkologische
Erkrankungen berücksichtigt werden Pyelonephritis, Harnleiterkolik, Blasenentzündung, Psoasabszess
müssen (Salpingitis, Ovarialzyste, ruptu- selten Porphyrie
rierte Extrauteringravidität). Im Fall einer
Hessisches Ärzteblatt 1/2016 | 19Fortbildung forationsrate und insbesondere der Ver- Radiologische Diagnostik • Im Ergebnis zeigt sich bei diesen Studien, meidung von Fehldiagnosen und damit dass bei unkomplizierter Appendizitis ei- verbundenen negativen Laparotomien/ Eine Röntgen-Aufnahme des Abdomens im ne primäre antibiotische Therapie mög- -skopien und deren Morbidität. In Metaa- Stehen ist bei der klinischen Diagnose aku- lich ist. Im frühen Verlauf muss jedoch nalysen wird eine Sensitivität bis 87 Pro- te Appendizitis in der Regel verzichtbar, da mit einer Appendektomierate unter an- zent und eine Spezifität bis zu 94 Prozent freie Luft auch bei der Perforation praktisch derem wegen einer Perforation bis zu 35 berichtet. Dabei gilt, dass mit zunehmen- immer fehlt. Die durch eine lokale Peritoni- Prozent gerechnet werden. der Untersuchererfahrung die Treffsicher- tis bedingte Dünndarmatonie kann zur Bil- In den vorliegenden Studien und Metaanaly- heit signifikant ansteigt. dung einzelner Dünndarmspiegel führen. sen wird zurzeit keine eindeutige Empfeh- Die Untersuchung in Rückenlage bezieht Bei unklaren Befunden sollte großzügig lung zur primär konservativen Therapie ab- das gesamte Abdomen ein, um relevante die Indikation für eine KM-CT des Abdo- gegeben. Wenn sie dennoch erwogen wird, Differentialdiagnosen zu erfassen. Nach mens gestellt werden. Die Abgrenzung kann die Durchführung nur unter stationä- deren Ausschluss wird die Ileocoecalregi- entzündlicher zu tumorösen Prozessen ren Bedingungen und täglicher Evaluation on mit einem hochauflösenden Schallkopf gelingt besser als in der Sonographie. Eine durch einen erfahrenen Viszeralchirurgen untersucht. Dabei kann störendes Darm- regelhafte CT-Diagnostik bei der akuten erfolgen. Aus medico-legalen Gründen gas verdrängt werden, im Idealfall ist dann Appendizitis ist in Deutschland unüblich (übersehene Perforation) wird dieses Vor- die Appendix darstellbar, sowie die Kom- und entbehrlich (Strahlenhygiene). Wird gehen – wenn überhaupt – erst nach weite- pressibilität der Appendix. Auch freie Flüs- sie durchgeführt, weist sie eine höhere ren Studien eine realistische Alternative sein. sigkeit kann detektiert werden. Adipositas Sensitivität und Spezifität als die Sonogra- kann die Aussagefähigkeit der Sonogra- phie auf. Die Notwendigkeit einer MRT- Perityphlitischer Abszess phie erheblich einschränken. Untersuchung ist nur selten gegeben, z. B. Eine normale Appendix lässt sich unter bei Kindern und jungen Menschen, Hier kann meist mit einer perkutanen guten Bedingungen in 70–80 Prozent der Schwangeren oder bei KM-Allergie. Auch Drainage über 5–7 Tage mit begleitender untersuchten Patienten darstellen. Sie hier liegt die Sensitivität mit 100 Prozent Antibiose behandelt werden. Eine Inter- zeigt einen mehrschichtigen Wandaufbau. und Spezifität bis 99 Prozent bei der KM- vallappendektomie ist in der Regel nicht Die normale Appendix hat einen Durch- CT höher als bei der Sonographie. erforderlich. messer < 6mm. Die Wand ist ohne Ent- Der Stellenwert der Sonographie sowie der zündung nicht verdickt, das Lumen meist CT in der Diagnostik nimmt zu. Dennoch Operative Therapie mit Luft oder Stuhl gefüllt (Kokarde). korreliert die Zunahme der bildgebenden Ist die Appendix entzündet (phlegmonös, Diagnostik nicht mit einer Abnahme der Appendektomie bedeutet die Abtragung gangränös), ist die Wand meist deutlich ver- perforierten Appendizitis, da diese in erster des Wurmfortsatzes direkt an der Basis. dickt mit teils erhaltener aber auch aufgelös- Linie durch ein zu spätes Kommen der Pa- Hierzu muss auch das gefäßführende Fett- ter Wandschichtung (siehe Abbildung 1). Es tienten bedingt ist. gewebe (Mesenteriolum) durchtrennt findet sich dann meist eine pathologische werden. Ist die Basis der Appendix eben- Kokarde. Bei fortgeschrittener Entzün- Therapie falls entzündlich verändert, muss ggf. eine dung kann das ganze Organ stark aufge- Coecalpolresektion erfolgen. Bei schweren trieben sein, ggf. finden sich Luftein- • Bei nicht eindeutiger Diagnose beim Erst- Entzündungszuständen ist im Einzelfall ei- schlüsse in der Wand. Für eine perforierte kontakt ist eine „aktive Beobachtung“ ne Ileo-Coecalresektion erforderlich. Im- Appendix spricht ein inkongruenter Nach- des Patienten gerechtfertigt. Hierzu sind mer ist darauf zu achten, dass die Appen- weis der Wand mit zusätzlichem Nachweis dann wiederholte Kontrollen unter sta- dix vollständig abgetragen wird, da sonst von Flüssigkeit als echoarmes Exsudat ggf. tionären Bedingungen erforderlich die Gefahr einer Stumpfappendizitis droht! mit Lufteinschlüssen. Werden solche so- • Wird aufgrund der Untersuchung die Di- Als OP-Verfahren stehen die offene Ap- nographischen Veränderungen gefunden, agnose „akute Appendizitis“ gestellt, pendektomie (OA) per Wechselschnitt als ist eine akute Appendizitis sehr wahr- besteht die Indikation zur zeitnahen Standardzugang (McBurney 1894) sowie scheinlich. Operation, das Abwarten der Nüchtern- die laparoskopische Appendektomie (LA) Ein wesentlicher Anspruch an die Sono- heitsgrenze ist kontraindiziert. zur Verfügung (erstmals durch den Gynä- graphie ist der Ausschluss wichtiger Diffe- • Ein konservativer Therapieansatz ist die kologen Semm 1983); hierbei erfolgt der rentialdiagnosen (Lymphadenitis, Uroli- antibiotische Therapie. So gibt es mitt- Zugang zur Bauchhöhle in der Regel über thiasis, gestaute Niere, Ovarialzyste, lerweile mehrere, aktuelle teils randomi- drei kleine Trokarinzisionen (10 mm; 2 x 5 Harnverhalt); im positiven Fall empfiehlt sierte Studien und Metaanalysen, die die mm) im Nabel sowie tief im Unterbauch sich eine weitergehende Diagnostik (siehe konservative antibiotische Therapie bei beidseits. Der laparoskopische Zugang Abbildungen 2 und 3). Lässt sich in der unkomplizierter Appendizitis mit der über nur einen Trokar (Single-Port-Tech- Sonographie eine entzündliche Appendix primären Appendektomie vergleichen. nik) gilt bisher nicht als Standard. Die Ab- darstellen, besteht in der Regel eine Ope- In einigen Studien wurde bei allen Pa- setzung der Appendix vermiformis kann rations-Indikation. Ein negativer Befund tienten eine KM-CT des Abdomens als dabei mit einem Klammernahtgerät (teu- schließt eine Appendizitis aber nicht aus. diagnostische Maßnahme durchgeführt. er), einer resorbierbaren Schlinge oder mit 20 | Hessisches Ärzteblatt 1/2016
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Clips durchgeführt werden. Bei einer Un- Prozent vers. 3,1 Prozent nach OA); men, die Appendektomie ist immer noch
terbauchperitonitis kann auch eine media- hier muss im Einzellfall mit der Patientin der häufigste viszeral-chirurgische Not-
ne Unterbauchlaparotomie erfolgen. eine Risikoabwägung erfolgen falleingriff. Die Inzidenz ist rückläufig, das
Seit der Einführung ist der Anteil der LA ste- gilt aber nicht für die perforierte Appendizi-
tig gewachsen: 1996/97 von etwa 33 Pro- Komplikationen: tis. Nach wie vor ist bei 20–30 Prozent der
zent auf 88 Prozent im Jahr 2008/2009 (AN- Zu den postoperativen Komplikationen Patienten die Appendix bei Aufnahme in die
Institut). Eine Konversion vom laparoskopi- zählen Nachblutungen (selten), Wundin- Klinik perforiert. Dann liegt meist eine Peri-
schen zum offenen Verfahren ist heute meist fektionen, intraabdominelle Abszesse tonitis oder ein Abszess vor.
durch einen schweren Entzündungsbefund (nur selten findet sich hier ursächlich eine In der Diagnostik kommt der klinischen Un-
bedingt, die Rate beträgt etwa 8 Prozent. Stumpfinsuffizienz); postoperative Ato- tersuchung durch einen erfahrenen Unter-
Durch eine Antibiotikaprophylaxe (single- nie; Narbenhernien; späterer Ileus (etwa 1 sucher nach wie vor die größte Bedeutung
shot) lässt sich die Rate an Wundinfektio- Prozent). Die postoperative Mortalität be- zu; unterstützt wird sie neben der Labordi-
nen bereits signifikant reduzieren (OA von trägt < 1 Prozent, betrachtet man nur Er- agnostik durch eine immer subtiler werden-
3,7 Prozent auf 1,9 Prozent; LA von 1 Pro- wachsene, liegt sie bei 1,8 Prozent. de Bildgebung. Verzögerungen in der Dia-
zent auf fast 0 Prozent). Eine postoperati- Bei ca. 20 Prozent findet sich intraoperativ gnostik können insbesondere bei älteren
ve Antibiotikatherapie ist in Abhängigkeit eine makroskopisch unauffällige Appen- Patienten zu einer deutlichen Verschlimme-
einer Peritonitis über 3–5 Tage antibio- dix. Zur Frage „Entfernung: ja oder nein?“ rung des Krankheitsbildes führen. Wird die
grammgerecht (intraoperativer Abstrich!) gibt es keine festen Empfehlungen. In den Diagnose „akute Appendizitis“ gestellt, be-
erforderlich. In zahlreichen Studien und meisten Fällen wird aber nach Ausschluss steht aus unserer Sicht immer noch die Indi-
Meta-Analysen konnten in den vergange- einer anderen Pathologie (z. B. akuter kation zur Appendektomie. Hierbei hat sich
nen Jahren die Vor- und Nachteile der LA Morbus Crohn) die Appendektomie erfol- die laparoskopische Appendektomie auf-
belegt werden: gen. grund der nachgewiesenen Vorteile zum
dominierenden Verfahren entwickelt. Eine
Vorteile: Gründe: konservative Therapie der akuten Appendi-
• komplette Exploration des Abdomens • Vermeidung einer späteren Appendizitis zitis ist nur nach Ausschluss einer kompli-
• weniger Wundinfektionen (die entzün- • nicht Übersehen einer Innenappendizitis zierten Verlaufsform durch eine KM-CT
dete Appendix wird in der Regel in einen • Vermeidung einer neurogenen Appen- oder Ultraschall durch einen erfahrenen Un-
Bergebeutel verpackt); bei adipösen dikopathie tersucher und kontinuierlicher Überwa-
Patienten ist diese Reduktion der • nicht Übersehen anderer Pathologica chung durch einen erfahrenen Viszeralchi-
Wundinfektionsrate besonders evident (z.B. Appendix-Carcinoid) rurgen erlaubt.
• geringere postoperative Schmerzen
• verkürzter KH-Aufenthalt Voraussetzung für die besseren Resultate der
• bessere Kosmetik LA ist ein entsprechend versierter, minimal-
• weniger Hernien invasiver Operateur. Dann sind auch fortge-
• frühere Rückkehr zur normalen Aktivität schrittene und perforierte Entzündungssta-
• vermindertes Risiko einer nicht indizier- dien laparoskopisch zu versorgen. In
Foto: RKH
ten Appendektomie insbesondere bei Deutschland zumindest hat sich die LA zum
jungen Frauen mit Appendizitisverdacht dominierenden Verfahren bei der operativen
Therapie der akuten Appendizitis entwickelt. Dr. med. Michael Braun
Nachteile: Rotes Kreuz Krankenhaus (RKH) Kassel
• erhöhte Rate an intraabdominellen Abs- Fazit Klinik für Allgemein- und Viszeralchirurgie
zessen, vor allem in Studien aus der An- Hansteinstraße 29, 34121 Kassel
fangszeit der laparoskopischen Append- Die akute Appendizitis ist nach wie vor ei- Fon: 0561 3086-4201
ektomie; in aktuellen Studien lässt sich ne häufige Ursache für ein akutes Abdo- E-Mail: braun@rkh-kassel.de
dieser Nachteil kaum noch nachweisen
• längere Operationszeit bei Erwachsenen
• höhere stationäre Behandlungskosten
Dennoch ist im Einzelfall ein primär offe-
nes Vorgehen angezeigt.
Multiple Choice-Fragen
Mögliche Gründe: Die Multiple Choice-Fragen zu dem schen Ärzteblattes (www.laekh.de).
• Patientenwunsch Artikel „Akute Appendizitis: Moderne Die Teilnahme zur Erlangung von Fort-
• voroperierter Patient Diagnostik und Therapie“ finden Sie im bildungspunkten ist ausschließlich
• cardio-pulmonal instabiler Patient Mitglieder-Portal der Landesärzte- online über das Mitglieder-Portal
• Schwangerschaft: zwei amerikanische kammer (https://portal.laekh.de) so- (https:// portal.laekh.de) vom
Meta-Analysen zeigen ein erhöhtes Ri- wie auf den Online-Seiten des Hessi- 23.12.2015 bis 22.12.2016 möglich.
siko für eine Fehlgeburt nach LA (5,6
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Multiple Choice-Fragen:
Akute Appendizitis: Moderne Diagnostik und Therapie
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(nur eine Antwort ist richtig)
1. Welche Aussage ist falsch? 3) Bei V.a. akute Appendizits muß immer 8. Welche Aussage ist richtig?
Klinische Zeichen der Appendizitis sind: ein CT Abdomen erfolgen 1) Eine perforierte Appendizitis ist bei
1) Druckschmerz rechter Unterbauch 4) Die Sonographie kann eine akute Ap- jungen Menschen häufiger als bei über
(McBurney-Punkt) pendizitis immer nachweisen 60-Jährigen
2) Psoasdehnungsschmerz bei freier in- 2) Bei einer Perforation kommt es schlag-
traabdomineller Lage der Appendix 5. Welche Aussage zur akuten Appendizi- artig zu einer Verschlimmerung der Be-
3) Kontralateraler Loslassschmerz bei lo- tis ist richtig? schwerden
kalisierter Peritonitis 1) Die Inzidenz ist im Alter > 60 Jahre hö- 3) Insbesondere bei Älteren verläuft die
4) Lokale Abwehrspannung rechter Un- her Klinik der akuten Appendizitis oft lar-
terbauch bei fortgeschrittenem Befund 2) Der Hauptmanifestationszeitpunkt liegt viert
bei Männern und Frauen unter 20 Jah- 4) Durch score-Systeme kann die Diag-
2. Welche Aussage ist falsch? ren nostik der akuten Appendizitis ent-
Typische Differentialdiagnosen für die 3) Bei rückläufiger Inzidenz ist auch die scheidend verbessert werden
akute Appendizitis sind? Rate der perforierten Appendizitis
1) Lymphadenitis mesenterialis bei Kin- rückläufig 9. Welche Aussage zur Appendektomie
dern 4) Das Appendizitisrisiko ist für Männer trifft nicht zu?
2) Gynäkologische Erkrankungen bei jun- höher als für Frauen 1) Zahlreiche Studien zeigen überwie-
gen Frauen gend Vorteile für die LA, bei jedoch er-
3) entzündliche Reaktion der ableitenden 6. Welche Aussage ist richtig? höhten stationären Kosten
Harnwege bei retrocoecaler Lageder 1) In der Mehrzahl liegt die Appendix frei 2) Auch eine perforierte Appendizitis mit
Appendix in der Bauchhöhle Unterbauchperitonitis kann laparosko-
4) perforiertes Aortenaneurysma bei über 2) Bei der neurogenen Appendikopathie pisch operiert werden
50-Jährigen finden sich immer histologische Ent- 3) Die Konversionsrate (Umstieg laparo-
zündungszeichen skopisch-offen) liegt heute unter 10%
3. Welche Aussage zur Labordiagnostik 3) Die Zeit vom Beginn einer akuten Ap- 4) Eine bei einer Laparoskopie unter dem
bei akuter Appendizitis ist falsch? pendizitis bis zur Gangrän oder Perfo- V.e. akuten Appendizitis gefundene
1) Es findet sich immer eine signifikante ration kann sehr unterschiedlich sein makroskopisch unauffällige Appendix
Leukozytose 4) Eine Obstruktion der Appendix spielt soll immer belassen werden
2) Bei gebärfähigen Frauen muss immer für die Entwicklung einer akuten Ap-
eine Schwangerschaft ausgeschlossen pendizitis keine Rolle 10. Welche Aussage zur Therapie bei aku-
werden ter Appendizitis ist falsch?
3) Normalwerte für Leukozyten und CRP 7. Welche Aussage zur akuten Appendizi- 1) Durch eine Antibiotikaprophylaxe kann
schließen eine akute Appendizitis nicht tis ist richtig? die Rate an Wundinfektionen deutlich
aus 1) Die typischen Beschwerden bei akuter gesenkt werden
4) Pathologische Urinbefunde können Appendizitis beginnen immer im rech- 2) Eine aktive Beobachtung bei nicht ein-
auch bei akuter Appendizitis gefunden ten Unterbauch deutiger Diagnose sollte stationär er-
werden 2) Durchfall schließt eine Appendizitis aus folgen
3) Akute Schmerzen im rechten Ober- 3) Als operative Therapie stehen die offe-
4. Welche Aussage zur akuten Appendizi- bauch können nie einer akuten Appen- ne Operation sowie die laparoskopi-
tis ist richtig? ditis entsprechen, da die Appendix im- sche Operation als dominierendes Ver-
1) Bei klinisch eindeutigem Befund kann mer im rechten Unterbauch liegt fahren zur Verfügung
auf jede Bildgebung verzichtet werden 4) Typisch für die akute Appenditis ist die 4) Wenn die OP-Indikation gestellt ist,
2) Die Sonographie bei akuter Appendizi- Verlagerung der Schmerzen von der muß die Nüchternheitsgrenze abge-
tis dient u.a. dem Ausschluß nicht ope- Nabelgegend in den rechten Unter- wartet werden, um das Risiko für Aspi-
rationspflichtiger Differentialdiagno- bauch rationen zu verringern
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