Einführung der Fallpauschalen in der Schweiz - eine Frage der Ethik
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Einführung der Fallpauschalen in der Schweiz –
eine Frage der Ethik
Verina Wild, «Entscheidend ist […] der jeweilige ‹Marktwert› tausch. Herstellung von Transparenz würde da-
Nikola Biller-Andorno von Arzt, Patient und vor allem dessen Krank- bei zur vertrauensbildenden Massnahme. DRGs
heit (DRG) […]. In dieser neuen schönen Welt seien um so vertrauensbildender, je mehr sie an
der Ökonomen hat eine vertrauensvolle, enga- Objektivität und Vergleichbarkeit gewännen [2].
Résumé en français gierte Arzt-Patienten-Beziehung keinen Platz, In der Schweiz werden die Fallpauschalen
voir page suivante nein, sie stört nur. Was uns älteren Ärzten an derzeit eingeführt. Das sogenannte «Scharfstel-
Ethik und Patientenzuwendung vorbildlich er- len», das obligatorische, flächendeckende Ab-
schien, ist heute ganz offensichtlich schädlich. rechnen nach DRG, wird voraussichtlich ab dem
Es ist diese Enthumanisierung, die den Arztberuf Jahre 2012 umgesetzt. Parallelen zur Entwick-
heute so freudlos macht.» So schreibt Prof. Dr. lung in Deutschland finden sich hinsichtlich der
med. Lothar Schuchmann (Facharzt für Kinder- angestrebten Ziele und der praktischen Um-
und Jugendmedizin) in einem Leserbrief an das setzung. Die Einführung der DRGs zielen in bei-
Deutsche Ärzteblatt [1]. den Ländern auf Kostensenkung, Transparenz,
In einer Informationsveranstaltung am 17. Ja- Effizienz, leistungsgerechte Abrechnung, Stär-
nuar 2008 in St. Gallen zur Einführung der Fall- kung der Selbstverantwortung und Ermutigung
pauschalen in der Schweiz deklariert Eugen zum Wettbewerb der Krankenhäuser unter-
Münch, Aufsichtsratvorsitzender der Rhön-Kli- einander. Als praktische Grundlage für die
nikum AG in Deutschland, die Basis der «alten SwissDRG hat die Schweiz die Rechte an G-DRG
Medizin» – nämlich die Einzelbeziehung und (German-DRG) käuflich erworben und ist der-
damit verbundene Vertrauensbasis zwischen zeit dabei, die Transformierung in die Schweizer
Arzt und Patient – für abgelöst. Die «neue Medi- Nomenklatur vorzunehmen.
zin» als Massenphänomen beinhalte keine Ver- Wie anhand der beiden Eingangszitate illu-
trauens- und Beziehungsebene mehr, vielmehr striert, wird im deutschen Kontext in begleiten-
handele es sich dabei um einen Leistungsaus- den Diskussionen stark polarisiert: Auf der einen
4. Trendtage Gesundheit Luzern
Mittwoch, 5. und Donnerstag, 6. März 2008, KKL Luzern
Die 4. Trendtage Gesundheit Luzern stehen unter dem Titel
«Gesundheit nach Mass: Machbarkeit – Finanzierbarkeit –
Ethik». Im Mittelpunkt stehen individualisierte Medizin und
massgeschneiderte Medikamente, Altersgesellschaft oder
auch massgeschneiderte Finanzierungsmodelle (DRG).
Die Trendtage Gesundheit Luzern haben das Ziel, den interdisziplinären Dialog zwischen Ent-
Korrespondenz: scheidungsträgern aus allen Kreisen des Gesundheitssektors zu fördern. Sie richten sich an
Dr. med. Verina Wild
Vertreter von Wirtschaft, Wissenschaft, Politik und Behörden, Ärzteschaft und Pharmazeuten,
Prof. Dr. Dr. Nikola Biller-Andorno
Institut für Biomedizinische Ethik Spitälern, Versicherern, Patienten- und Konsumentenorganisationen sowie ethische und wei-
Universität Zürich tere Interessentenkreise.
Zollikerstrasse 115
Information und Anmeldung: Forum Gesundheit Luzern, Horwerstrasse 87, 6005 Luzern, Tel. 041
CH-8008 Zürich
318 37 97, Fax 041 318 37 10, E-Mail: info@trendtage-gesundheit.ch, Internet: www.trendtage-
wild@ethik.uzh.ch
gesundheit.ch
biller-andorno@ethik.uzh.ch
Bulletin des médecins suisses | Schweizerische Ärztezeitung | Bollettino dei medici svizzeri | 2008;89: 9 361
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Seite steht eine «ärztlich-medizinische Sicht»,
Introduction des forfaits par cas
die einen moralischen Verfall der Medizin antizi-
piert und Verrat an der traditionell karitativen en Suisse: une question d’éthique
Rolle des Arztes beanstandet (vgl. auch [3]); auf
der anderen Seite eine «ökonomische Sicht», die En Suisse, le système tarifaire DRG (Diagnosis Re-
aufgrund der eben genannten erhofften Merk- lated Groups), destiné à assurer la rémunération
male wie Transparenz, Effizienz und Kosten- forfaitaire par cas des séjours hospitaliers en soins
senkung dem sich vollziehenden Wandel positiv
somatiques aigus, sera très probablement appli-
begegnet.
Wir vertreten in diesem Beitrag drei Thesen: qué dès 2009 déjà. L’introduction des DRG vise à
1. aktuell findet ein Prozess statt, der in vielen réduire les coûts, à garantir la transparence, l’effi-
wichtigen Bereichen der Gesundheitsversorgung cacité et une indemnisation adéquate des presta-
grundlegende Veränderungen bringt; 2. eine Po-
tions, ainsi qu’à renforcer la responsabilité person-
larisierung von Medizin und Ökonomie ist der
Diskussion weder angemessen noch zuträglich; nelle et à encourager la concurrence entre hôpi-
3. die weitreichenden Veränderungen, u. a. hin- taux.
sichtlich der Einführung der Fallpauschalen, Au-delà des DRG, un processus porteur de change-
müssen dringend aus ethischer Perspektive un-
ments fondamentaux visant l’efficacité des coûts
tersucht und dauerhaft begleitet werden. Hierbei
müssen die spezifischen Rahmenbedingungen est actuellement en cours dans de nombreux do-
des Schweizer Gesundheitssystems Eingang fin- maines importants du système de santé. Dans ce
den. contexte, une polarisation des débats entre méde-
cine d’une part et économie d’autre part n’est ni
Die Einführung der Fallpauschalen
und die Aufgaben der Ethik appropriée ni utile. Il n’est toutefois pas du tout
Am 22. März 2006 unterzeichneten die Verant- évident de concilier l’objectif suprême de l’action
wortlichen von SwissDRG und InEK GmbH (In- du médecin tel que le définit la déontologie médi-
stitut für das Entgeltsystem im Krankenhaus,
cale, à savoir la santé des personnes, avec le prin-
Deutschland) ihren Kooperationsvertrag. Damit
wurden die AP-DRG abgelöst, die im Rahmen der cipe d’une médecine économiquement efficace, lui
langjährigen Vorbereitungsphase auf das Fallpau- aussi ancré dans l’éthique médicale et appliqué de
schalensystem genutzt wurden. Die AP-DRG als plus en plus systématiquement.
Eigentum des Staates New York beinhalten ein-
Un nouveau projet de recherche de l’Institut
geschränkte Nutzungsrechte und somit fehlende
Möglichkeiten der Weiterentwicklung. Am 18. Ja- d’éthique biomédicale de l’Université de Zurich est
nuar 2008 folgte die Gründung der SwissDRG consacré à l’évaluation des forfaits par cas sous
gemeinnützigen Aktiengesellschaft durch santé- l’angle de l’éthique. Il examine quels sont les
suisse (2 Sitze), H+ Die Spitäler der Schweiz
aspects éthiques à prendre en considération et se
(2 Sitze), die FMH (1 Sitz), die MTK (1 Sitz)
und die Gesundheitsdirektorenkonferenz GDK demande s’il existe un consensus (relatif) quant à
(3 Sitze) [4]. Im Jahre 2012 ist geplant, die helve- ces aspects et à leur importance pour la situation
tisierte Version der G-DRG schweizweit für die telle qu’elle se présente en Suisse.
stationäre, akut-somatische Spitalabrechnung
tarifwirksam einzusetzen.
Die Einführung der Fallpauschalen lässt sich
nicht isoliert, sondern als Element und Sym- vermehrter Einsatz von Patientenpfaden, Quali-
ptom einer umfassenden Umstrukturierung des tätsmanagement und Benchmarking. Darüber
Gesundheitswesens betrachten. Derzeit sind ver- hinaus sind weitere Veränderungen hinsichtlich
bunden mit dem Stichwort der anhaltenden der Entscheidungsstrukturen, Kostenträger und
Kostenexplosion (z. B. aufgrund des «demogra- Leistungskriterien zu erwarten.
phischen Wandels») verschiedene Phänomene Wie zahlreiche Publikationen und Veranstal-
zu beobachten. Im Sinne einer «kosteneffiziente- tungen zur Thematik belegen, werden diese Ver-
ren» und «transparenteren» Gesundheitsversor- änderungen von einer Vielzahl an Überlegungen
gung werden scheinbar alternativlose Prozesse begleitet, vor allem aus gesundheitsökonomi-
angestossen. Dazu gehören etwa: die Verstärkung scher, gesundheits- und professionspolitischer,
von Wettbewerb zwischen den Krankenhäusern; betriebswirtschaftlicher und Public-Health-
der Ausbau von Managed-Care-Modellen; ein Perspektive (vgl. u.a. [5–8]). Die Fragen der Ratio-
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nierung und Gerechtigkeit werden derzeit zu- Perspektive zu untersuchen.* Diese «üblichen
nehmend auch ethisch diskutiert (vgl. u. a. [9, Kritikpunkte» beinhalten zentrale Aspekte von
10]). Hinsichtlich der ethischen Beurteilung der weitreichender ethischer Relevanz: etwa die
Fallpauschalen findet sich jedoch deutlich weni- grundsätzliche Frage, in welchem Verhältnis die
ger Material. Zwar ist in den Diskussionen über Behandlung von Krankheit und pekuniäre Ein-
die Einführung der DRGs – etwa bezüglich finan- zelinteressen stehen sollen. Weiter wäre zu fragen,
zieller Gewinner und Verlierer des neuen Vergü- wie die Einhaltung des standesethisch definier-
tungssystems, bezüglich einer zu erwartenden ten obersten Zieles ärztlichen Handelns, näm-
Patientenselektion und Verweildauerreduktion – lich des gesundheitlichen Wohls des Menschen
die ethische Dimension häufig implizit enthal- [12], mit dem Gebot einer kosteneffektiven
ten, doch werden die antizipierten Probleme Medizin [13] in Einklang zu bringen ist. Die
der Fallpauschalen zumeist nicht mit Bezug auf unproblematische Integration beider Ziele wird
medizinethische Begrifflichkeiten und zugrunde- beispielsweise dann fragwürdig, wenn durch
liegende ethische Prinzipien oder Konzepte Bonusausschüttung an leitende Ärzte verstärkt
dargestellt und daher auch nicht angemessen (betriebswirtschaftlich motivierter) Druck auf
analysiert. Assistenzärzte ausgeübt wird.
Die Medizin-Ökonomie-Polarisierung ist der Qualitative und quantitative Erfassungen der
medizinethischen Analyse nicht angemessen, da Arbeitszufriedenheit des Personals in Medizin,
die Thematik komplexer ist und sich nicht auf Pflege und Verwaltung bieten sich an zu unter-
eine einfache Dichotomie reduzieren lässt. Zu- suchen, ob aufgrund der heteronomen Steue-
sätzlich zum heterogenen Spektrum medizini- rung durch eine ökonomisch orientierte Instanz,
scher sowie ökonomischer Fragestellungen müs- mit deren Prioritäten und Motiven sich die An-
sen auch Perspektiven etwa der Patientinnen gestellten möglicherweise nicht identifizieren
und Patienten und der Gesellschaft insgesamt können, Unzufriedenheit in Medizin und Pflege
in die Erfassung der Problematik einbezogen sowie messbare Verringerungen der Arbeitsmoti-
werden. Die Medizinethik als integratives Fach vation und dadurch möglicherweise auch der
muss daher – ohne moralisierend aufzutreten – Versorgungsqualität entstehen. In Deutschland
versuchen, die unterschiedlichen Aspekte zu re- wird derzeit diskutiert, ob die Einführung der
flektieren, um konstruktive Vorschläge für ein DRG und damit zusammenhängende weitere
verantwortungsbewusstes Vorgehen im Gesund- Ökonomisierungsprozesse nicht bereits zu einer
heitswesen einzubringen. solchen Entwicklung führen [14].
Aufgrund der Tragweite der Veränderungen Auf Patientenseite gilt es zu fragen, ob sie
und der gesamtgesellschaftlichen Konsequenzen ihrerseits mit ihrer neuen Rollenzuschreibung
ist es geboten, Fragen nach «Rosinenpickerei» des mündigen Kunden einverstanden sind. Es
(Patientenselektion) oder «blutigen Entlassun- mag für aufgeklärte, medienversierte Patienten
gen» (Verkürzung der Verweildauer) systema- eine willkommene Aufwertung der ethisch ge-
tisch und gründlich auch aus medizinethischer forderten Patientenautonomie sein, sich bezüg-
Fallpauschalen in Schweizer Spitälern: 2. Eruierung eines Konsenses relevanter
Grundlagen für die ethische Stakeholder im Schweizer Gesundheits-
Begleitforschung wesen bezüglich der Frage, welche ethi-
Forschungsprojekt des Instituts für Biomedi- schen Aspekte im Hinblick auf die Ein-
zinische Ethik der Universität Zürich; Förde- führung der SwissDRGs bedeutsam sind
rung durch den Käthe-Zingg-Schwichten- und wie diese angemessen berücksichtigt
berg-Fonds der SAMW, 2008/09 werden können;
3. Definition geeigneter Kriterien und Rah-
Ziele des Projekts menbedingungen für die ethische Begleit-
* Selbstverständlich ist hier auch
versorgungsbezogene Begleit- 1. wissenschaftliche Analyse der Schweizer forschung in der Phase der Implementie-
forschung notwendig, die Daten wie der internationalen Literatur im rung der SwissDRGs, die sich gegebenen-
erhebt, inwieweit diese Effekte Hinblick auf ethische Aspekte fallpauscha- falls in eine breiter angelegte Evaluation
überhaupt auftreten. Die Begleit-
forschung ist in Deutschland lierter Vergütungssysteme im stationären im Rahmen der Qualitätssicherung inte-
rechtlich vereinbart, bisher aber Bereich, mit Blick auf deren Bedeutsam- grieren liessen.
nur unzureichend umgesetzt keit im Schweizer Gesundheitssystem;
worden (vgl. [11]).
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lich neuer medizinischer Methoden und trans- Forschungsprojekt «Fallpauschalen
parenter Krankenhausstatistiken detailliert selbst in Schweizer Spitälern: Grundlagen
informieren zu können. Die Medizinethik muss für die ethische Begleitforschung»
hier jedoch ihr Augenmerk darauf legen, welche Ein neues Forschungsprojekt am Institut für Bio-
Patientengruppen nicht von der möglichen medizinische Ethik der Universität Zürich wen-
Zunahme der Autonomie profitieren (etwa bil- det sich der ethischen Evaluation der Fallpau-
dungsschwächere Gruppen). Weiterhin muss schalen zu (s. Kasten). Es will die zu erwartenden
der Frage nachgegangen werden, ob mit der zu- Konsequenzen – seien es Probleme oder Chan-
nehmenden Steuerung – durch homogenisierte cen – im Schweizer Kontext explizit machen.
Behandlungspfade und gesteuerte Versorgung Dies geschieht nicht nur unter Berücksichtigung
sowie durch den solchermassen eingeschränk- bereits zur Verfügung stehender Literatur, son-
ten Handlungsspielraum des Arztes – nicht auch dern vor allem unter Konsultation der relevan-
Einschränkungen der Patientenfreiheit einher- ten Stakeholder. Somit wird nicht nur deutlich,
gehen. welche ethischen Aspekte theoretisch zu berück-
Es bedarf schliesslich auch einer ethischen sichtigen wären, sondern auch, ob bezüglich die-
Analyse, inwieweit die Möglichkeit einer nicht- ser Aspekte und ihrer Relevanz für die Schweizer
gewinnorientierten Medizin geschützt werden Situation ein (relativer) Konsens besteht.
müssen, in der also fürsorgliche Handlungen, Das Ergebnis dieses Prozesses könnte als
die reiner Kosteneffektivität bisweilen sogar ent- Orientierung für die Evaluation der Implemen-
gegenstehen können, ethisch geboten sind. Hier tierung der SwissDRGs dienen, so dass diese als
müsste die kritische Frage jedoch auch retrospek- «lernendes System» den Erfordernissen des
tiv gestellt werden, nämlich, inwieweit bisherige Schweizer Gesundheitswesens bestmöglich an-
** Im Bereich der Begleitforschung zu Spielräume im ärztlichen Handeln möglicher- gepasst werden können.**
DRGs kann auf erste Erfahrungen
in Deutschland zurückgegriffen weise auch im Sinne des eigenen Profits ausge-
werden, vgl. [15–17]. nutzt wurden.
Le point de vue de la FMH prestations ¡ Tarifs ¡ SwissDRG ¡ Position de la FMH au sujet de
Dans la perspective des questions d’éthique que soulève le pré- SwissDRG). Il s’agit donc de questions à la fois éthiques, médi-
sent article, la qualité des prestations constitue une priorité pour cales et économiques.
le corps médical. A cet égard, la relation de confiance entre méde- Nous partageons l’avis des auteurs selon lequel une polarisa-
cin et patient représente bien sûr un des fondements essentiels tion entre médecine et économie ne conduit nulle part. Actuelle-
d’un bon traitement. Il est donc d’une importance cruciale de ment déjà, les médecins doivent tenir compte, dans leurs déci-
continuer à garantir la qualité des traitements médicaux lors de sions thérapeutiques, des critères d’efficacité, d’adéquation et
l’introduction de SwissDRG. En fin de compte, le Parlement n’a d’économicité (EAE) fixés dans la loi en vigueur. Il est essentiel
pas fait qu’approuver l’introduction des forfaits par cas et la pro- que tout en respectant ces critères, le corps médical puisse prati-
motion de la transparence, il a aussi arrêté que des indicateurs de quer une médecine de haute qualité et conserver sa liberté théra-
la qualité médicale devront être établis. Toutefois, il a également peutique. Quant à la transparence du système de santé, nous y
prescrit l’économicité des prestations, qui se trouve déjà ancrée sommes nous aussi favorables tant que la protection des données
dans la LAMal actuelle. est assurée. Ainsi, une saisie transparente des prestations consti-
Les conditions générales sont ainsi posées. Il s’agit mainte- tue la base d’un bon fonctionnement du système DRG. En re-
nant de participer aussi activement que possible à leur mise en vanche, transmettre de manière générale les données sensibles
application. Pour permettre un dépistage précoce d’éventuelles des patients aux assureurs, comme la demande santésuisse, est
indications erronées du système DRG, la FMH exige depuis long- une mesure inutile et nous nous y opposons fermement. Une telle
temps qu’une activité de recherche parallèle soit instituée avant pratique soulèverait notamment des questions d’éthique.
l’introduction de SwissDRG. Des investigations en matière Dr Pierre-François Cuénoud,
d’éthique devraient en être un volet important. Outre cet aspect, Membre du Comité central FMH,
nous demandons que ladite recherche porte sur des thèmes tels responsable du domaine SwissDRG
que la qualité, la sécurité de l’approvisionnement, la protection
des données, l’adéquation de la rémunération des prestations, Dr Yves Guisan,
l’évolution des charges liées au processus de documentation et la Vice-président de la FMH
garantie de la formation pré- et postgraduée (voir à ce sujet la prise Beatrix Meyer,
de position de la FMH concernant SwissDRG, www.fmh.ch ¡ Nos Responsable opérationnelle SwissDRG de la FMH
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