Chirurgische Therapie optionen bei sekundärem Lymphödem
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MEDIZIN & PFLEGE
Mammakarzinom
Chirurgische Therapie
optionen bei sekundärem
Lymphödem
Hierzulande ist eine Tumortherapie mit Operationen und Bestrahlungen der
häufigste Grund für ein sekundäres Lymphödem. Die konservative Therapie
eines Lymphödems ist für die Patient*innen sehr aufwändig und belastend. Mit
chirurgischen Ansätzen können die Symptome gelindert oder sogar die Lymph
abflusswege wiederhergestellt werden. Die wichtigsten Verfahren sind Liposuk
tion, vaskularisierter Lymphknotentransfer und lymphovenöse Anastomosen.
Autor | Dr. med. Florian Johannes Jung
Dr. med. Florian Johannes Jung sich das Lymphödem zu einer chronisch den Industrieländern hingegen ist die
Chefarzt Stv.
progredienten Erkrankung entwickelt. Tumor therapie mit Operationen und
Klinik für Hand- und Plastische
Chirurgie Bestrahlungen der häufigste Grund. Die
Kantonsspital Winterthur Zu unterscheiden sind das primäre und Inzidenz an der oberen Extremität be
Brauerstrasse 15 das sekundäre Lymphödem. Beim primä trägt beim Mammakarzinom nach einer
CH-8400 Winterthur
ren Lymphödem (nur ca. 1 % aller Lymph axillären Sentinel-Lymphknotenbiopsie
florian.jung@ksw.ch
ödeme) ist das Lymphgefässsystem gar 5 – 8 %, mit anschliessender Axilla
nicht oder insuffizient angelegt, beim dissektion 19 %. Nach adjuvanter Be
sekundären Lymphödems ist der Lymph strahlung der Brust und der Lymph
abfluss wegen einer erworbenen Schä abflusswege kann die Inzidenz bis auf
Das Lymphödem ist eine chronische digung unterbrochen. Mit weltweit bis 56 % ansteigen3 – 5. Klinisch wird das
Erkrankung des Interstitiums als Folge zu 200 Millionen infizierten Menschen Lymphödem nach Földi resp. nach der
einer primären oder sekundären Schädi ist die Filariose die häufigste Ursache International Society of Lymphology (ISL)
gung des Lymphdrainagesystems. Unter eines sekundären Lymphödems2. In in vier Stadien unterteilt [BOX 1]6, 7.
physiologischen Bedingungen herrscht
ein Gleichgewicht zwischen der durch
die Blutgefässwand ins Interstitium filt
[BOX 1] Lymphödem: Stadieneinteilung nach Földi
rierten und nicht rückresorbierten Flüs
sigkeit und deren Abtransport über das Stadium 0 Kein klinisch apparentes Lymphödem, aber
Lymphgefässystem1. Ist der Lymphabfluss Subklinisches Stadium pathologische bildgebende Diagnostik
strukturell oder funktionell nicht mehr Stadium I Ödem von weicher Konsistenz
gewährleistet, bildet sich ein Lymphö Spontan reversibel Hochlagern reduziert die Schwellung
dem. Wenn sich die lymphpflichtigen Stadium II Ödem mit sekundären Gewebeveränderungen
Proteine mit der Flüssigkeit im Interstiti Nicht spontan reversibel Hochlagern beseitigt Schwellung nicht
um kumulieren, kommt es im Verlauf zu Stadium III Deformierte, harte Schwellung
einer Alteration des Gewebes, wodurch Teilweise lobuläre Form, teilweise typische Hautveränderungen
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A B C
[ABB. 1 A – E]
A Lymphknotenentnahmestelle in der Supraclavi
cularregion (SCM: M. sternocleidomastoideus,
CL: Clavicula, EJU: V. jugularis externa)
V B Gehobenes Lymphknotenpaket
A C Spenderstelle nach transferiertem Lymphknoten
paket
D Von Narbengewebe befreite Axilla
(V: V. axillaris, A: A. thoracodorsalis)
E Eingenähtes vaskularisiertes Lymphknotenpaket
D E
Diagnostik Therapieoptionen und rekonstruktiven Verfahren unter
Wegen der Vielzahl von unterschiedli Die konservative Therapie ist und bleibt schieden11 – 13. Während die resezierenden
chen Ödem-Entitäten spielt die Diagnos weiterhin das Fundament eines moder Verfahren einen symptomatischen An
tik eine entscheidende Rolle. Eine siche nen, ganzheitlichen Therapieansatzes9. satz haben, wird mit der rekonstruktiven
re, differentialdiagnostische Zuordnung Dabei ist die komplexe physikalische Lymphchirurgie die Wiederherstellung
gelingt nur in einem speziell ausgebilde Entstauungstherapie (KPE) bis heute der eines funktionellen Lymphabflusses an
ten, interdisziplinären Team. Hierbei ist Goldstandard. Sie besteht aus manueller gestrebt. Sollte sich ein Lymphödem
eine interprofessionelle Zusammenarbeit Lymphdrainage, Kompressionstherapie in unter der konservativen Therapie nicht
von Fachpersonen der Physiotherapie, Form von flachgestrickter Kompressions verbessern oder verschlechtern, wird die
Inneren Medizin, Radiologie, Dermato kleidung, spezieller Bewegungstherapie rekonstruktive Chirurgie empfohlen1. Vo
logie, Onkologie, Angiologie und Plasti und intensiver Hautpflege und wird in raussetzungen dafür sind der erfolgreiche
schen Chirurgie obligat. Neben Stadie eine Entstauungs- und eine Erhaltungs Abschluss der onkologischen Behand
neinteilung und Basisdiagnostik gehört phase eingeteilt. Diese für Patient*innen lung und ein Intervall von mindestens
eine erweiterte apparative Diagnostik und Therapeut*innen sehr aufwändige 6 – 12 Monaten ohne Tumornachweis oder
in Form einer Lymphszintigrafie und Therapie verhindert zwar ein Fortschrei Rezidiv14.
MR-Lymphografie dazu. Hervorzuheben ten der Erkrankung mit rezidivierenden
ist die Indocyanin (ICG)-gestützte Fluo Erysipelen, muss jedoch ein Leben lang Resezierende Verfahren: Liposuktion
reszenzlymphografie, die in Winterthur durchgeführt werden9. Dies stellt für die Mit resezierenden oder ablativen Me
seit Jahren etabliert ist und als einzige meisten Betroffenen eine grosse Belas thoden werden Gewebeüberschüsse
Methode eine dynamische Untersuchung tung dar, die ihre Lebensqualität zusätz chirurgisch entfernt. Verschiedene Ver
der Lymphkollektoren in Echtzeit ermög lich schmälert. fahren wurden ab dem späten 19. Jahr
licht. Dies ist für die korrekte Stadien hundert entwickelt, sie waren jedoch
einteilung nach Yamamoto, eine opti Deshalb wurde schon früh nach Alter sehr invasiv und hinterliessen ästhetisch
male Operationsplanung (anatomisches nativen für die KPE gesucht. Bei den grauenvolle Resultate11 – 13. Daher finden
Mapping) und eine verbesserte manuelle chirurgischen Ansätzen zur Behand sie heutzutage nur noch in Einzelfällen
Therapie von grosser Bedeutung8. lung des chronischen Lymphödems wird als «Ultima ratio» Anwendung.
grundsätzlich zwischen resezierenden
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Gefässstiel gehoben und in der betrof
A. subscapularis | A. thoracodorsalis
fenen Extremität mikrovaskulär (unter
dem Mikroskop) angeschlossen [BOX 2]
A. mammaria interna A. circumflexa
iliaca superf. [ABB. 2] T-Bar-Konzept [ABB. 1A – E]21. Die Lymphgefässe des
A. epigastrica inferior prof. (Total Breast Anatomy Restoration):
Lymphknotenpaketes selbst müssen
Brustrekonstruktion mit freiem Gewebe
vom Abdomen und gleichzeitigem nicht angeschlossen werden, da sie mit
Lymphknotentransfer Hilfe von Wachstumsfaktoren (VEGF-C
und -F) spontan im Empfängergewebe
Anschluss finden. Zur Wirksamkeit der
Lymphknotentransplantation existieren
heute zwei wissenschaftliche Ansätze.
– Die lymphatic wick theory besagt,
dass die efferenten Lymphgefässe
der Empfängerregion Anschluss an
die afferenten Lymphgefässe der
A. circumflexa
iliaca superf.
A. epigastrica
inferior prof. transplantierten Lymphknoten finden
A. epigastrica
inferior prof.
und die Lymphe über die efferenten
Lymphbahnen des Transplantats
abfliesst.
Im Jahr 1997 publizierte der schwedische Rekonstruktive Verfahren: – Die lymphatic pump theory postu
Chirurg Håkan Brorson erstmals Re vaskularisierter Lymphknotentransfer liert, dass intrinsische lymphovenöse
sultate seiner pionierhaft entwickelten, Als physiologische oder funktionelle Anastomosen in den transplantierten
speziellen Technik der Liposuktion zur Massnahmen bezeichnet man Methoden, Lymphknoten durch einen Druckgra
Behandlung des Lymphödems an der die den Defekt des Lymphsystems über dienten den Abstrom der Lymphe in
oberen Extremität15. Dieses Verfahren brücken oder einen alternativen Abfluss das vaskuläre System verantworten22, 23.
wurde seitdem konsequent weiterentwi weg anlegen. Das erste wiederherstel
ckelt. Dabei wird in Blutleere und unter lende Verfahren wurde 1981 von Rüdiger Die korrekte Auswahl der Entnahme
Tumeszenzbedingungen das im spä Baumeister aus München entwickelt, der region ist immens wichtig. Als Spendera
ten Verlauf der Lymphödemerkrankung aus der gesunden Extremität komplette reale etabliert sind die Leiste, die laterale
entstandene Fett (Fett-Transformation) Lymphbahnen als autologe Transplanta Thoraxwand, die submentale oder die su
in der betroffenen Extremität mit einer te in die betroffene Extremität transfe praclaviculäre Region sowie das Omen
vibrierenden, speziellen Kanüle abge rierte20. tum und das jejunale Mesenterium24 – 26.
saugt; anschliessend werden die Patien Ein grosser Vorteil der inguinalen Ent
tinnen mit einem spezifischen Kompres Bei der von Corinne Becker 1990 in Paris nahmestelle besteht darin, dass sie eine
sionskleidungskonzept nachbehandelt vorgestellten Methode eines vaskulari simultane Lymphknotentransplantation
[BOX 2]. Håkan Brorson publizierte über sierten Lymphknotentransfers wird ein in die Axilla und Wiederherstellung der
40 Originalarbeiten zu dieser Metho Fett-Lymphknoten-Paket (Composite- Brust mit abdominalem Eigengewebe
de. Er konnte in prospektiven Langzeit Flap) an einer entbehrliche Spenderstel in Form eines DIEP-Lappens ermöglicht
studien zeigen, dass das überschüssige le des Körpers mit dem versorgenden (T-BAR Konzept) [ABB. 2]27. Eine Studie
Volumen effektiv reduziert und der re
duzierte Extremitätenumfang langfristig
erhalten werden kann, wenn Kompres
sionskleidung konsequent getragen
wird16, 17. Eine zusätzliche Schädigung Venole
der Lymphgefässe durch die Fettabsau Lymphgefäss
gung konnte bisher weder experimen
tell noch klinisch nachgewiesen werden.
Anatomische Studien nach Liposuktion
in Längsrichtung der Extremitäten konn
ten sogar eine Schädigung der epifaszi
alen Lymphgefässe ausschliessen18. Eine
grosse Umfrage studie ermittelte eine
hohe psychische und physische Zufrie
denheit bei den mit dieser Methode be
handelten Patientinnen19. [ABB. 3] Prinzip der lympho-venösen Anastomose (LVA)
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bezifferte die totale Komplikationsrate sodass eine Verbindung der Lymphgefäs Dies geschieht unter 30- bis 40-facher
an der inguinalen Hebestelle auf ca. 10 %, se erst möglich wird [ABB. 1D]. Prinzipiell Vergrösserung und mit extrem feinem
davon waren 1,5 % iatrogene Lymphöde gilt: Je mehr Lymphknoten transplan Nahtmaterial (50 µm)31. Voraussetzung
me28. Um dieses Risiko zu minimieren, tiert werden und je geringgradiger das ist ein gut funktionierendes Venensystem
wurde 2014 die Methode des «Reverse Lymphödemstadium ist, desto besser sind [ABB. 2]. Je grösser die Anzahl der durch
Lymphatic Mapping» vorgestellt29. Ein die Ergebnisse30. geführten LVA, desto besser ist der Effekt
injizierter Farbstoff wird von den für den resp. die Verringerung des Lymphödems.
Lymphabfluss wichtigen Lymphknoten Rekonstruktive Verfahren: Ein weiterer, wichtiger Faktor für den
der entsprechenden Stelle aufgenom lymphovenöse Anastomosen Erfolg ist auch hier das Lymphödem
men; diese werden belassen, während Die Arbeitsgruppe um Koshima und stadium. Da die Ergebnisse in frühen
die Lymphknoten, die keinen Farbstoff Yamamoto entwickelte und etablierte Stadien deutlich besser sind, wird diese
aufgenommen haben, gefahrlos ent massgeblich die Methode der lympho Art der Rekonstruktion in späten Lymph
nommen und verpflanzt werden können. venösen Anastomosen (LVA). Dabei ödemstadien nicht angewendet.
Diese Methode wird in unserem Haus werden vor der Operation vorhandene
angewendet und wir konnten seit Beginn Lymphkollektoren mit der ICG-Lymphan Therapie-Algorithmus
der Lymphknotentransplantationen kein giografie sowie kleine Venolen mit einem In Winterthur wird nach einer ausführ
iatrogenes Lymphödem beobachten. Venenfinder noch vor der Lymphbahn lichen, interdisziplinären Diagnostik die
blockade detektiert und auf der Haut Vorgehensweise festgelegt; sie lehnt sich
Eine wesentliche Voraussetzung für eine markiert [ABB. 3]. Nach einem kleinen an den Algorithmus aus Barcelona an
erfolgreiche Lymphknotentransplanta Hautschnitt, der senkrecht zum Lymph [BOX 3]. Auch Kombinationsverfahren
tion ist das penible Narben-Release an kollektor angelegt wird, erfolgt die super liefern exzellente Ergebisse [ABB. 4A – B].
der Empfängerstelle. Dabei wird makro- mikrochirurgische (Gefässdurchmesser Alle Patientinnen werden in einem fes
und mikrochirurgisch das gesamte ver < 0,7 mm) Gefässverbindung der funkti ten Vor- und Nachbehandlungsregime
narbte Gewebe, das als Folge der Tumor onierenden Lymphkollektoren an kleine, betreut. Dabei ist es immens wichtig,
behandlung entstanden ist, entfernt, in der Nachbarschaft liegende Venolen. prä- und postoperativ die gleichen Unter
[BOX 2] OP-Informationen zu Liposuktion, Lymphknotentransfer und LVA
Liposuktion Lymphknotentransfer LVA
Dauer der Operation ca. 2 Stunden 4 – 6 Stunden 3 Stunden
Stationärer Aufenthalt 4 – 7 Tage 4 – 7 Tage 2 – 4 Tage
Fortführung der KPE Unmittelbar nach Operation 2 Tage nach Operation 14 Tage nach Operation
KPE = komplexe physikalische Entstauungstherapie
[ABB. 4] A Patientin mit Lymphödem des linken Arms B 15 Monate nach Liposuktion des linken Arms und vaskularisiertem Lymphknotentransfer von inguinal in die
nach brusterhaltender Therapie und Axilladissektion linke Axilla (Reduktion des Ödemvolumens um 160 %)
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suchungen und Erhebungen durch
zuführen, um einerseits den Erfolg der
[BOX 3] Algorithmus zur chirurgischen Vorgehensweise bei Lymphödem
Therapie zu erfassen und andererseits zu
einer verbesserten Evidenz beizutragen. Diagnostik
ICG-Lymphangiografie
Lymphszintigrafie
Zusammenfassung MR-Lymphangiografie
Das Fundament einer Lymphödembe
handlung besteht weiterhin in der kon
servativen Therapie mit ihren vier Säulen. funktionierendes nicht-funktionierendes
Zum ganzheitlichen, modernen Thera Lymphgefäß-System Lymphgefäß-System
pieansatz gehört auch die Lymphchirur
gie in Form von Liposuktion, der Anlage
von lymphovenösen Anastomosen oder
der Durchführung eines vaskularisierten
aufrecht erhaltenes beeinträchtigtes Resezierende Chirurgie
Lymphknotentransfers. Essenziell sind Lymphsystem Lymphsystem
Liposuktion
dabei eine stringente Indikationsstellung in der Axilla in der Axilla
und Durchführung ausschliesslich in spe
zialisierten Einrichtungen. Momentan ist Brust vorhanden fehlende Brust
die Chirurgie die einzige Therapieoption, LVA
VLNT / LVA T-BAR
die bei chronischem Lymphödem eine
Chance auf Heilung bietet.
Abb. 4: Algorithmus zur chirurgischen Therapie des sekundären Lymphödems an der oberen Extremität nach Behandlung eines Mamma-Ca’s. LVA: Lympho-
venöse Anastomose; ICG: Indocyaningrün; VLNT: vaskularisierter Lymphknotentransfer; T-BAR: totale Brustanatomie Rekonstruktion
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