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CHIRURGISCHE
ALLGEMEINE
ZEITUNG FÜR KLINIK UND PRAXIS
Elektronischer Sonderdruck
für Carola Marx Koloproktologenkongress
2018: Neues zur
Divertikulitis und zum
Hämorrhoidalleiden
CHAZ (2018) 19: 550–554
© Kaden Verlag, Heidelberg
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wissenschaftlichen Plattformen eingestellt werden. www.chirurgische-allgemeine.de
KONGRESS
BERICHT
Carola Marx
Koloproktologenkongress 2018
Neues zur Divertikulitis und zum
Hämorrhoidalleiden
Vollbesetzte Reihen.
W
ie bereits in den der weitläufige, am Englischen unter 50-jährigen mit einer In- wie wohl in den meisten Kliniken
vergangenen Jahren Garten gelegene Veranstaltungs- zidenz von 13 Prozent, bei den Usus – sei einigen Studien zufol-
reisten auch dieses ort neben den hervorragend be- über 85-jährigen bereits mit 66 ge zu überdenken. Eine präope-
Mal wieder zahlreiche nieder- suchten Veranstaltungen auch Prozent auf – mit steigender Fall- rative Abszessdrainage bei Abs-
gelassene oder klinisch tätige die Möglichkeit zum kollegialen zahl vor allem bei Jüngeren. Zur zessen ab vier Zentimeter Größe
Koloproktologen und Gastroen- Austausch und Gespräch. primären Diagnostik und Ver- sei heutzutage Standard. „Die so-
terologen zum 44. Koloprokto- laufsbeobachtung empfahl Pech nographisch gesteuerte Drainage
logenkongress nach München. die Sonographie als Mittel der ist in geübten Händen eine sehr
Die interdisziplinär ausgerichtete Eine präoperative Drainage bei ersten Wahl mit hoher Sensitivi- gute und sichere Methode“, be-
Veranstaltung fand vom 15. bis Abszessen ab vier Zentimeter tät und Spezifität. Zur Differen- tonte Pech. Gemäß den Leitlinien
17. März 2018 wie üblich im Hil- Größe ist heutzutage Standard tialdiagnose oder bei Nichtan- ist die Indikation zur Koloskopie
ton Park Hotel statt und bot den sprechen der initialen Therapie nach konservativ behandelter Di-
rund 1300 Besuchern eine Viel- Zu Beginn der Hauptsitzung zur sei die Computertomographie vertikulitis „großzügig“ zu stel-
zahl an praxisorientierten Kursen Divertikulitis am Samstagmor- am besten geeignet – zumal sie len; sie zeige sich in Studien zwar
und Workshops sowie topaktuel- gen gab der Professor Oliver auch eine Vorhersage über mög- nicht unbedingt von Nutzen, sei
le wissenschaftliche Sitzungen Pech einen Überblick zu Diver- licherweise drohende Komplika- jedoch vor elektiver Sigmare-
zu grundlegenden Themen des tikulitis und Divertikulose aus tionen zulasse. Ob eine Antibiose sektion zum Ausschluss von Be-
Fachgebietes. Man tagte erneut gastroenterologischer Sicht: Die bei symptomatischen Patienten gleitpathologien sicher sinnvoll.
bei „vollem Haus“ – dennoch bot Divertikelkrankheit trete bei grundsätzlich stattfinden sollte – Blutende Divertikel sistieren in
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90 Prozent der Fälle spontan, bei fenen entschieden werden. Hilf- Jens-Kirsch-Preis 2018:
den übrigen Patienten ist die ko- reich können hier die kompakten
loskopische Blutstillung sinnvoll. Fragen der Visuellen Analogskala „Coffee to go – to the toilet“
Mesalazin könne man „probie- (VAS) sein. Abzugrenzen seien Nach einer abwechslungs-
ren“, allerdings sei die Datenlage auch die sich zum Teil mit der reichen Preisträgersitzung
widersprüchlich, so der Referent. Divertikulitis überlappenden Be- wurde am Samstagnach-
schwerden eines Reizdarmsyn- mittag schließlich der Jens-
droms – erstere falle durch Ent- Kirsch-Preis für den besten
Chronisch-rezidivierende zündungsparameter auf. Vortrag verliehen. Der Pi-
Divertikulitis: Anzahl der
onier der Koloproktologie,
Schübe darf nicht ausschlag
Mitbegründer der Deut-
gebend für OP-Indikation sein Lavage, Resektion oder Hart-
schen Gesellschaft für Ko-
mann-OP bei frei perforierter
loproktologie und Stifter
Im Anschluss beschäftigte sich Divertikulitis? Die Frage blieb
des seit 2003 verliehenen
Dr. Reinhard Ruppert (München) letztlich unbeantwortet
Preises, Dr. Jens Kirsch, war
mit der diffizilen Frage, wann persönlich anwesend und
bei chronisch-rezidivierender Bei Patienten mit frei perforier- wurde von Kongresspräsi- Der Stifter des J.-Kirsch-Preises, Jens Kirsch
Divertikulitis eine OP-Indika- ter Divertikulitis wurde in den dent Professor Stefan Post mit der Preisträgerin Simon Hasler-Gehrer
tion besteht. Schwierig sei die letzten Jahren verstärkt darüber für sein langjähriges Engage- und Kongresspräsident Stefan Post (vl).
Zuordnung in der Gruppe der diskutiert, ob eine reine laparo ment geehrt. Die Auszeich-
Patienten mit einer Stadium- skopische Lavage für die oftmals nung ging in diesem Jahr an die Schweizerin Dr. Simone Hasler-Gehrer,
III-Erkrankung – 3c: ganz klare multimorbiden und betagten Pa- Oberärztin am Kantonspital Baden – und zwar für die randomisierte,
OP-Indikation bei kolo-vesikaler tienten eine schonendere Option kontrollierte Studie „Does coffee intake reduce postoperative ileus af-
oder kolo-vaginaler Fistel, pas- im Vergleich zu primär resezie- ter elective colorectal surgery (COFFEE)?“
sagebehindernder Stenose oder renden Verfahren oder der Hart-
Konglomerattumor; 3b: in den mann-OP sein könnte – zumal
Der postoperative Ileus ist ein vergleichsweise
Leitlinien vage definiert; im kli- rund 40 Prozent der Betroffenen
nischen Alltag werden zu viele nach einem Jahr noch immer ein
häufiges Problem nach kolorektalen Eingriffen
Patienten mit eigentlich unkom- Stoma haben. Dr. Franz-Josef
plizierter Divertikulitis, aber Schumacher gab einen differen- Da der postoperative Ileus ein vergleichsweise häufiges Problem nach
komplexem Verlauf unnötiger- zierten Überblick über die Stu- kolorektalen Eingriffen ist, hat man am Kantonspital Baden unter-
weise operativ versorgt – mögli- dien von durchaus heterogener sucht, inwieweit sich das regelmäßige Trinken von Kaffee positiv aus-
cherweise, weil immer noch die Qualität: So zeigen Lavage und wirkt. Dazu wurden im Zeitraum von September 2014 bis Dezember
Anzahl der Schübe als Kriterium operative Verfahren in einigen 2016 insgesamt 115 Patienten, die sich in Alter, Geschlecht, ASA-Sta-
herangezogen wird; dies dürfe Untersuchungen im Langzeit- tus und OP-Indikation (zumeist Divertikulitis oder Kolonkarzinom)
nicht der Fall sein, hob der Re- verlauf keine signifikanten Un- nicht unterschieden, in zwei Gruppen aufgeteilt: Die 49 Teilnehmer
ferent hervor. Hier sollte immer terschiede bei Mortalität, Kom- im „Kaffee-Arm“ erhielten ab dem ersten postoperativen Tag dreimal
individuell nach Beschwerdebild plikationen und Lebensqualität täglich 150 Milliliter Kaffee aus einem Kaffeevollautomaten in gleicher
und Lebensqualität der Betrof- – Metaanalysen ergaben jedoch Stärke und identischer Sorte. Die 47 Patienten im „Tee-Arm“ tranken
dreimal täglich Tee – Grün- oder Schwarztee waren nicht erlaubt.
Sämtliche Eingriffe waren laparoskopisch durchgeführt worden, es
gab in jeder Gruppe zwei Konversionen. Primärer Endpunkt der Un-
tersuchung war die Zeit bis zum ersten Stuhlgang. In der Gruppe der
Kaffeetrinker war dies nach 65,2 Stunden, bei den Teetrinkern indes
erst nach 74,1 Stunden der Fall – ein signifikanter Unterschied. Die
sekundären Endpunkte (Abgang erster Winde, Laxanziengebrauch,
Hospitalisationszeit) unterschieden sich in beiden Studienarmen nicht
– lediglich die Dauer des Krankenhausaufenthaltes war im „Kaffee-
Arm“ geringfügig kürzer. „ Kaffee beschleunigt also die Darmmotilität,
ist eine kostengünstige und einfache Methode, dem postoperativen
Ileus vorzubeugen und kann möglicherweise die Hospitalisationszeit
verkürzen“, fasste Simone Hasler-Gehrer die Ergebnisse ihrer Unter-
Blick in die suchung zusammen und gab den interessierten Zuhörern die griffige
Industrie-Ausstellung.
Botschaft „Coffee to go – to the toilet“ mit auf den Heimweg.
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leichte Vorteile für das operative
Vorgehen insbesondere bei Pati-
enten im Hinchey-Stadium III.
„Die laparoskopische OP scheint
in den Händen des erfahrenen
Operateurs dem offenen Eingriff
überlegen zu sein“, erklärte der
Referent. Um bei diesem Pati-
entenklientel mit generalisierter
Peritonitis und purulentem Ab-
domen jedoch eine Lavage zu
empfehlen, fehlten nach Schuma-
chers Ansicht ausreichend ver-
lässliche Daten. Zudem gehe man
eine Reihe von Risiken ein – un-
zureichende Exploration des klei- Franz-Josef Schumacher spricht über Strategien bei frei perforierter Divertikulitis.
nen Beckens, persistierende Sep-
sis, mangelhafte Darstellung der
Perforationsstelle, frühere Re-
Intervention, mögliches Überse- „Damage Control Surgery“: bei Notfallpatienten mit eitriger Mit Beratung zu Ernährung,
hen eines Sigmakarzinoms, re- Relativ einfacher Ersteingriff oder kotiger Peritonitis zunächst Defäkation und Hygiene werden
zidivierende Divertikulitis – die für Notfallpatienten, Zweit eine Resektion des perforier- rund zwei Drittel der Patienten
man gegen das höhere OP-Risiko eingriff erfolgt unter elektiven ten Kolonsegmentes mit oralem mittelfristig symptomfrei
bei primärer Resektion abwägen Bedingungen und aboralem Blindverschluss,
müsse. Im Auditorium sprach Lavage und temporärem vaku-
man sich dagegen teilweise für umassistierten Verschluss der Auch die letzte Sitzung am Sams-
eine Lavage plus Drainage im Im nächsten Vortrag stellte Pro- Bauchhöhle. Nach 24 bis 48 Std tag zum Hämorrhoidalleiden
Vorfeld einer frühelektiven Re- fessor Ayman Agha (München) folgt die geplante Second-Look- startete bei gut besuchten Reihen
sektion aus – dann unter besse- das 2010 eingeführte Prinzip der Laparotomie mit Entscheidung mit der Übersicht von Dr. Mar-
ren Bedingungen – und votierte „Damage Control Surgery“ vor über die definitive Rekonstruk- tin Schmidt-Lauber (Oldenburg)
schlussendlich für eine individu- (ausführlich in CHAZ (2018) tion (Anastomose ± Loop-Ileo zur bisherigen konservativen
elle Entscheidung in dieser stark 19: 71–78). In einem vergleichs- stomie vs. Descendostomie). Zu- Therapie. Der Referent beton-
divergierenden Patientengruppe. weise einfachen Eingriff erfolgt dem besteht die Möglichkeit te zu Beginn: Selbst wenn man
einer weiteren Konditionierung symptomatische Hämorrhoiden
der Situation durch erneutes zweiten und dritten Grades
Bridging mit VAC und definitiver nicht „behandelt“, sondern den
Rekonstruktion weitere 24 bis 48 Patienten lediglich die allseits
Stunden später im Rahmen eines bekannten Regeln zur Ernäh-
„third look“. „Damage Control rung (ballaststoffreich, ggf. mit
Surgery“ ist nach derzeitigen Er- Flohsamenschalen, ausreichen-
fahrungen eine einfache Technik, de Trinkmenge), zur Defäkati-
ermöglicht eine rasche Fokus- on (nicht pressen, keine langen
Kontrolle und bietet die Chance „Sitzungen“, bewusste Sphinkter
einer definitiven Rekonstruktion kontraktion nach dem Stuhl-
unter elektiven Bedingungen mit gang) sowie zur Hygiene (zur
dem besten verfügbaren Opera- Reinigung viel Wasser, wenig Pa-
teur“, so das Fazit des Referenten. pier, keine Seife, ggf. eine Paste)
Einen Ausblick für 2018 auf die vermittelt, werden nach einem
Chirurgie der Divertikulitis an- längeren Zeitraum zwei Drittel
hand der Leitlinie gab Dr. Johan der Betroffenen symptomfrei.
F. Lock (Würzburg), Professor Sämtliche Salben, Cremes und
Martin E. Kreis sprach über Pro- Suppositorien hätten hingegen
Angeregte Diskussion zum Hämorrhoidalleiden: H.-U. Dorn, M. Schmidt-Lauber, bleme im Langzeitverlauf nach keine Wirkung auf das Hämor-
V. Kahlke und A. Furtwängler (vl) stellen sich den Fragen aus dem Auditorium. Divertikulitis-OP. rhoidalleiden selbst, sondern
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dienen der Behandlung entzünd- täglich. Nach einer durchschnitt- Studien, gab der Referent zu be-
licher Begleiterkrankungen. Un- lichen Nachbeobachtungszeit denken, man verfahre demnach
ter evidenzbasierten Kriterien von 40 Monaten (12–96) hatten eher „eminenz- als evidenzba-
betrachtet, weist die mikronisier- sich damit bei immerhin fast 57 siert“. Nach einem Jahr zeige die
te Flavonoidfraktion (MPFF) zur Prozent sowohl Prolaps als auch komplikationsarme, ambulant
oralen Einnahme offenbar eine sonstige Symptome deutlich ge- durchführbare und kostengüns-
gute Wirkung auf – das Präparat bessert, bei 26 Prozent war zu- tige Sklerosierung etwa eine Er-
eines österreichischen Herstel- mindest keine Verschlechterung folgsrate von 70 Prozent, nach
lers ist allerdings in Deutschland eingetreten. Knapp 13 Prozent drei Jahren noch von 32 Prozent.
nicht zugelassen, so dass Erfah- der Betroffenen waren operativ Mit den Ergebnissen der reinen
rungswerte hierzu fehlen. behandelt worden, etwas mehr Patientenberatung im Hinter-
Zum Nachdenken rege auch eine als vier Prozent klagten über kopf, „bleibe nach vier bis fünf
kürzlich publizierte Studie von schlimmere Beschwerden. Jahren nicht mehr viel vom Er-
Pankaji Garg aus Indien an, der folg der Sklerosierung“, konsta-
bei Patienten mit symptomati- tierte Schmidt-Lauber. Hans-Ulrich Dorn als entschiedener
schem, prolabierenden Hämor- Sklerosierung: Komplikations- Etwas besser sieht es bei der Verfechter der HAL/RAR-Technik.
rhoidalleiden dritten und vierten arm, einfach, kostengünstig und ebenfalls ambulant und ohne
Grades eine einmalige Beratung beliebt – aber nicht evidenz Anästhesie durchführbaren
nach dem TONE-Schema durch- basiert und auf lange Sicht Gummibandligatur (GBL) aus: HAL/RAR – langfristig effektiv,
geführt hat. T = three minutes, wenig erfolgreich Hier belegt eine einzige ältere aber zu teuer? Spannende
maximal dreiminütige Defäkati- evidenzbasierte Studie den Nut- Diskussion um die britische
on; O = once a day, einmal am Tag; Hierzulande am beliebtesten ist zen des Verfahrens bei zweit- HubBLe-Studie
N = no straining during passing die intrahämorrhoidale Sklero- gradigem Hämorrhoidalleiden
motions, kein Pressen; E = enough sierung mit Äthoxysklerol – al- (63 % Erfolg nach 4 J. vs. 25 %
fiber, fünf bis sechs TL Flohsa- lerdings gebe es zu diesen Ver- Kontrollgruppe). Auch der Ver- Einen Vergleich der GBL mit
menschalen + 600 ml Wasser fahren keinerlei kontrollierte gleich Ligatur versus Sklerosie- der Doppler-gesteuerten Hä-
rung zeige die guten Erfolge auf morrhoidalarterienligatur mit
lange Sicht (67 % GBL vs. 30 % rektoanaler Rekonstruktion
Sklerosierung), allerdings müsse (HAL/RAR) bietet die britische
in der Regel mehrfach behandelt HubBLe-Studie, deren Ergebnis-
werden und es sei bei ein bis zwei se Volker Kahlke (Kiel) vorstellte
Prozent der Patienten mit Blu- (ausführlich in CHAZ (2018) 19:
tungen zu rechnen. Der Referent 101–102). Insgesamt 372 Pati-
empfahl in seinem Fazit daher – enten an 17 Zentren erhielten
sofern eine reine Beratung nicht entweder pro sichtbare Hämor-
erfolgreich oder ein Zuwarten rhoide ein Gummiband oder
vom Patienten nicht gewünscht wurden mit HAL/RAR behan-
ist – für zweitgradige Hämorrho- delt. Berücksichtigt man, dass
iden eher die GBL, für drittgra- ein Teil der ligierten Patienten
dige und Ligatur-Versager einen erneut behandelt wurde, waren
operativen Eingriff. die Rezidivraten mit beiden Ver-
Dr. Alex Furtwängler (Freiburg), fahren vergleichbar (30 % HAL/
der die Studien zur Gummi- RAR vs. 37 % GBL). Insgesamt
bandligatur der vergangenen war die HAL/RAR frühpostope-
Jahre noch einmal zusammen- rativ schmerzhafter als die Li-
fasste, bewertete das Verfahren gatur und zudem teurer. Daher,
in der Gesamtschau als „sicher, so schlussfolgerten die Autoren
effektiv, preisgünstig, ambulant der vom öffentlichen britischen
durchführbar und problemlos Gesundheitswesen finanzierten
zu wiederholen“ und damit als Studie, bevorzugten Patienten
„Therapie der Wahl“ für erst- bis wahrscheinlich die GBL. Das sah
drittgradige Hämorrhoiden. Eine Dr. Hans-Ulrich Dorn (Zscho-
DGK-Vorstand: Thomas Schiedeck, Helmut Messmann, Stefan Post, Martin E. OP empfahl der lediglich für das pau) als HAL/RAR-Experte er-
Kreis und Alexander Herold (vl). viertgradige Leiden. wartungsgemäß anders und ver-
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seinen launigen Vortrag. – an gewohntem Ort statt. ❘ ❙ ❚ Sohn M, et al (2018) Perforated diverticulitis nal excisional surgery for haemorrhoidal
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rate using a “Damage Control Strategy”. tre, randomised controlled trial. Lancet
World J Surg 42: 3189–3195 388: 2375–2385
Auch in diesem Jahr bieten wir alle von der
Berufsgenossenschaft geforderten
Fortbildungsveranstaltungen 2019
(Kindertraumatologie, Gutachterwesen sowie
Reha-Management und Reha-Medizin) an.
Anmeldung zum Kongress unter:
www.bundeskongress-chirurgie.de 22.02. – 23.02.2019, NürnbergConvention Center
Informationen zum Kongress:
MCN Medizinische Congress-
organisation Nürnberg AG
Neuwieder Str. 9, 90411 Nürnberg
Tel.: 0911/3931625, Fax: 0911/3931620
E-Mail: bch@mcnag.info
Dauerkarten für Mitglieder
ab 85,00 3
persönliches Autorenexemplar/CHAZ
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