CHIEMGAU Ausgabe 2018 - Orthopädie & Unfallchirurgie ...
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CHIEMGAU Ausgabe 2018
Editorial 3
Anatomie der Schulter 4/5
Das Impingementsyndrom 6/7
CHIEMGAU Nachbehandlung nach arthroskopischen Eingriffen
im subacromialen Raum 8
Die Kalkschulter 9
Was tun, wenn die Schulter einfriert? 10/11
Was ist eigentlich der gefürchtete
Riss der Rotatorenmanschette? 12
Nachbehandlung nach
Rotatorenmanschettenrekonstruktion 13
Rotatorenmanschettenrekonstruktion
mit knochensparenden Soft-Ankern 14/15
Das künstliche Schultergelenk 16/17 Sehr geehrte Leser/-innen und Patienten/-innen!
Nachbehandlung nach anatomischer Schulterprothese 18
Probleme rund um das Schultergelenk zählen in der
Nachbehandlung nach inverser Schulterprothese 19
täglichen orthopädischen Praxis zu den häufigsten
Die inverse Schulterprothese das Schultergelenk Krankheitsbildern.
mal andersherum 20/21
Die medizinische Entwicklung speziell in der Behand-
Vorträge von Dr. Markus Lorenz lung von Schulterkrankungen war in den letzten 20 Jah-
„Internationales Symposium Sportmedizin Lissabon 2017“ 22 ren rasant. Die intensive medizinische Forschung auf
Wussten Sie dass...? 23 diesem Gebiet hat wesentlich zu einem verbesserten
Verständnis der differenzierten Krankheitsbilder beige-
Verletzung des Schultergelenkes 24 tragen. Insbesondere die Fortschritte auf dem Gebiet
der minimal-invasiven Chirurgie („Schlüssellochchirur-
Interview mit Dr. med Markus Lorenz 25
gie“) und der stetigen Fortentwicklung der Implantate
Die instabile Schulter 26/27 für den künstlichen Gelenkersatz haben die Behand-
lungsergebnisse für den Patienten enorm verbessert.
Operationsmethoden bei der instabilen Schulter 28/29
Nachbehandlung nach Wir möchten Ihnen mit diesem Themenheft die wichtigs-
schulterstabilisierenden Operationen 30 ten Krankheitsbilder eines der komplexesten Gelenke
des Menschen, deren Ursachen und nicht-operativen
Die Verletzung des Schultereckgelenkes 31 und operativen Behandlungsmöglichkeiten darstellen.
Schulter Training 32/33
Für Fragen stehen Ihnen alle Ärzte der OUCC im
Die Ärzte der OUCC 34/35 Rahmen der Sprechstunde gerne zur Verfügung.
IMPRESSUM: Wir wünschen Ihnen viel Spaß beim Lesen
Herausgeber dIESER InfoZEITUNG:
Gemeinschaftspraxis OUCC · Stadtplatz 31 · 83278 Traunstein · Tel. 0861-3534 Ihr
Redaktionell Verantwortliche Ansprechpartner:
Dr. med. Markus Lorenz
Dr. med. Markus Lorenz · Stadtplatz 31 · 83278 Traunstein · Tel.: 08 61 / 35 34 · Fax: 08 61/ 35 09 · info@oucc.de // www.oucc.de & Dr. med. Christoph Thussbas
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Schulter s p e z i a l | 3
der Schulterecke verläuft ein kräftiges Band, das die Zwischen dem Muskel-Sehnen-Mantel der Rotato-
Bewegung im Schultergelenk begrenzt. renmanschette und dem knöchernen Schulterdach
Der Abschnitt zwischen Schulterblatt (Skapula) und befindet sich eine wichtige Gleitschicht, der soge-
Oberarmknochen (Humerus) ist das eigentliche nannte „Schleimbeutel“, der für häufige Schmerz-
Schultergelenk (Skapulohumeralgelenk). Es lässt probleme der Schulter verantwortlich ist. Durch eine
den weiten Bewegungsspielraum des Armes zu, weil Lücke zwischen den Sehnen der Rotatorenman-
der relativ große Kopf des Oberarmknochens nur zu schette tritt die lange Bizepssehne in das Schulterge-
einem Drittel in der Schulterkapsel sitzt. lenk ein und wird beim Eintritt am Oberarmkopf um
ca. 90 Grad umgelenkt. Diese Umlenkung ist ein Er-
gebnis der Evolution als wir Menschen uns das auf-
Muskeln, Bänder und Sehnen rechte Gehen angewöhnt haben. Als wir noch auf
allen Vieren gingen war die Bedeutung der Bizepsseh-
Die Kapsel wird im Innern durch Bänder (Ligamente) ne als Stabilisator beim Abstützen des Armes noch
und einen halbmondförmigen Knorpel (Labrum) ver- wesentlich wichtiger.
stärkt. Zusätzlich gewährleisten umliegende Muskeln
und Sehnen die Stabilität des Gelenkes. Am gesamten Schultergürtel sind dann noch viele
Dieser innere Muskel-Sehnenmantel besteht aus andere Muskelgruppen - z.B. der von außen in der
verschiedenen Sehnen und bildet eine Manschette Regel gut sichtbare Delta-und Trapezius-Muskel - an
um den Oberarmkopf (Rotatorenmanschette) und ist der Bewegung und Kraft beteiligt.
wesentlich nicht nur an der Stabilität, sondern auch
an der Kraftentfaltung des Schultergelenkes beteiligt.
U nsere Vorfahren, die noch von Baum zu
Baum schwingen und auf allen Vieren laufen muss-
ten, haben uns ein Wunderwerk der Natur hinterlas-
Schultergürtel. Dazu gehören das Schlüsselbein
(Klavikula) und das Schulterblatt (Skapula). Das
Schlüsselbein ist ein leicht s-förmig geschwungener
BEWEGUNGSSCHIENEN
Motorisierte
sen. Ob in Freizeit, Sport und Beruf sind erstaunliche Knochen, der das Schulterblatt mit dem Brustbein
Leistungen auf Grund des komplexen Zusammen- (Sternum) verbindet. Das Gelenk zwischen Schlüs- Optimiert für die Behandlung zu Hause:
spiels des vorwiegend durch Muskel und Bänder sel- und Brustbein, das innere Schlüsselbein- oder » Schnelle Rehabilitation nach
geführten Gelenkes möglich. auch Sternoklavikulargelenk, bildet die einzige knö- Schulteroperationen
cherne Verbindung zwischen Schulter und Rumpf. Es » Höchstmaß an therapeutischer
Das Schultergelenk ist das Gelenk mit dem größ- ermöglicht Bewegungen in drei verschiedene Rich- Effektivität
ten Bewegungsradius des Menschen. Damit dieses tungen, die Vor- und Rückwärtsbewegungen des » Maximaler Patientenkomfort
große Bewegungsausmaß erreicht werden kann, Schlüsselbeins werden von Bändern eingeschränkt.
müssen bestimmte anatomische Voraussetzungen Das Schulterblatt ist ein platter, dreieckiger Knochen,
vorliegen, die das komplexe Zusammenspiel von ver- an dessen Hinterseite sich als eine Art Verstärkung Sie finden uns in:
schiedenen Gelenkanteilen, Muskeln und Bändern die Schulterblattgräte erhebt. Sie endet seitlich in der
83471 Schönau a. K. | Artenreitring 1b | Tel.: 08652 657050
ermöglichen. Schulterecke, die über das äußere Schlüsselbeinge-
83435 Bad Reichenhall | Poststr. 17 | Tel.: 08651 7619940
lenk („Schulter-Eck-Gelenk oder Akromioklavikular- 83278 Traunstein | Stadtplatz 25 | Tel.: 0861 9096690
gelenk“) mit dem Schlüsselbein gelenkig verbunden 83308 Trostberg | Siegerthöhe 3 | Tel.: 08621 6460326
Die verschiedenen Knochen ist. Das Schulterblatt weist eine seitliche Verdickung 5020 Salzburg | Maxglaner Hauptstr. 34 | Tel.: +43 662 822725
auf, in welcher die flache Pfanne des Schultergelenks
Nicht nur das eigentliche Schultergelenk ermöglicht eingebettet ist. Daneben entspringt der hakenförmi-
info@bergasana.com | www.bergasana.com
es uns, den Arm zu bewegen, sondern der gesamte ge Rabenschnabelfortsatz. Zwischen diesem und
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Die häufigste
Ursache für
Das SCHULTER
SCHMERZEN
Impingement
syndrom Wenn der Gleitraum zwischen Oberarmkopf
und Schulterdach schmerzhaft eingeengt ist.
Typischerweise sind davon der Schleimbeutel unter Begriff „Impingement-Syndrom“ zusammen.
dem Schulterdach und die Sehnen der Rotatoren-
manschette betroffen. Diese Sehnen haben vielfälti- Die Enge in der Schulter geht mit großen Schmerzen
ge Aufgaben. Zum einen ermöglichen sie den großen einher. Diese strahlen oft bis in den Oberarm hinein.
Bewegungsradius, die der Mensch mit seinen Armen Typischerweise treten die Schmerzen bei Über-Kopf-
ausführen kann. Außerdem halten sie den Oberarm- Bewegung und Belastung und je nach Ausmaß der
kopf in der Pfanne. Wird der fein abgestimmte Bewe- Entzündung von Schleimbeutel und Sehnen auch
gungsablauf im Schultergelenk durch Verschleiß, Ent- nachts verstärkt auf.
Um das Impingement-Syndrom zu diagnostizieren
machen wir uns zunächst im Gespräch und durch
genaue Untersuchung der Schulter ein Bild von
der Erkrankung und ihren Ursachen. In einer Ultra-
schalluntersuchung werden die Sehnen der Rota- Schmerzmittel und Injektionen unter das Schulter- durch ein Arthroskop – das ist ein langes schmales
torenmanschette, die lange Bizepssehne und der dach in Frage. Eine begleitende krankengymnasti- Rohr – das Schultergelenk von innen inspiziert. Stellt
Schleimbeutel unter dem Schulterdach in Augen- sche Therapie und Kälteanwendungen sind ebenfalls der Arzt dabei fest, dass sich am Rand des Schul-
schein genommen. Eine Röntgenaufnahme zeigt die Erfolg versprechend. terdaches ein knöcherner Wulst gebildet hat, wird
knöchernen Veränderungen in der Schulter. Darüber Weitere Therapiemöglichkeiten sind schmerzstillen- er diesen mit einer kleinen Fräse abtragen und den
hinaus kann eine Kernspintomographie notwendig de Elektrotherapie (beispielsweise TENS), Magnet- Knochen glätten, damit die Sehnen unter dem Schul-
sein, die noch genauere Informationen über den Zu- feldtherapie oder die Stoßwellentherapie (z.B. bei terdach wieder genügend Platz zum Gleiten haben.
stand des Schultergelenkes liefern kann. Verkalkungen der Sehnen der Rotatorenmanschette) Der entzündete und dadurch verdickte Schleimbeu-
Die Therapiemaßnahmen beim Impingement-Syn- tel wird dabei mit entfernt. Dieser bildet sich über
zündung oder gar einen Sehnenriss gestört, drückt drom reichen von der Gabe von Schmerzmitteln über Sollten diese nicht-operativen Therapiemaßnahmen Wochen als neue Gleitschicht wieder. Wird bei der
der kugelige Oberarmkopf stärker gegen das Schul- physiotherapeutische Maßnahmen bis hin zur Ope- keinen Erfolg haben, kann die Operation notwendig Arthroskopie ein Riss in einer der Sehnen oder ein
terdach. Zusätzlich kann der Gleitraum der Sehnen ration. sein. Diese Operation wird von uns als schonende so Kalkherd entdeckt, werden auch diese in arthrosko-
knöchern eingeengt werden. Daraus resultierende Zunächst steht die Linderung der oft unerträgli- genannte „minimal-invasive“ Schlüssellochoperation pischer Technik mit behandelt.
Reizungen oder Schädigungen fasst man unter dem chen Schmerzen im Vordergrund. Dafür kommen (Arthroskopie) durchgeführt. Bei der Operation wird
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OP-Tag die kalkschulter
Nachbehandlung nach arthroskopischen Eingriffen im subacromialen Raum
∙∙Gilchrist-Verband wird im OP angelegt
∙∙Sanfte Kälteanwendung
(Kältekompressen/Cryo-Cuff)
1.-7. Tag
∙∙Verbandswechsel/Redon-Zug
∙∙Aktive Bewegungsübungen der Hand-
Finger-Ellbogengelenke Nicht gebrauchsbedingter Verschleiß, sondern sondern auch neues Faser- beziehungsweise
∙∙Bewegungsübungen assistiv/aktiv im eine Störung des Sehnenstoffwechsels ist ver- Sehnengewebe aufgebaut wird, ist die Sehne wie-
Schultergelenk bis Schmerzgrenze in antwortlich für das Entstehen einer Kalkschulter, der intakt und funktionsfähig.
KALKDEPOT auch „Tendinosis calcarea“ genannt. Dabei lagert Da eine spontane Heilung der Kalkschulter jedoch
allen Bewegungsrichtungen (Anleitung
sich Kalk in den Sehnen der so genannten Rota- nicht zeitlich vorhersehbar ist, sollten zunächst
zum Pendeln max. 0,5 kg, Abduktion in torenmanschette ab. Die Rotatorenmanschette ist konservative Behandlungsmaßnahmen mit
Scapulaebene, „Wallwalking“ od.Flexion ein Muskel-/Sehnenmantel, der den Oberarm- Cortison-Infiltrationen, physikalischer Therapie
mit Unterstützung des gesunden Armes kopf umgibt und diesen u.a. gemeinsam mit und Physiotherapie und die Stoßwellentherapie
ggf. mit Stab) anderen Muskeln und Bändern stabilisiert. (ESWT) versucht werden, die in ca. 70 Prozent al-
∙∙Gilchrist-Verband bis zum Nachlassen Durch Anspreizen des Oberarms an den ler Fälle eine Schmerzreduzierung oder Schmerz-
Körper oder Höhertreten des Oberarm-
des postoperativen Schmerzes
kopfes wird der Druck auf die Sehne er-
∙∙Beginn der ambulanten Physiotherapie höht – dadurch kommt es zu einer Min-
(Krankengymnastik) 2x wöchentlich derdurchblutung des Sehnengewebes
∙∙Schulen der intra- und intermuskulären und schließlich zu einer Störung des
Stoffwechsels, in deren Verlauf Sehnen-
Koordination(neurophys.Technik)
gewebe in Faserknorpel umgewandelt
∙∙Kräftigen der schulterumgebenden wird. Und Knorpel hat die Eigenschaft, Kalk
Muskulatur, Aktivierung Rotatorenman- einzulagern. Die Kalkdepots dehnen sich im-
schette, Scapulamobilisierung + mer weiter aus und führen dazu, dass sich die
Stabilisierung Sehne an dieser Stelle verdickt. Wenn man den
Arm hoch hebt, kann es passieren, dass die ver-
∙∙Mobilisation Humeruskopf
dickte Sehne eingeklemmt wird (Impingement-
(caudal, caudodorsal) Syndrom); oder es entwickelt sich eine Schleim-
∙∙Haltungsschule, Korrektur der Aus- beutelentzündung (Bursitis subakromialis).
weichbewegungen, BWS-Aufrichtung Typische Anzeichen dafür sind heftige Schmerz- freiheit bewirken kann. Im niederenergetischen
schübe, vor allem in der Nacht. Tätigkeiten über Bereich wird die ESWT von Orthopäden seit 1992
∙∙Physiotherapeut/-in erstellt dem Patien-
Kopf wie Wäscheaufhängen oder Fensterputzen im Rahmen der Schmerztherapie – vor allem bei
ten ein individuelles Übungsprogramm! können extrem schmerzhaft sein. Überlastungsbeschwerden am Bewegungsappa-
Die Kalkschulter ist erkennbar durch Röntgen und rat - eingesetzt. Körperzellen reagieren auf Stoß-
6.–12. Postoperative Woche der Sonographie. Die Kernspintomographie kann wellen und aktivieren körpereigene Reparaturzel-
ggf. notwendig sein um das genaue Ausmaß zu len. Werden Kalkablagerungen mit Stoßwellen
∙∙Volle Funktion des Schultergelenkes
beurteilen. behandelt, führen diese zu einer Auflockerung
sollte erreicht sein Manchmal kann es zu einer – allerdings mit gro- des Kalkdepots. So genannte Fresszellen sorgen
∙∙Fortsetzung des Muskelaufbaus bis ßen Schmerzen verbundenen – Spontanheilung für den Abtransport der gelösten Kalksplitter –
12 Wochen postoperativ notwendig kommen. Bricht der Kalkherd auf und entleert sich sprich, der Körper entsorgt diese selbst.
∙∙Überkopfsport frühestens nach in den Schleimbeutel, so dass sich die Schleim- Wenn die genannten nicht-operativen Maßnah-
3 Monaten bei freier Funktion beutelflüssigkeit mit dem Kalk vermischt, kommt men nicht zur Beschwerdefreiheit führen, kann
es zu einer nicht eitrigen Entzündung. Diese führt das Kalkdepot mit einem minimal-invasiven ope-
zu einer vermehrten Durchblutung, und es wer- rativen Eingriff durch das „Schlüsselloch“ (Arthro-
den vermehrt Fresszellen in die Sehne gespült, skopie) entfernt werden. Dies führt in aller Regel
die den Kalk abräumen. Nach abgeschlossener zur andauernden Beschwerdefreiheit.
„Reparatur“, bei der nicht nur der Kalk beseitigt,
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W a s t u n
DIE
,
SCHULTER EINFRIERT ?
WE N N Wenn das Schultergelenk seine Beweglichkeit einbüßt, spricht man von einer
FROZEN SHOULDER oder auch SCHULTERSTEIFE. Der Betroffene ist zunächst bei
Drehbewegungen (Rotationen) und Abspreizungen (Abduktionen) eingeschränkt.
Was genau diese Störung hervorruft, ist nicht bekannt. Es kann davon ausge-
gangen werden, dass lange Phasen der Ruhigstellung, Diabetes mellitus,
Schilddrüsen- und Lungenerkrankungen, Erkrankungen der Halswirbelsäule
und gelegentlich auch Bagatellunfälle eine Schultersteife auslösen können.
DREI PHASEN
Die Schultersteife verläuft in .
Der Betroffene verspürt starke Schmerzen in der Schulter. Ursache ist eine starke Entzündung
der Gelenkkapsel (Synovialitis). Die Phase kann bis zu neun Monaten andauern.
In der zweiten Phase, die vier bis 12 Monate währen kann, versteift das Gelenk. Die Schmer-
zen lassen dabei deutlich nach, so dass die Patienten in aller Regel nur noch über die Bewe-
gungseinschränkung klagen. Die Gelenkkapsel schrumpft und zwischen Schulterblatt und
Rotatorenmanschette (das ist der Muskelstrang des Schultergelenkes, der aus den Ober-
armdrehmuskeln besteht) finden sich häufig Verwachsungen und Verklebungen.
Während der Schmerzlosigkeit können die Patienten ihre Beweglichkeit zurück gewinnen.
Diese „Auftauphase“ kann 3 bis 6 Monate in Anspruch nehmen.
Gezielte Krankengymnastik z.B. intensiv im Rahmen einer Reha-Maßnahme kann diese Spon-
tanheilung des Schultergelenkes unterstützen. Gegen die Schmerzen in der ersten Phase
helfen lokale und sytemische Therapieverfahren wie entzündungshemmende Medika-
mente oder Injektionen. In der zweiten Phase ist es häufig sinnvoll den Krankheitsverlauf
durch eine arthroskopische Operation –Schlüssellochoperation- abzukürzen. Dabei kön-
nen die Verwachsungen entfernt werden und die vernarbte Gelenkkapsel durchtrennt
werden. Anschließend muss das Gelenk, daß durch die Operation wieder beweglich
geworden ist, sofort bewegt werden. Dies ist eine erfolgreiche Operationsmethode, um
die Beweglichkeit des Schultergelenkes rasch wieder herzustellen.
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Was ist eigentlich...
OP-Tag sen werden und der Arm zunehmend in
der GEFÜRCHTETE RISS · Sanfte Kälteanwendung den Alltag einbezogen werden.
Nachbehandlung nach ROTATORENMANSCHETTENREKONSTRUKTION
(Kältekompressen/Cryo-Cuff) ∙∙PHYSIOTHERAPIE: wie bisher
∙∙Der/die PhysiotherapeutIn erstellt dem
· Anlegen des Abduktionskissen
DER ROTATORENMANSCHETTE? 1.-7. Tag
∙∙Verbandswechsel/Redon-Zug
Patienten ein individuelles Übungspro-
gramm
∙∙Einweisung des Patienten in 6.–12. Postoperative Woche
Alltagsaktivitäten (An-/Ablegen des ∙∙Beginn ambulante/stationäre
Der Riss der Rotatorenmanschette ist eine Erkrankung, die sich, wie auch die Kalk- Rehabilitation
Kissens, Waschen, Ankleiden). Anlei-
schulter, unter dem Schulterdach abspielt. Sie führt dort zu einer Schwellung und tung zu assistierten Bewegungsübun- ∙∙aktive Bewegungsübungen des Schul-
Entzündung des Schleimbeutels. Dadurch entstehen massive Schmerzen und rasch gen unter Zuhilfenahme des gesunden tergelenkes in allen Bewegungsrich
zunehmende Bewegungseinschränkungen der Schulter. Arms. tungen ohne Einschränkung und unter
∙∙Aktive Bewegungsübungen der Hand- Berücksichtigung der Schmerzgrenze,
Finger-Ellbogengelenke (Cave: keine Querfriktionen erlaubt, mit Ausnahme
ne Sehne genäht wird, zeigt im allgemeinen bessere der operierten Strukturen! Kräftigung
endgradige Streckung im Ellbogen bei
Ergebnisse als ein konservatives (nicht-operatives
Tenodese der langen Bizepssehne) der Schultermuskulatur (z.B. PNF,
Vorgehen). Zumal die bei uns verwendete arthrosko-
pische Nahttechnik im Gegensatz zur offenen Tech- ∙∙Funktionelle Lagerung auf Thoraxabduk- Isometrie, Thera-Band, etc.) dynamisch-
nik die Rehabilitationsphase erheblich verkürzt und tionskissen Tag und Nacht. zentrierende Beübung, Leichtes Kraft-
erleichtert. Die konservative Therapie mit Kranken- ∙∙Assistiv-aktive Bewegungsübungen in training: Oberkörperergometer,
gymnastik, Spritzen oder Medikamenten kann je- Skapulaebene frei bis Schmerzgrenze Zugapparate, etc., Elektrotherapie,
doch bei älteren Patienten mit geringen Beschwerden Wärmeanwendungen, Rotatorenkräfti-
(Abduktion glenohumeral bis 90 Grad,
und guter Beweglichkeit der Schulter auch mal eine
Elevation frei, Rotation bis Schmerz- gung, Training der Skapularotatoren,
sinnvolle Alternative sein.
grenze, Flexion mit Unterstützung des Propriozeptionstraining
Bei der bei uns regelmäßig durchgeführten arthros- gesunden Armes) ∙∙Bewegungsbäder sind erlaubt.
kopischen Operation wird die gerissene Sehne mit ∙∙Die Physiotherapie erfolgt 1 bis 2 mal ∙∙Auch bei freier Beweglichkeit keine
Abnutzungsbedingte Veränderungen der Sehnen Fadenankern wieder am Oberarmkopfknochen fixiert. täglich während der stationären Be- forcierte Belastung mit Überkopfbewe-
bilden den Nährboden für einen Riss in der Rota- gungen (z.B. Wurf- und Schlag
handlung (befundabhängig), 1 bis 2 mal
torenmanschette. Der kritische Punkt liegt etwa ein Dabei wird der Raum unter dem Schulterdach meis- belastung, Kampfsport arten,
pro Woche ambulant. Einweisung des
Zentimeter entfernt vom Sehnenansatz am Oberarm- tens zusätzlich erweitert. Die Erfolgsrate für diese
Patienten in die Motorbewegungsschie - Belastungen über 20 kg) bis
knochen. Dort kann der fortlaufende Verschleiß – zu Operation liegt zwischen 75 und 95 Prozent.
dem es im Laufe der Jahre fast zwangsläufig kommt ne (CPM) mit bis zu 5 Behandlungsein- 12. postoperative Woche.
– zu einem Sehnenriss führen, nicht selten nach Die klinischen Ergebnisse, das heißt Wiederherstel- heiten täglich a`30 min. Einstellung der
einem geringfügigen Unfall oder einer größeren Be- lung von Funktion und Schmerzreduktion, sind meist CPM-Schiene individuell befundabhän- ab 12. Woche
lastung. Fast immer ist dabei die Supraspinatusseh- hervorragend. gig und beschwerdeorientiert. (Verord- ∙∙Beginn mit sportartspezifischem Trai-
ne betroffen.
nung bis 4. postoperative Woche) ning nach 12. Woche. Zunehmende
Durch die daraus resultierende Schwellung und
Schleimbeutelentzündung entstehen quälende Widerstandsbeübung erlaubt.
Nachtschmerzen- die Bewegungsfähigkeit leidet, es 3.–6. Postoperative Woche ∙∙Schwimmen, sofern keine Schmerzen
resultiert ein Engpass unter dem Schulterdach. ∙∙Erreichen des freien Bewegungsaus- entstehen, Überkopfsport frühestens
maßes, manuelle Therapie, submaxi- nach 6 Monaten nach Rücksprache mit
Neben den typischen Schmerzen ist der Kraftver- male isometrisch zentrierende Beübung, dem Operateur
lust insbesondere für die Arm-Abspreizung und
Beginn mit Training der Schulterblatt-
-Außendrehung das Hauptsymptom des Rotatoren-
und oberen BWS-Muskulatur.
manschettenrisses. Oft kann der Arm auch nicht in
abgespreizter Position gehalten werden, sondern ∙∙Ab 6. postoperative Woche: Das Abduk-
fällt herunter. Über diese klinisch untersuchten Sym- tionskissen kann zunehmend weggelas-
ptome hinaus können eine Ultraschalluntersuchung
oder eine Kernspintomographie dazu dienen, einen
Sehnenriss noch exakter nachzuweisen.
Die meist notwendige Operation, bei der die gerisse-
Mit freundlicher Genehmigung der Firma Arthrex.
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Erschienen in der „Orthopädie & Rheumatologie 2/13 Jatros“
Rotatorenmanschettenrekonstruktion
mit knochensparenden Soft-Ankern
Die Anforderung an die Rekonstruktion der Rotatorenmanschette ist die Schaffung eines
primär mechanisch stabilen, spannungsfreien Sehnen-Knochen-Konstrukts mit möglichst Abb. 3: Anlage des Bohrlochs Abb. 5: Einschlagen des Ankers unter
großer Sehnen-Knochen-Kontaktfläche (footprint coverage). Die stabile Rekonstruktion ist Abb. 1: JuggerKnotTM 2,9 mm
die Kortikalis
neben biologischen Faktoren die wichtigste Voraussetzung für die vollständige Einheilung
der Sehne und die möglichst frühfunktionelle Nachbehandlung des Patienten.
Bohrlochs relativ gut abschätzen. Da-
Unabhängig davon, ob die Rekonstruktion durchaus zu Problemen führen kann. Die material mit guten Freilaufeigenschaften durch, dass nach Implantation des Faden-
der Rotatorenmanschette offen oder arth- verschiedenen Materialien haben ihre be- der Fäden. Eine postoperative MRT-Un- ankers derselbe durch Zug an den Fäden
roskopisch erfolgt, ist die Verwendung von kannten Vor- und Nachteile. Metallanker tersuchung ist später problemlos möglich. der Anker unterhalb des kortikalen Kno-
Knochenankern mittlerweile ein etablier- weisen eine hohe mechanische Festigkeit chens verblockt wird, ist sofort erkennbar,
tes Verfahren in der Schulterchirurgie. Im- auf. Ankerdislokationen sind einfach auf Technik ob der Anker stabil im Knochen fixiert ist.
plantdesign, Material und Anwendbarkeit Nativ-Röntgenaufnahmen erkennbar. Der In den Fällen, in denen der Anker primär Abb. 4: Einsetzen dees JuggerKnot Abb. 6: Entfernen des Setzinstrumentes
der Knochenanker wurden vonseiten der Nachteil dabei ist jedoch, dass z.B. eine all- Für die Refixation der Rotatorenman- nicht stabil gegen wiederholten Zug am und Verblocken des Nakers unter der
Hersteller stetig verbessert, um die hohen fällig notwendige spätere MRT-Diagnos- schette steht seit Januar 2012 der Jugger- Faden hält, sollte intraoperativ zu einem Kortilakis durch Zug an den Fäden
Ansprüche an ein stabiles Sehnen-Kno- tik die Aussagekraft erheblich erschwert. Knot 2,9mm, der mit 2 Polyesterfäden größeren Schraubanker gewechselt wer- anteil und der knochensparende Effekt
chen- Konstrukt zu erfüllen. Zunächst als Bioresorbierbare Materialien zeigen zwar (Maxbraid-Stärke 2) ausgestattet ist, auf den. Dies war nur bei einigen wenigen stellen einen wesentlichen Vorteil im Re-
knochensparende Innovation für die La- eine ebenso gute Primärstabilität im Kno- dem europäischen Markt zur Verfügung. Fällen bisher notwendig. visionsfall dar. Die eigenen Erfahrungen
brumchirurgie auf dem Markt, wurde der chen, sind jedoch mit dem Risiko der Nach Einbringen eines Bohrlochs mit Es kam in der eigenen Serie bisher bei kei- und Frühergebnisse sind vielversprechend.
Soft-Anker JuggerKnot™(Biomet Sports- Bildung von Osteolysen behaftet. Durch 2,9mm Durchmesser wird der Anker nem Patienten wegen eines ausgerissenen Ob mittel bis langfristige klinische Ergeb-
medicine) in der Stärke von 2,9mm mit die Verwendung von PEEK-Ankern wird eingeschlagen und unterhalb der Korti- Fadenankers zu einem Revisionseingriff. nisse dies bestätigen, bleibt abzuwarten.
zwei Fäden der Stärke 2 (Maxbraid) für dieses Risiko ausgeschlossen und eine kalis versenkt. Durch Zug an den Fäden Literatur beim Verfasser
die Versorgung von Defekten der Rotato- eventuell notwendige MRT-Diagnostik verklemmt sich die Führungsschlaufe der Zusammenfassung
Autor: Dr. Markus Lorenz
renmanschette 2012 auf dem europäischen ist postoperativ möglich. Nachteil aller Fäden als Knoten unterhalb der Kortikalis. Die Soft-Anker stellen eine knochenspa-
Facharzt für Orthopädie &
Markt eingeführt. bisher bekannten Systeme ist jedoch der Die Fäden behalten trotz des Knotenkon- rende Innovation in der Weichteilrefixation Abb. 7:
Unfallchirurgie,
knochenverdrängende Effekt. Beim Fa- voluts ihre Freilaufeigenschaften, sodass an Knochen dar – bei mit herkömmlichen Orthopädie Unfallchirurgie, Chiemgau-
Anforderung an die denmaterial haben sich nicht resorbierbare auch Rutschknoten problemlos möglich Ankersystemen vergleichbaren Aus- Berchtesgadener Land (OUCC)
Knochenankerrefixation Polyesterfäden der Stärke 2 mit ihrer ho- sind. Durch mehrmaligen Probezug sollte reißkräften. Der niedrige Fremdmaterial- Stadtplatz 31, D-83278 Traunstein
hen Reißfestigkeit bewährt. Bei den ers- geprüft werden, ob der Anker stabil einge-
Vor der Ära der Fadenanker galt die tran- ten Generationen der Fadenanker, bei der bracht ist. Voraussetzung für eine erfolg-
sossäre Nahttechnik als Gold-Standard in die Fäden durch eine proximale Nahtöse reiche Anwendung ist, dass die Kortikalis
der Versorgung des Rotatorenmanschet- liefen, wurde wegen des Durchscheuerns erhalten ist und das Anfrischen des Foot-
tendefekts. Hieran musste sich insbeson- der Fäden und des Bruch der Nahtösen prints nicht zu aggressiv erfolgt. Kontrain-
dere die arthroskopische Rekonstruktion das Design bei den meisten Herstellern dikationen sind osteoporotische Knochen-
messen lassen. Spezielle Anforderungen dadurch verbessert, dass die Fäden im verhältnisse oder größere Knochenzysten,
an das Design der Fadenanker sind die Nahtanker versenkt wurden. die präoperativ zu evaluieren sind. Die
Ausreißkraft aus dem Knochen, die Sta- Versorgung ist arthroskopisch als sing-
bilität des verwendeten Ankermaterials, Vorteile durch die Verwendung lerow, double-row oder als suture-bridge
die Reißfestigkeit des Fadenmaterials von Soft-Ankern (mediale Reihe) oder offen möglich.
und die Stabilität der Fadenfixation am Abb. 8: Einreihige Refixation
Ankerkörper. Um möglichst hohen Aus- Der wesentliche Vorteil des JuggerKnot- Eigene Erfahrungen
reißkräften aus dem Knochen Stand zu Ankers ist der knochensparende Effekt
halten, werden in der Rotatorenman- mit wenig Fremdmaterial im Knochen bei Wir verwenden den JuggerKnot 2,9 seit
schettenchirurgie meist Schraubanker und gleichzeitig hoher Primärstabilität durch Juli 2012 für die arthroskopische Rota-
knotenfreie Ankersysteme (für die laterale die subkortikale Verankerung. Die Aus- torenmanschettenrekonstruktion für die
Reihe) verwendet. Der Vorteil besteht in reißkräfte (pull-out strength) sind in vitro mediale Reihe bei Suture-bridge- Refi-
einer hohen mechanischen Festigkeit. Der vergleichbar mit metallischen Schrauban- xation oder als Single-row-Refixation bei
Nachteil ist jedoch – unabhängig vom kern. Die Anwendung ist einfach. Das Fa- kleinen Defekten. Wir haben den Anker
verwendeten Material – der hohe Fremd- denmaterial erfüllt alle Anforderungen an bei möglichst guten Knochenverhältnissen
materialanteil im Knochen, der bei Ver- eine hohe Stabilität durch die Verwendung angewendet. Intra-operativ lässt sichdie
Abb. 9: Fadenbrücken-Refixation mit all-thread-knotless-Ankern Abb. 9: Einbringen des Jugger-knot 2,9
wendung mehrerer Anker bei der Revision von nicht resorbierbaren Polyesternaht- Knochenqualität bereits bei Anlage des
in der lateralen Reihe (mit freundlicher Genehmigung von Biomet Sports Medicine)
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DAS künstliche SCHULTERGELENK
Während Kniegelenk- und Hüftgelenk In den 1970-er Jahren entwarf der amerikanische Schulterchirurg Charles Neer
ersatzoperationen zum Standardpro- eine Schultertotalendoprothese, wie sie heute im Prinzip immer noch gebaut wird.
gramm einer orthopädischen Klinik
gehören, stößt das künstliche Schulter- Die Schultertotalendoprothese
gelenk noch immer auf Zurückhaltung.
Ist das gesamte Schultergelenk von einer Arthrose
Da der Mensch nicht auf den Händen läuft, scheint zerstört, wird heute in der Re-
es weniger dringlich, ein schmerzendes Schulterge- gel ein künstliches Vollgelenk
lenk durch ein künstliches zu ersetzen, als dies etwa (Totalendoprothese) empfoh-
bei Knie- oder Hüftbeschwerden der Fall ist. Dabei len. Sowohl der Gelenkkopf
leiden die Patienten mit Arthrose im Schultergelenk als auch die Gelenkpfanne
häufig an unerträglichen Schmerzen, sowohl in Ruhe werden ersetzt. Damit das
als auch bei Bewegung. In einigen Fällen kann das künstliche Totalgelenk nach
Schultergelenk sogar versteifen. der Operation gut funktioniert, Mit freundlicher Genehmigung der Fa. Depuy
muss die Muskulatur des
Abhilfe ist möglich: in Form eines künstlichen Schul- Schultergürtels, insbesondere Daneben gibt es noch drei weitere
tergelenkes. Während pro Jahr in Deutschland etwa der so genannten Rotato- Prothesentypen und Konzepte:
Mit freundlicher Genehmigung
100.000 Patienten, die an einer Kniegelenksarthrose der Fa. Depuy renmanschette, ausreichend
leiden, mit einem künstlichen Kniegelenk versorgt kräftig sein. DER GELENKFLÄCHENERSATZ
werden, beläuft sich die Zahl der implantierten Schul-
terprothesen mal eben auf 3.000. Interessant ist, dass Ist ausschließlich der Ober-
Mit freundlicher Genehmigung
das erste Kunstgelenk, das im Jahre 1893 eingesetzt armkopf betroffen – bei Durch-
wurde, ein künstliches Schultergelenk war. Die INVERSE PROTHESE blutungsstörungen, so ge-
nannten Nekrosen und nach
Wenn die wichtigen Schultersehnen vollständig zer- fehlverheilten Gelenkbrüchen
der Fa. Depuy
Ein künstliches Schultergelenk wird unter Vollnarko- rieben oder gerissen sind und der Gelenkkopf in- –, kann ein Metallüberzug wie
se eingesetzt. Je nach Schwierigkeit dauert eine sol- folgedessen nach oben ein Fingerhut über das ver-
che Gelenkersatzoperation zwischen einer und zwei gewandert ist, wird eine formte Gelenk gesetzt wer-
Stunden. Nach der Operation muss der Patient 8 bis so genannte inverse Pro- den, sodass die Krümmung des Oberarmkopfes wie-
12 Tage im Krankenhaus bleiben. Daran schließt sich these verwendet. Bei die- der einer Kugel entspricht.
eine ambulante oder stationäre Rehabilitationsmaß- sem Prothesentyp wer-
nahme in speziellen Rehazentren an. Sechs Wochen den die Gelenkpartner Die OBERARMKOPFPROTHESE
nach der OP ist der Arm wieder alltagsfit. Erst dann „umgekehrt“. Das heißt,
kann man wieder Auto fahren. Etwa 3 Monate dauert dass am Schulterblatt ein Ist der Oberarmkopf zerstört,
es, bis die Muskulatur durch krankengymnastische halbkugelförmiger „Ge- die Gelenkpfanne jedoch heil
Übungen wieder aufgebaut ist. Viele sind überrascht, lenkkopf“ befestigt wird geblieben, kann eine Ober-
wie gut sie nach der OP ihre Schulter bewegen kön- und der Oberarmkopf wie armkopfprothese eingesetzt
nen. Fast alle können den Arm ohne Schmerzen über eine Schale geformt ist. werden:
den Kopf nach vorn führen oder seitlich abspreizen. Dadurch wird eine stabile Das heißt, dass ein künstli-
Zentrierung des Gelenkes cher Oberarmkopf mit oder
Nach einem erfolgreichen Eingriff sind viele sport- erreicht, und der Schulter- ohne Schaft in den Oberarm-
liche Aktivitäten wie Schwimmen, Nordic Walking, haubenmuskel kann des knochen eingebracht wird.
Gymnastik und andere Sportarten, die das Schulter- Gelenk erstaunlich gut be- Ein solches Halbgelenk wird auch dann eingesetzt,
gelenk nicht sehr belasten, wieder erlaubt. wegen. wenn die natürliche Schulterpfanne erhalten ist.
16 | Schulter s p e z i a l Schulter s p e z i a l | 17
OP-Tag ∙∙und oberen BWS-Muskulatur. OP-Tag Aufstehen aus dem Sitzen bis Abschluß
∙∙Ab 6. postoperative Woche: Das Abduk- 6. Woche
∙∙Sanfte Kälteanwendung · Sanfte Kälteanwendung
tionskissen kann zunehmend weggelas- ∙∙kombinierte ABD/AR (Nackengriff)
(Kältekompressen/Cryo-Cuff) (Kältekompressen/Cryo-Cuff)
sen werden und der Arm zunehmend in
∙∙Anlegen des Abduktionskissens · Anlegen des Abduktionskissen
ab 7. Postoperativer Woche
Nachbehandlung nach ANATOMISCHER SCHULTERPROTHESE
den Alltag einbezogen werden.
∙∙PHYSIOTHERAPIE: wie bisher
1.-3.Tag 1.-7. Tag ∙∙Erreichen des freien Bewegungsaus-
∙∙Der/die PhysiotherapeutIn erstellt dem maßes, manuelle Therapie, submaxi-
Nachbehandlung nach INVERSEr SCHULTERPROTHESE
∙∙Verbandswechsel/Redon-Zug ∙∙Verbandswechsel/Redon-Zug
Patienten ein individuelles Übungspro- male isometrisch zentrierende Beübung,
∙∙Einweisung des Patienten in Alltags ∙∙Einweisung des Patienten in
gramm Beginn mit Training der Schulterblatt
aktivitäten (An-/Ablegen der Orthese, Alltagsaktivitäten (An-/Ablegen des
und oberen BWS-Muskulatur.
Waschen, Ankleiden). Anleitung zu ab 7. Postoperativer Woche Kissens, Waschen, Ankleiden). Anlei-
∙∙PHYSIOTHERAPIE: wie bisher
assistierten Bewegungsübungen unter ∙∙Beginn mit sportartspezifischem Trai- tung zu assistierten Bewegungsübun-
∙∙Der/die PhysiotherapeutIn erstellt dem
Zuhilfenahme des gesunden Arms. ning nach 12. Woche. Zunehmende gen unter Zuhilfenahme des gesunden
Patienten ein individuelles Übungspro-
∙∙Aktive Bewegungsübungen der Hand- Widerstandsbeübung erlaubt. Arms.
gramm
Finger-Ellbogengelenke (Cave: keine ∙∙ab 13. Woche Widerstandsübungen in ∙∙Aktive Bewegungsübungen der Hand-
∙∙freies Bewegungsausmaß
endgradige Streckung im Ellbogen bei IR erlaubt, wegen Subscapularisnaht Finger-Ellbogengelenke (Cave: keine
(inkl.Kombinationsbewegungen)
Tenodese der langen Bizepssehne) ∙∙Schwimmen, sofern keine Schmerzen endgradige Streckung im Ellbogen bei
∙∙langsam steigernde Widerstandsbe-
∙∙Funktionelle Lagerung im Abduktions- entstehen, Überkopfsport frühestens Tenodese der langen Bizepssehne)
übung
kissen Tag und Nacht. nach 6 Monaten nach Rücksprache mit ∙∙Funktionelle Lagerung auf Thoraxabduk-
∙∙aktive Bewegungsübungen des Schul-
∙∙aktiv-assistive Beübung für 6 Wochen: dem Operateur tionskissen Tag und Nacht.
tergelenkes in allen Bewegungsrich
Bewegungsausmaß 1. und 2. Woche: ∙∙Beginn ambulante/stationäre Rehabili-
tungen ohne Einschränkung und unter
- FLEX/EXT 90/0/0 6.-12. Postoperative Woche tation im Anschluss an den stationären
Berücksichtigung der Schmerzgrenze,
- ABD/ADD 75/0/0 ∙∙Beginn ambulante/stationäre Aufenthalt (ca. 10. Bis 12. Postoperati-
Querfriktionen erlaubt, mit Ausnahme
- ARO/IRO 15/0/60 Rehabilitation ver Tag).
der operierten Strukturen! Kräftigung
∙∙Assistiv-aktive Bewegungsübungen in ∙∙aktive Bewegungsübungen des Schul- ∙∙keine Zug- und Druckkräfte > 1kg (kein
der Schultermuskulatur
Skapulaebene im o.g. Bewegunsausmaß, tergelenkes in allen Bewegungsrich- Abstützen, Tragen) für 6 Wochen!
(z.B. PNF, Isometrie, Thera-Band, etc.),
Flexion mit Unterstützung des gesunden tungen ohne Einschränkung und unter ∙∙1.-2. Woche: assistives Bewegen in
dynamisch-zentrierende Beübung,
Armes. Berücksichtigung der Schmerzgrenze, folgendem Bewegungsausmaß:
Leichtes Krafttraining: Oberkörperergo-
∙∙Die Physiotherapie erfolgt 1 bis 2 mal Querfriktionen erlaubt, mit Ausnahme - Flex/Ext frei/0/0
meter, Zugapparate, etc., Elektrothera-
täglich während der stationären Be- der operierten Strukturen! Kräftigung - ABD/ADD 90/0/0
pie, Wärmeanwendungen, Rotatoren
handlung (befundabhängig), 1 bis 2 mal der Schultermuskulatur - ARO/IRO 40/0/60
kräftigung, Training der Skapula-
pro Woche ambulant. Einweisung des (z.B. PNF, Isometrie, Thera-Band, etc.), ∙∙Assistiv-aktive Bewegungsübungen in
rotatoren, Propriozeptionstraining
Patienten in die Motorbewegungsschie- dynamisch-zentrierende Beübung, Skapulaebene im o.g. Bewegungsaus-
∙∙Bewegungsbäder sind erlaubt.
ne (CPM) mit bis zu 5 Behandlungsein- Leichtes Krafttraining: Oberkörperergo maß, Flexion mit Unterstützung des
∙∙Auch bei freier Beweglichkeit keine
heiten täglich a`30 min. Einstellung der meter, Zugapparate, etc., Elektrothera- gesunden Armes.
forcierte Belastung mit Überkopfbewe-
CPM-Schiene individuell befundab- pie, Wärmeanwendungen, Rotatoren ∙∙Die Physiotherapie erfolgt 1 bis 2 mal
gungen (z.B. Wurf- und Schlagbelas-
hängig und beschwerderorientiert. (Ver- kräftigung, Training der Skapula- täglich während der stationären
tung, Kampfsportarten, Belastungen
ordnung bis 4. postoperative Woche) rotatoren, Propriozeptionstraining Behandlung (befundabhängig)
über 20 kg) bis 12. postoperative
∙∙Bewegungsbäder sind erlaubt.
Woche.
3.- 6. postoperative Woche ∙∙Auch bei freier Beweglichkeit keine 3.- 6. Postoperative Woche
∙∙Bewegungsausmaß forcierte Belastung mit Überkopfbewe- ∙∙Das Abduktionskissen kann ab der
- FLEX/EXT 120/0/0 gungen (z.B. Wurf- und Schlagbelas- 3. postoperativen Woche zunehmend
ab 12. Woche
∙∙Widerstandsübungen für vorderen
- ABD/ADD 90/0/0 tung, Kampfsportarten, Belastungen abtrainiert werden.
Deltamuskel erlaubt
- ARO/IRO 30/0/60 über 20 kg) bis 12. postoperative Woche. ∙∙ab 3. Woche: Aktives Bewegen in
∙∙keine Zug- und Druckkräfte für 6 Wo- ∙∙Kombinationsbewegungen (Nacken- folgendem Bewegungsausmaß:
chen (kein Abstützen und Tragen > 1kg) und Schürzengriff) ab 7. Woche - Flex/Ext frei/0/0
∙∙Erreichen des freien Bewegungsaus- ∙∙nach Erreichen der aktiven freien - ABD/ADD 90/0/0
maßes, manuelle Therapie, submaxi- Beweglichkeit Widerstandsübungen in - ARO/IRO 40/0/60
male isometrisch zentrierende Beübung, FLEX, ABD und AR erlaubt ∙∙IR gluteal ab 5. Woche, kein Schürzen
Beginn mit Training der Schulterblatt griff, kein aktives Abstützen z.B. beim
18 | Schulter s p e z i a l Schulter s p e z i a l | 19Die inverse Schulterprothese
das Schultergelenk mal andersherum
Der künstliche Ersatz des Schultergelenks, über lange Jahre von Patienten und Ärzten mit geringer Er- eingeordnet werden. Wenn nach ausführlicher Auf- lität des Patienten, der wieder schmerzfrei schlafen und
wartungshaltung hinsichtlich der Ergebnisse gesehen, hat sich zu einer Standardoperation entwickelt. klärung und ausreichender Bedenkzeit alle offenen morgens seine Tasse aus dem Regal nehmen kann,
Verglichen mit Knie und Hüfte ist der künstliche Gelenkersatz an der Schulter wesentlich jünger und die Fragen geklärt sind und die Entscheidung für die pro- wiederhergestellt.
Fallzahlen geringer. Deshalb dokumentieren erst die Ergebnisse der letzten 15 Jahre eine hohe Patienten- thetische Versorgung gefallen ist, erfolgt die unmittel-
zufriedenheit bei langen Standzeiten und geringen Komplikationsraten. bare Op-Vorbereitung.
Operation und Nachbehandlung
Die inverse Schulterendoprothese bietet eine hoch 1985 entwickelte Paul Grammont aus Frankreich eine
effektive Behandlungsmöglichkeit für die Arthrose im Lösung für die bis dahin unlösbare Situation des de- Die Operation erfolgt in halb-sitzender Position. Zu-
Schultergelenk, bei gleichzeitig geschädigter Seh- zentrierten Kopfes und der damit wirkungslosen gegangen wird durch eine natürliche Muskellücke
nenmanschette um den Oberarmkopf (Rotatorenman- verbliebenen Schultermuskulatur: die inverse (um- zwischen Delta- und Brustmuskel ohne Ablösung und
schette). Die betroffenen Patienten haben einen sehr gekehrte) Schulterprothese. Das besondere hier ist damit Schwächung dieser Muskeln. Die Fixierung der
hohen Leidensdruck und konnten vor der Ära der in- das Anbringen der „Kugel“ am Schulterblatt und der Komponenten erfolgt in den allermeisten Fällen ze-
versen Prothese kaum sinnvoll behandelt werden. „Pfanne“ am Oberarmkopf, also genau andersherum mentfrei.
als im Normalfall. Der entscheidende Effekt dieser An- Am ersten postoperativen Tag wird die Wunddrainage
Wie funktioniert eine inverse Schulterprothese? ordnung ist eine Veränderung des Drehzentrums so gezogen und mit der physiotherapeutischen Beübung
dass der Deltamuskel den Arm, jetzt auch ohne intakte begonnen. Ein regionaler Schmerzkatheter ist Stan-
Das Schultergelenk besteht aus dem Oberarmkopf als Rotatorenmanschette, bewegen kann. dard und optimiert die schmerzarme Nachbehandlung
„Gelenkkugel“ und der „Gelenkpfanne“, die sich am Seit 1985 wurden Op-Technik und Implantate kontinu- der Schulter in den ersten Tagen.
Schulterblatt befindet. Der kräftigste Muskel und da- ierlich verbessert, so dass Standzeiten und Komplikati- Die Armschlinge, die den Patienten für die ersten Wo- Abb.1: Dezentriertes Schultergelenk bei Verlust der
mit Hauptmotor der Schulter ist der Deltamuskel (äu- onsraten heute mit denen der Hüft- und Knieendopro- chen nach der Op vor allem Nachts begleitet, kann Rotatorenmanschette. Der Gelenkspalt ist aufgebraucht.
zur Beübung und für die Körperhygiene, zunehmend Der Oberarmkopf reibt unter dem Schulterdach.
ßerer Schultermuskel). Der Oberarmkopf ist im Ver- thetik vergleichbar sind.
hältnis zur Gelenkpfanne sehr groß und wird nicht jedoch auch für den Einsatz von Messer und Gabel ab-
knöchern geführt, was die sehr hohe Beweglichkeit Wer profitiert von einer inversen genommen werden.
des Gelenkes ermöglicht. Unbedingte Voraussetzung Schulterendoprothese? Der Krankenhausaufenthalt dauert in der Regel 6-10
für die reibungslose Funktion ist deshalb die musku- Tage. Anschließend wird direkt eine ambulante oder
läre Zentrierung des Kopfes in der Pfanne durch die Es profitieren Patienten, die durch einen nicht repa- stationäre Rehamaßnahme angetreten. Auch wenn
sog. Rotatorenmanschette. Sie besteht aus 4 Muskeln, rablen Schaden an ihrer Rotatorenmanschette bzw. sich Kraft und Beweglichkeit noch über mehrere Mo-
die am Schulterblatt entspringen und deren Sehnen einer Dezentrierung ihres Oberamkopfes folgende nate weiter verbessern, darf bereits früh mit einer deut-
zum Oberarmkopf ziehen. Altersbedingte Verschleiß- Symptome haben: lichen Verbesserung der Schmerzsituation und einer
erscheinungen an den Sehnen dieser inneren Schul- Einsetzbarkeit des Armes im Alltag gerechnet werden.
termuskulatur sind häufig. Abhängig vom Ausmaß ·E inschränkung der Alltagsfunktion durch Die inverse Schulterprothese stellt zum heutigen Zeit-
der Schädigung kommt es zu unterschiedlichen Be- Schmerzen punkt ein ausgereiftes und sicheres Behandlungsver-
schwerdebildern, die jeweils stadiengerecht behandelt · Einschränkung der Alltagsfunktion durch erheblichen fahren dar. Bei Verwendung bewährter Implantate
werden können. Bei ausgeprägten Schäden kann es Kraft- und Beweglichkeitsverlust durch den erfahrenen Operateur sind die Komplika-
zu einem Höhertreten des Oberarmkopfes kommen. · Nachtschmerzen tionsraten mit denen der Standardendoprothetik an
Diese Dezentrierung des Kopfes führt zum einen zu Knie und Hüfte vergleichbar. Die Standzeiten von
Knorpelschäden und zu einem schmerzhaften Reiben Damit die Lösung auch wirklich zum Problem des Pa- 90% über 10 Jahre sind dokumentiert. Aufgrund der
des Kopfes unter dem Schulterdach. Zum anderen ver- tienten passt, erfolgt zunächst ein ausführliches Ge- Weiterentwicklung von Prothesendesigns und Ver- Abb.2: Zustand nach Einbau einer inversen Schulterprothese.
liert der wichtige Deltamuskel durch die Veränderung spräch, in dem der individuelle Leidensdruck ermittelt ankerungstechniken ist bei den aktuell eingesetzten Der „Gelenkkopf“ ist nun am Schulterblatt angebracht und
des Drehzentrums seinen Hebelarm und der Patient und das zu erwartende Ergebnis realistisch dargestellt Implantaten mit Standzeiten von bis zu 20 Jahren zu die „Pfanne“ am Oberarm. Der Oberarmkopf reibt nicht
wird. Andere Schmerzursachen müssen ausgeschlos- rechnen. Sehr zuverlässig werden Schmerzsituation mehr unter dem Schulterdach und der Arm kann durch das
damit seine Schulterfunktion. Das Resultat sind erheb-
und Beweglichkeit - oft nach einem jahrelangen Lei- tiefer gesetzte Drehzentrum wieder bewegt werden.
liche Schmerzen bei massiv eingeschränkter Beweg- sen werden und der Schaden an der Schulter mittels
lichkeit und deutlichem Kraftverlust. klinischer Untersuchung, Röntgen und MRT exakt densweg - dramatisch verbessert und die Lebensqua-
20 | Schulter s p e z i a l Schulter s p e z i a l | 21Vorträge von Dr. Markus Lorenz
zum Thema Schulterinstabilität und Schultersteife
Internationales Symposium
Sportmedizin Lissabon 2017
Wussten Sie schon,
...dass die Schlüssellochoperationen an Gelenken (Arthroskopien)
die häufigste Operationsmethode in Deutschland ist?
...dass Schulterverletzungen beim alpinen Skisport nach
Kniegelenkverletzungen am zweithäufigsten auftreten?
...dass in Deutschland ca. 25000 künstliche Schultergelenke
implantiert werden? Im Vergleich jedoch deutlich seltener als
künstliche Hüftgelenke (ca. 210000) oder Kniegelenke (ca. 165000)!
Vom 23. bis 24.11.2017 fand das internationale Symposium „Expect More
Sports Medicine 2017“ in Lissabon statt. Die Themenschwerpunkte waren
Sportverletzungen und Erkrankungen der großen Gelenke insbesondere von
Schulter- und Kniegelenk. Derartige Symposien und Kongresse dienen der Lösungen für die Schulter
Aus- und Weiterbildung orthopädischer Chirurgen. Neben wissenschaftlichen
Vorträgen und Diskussionen gehören auch „Workshops“ bei denen man z.B.
neue Operationstechniken an Modellen erlernen und trainieren kann.
Auf Einladung des Veranstalters gehörte Dr. Lorenz zu der international
besetzten „Faculty“ (Vortragsredner) und hielt Vorträge zur Behandlung
der instabilen Schulter und der Schultersteife und stellte seine Operati-
onstechnik vor. Im digitalen Zeitalter werden die Vorträge als PowerPoint-
Präsentation mit Bildern und Videos auf eine Großleinwand übertragen.
Quattro® Link Knotless Anker
Dr. Lorenz ist auf die arthroskopische Therapie insbesondere von Schul-
ter- und Kniegelenkverletzungen spezialisiert. Es kommen regelmäßig in-
teressierte Ärztekollegen/innen zu ihm, um bei Operationen zu hospitie-
ren. Insbesondere um sich
die modernen Techniken
von Rekonstruktionen von
Sehnen, Bändern und
Kapsel anzuschauen und sich in diesen
Techniken weiterzubilden.
Die renommierten Spezialisten konnten
den 250 Teilnehmern aus ganz Europa
Quattro® X und X3 Anker
und dem nahen Osten ein hochwertiges
und abwechslungsreiches Programm www.zimmerbiomet.com
bieten. Das Feedback der Teilnehmer
©2018 Zimmer Biomet. Sofern nicht anders vermerkt, sind alle aufgeführten Handelsmarken
war sehr positiv. Eigentum der Zimmer Biomet, Inc. oder deren verbundenen Unternehmen.
22 | Schulter s p e z i a l Schulter s p e z i a l | 23PZ: Herr Dr. Lorenz, was ist mit der tener. Ferner ist in der Regel eine schnellere
„Schlüssellochchirurgie“ am Schulter- Wiederherstellung der freien Beweglichkeit ge-
geben und somit die Rehabilitationszeit nach
gelenk therapierbar? einer derartigen Operation kürzer als nach einer
ML: Aufgrund der Weiterentwicklung der techni- offenen Operation.
schen Möglichkeiten bei der Arthroskopie, und
insbesondere der Instrumente und Implantate
im Bereich der Schulterchirurgie in den letzten
15 Jahren, sind mittlerweile Operationen mini- PZ: Gibt es auch Nachteile der
mal-invasiv arthroskopisch möglich, die noch arthroskopischen Technik?
vor 15 Jahren nicht vorstellbar waren. Hierzu
zählt vor allem die rein arthroskopische Naht ML: Nachteile für den Patienten bestehen ge-
der gerissenen Rotatorenmanschette. Bis auf genüber der offenen Operation eigentlich nicht.
den künstlichen Gelenkersatz und die Operati- Nachteilig für die Leistungserbringer sind vor
on von Knochenbrüchen an der Schulter sind allem die Kosten, da der größere technische
nahezu alle Krankheiten des Schultergelenkes Aufwand bei der Arthroskopie teurer ist als
MIT DR. MARKUS LORENZ
arthroskopisch therapierbar. Hierzu zählen als bei der offenen Operation. Die Vorteile für den
g e n
häufigste das Schulterengesyndrom, die Kalk- Patienten überwiegen dies jedoch leicht. Die
V e r l e t zu n schulter, die Schultersteife oder die Schulterlu- Operationszeiten sind beim arthroskopischen
k es
xation bzw. Instabilität. Operieren zu Anfang länger, gleichen sich
t e r g e l e n jedoch mit der größer werdenden Erfahrung
des Schul
des Operateurs an.
PZ: Wie funktioniert z.B. die arthro-
A rt u n d S ch w ere des Unfalls den skopische Naht der Rotatorenman-
h
ge n d es S ch u lt er ge lenkes können je nac ei st si n d S tü rz e au f die Schulter schette?
PZ: Wie sieht die Nachbehandlung
Verletzun .M
eh n en od er Bänder betreffen für die Verletzung u
r- nach einer arthroskopischen
INTERVIEW
n oc h en , M u sk el n , S H än d e u n d A rm e ML: Über kleine Schnitte (ca. 0,5 cm) wird eine
K rch Arme Verletzungen
d ie re flek to ri sc h e Abfangreaktion du u n d V er re iß en d er Kamera in das mit Flüssigkeit aufgefüllte Gelenk Sehnennaht aus?
oder auch durch Verheben eingeführt und das Kamerabild auf einem Moni- ML: Bis die Sehne stabil eingeheilt ist vergehen
. Es kö n n en ab er
sächlich tor mehrfach vergrößert dargestellt. Über weite- ca. 4-6 Wochen. Bis dahin wird der Arm in einem
s entstehen.
des Schultergelenke re kleine Schnitte können dann speziell für die speziellen Verbandskissen (Abduktionskissen
Arthroskopie entwickelte kleine Instrumente in oder Posthalterkissen) gelagert. Während dieser
das Gelenk gebracht werden. Bei der Naht der Zeit müssen aber bereits krankengymnastische
gerissenen Sehne wird dann ein oder mehrere Übungen für den Arm durchgeführt werden, da-
KNOCHENVERLETZUNGEN sogenannte Fadenanker (siehe Abb.) aus Titan, mit es nicht zu Verklebungen und Verwachsun-
Am häufigsten kommen Verletzungen des Oberarmkopfes und des Schlüsselbeins vor. Daneben sind auch resorbierbarem (selbst auflösend) Material oder gen der genähten Strukturen kommt. Nach 4-6
Brüche des Schulterblatts und der Gelenkpfanne eher seltener betroffen. V.a. bei älteren Menschen mit er- aus Kunsstoff (PEEK) in den Oberarmkopfkno- Wochen beginnt dann in der Regel die intensive
höhter Knochenbrüchigkeit („Osteoporose“) ist häufig der Oberarmkopf betroffen. Wenn es sich um stabile chen eingebracht. Die Fadenenden werden Rehabilitation, die meist ambulant möglich ist.
unverschobene Brüche handelt können diese ohne Operation behandelt werden. Bei verschobenen und dann durch die gerissene Sehne geführt und Hier wird die volle Beweglichkeit wiederherge-
instabilen Bruchformen ist eine Operation notwendig, die in der Einrichtung des Bruches und innerer Schie- anschließend verknotet bis der Sehnendefekt stellt und mit Kräftigungsübungen begonnen. In
nung des Bruches mit entsprechenden Implantaten (Platten, Schrauben, Nägel) bestehen. sicher verschlossen ist. Bei dieser Operation ist der Regel ist die Behandlung nach 3 Monaten
meist noch eine Erweiterung des Sehnengleit- weitestgehend abgeschlossen.
KAPSEL-BAND-VERLETZUNGEN weges durch Abtragen der Vorderkante des
Hier ist an erster Stelle die traumatische Auskugelung oder Verrenkung des Oberarmkopfes zu nennen Schulterdachknochens notwendig.
(Schulterluxation). Hier kommt es meist zum Einreißen der Kapsel und Abreißen der Knorpellippe am Rand
der Gelenkpfanne. Hier muss im Einzelfall entschieden werden ob eine nicht-operative oder operative Be- PZ: Wir danken Ihnen für dieses
handlung in Frage kommt. Dies wird in den nachfolgenden Beiträgen noch ausführlicher behandelt. Interview.
Eine weitere häufige Verletzung ist die Auskugelung des äußeren Schlüsselbeinendes (Schultereckgelenk- PZ: Was sind die Vorteile der
sprengung). Hier handelt es sich häufig um direkte Stürze seitlich auf den angelegten Arm. Besonders häufig Arthroskopie?
ist diese Verletzung bei Eishockeyspielern durch die Bandenchecks oder bei Radstürzen. Herr Dr. Lorenz ist seit 2003 in unserer Gemein-
ML: Im Gegensatz zur offenen Operation sind schaft tätig. Einer seiner Tätigkeitsschwerpunkte
SEHNENVERLETZUNGEN die operationsbedingten Schmerzen in der Re- ist die Schulterchirurgie, die er zu einem bedeu-
Am häufigsten sind die Verletzungen der Sehnen der Rotatorenmanschette, die im mittleren Lebensalter gel geringer. Auch sind Störungen der Wund- tenden Schwerpunkt unseres Behandlungsspekt-
zwischen 40-60 Jahren am häufigsten vorkommen. Diese entstehen begünstigt auf dem Boden von bereits heilung z.B. durch Entzündungen deutlich sel- rums ausgebaut hat.
bestehenden Verschleißveränderungen. Verletzungen der Bizepssehne finden sich häufig bei Überkopfsport-
lern (SLAP-Läsion).
24 | Schulter s p e z i a l Schulter s p e z i a l | 25Sie können auch lesen
