Checkliste für Ihren Impftermin - Ο Keine Impfung in den letzten 2-3 Wochen Ο Impfausweis mitbringen Ο Einwilligungserklärung und Anamnese ...
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Checkliste für Ihren Impftermin Ο Keine Impfung in den letzten 2-3 Wochen Ο Impfausweis mitbringen Ο Einwilligungserklärung und Anamnese unterschrieben und dabei Ο Leichte Kleidung, so dass die Impfung im Oberarm zügig erfolgen kann
AUFKLÄRUNGSMERKBLATT
Zur Schutzimpfung gegen
COVID-19 (Corona Virus Disease 2019)
– mit Vektor-Impfstoffen – Stand: 15.04.2021 (01. April 2021)
(Vaxzevria®, ehemals COVID-19 Vaccine AstraZeneca von AstraZeneca
und COVID-19 Vaccine Janssen® von Johnson & Johnson)
Diese Informationen liegen in leichter Sprache und Fremdsprachen vor:
www.rki.de/DE/Content/Infekt/Impfen/Materialien/COVID-19-Vektorimpfstoff-Tab.html
Name der zu impfenden Person
(bitte in Druckbuchstaben)
Geburtsdatum
Was ist COVID-19?
Coronaviren sind seit Jahrzehnten bekannt. Seit dem Die Impfstoffe bestehen aus sogenannten Vektorviren.
Jahreswechsel 2019/2020 zirkuliert weltweit ein neu- Das jeweilige Vektorvirus ist ein gut untersuchtes
artiges Coronavirus, das SARS-Coronavirus-2 (SARS- Virus, das sich nicht vermehren kann. Es handelt sich
CoV-2), welches der Erreger der Krankheit COVID-19 nicht um Lebendimpfstoffe. Das Vektorvirus enthält
(Corona Virus Disease 2019) ist. und transportiert die genetische Information für ein
einzelnes Eiweiß des Corona-Virus, das sogenannte
Zu den häufigen Krankheitszeichen von COVID-19 zäh-
Spikeprotein. Die COVID-19-Vektor-Impfstoffe enthal-
len trockener Husten, Fieber, Atemnot sowie ein vor-
ten keine vermehrungsfähigen Impfviren, d. h. geimpf-
übergehender Verlust des Geruchs- und Geschmacks-
te Personen können auch keine Impfviren auf andere
sinnes. Auch ein allgemeines Krankheitsgefühl mit
Personen übertragen.
Kopf- und Gliederschmerzen, Halsschmerzen und
Schnupfen wird beschrieben. Seltener berichten Die vom Vektorvirus transportierte Information wird
Patienten über Magen-Darm-Beschwerden, Binde- nach der Impfung nicht ins menschliche Erbgut einge-
hautentzündung und Lymphknotenschwellungen. baut, sondern nach Eintritt in die Zellen (vor allem in
Folgeschäden am Nerven- oder Herz-Kreislaufsystem Muskelzellen an der Impfstelle und in bestimmten
sowie langanhaltende Krankheitsverläufe sind mög- Abwehrzellen) „abgelesen“, woraufhin diese Zellen
lich. Obwohl ein milder Verlauf der Krankheit häufig dann das Spikeproteine selbst herstellen. Das
ist und die meisten Erkrankten vollständig genesen, Spikeprotein kann für sich allein keine SARS-CoV-2-
kommen auch schwere Verläufe beispielsweise mit Infektion auslösen. Die so vom Körper des Geimpften
Lungenentzündung vor, die zum Tod führen können. gebildeten Spikeproteine werden vom Immunsystem
als Fremdeiweiße erkannt; in der Folge werden
Neben dem Vermeiden einer Infektion durch
Antikörper und Abwehrzellen gegen das Spikeprotein
Beachtung der AHA + A + L-Regeln (Abstand halten,
des Virus gebildet. So entsteht eine schützende
Hygiene beachten, Alltag mit Maske, Corona-Warn-
Immunantwort.
App herunterladen, regelmäßiges Lüften) bietet die
Impfung den bestmöglichen Schutz vor einer Erkran- Das Vektorvirus kann sich im menschlichen Körper
kung. nicht vermehren und wird nach kurzer Zeit wieder
abgebaut. Dann wird auch kein Viruseiweiß (Spike-
Um welchen Impfstoff handelt es sich? protein) mehr hergestellt.
Es sind mehrere Impfstoffe gegen COVID-19 zugelas-
sen, die gleichermaßen geeignet sind, um sich indivi- Wie wird der Impfstoff verabreicht?
duell vor COVID-19 zu schützen und die Pandemie zu Der Impfstoff wird in den Oberarmmuskel gespritzt.
bekämpfen. Die hier besprochenen COVID-19-Vektor- Vaxzevria® von AstraZeneca muss zweimal verabreicht
Impfstoffe (Vaxzevria® von AstraZeneca, ehemals werden. Für einen ausreichenden Impfschutz emp-
COVID-19 Vaccine AstraZeneca® und COVID-19 fiehlt die Ständige Impfkommission beim Robert
Vaccine Janssen® von Johnson & Johnson) sind genba- Koch-Institut (STIKO) einen Abstand von 12 Wochen
sierte Impfstoffe, deren Herstellung auf einer moder- zwischen der 1. und der 2. Impfung. Bei der 2. Impfung
nen Technologie beruht. Vektor-Impfstoffe gegen muss gegenwärtig der gleiche Impfstoff desselben
andere Erkrankungen sind bereits zugelassen. Herstellers verwendet werden wie bei der 1. Impfung.
AUFKLÄRUNGSMERKBLATT | Schutzimpfung gegen COVID-19 (Corona Virus Disease 2019) – mit Vektor-Impfstoffen | Seite 1 von 4Eine Ausnahme gilt bei Personen unter 60 Jahren, bei Wer soll nicht geimpft werden?
denen bei der 1. Impfung Vaxzevria® von AstraZeneca Da die COVID-19-Vektor-Impfstoffe für Kinder und
verwendet wurde. Für diese Personen empfiehlt die Jugendliche bis einschließlich 17 Jahre nicht zugelas-
STIKO zurzeit, die 2. Impfung 12 Wochen nach der sen sind, sollen sie nicht mit COVID-19-Vektor-Impf-
1. Impfung mit einem mRNA-Impfstoff (Comirnaty® stoffen geimpft werden.
von BioNTech/Pfizer oder COVID-19 Vaccine Moderna® Die STIKO empfiehlt die Impfung mit Vaxzevria® von
von Moderna) durchzuführen. AstraZeneca nur für Personen, die 60 Jahre oder älter
COVID-19 Vaccine Janssen® von Johnson & Johnson sind. Für Erwachsene unterhalb dieser Altersgrenze
muss nur einmal verabreicht werden. empfiehlt die STIKO die Impfung mit diesem Impfstoff
aktuell nicht, da es in einigen seltenen Fällen, und
Wie wirksam ist die Impfung? zwar ganz überwiegend bei Personen in einem Alter
unter 60 Jahren, zu schweren Erkrankungen kam.
Nach derzeitigem Kenntnisstand bieten beide COVID-
Diese Erkrankungen beinhalteten Blutgerinnsel
19-Vektor-Impfstoffe eine gute Wirksamkeit: Bei
(Thrombosen) in Kombination mit einer Verringerung
Vaxzevria® von AstraZeneca zeigte sich unter
der Blutplättchenzahl (Thrombozytopenie) und gin-
Einhaltung des von der STIKO empfohlenen Abstands
gen teilweise mit Blutungen einher. Einige dieser Per-
von 12 Wochen zwischen beiden Impfungen eine
sonen sind verstorben.
Wirksamkeit von bis zu 80 % in allen Altersgruppen,
bei COVID-19 Vaccine Janssen® von Johnson & Johnson Für Personen, die 60 Jahre und älter sind, ist das
von etwa 65 %. Das bedeutet: Die Wahrscheinlichkeit, Risiko, schwer an COVID-19 zu erkranken oder an
an COVID-19 zu erkranken, war bei den gegen COVID- COVID-19 zu versterben, deutlich höher ist als bei jün-
19 geimpften Personen um bis zu 80 % (Vaxzevria® geren Personen. Zudem traten die oben beschrie-
von AstraZeneca) bzw. um etwa 65 % (COVID-19 benen Komplikationen ganz überwiegend bei Per-
Vaccine Janssen® von Johnson & Johnson) geringer als sonen unter 60 Jahren auf. Für Personen, die 60 Jahre
bei den nicht geimpften Personen. Die Wirksamkeit in und älter sind, wird die Impfung mit Vaxzevria® von
Bezug auf die Verhinderung einer schweren COVID-19- AstraZeneca daher empfohlen. Auch für diese Alters-
Erkrankung (also zum Beispiel einer Behandlung im gruppe konnte gezeigt werden, dass der Impfstoff
Krankenhaus) war noch höher: etwa 95 % bei COVID-19 eine gute Wirksamkeit hat.
Vaxzevria® von AstraZeneca und etwa 100 % bei Laut STIKO-Empfehlung ist eine Impfung mit
COVID-19 Vaccine Janssen® von Johnson & Johnson. Wenn Vaxzevria® von AstraZeneca bei Personen unter
also eine mit diesem COVID-19-Impfstoff geimpfte Person 60 Jahre weiterhin möglich, wenn sie diese Entschei-
mit dem Erreger in Kontakt kommt, wird sie mit großer dung gemeinsam mit ihrer Ärztin / ihrem Arzt treffen.
Wahrscheinlichkeit nicht erkranken. Wie lange dieser
Impfschutz anhält, ist derzeit noch nicht bekannt. Zweite Impfung nach erfolgter Erstimpfung mit
Vaxzevria® von AstraZeneca:
Auch wenn Sie geimpft sind, ist es notwendig, dass Sie Für Personen, die 60 Jahre und älter sind und bei
weiterhin die AHA + A + L-Regeln beachten und somit denen die 1. Impfung mit Vaxzevria® von AstraZeneca
sich und Ihre Umgebung schützen. Gründe dafür sind, durchgeführt wurde, wird empfohlen, auch die 2. Imp-
dass der Schutz nicht sofort nach der Impfung einsetzt fung mit Vaxzevria® von AstraZeneca durchzuführen.
und auch nicht bei allen geimpften Personen gleicher- Für Personen unter 60 Jahre, die bereits eine Impfung
maßen vorhanden ist. Zudem lässt sich zurzeit noch mit Vaxzevria® von AstraZeneca erhalten haben,
nicht mit Sicherheit sagen, ob Personen das Virus empfiehlt die STIKO zurzeit, die 2. Impfung 12 Wochen
(SARS-CoV-2) trotz Impfung weiterverbreiten können. nach der 1. Impfung mit einem mRNA-Impfstoff
(Comirnaty® von BioNTech/Pfizer oder COVID-19 Vac-
Wer profitiert besonders von einer Impfung gegen cine Moderna® von Moderna) durchzuführen.
COVID-19?
Es sind mehrere Impfstoffe gegen COVID-19 zugelas- Wer an einer akuten Krankheit mit Fieber (38,5 °C oder
sen, die gleichermaßen geeignet sind, um sich indivi- höher) leidet, soll erst nach Genesung geimpft werden.
duell vor COVID-19 zu schützen und die Pandemie zu Eine Erkältung oder gering erhöhte Temperatur (unter
bekämpfen. Solange nicht ausreichend Impfstoff für 38,5 °C) ist jedoch kein Grund, die Impfung zu ver-
die Versorgung aller zur Verfügung steht, sollen vor- schieben. Bei einer Überempfindlichkeit gegenüber
dringlich Personen geimpft werden, die entweder ein einem Impfstoffbestandteil sollte nicht geimpft wer-
besonders hohes Risiko für einen schweren oder töd- den: Bitte teilen Sie der Impfärztin / dem Impfarzt vor
lichen Verlauf von COVID-19 aufweisen, die aufgrund der Impfung mit, wenn Sie Allergien haben. Wer nach
ihrer Berufstätigkeit ein besonders hohes Risiko haben, der 1. Impfung eine allergische Sofortreaktion (Ana-
sich mit SARS-CoV-2 anzustecken oder die aufgrund phylaxie) hatte, sollte die 2. Impfung nicht erhalten.
ihrer Berufstätigkeit Kontakt zu besonders durch Personen ohne Immunschwäche, bei denen eine
COVID-19 gefährdeten Personen haben. Infektion mit dem neuartigen Coronavirus sicher
AUFKLÄRUNGSMERKBLATT | Schutzimpfung gegen COVID-19 (Corona Virus Disease 2019) – mit Vektor-Impfstoffen | Seite 2 von 4nachgewiesen wurde, können frühestens 6 Monate de Medikamente eingenommen werden. Ihre Haus-
nach Genesung bzw. nach der Diagnose geimpft wer- ärztin / Ihr Hausarzt kann Sie hierzu beraten.
den und sollen dann lediglich eine Impfdosis erhalten. Begeben Sie sich unverzüglich in ärztliche Behandlung,
Ob bei diesen Personen später eine 2. Impfung not- wenn Sie nach der Impfung Atemnot, Brustschmerzen,
wendig ist, lässt sich derzeit noch nicht sagen. Per- Beinschwellungen oder anhaltende Bauchschmerzen
sonen, bei denen nach der 1. Impfung eine Infektion entwickeln.
mit dem neuartigen Coronavirus sicher nachgewiesen Suchen Sie auch sofort eine Ärztin oder einen Arzt auf,
wurde, können laut STIKO-Empfehlung die 2. Impfung wenn Sie nach der Impfung starke oder anhaltende
frühestens 6 Monate nach der Infektion erhalten. Es Kopfschmerzen oder Sehstörungen haben oder bei
gibt keine Hinweise, dass die Impfung eine Gefähr- Ihnen nach einigen Tagen Blutergüsse oder punktför-
dung darstellt, wenn man in der Vergangenheit eine mige Hautblutungen außerhalb der Einstichstelle auf-
Infektion durchgemacht hat. Es besteht also keine treten.
medizinische Notwendigkeit, dies vor der Impfung
auszuschließen. Welche Impfreaktionen können nach der Impfung
Zur Anwendung der COVID-19-Vektor-Impfstoffe in der auftreten?
Schwangerschaft und Stillzeit liegen noch keine aus- Nach der Impfung mit den COVID-19-Vektor-
reichenden Erfahrungen vor. Impfstoffen kann es als Ausdruck der Auseinan-
Die STIKO empfiehlt die generelle Impfung in der dersetzung des Körpers mit dem Impfstoff zu kurzfri-
Schwangerschaft derzeit nicht – unabhängig von der stigen, vorübergehenden Lokal- und Allgemein-
Art des COVID-19-Impfstoffes. In Einzelfällen kann reaktionen kommen. Diese Reaktionen können auch
Schwangeren mit Vorerkrankungen, die ein hohes Risi- Fieber, Schüttelfrost und andere grippeähnliche
ko für einen schweren Verlauf der COVID-19-Erkran- Beschwerden sein. Sie klingen für gewöhnlich inner-
kung haben, nach Nutzen-Risiko-Abwägung und nach halb weniger Tage nach der Impfung wieder ab. Zur
ausführlicher Aufklärung eine Impfung angeboten Linderung möglicher Beschwerden kann ein schmerz-
werden. linderndes / fiebersenkendes Medikament in der emp-
Die STIKO hält es für sehr unwahrscheinlich, dass eine fohlenen Dosierung eingenommen werden.
Impfung der Mutter während der Stillzeit ein Risiko für
den Säugling darstellt. Vaxzevria® von AstraZeneca: Die am häufigsten
berichteten Impfreaktionen in den Zulassungsstudien
Bitte teilen Sie der Ärztin / dem Arzt vor der Impfung waren Druckempfindlichkeit an der Einstichstelle
mit, wenn Sie an einer Gerinnungsstörung leiden oder (mehr als 60 %), Schmerzen an der Einstichstelle,
gerinnungshemmende Medikamente einnehmen. Sie Kopfschmerzen und Abgeschlagenheit (mehr als 50 %),
können unter Einhaltung einfacher Vorsichtsmaß- Muskelschmerzen und Unwohlsein (mehr als 40 %),
nahmen geimpft werden. Es spricht nichts gegen eine erhöhte Temperatur und Schüttelfrost (mehr als 30 %),
Impfung bei Personen mit einer Immunschwäche. Es Gelenkschmerzen und Übelkeit (mehr als 20%). Häufig
ist jedoch möglich, dass die Impfung bei diesen Per- (zwischen 1 % und 10 %) wurde über Erbrechen,
sonen nicht so wirksam ist. Durchfall, Rötung und Schwellung der Einstichstelle
Bitte teilen Sie der Ärztin / dem Arzt vor der Impfung sowie Fieber berichtet. Gelegentlich (zwischen 0,1 %
auch mit, wenn Sie nach einer Impfung in der Vergan- und 1 %) traten Lymphknotenschwellungen, vermin-
genheit eine allergische Reaktion hatten oder Aller- derter Appetit, Schwindel, Schläfrigkeit, vermehrtes
gien haben. Die Ärztin / der Arzt wird mit Ihnen abklä- Schwitzen, Juckreiz und ein allgemeiner Hautausschlag
ren, ob etwas gegen die Impfung spricht. auf.
Wie verhalte ich mich vor und nach der Impfung? COVID-19 Vaccine Janssen® von Johnson & Johnson:
Die am häufigsten berichteten Impfreaktionen in den
Wenn Sie nach einer früheren Impfung oder anderen
Zulassungsstudien waren Schmerzen an der Einstich-
Spritze ohnmächtig geworden sind oder zu
stelle (mehr als 40 %), Kopfschmerzen, Müdigkeit und
Sofortallergien neigen, teilen Sie dies bitte der
Muskelschmerzen (mehr als 30 %) sowie Übelkeit
Impfärztin / dem Impfarzt vor der Impfung mit. Dann
(mehr als 10 %). Häufig (zwischen 1 % und 10 %) wurde
kann sie / er Sie nach der Impfung gegebenenfalls län-
über Fieber, Husten, Gelenkschmerzen, Rötung und
ger beobachten.
Schwellung der Einstichstelle sowie Schüttelfrost
Zu anderen Impfungen soll ein Abstand von mindes- berichtet. Gelegentlich (zwischen 0,1 % und 1 %) traten
tens 14 Tagen eingehalten werden. Zittern, Niesen, Schmerzen in Mund und Rachen,
Nach der Impfung müssen Sie sich nicht besonders genereller Ausschlag, vermehrtes Schwitzen, Schwäche
schonen. Bei Schmerzen oder Fieber nach der Impfung der Muskeln, Schmerzen in Arm oder Bein,
(s. „Welche Impfreaktionen können nach der Impfung Rückenschmerzen, allgemeines Schwächegefühl und
auftreten?“) können schmerzlindernde / fiebersenken- Unwohlsein auf.
AUFKLÄRUNGSMERKBLATT | Schutzimpfung gegen COVID-19 (Corona Virus Disease 2019) – mit Vektor-Impfstoffen | Seite 3 von 4Die meisten Reaktionen sind bei älteren Personen In Ergänzung zu diesem Aufklärungsmerkblatt
etwas seltener als bei jüngeren Personen zu beobach- bietet Ihnen Ihre Impfärztin / Ihr Impfarzt ein
ten. Die Impfreaktionen sind zumeist mild oder mäßig Aufklärungsgespräch an.
ausgeprägt und treten bei Vaxzevria® von AstraZeneca
nach der 2. Impfung etwas seltener als nach der Anmerkungen:
1. Impfung auf.
Sind Impfkomplikationen möglich?
Impfkomplikationen sind über das normale Maß einer
Impfreaktion hinausgehende Folgen der Impfung, die
den Gesundheitszustand der geimpften Person deut-
lich belasten. Unterschrift Ärztin / Arzt
Vaxzevria® von AstraZeneca: Seit Einführung der ⇐
Impfung wurden nach einer Impfung mit Vaxzevria®
von AstraZeneca in sehr seltenen Fällen Blutgerinnsel
(Thrombosen), verbunden mit einer Verringerung der Unterschrift der zu impfenden Person
Blutplättchenzahl (Thrombozytopenie), teilweise auch bzw. bei fehlender Einwilligungsfähigkeit der zu impfenden
mit Blutungen einhergehend, beobachtet. Darunter Person:
Unterschrift der gesetzlichen Vertretungsperson
waren einige schwere Fälle mit Blutgerinnseln an
(Sorgeberechtigte, Vorsorgeberechtigte oder BetreuerIn)
unterschiedlichen oder ungewöhnlichen Stellen (z. B.
im Gehirn als Sinusvenenthrombosen oder im Bauch-
raum als Mesenterialvenenthrombosen), zusammen
Das Paul-Ehrlich-Institut (PEI) führt eine Befragung zur
mit erhöhter Gerinnungsaktivität oder auch Blutungen
Verträglichkeit der Impfstoffe zum Schutz gegen das
im ganzen Körper. Die Mehrzahl dieser Fälle trat zwi-
neue Coronavirus (SARS-CoV-2) mittels Smartphone-
schen vier bis 16 Tagen nach der Impfung und über-
App SafeVac 2.0 durch. Sie können sich innerhalb von
wiegend bei Personen unter 60 Jahren auf. Einige der
48 Stunden nach der Impfung anmelden. Die Befra-
beschriebenen Fälle endeten tödlich oder mit blei-
gung ist freiwillig.
bendem Schaden.
COVID-19 Vaccine Janssen® von Johnson & Johnson:
In seltenen Fällen (0,01 % bis 0,1 %) traten Über-
empfindlichkeitsreaktionen und Nesselsucht auf.
Seit Einführung der Impfung wurden in sehr seltenen Google Play App Store App Store Apple
Fällen allergische Sofortreaktionen (anaphylaktische
Reaktionen) berichtet. Diese traten kurz nach der
Weitere Informationen zu COVID-19 und zur
Impfung auf und mussten ärztlich behandelt werden.
COVID-19-Impfung finden Sie unter
Grundsätzlich können – wie bei allen Impfstoffen – in www.corona-schutzimpfung.de
sehr seltenen Fällen eine allergische Sofortreaktion bis
www.infektionsschutz.de
hin zum Schock oder andere auch bisher unbekannte
Komplikationen nicht ausgeschlossen werden. www.rki.de/covid-19-impfen
www.pei.de/coronavirus
Wenn nach einer Impfung Symptome auftreten, wel-
che die oben genannten schnell vorübergehenden
Lokal- und Allgemeinreaktionen überschreiten, steht
Ausgabe 1 Version 004 (Stand 01. April 2021)
Ihnen Ihre Hausärztin / Ihr Hausarzt selbstverständlich
zur Beratung zur Verfügung. Bei schweren Beein- Dieses Aufklärungsmerkblatt wurde vom Deutschen
trächtigungen, insbesondere Atemnot, Brustschmer- Grünen Kreuz e. V., Marburg, in Kooperation mit dem Robert
zen, Beinschwellungen oder anhaltenden Bauch- Koch-Institut, Berlin, erstellt und ist urheberrechtlich geschützt.
schmerzen, starken oder anhaltenden Kopfschmerzen Es darf ausschließlich im Rahmen seiner Zwecke für eine nicht-
oder Sehstörungen oder wenn bei Ihnen einige Tage kommerzielle Nutzung vervielfältigt und weitergegeben werden.
Jegliche Bearbeitung oder Veränderung ist unzulässig.
nach der Impfung Blutergüsse oder punktförmige
Hautblutungen außerhalb der Einstichstelle auftreten,
in Kooperation mit
begeben Sie sich bitte unverzüglich in ärztliche
Behandlung.
Es besteht die Möglichkeit, Nebenwirkungen auch
selbst zu melden: https://nebenwirkungen.bund.de
AUFKLÄRUNGSMERKBLATT | Schutzimpfung gegen COVID-19 (Corona Virus Disease 2019) – mit Vektor-Impfstoffen | Seite 4 von 4ANAMNESE Schutzimpfung gegen
COVID-19 (Corona Virus Disease 2019)
mit Vektor-Impfstoff
(Vaxzevria®, ehemals COVID-19 Vaccine AstraZeneca von AstraZeneca
und COVID-19 Vaccine Janssen® von Johnson & Johnson)
Stand: 15.04.2021 (01. April 2021)
Diese Informationen liegen in leichter Sprache und Fremdsprachen vor:
www.rki.de/DE/Content/Infekt/Impfen/Materialien/COVID-19-Vektorimpfstoff-Tab.html
Name der zu impfenden Person (Name, Vorname)
Geburtsdatum
Anschrift
1. Besteht bei Ihnen1 derzeit eine akute Erkrankung mit Fieber?
ja nein
2. Haben Sie1 bereits eine Impfung gegen COVID-19 erhalten?
ja nein
Wenn ja, wann und mit welchem Impfstoff? Datum: Impfstoff:
(Bitte bringen Sie Ihren Impfausweis oder anderen Impfnachweis zum Impftermin mit.)
3. Falls Sie1 bereits die 1. COVID-19-Impfung erhalten haben: Haben Sie1 danach eine allergische Reaktion entwickelt?
ja nein
4. Wurde bei Ihnen1 in der Vergangenheit eine Infektion mit dem neuartigen Coronavirus (SARS-CoV-2) sicher
nachgewiesen? (Nach einer Infektion mit SARS-CoV-2 wird empfohlen, die Impfung frühestens 6 Monate nach
Genesung bzw. Diagnosestellung durchzuführen.)
ja nein
Wenn ja, wann
5. Haben Sie1 chronische Erkrankungen oder leiden Sie1 an einer Immunschwäche (z. B. durch eine Chemotherapie,
immunsupprimierende Therapie oder andere Medikamente)?
ja nein
Wenn ja, welche
6. Leiden Sie1 an einer Blutgerinnungsstörung oder nehmen Sie blutverdünnende Medikamente ein?
ja nein
7. Ist bei Ihnen1 eine Allergie bekannt?
ja nein
Wenn ja, welche
8. Traten bei Ihnen1 nach einer früheren, anderen Impfung allergische Erscheinungen, hohes Fieber,
Ohnmachtsanfälle oder andere ungewöhnliche Reaktionen auf?
ja nein
Wenn ja, welche
9. Bei Frauen im gebärfähigen Alter: Besteht zurzeit eine Schwangerschaft oder stillen Sie1?
ja nein
10. Sind Sie1 in den letzten 14 Tagen geimpft worden?
ja nein
1 ggf. wird dies von der gesetzlichen Vertretungsperson beantwortetEINWILLIGUNGS-
ERKLÄRUNG
Schutzimpfung gegen
COVID-19 (Corona Virus Disease 2019)
mit Vektor-Impfstoff
(Vaxzevria®, ehemals COVID-19 Vaccine AstraZeneca von AstraZeneca
und COVID-19 Vaccine Janssen® von Johnson & Johnson)
Stand: 15.04.2021 (01. April 2021)
Name der zu impfenden Person (Name, Vorname)
Geburtsdatum
Anschrift
Ist die zu impfende Person nicht einwilligungsfähig, erfolgt die Einwilligung in die Impfung oder die Ablehnung der
Impfung durch die gesetzliche Vertretungsperson. Bitte in diesem Fall auch Namen und Kontaktdaten der gesetzlichen
Vertretungsperson angeben:
Name, Vorname
Telefonnr. E-Mail
Ich habe den Inhalt des Aufklärungsmerkblattes zur Kenntnis genommen und hatte die Möglichkeit zu einem aus-
führlichen Gespräch mit meiner Impfärztin / meinem Impfarzt.
Ich habe keine weiteren Fragen.
Ich willige in die vorgeschlagene Impfung gegen COVID-19 mit Vektor-Impfstoff ein.
Ich lehne die Impfung ab.
Ich verzichte ausdrücklich auf das ärztliche Aufklärungsgespräch.
Anmerkungen
Ort, Datum
Lübeck, den
⇐
Unterschrift der zu impfenden Person Unterschrift der Ärztin / des Arztes
bzw. bei fehlender Einwilligungsfähigkeit
der zu impfenden Person:
Unterschrift der gesetzlichen Vertretungsperson
(Sorgeberechtigte, Vorsorgeberechtigte oder BetreuerIn)
Dieser Anamnese- und Einwilligungsbogen wurde vom Deutschen Grünen
Kreuz e. V., Marburg, in Kooperation mit dem Robert Koch-Institut, Berlin,
erstellt und ist urheberrechtlich geschützt. Er darf ausschließlich im Rahmen
seiner Zwecke für eine nicht-kommerzielle Nutzung vervielfältigt und weiter-
gegeben werden. Jegliche Bearbeitung oder Veränderung ist unzulässig.
Herausgeber Deutsches Grünes Kreuz e. V., Marburg
In Kooperation mit dem Robert Koch-Institut, Berlin
Ausgabe 001 Version 002 (Stand 01. April 2021)Sie können auch lesen
