Das neue Schilddrüsenzentrum am Luzerner Kantonsspital
←
→
Transkription von Seiteninhalten
Wenn Ihr Browser die Seite nicht korrekt rendert, bitte, lesen Sie den Inhalt der Seite unten
Das neue Schilddrüsenzentrum am Luzerner Kantonsspital Neues zur Abklärung und Behandlung von Krankheiten der Schilddrüse und der Nebenschilddrüsen Dr. Stefan Fischli 1, Dr. Maria del Sol Pérez Lago 2, Prof. Dr. Klaus Strobel 2, PD Dr. Justus E. Roos 2, PD Dr. Corinna Wicke 6, Dr. Werner Müller 3,6, Prof. Dr. Thomas Linder 3, Dr. Markus Gass 4, Prof. Dr. Jürg Metzger 4, Dr. Walter Arnold 5, Prof. Dr. Joachim Diebold 5, Dr. Daniela Weiler 7, Dr. Lorenza Beffa 8, Prof. Dr. Christoph Henzen 1 1 Diabetologie, Endokrinologie und klinische Ernährung, 2 Radiologie und Nuklearmedizin, 3 Hals- Nasen-Ohrenklinik, 4 Klinik für Allgemein- und Viszeral- chirurgie, 5 Pathologie, 6 Schilddrüsenzentrum, 7 Onkologie, 8 Radioonkologie Luzerner Kantonsspital, 6000 Luzern 16 Einleitung Erkrankungen der Schilddrüse und Ne- unterschiedlicher Manifestationen, Abklä- findenden interdisziplinären Tumorboard, benschilddrüse gehören zu den häufigsten rungsgängen und spezifischer Behandlun- können Patientinnen und Patienten von endokrinologischen Erkrankungen. Neben gen eine gut funktionierende, interdiszip- den ersten diagnostischen Abklärungen bis Funktionsstörungen (Hypo-/Hyperthyreo- linäre Zusammenarbeit verschiedenster zur definitiven Therapie zielgerichtet und se, primärer Hyperparathyreoidismus) sind Disziplinen wie Chirurgie, Endokrinologie, mit hoher Qualität versorgt werden. Abklärungen bei Schilddrüsenknoten sehr Hals-Nasen-Ohren-Klinik, Onkologie, Ra- Das neu gegründete Schilddrüsenzent- häufig. Nicht zuletzt durch den verbreite- diologie und Nuklearmedizin, Pathologie rum am Luzerner Kantonsspital, Standort ten Einsatz des Ultraschalls und anderer und Radioonkologie. Luzern, stellt in dieser Hinsicht eine neue bildgebender Verfahren werden Knoten in Mit 250-300 Schilddrüsenoperationen und in der Schweiz bisher einzigartige Form der Schilddrüse öfter und früher entdeckt. und rund 40 Eingriffen an der Neben- der interdisziplinären Zusammenarbeit bei Dementsprechend hat sich auch die Inzi- schilddrüse pro Jahr belegt das Luzerner der Behandlung von Erkrankungen der denz des differenzierten Schilddrüsenkarzi- Kantonsspital hinter der Universitätsklinik Schilddrüse- und Nebenschilddrüsen dar. nomes – wozu die zwei häufigsten Formen, Genf und unmittelbar nach dem Kantons- Als Beispiel dieser Zusammenarbeit inte- das papilläre und das follikuläre Karzinom spital St. Gallen Platz drei im Vergleich al- griert das neue Schilddrüsenzentrum am zählen – in den letzten Jahrzehnten ver- ler Schweizer Spitäler und übt damit eine LUKS mit seiner Sprechstunde für Schild- dreifacht. Die Mehrheit aller Schilddrü- wichtige Zentrumsfunktion bei der Diag- drüsen- und Nebenschilddrüsenerkran- senknoten ist gutartig, nur etwa 5-6% aller nostik und Behandlung dieser Erkrankun- kungen alle notwendigen Subspezialitäten Knoten sind maligne, bei gewissen Risiko- gen aus. Die hohen Fallzahlen ermöglichen und Spezialisten an einem Ort und stellt gruppen allerdings (z.B. junge Personen, die kontinuierliche Auswertung unserer damit dem Zuweiser eine attraktive und nach Bestrahlung im Halsbereich oder bei Resultate zu Qualitätszwecken und für zentrale Anlaufstelle zur Verfügung. Der genetischer Prädisposition im Rahmen ei- wissenschaftliche Vorträge und Publikatio- folgende Artikel behandelt in einem ers- nes multiple endokrine Neoplasie- [MEN] nen. Dank der bereits heute existierenden, ten Teil Neuerungen in der Diagnostik und Syndroms) ist die Rate an bösartigen Kno- engen interdisziplinären Zusammenarbeit Behandlung von Schilddrüsen- und Neben- ten mit bis zu 15% deutlich höher. Exemp- zwischen den beteiligten Fachspezialitä- schilddrüsenerkrankungen und spannt da- larisch benötigen Krankheiten der Schild- ten und den standardisierten Abläufen, nach den Bogen zum Schilddrüsenzentrum drüse und der Nebenschilddrüse aufgrund wie beispielsweise dem wöchentlich statt- am Luzerner Kantonsspital. Abb. 1: Standardisierte Abklärung von Schilddrüsenknoten mit Ultraschall, Feinnadelpunktion und zytologischer Untersuchung. 1 Luzerner Arzt 115/2018
Neues zur Diagnostik
In den letzten Jahren hat sich die stan- reduziert werden. Diese molekularpatho- nen die 18F-Cholin-PET/CT als ergänzen-
dardisierte und stufenweise Abklärung logischen Untersuchungen können an un- de Untersuchung einzusetzen (vgl. Abb.
von Schilddrüsenknoten durchgesetzt, serem Institut für Pathologie zeitnah und 2) und hat mit rund 50 bisher durchge-
mit dem Ziel, zwischen benignen und po- mit hoher Qualität durchgeführt werden. führten Untersuchungen neben dem USZ
tenziell malignen Läsionen möglichst ge- Die anatomisch genaue, bildgebende schweizweit am meisten Erfahrungen sam-
nau zu differenzieren (vgl. Abb. 1). Dazu Lokalisationsdiagnostik von hyperfunk- meln können. Eigene Untersuchungen (3)
zählt zum Beispiel der Einsatz definierter tionellem Nebenschilddrüsengewebe bei bestätigen die – in anderen Studien (4) ge-
sonografischer Kriterien (z.B. das EU- Patienten mit primärem Hyperparathyre- fundene – exzellente diagnostische Sensi-
TIRADS System) (1) zur Identifikation oidismus (pHPT) ist unabdingbar für die tivität von über 90% in diesen Fällen. Die
18
punktionswürdiger Schilddrüsenknoten. erfolgreiche Durchführung von minimal- F-Cholin-PET/CT ist neu ab 01.07.2018
Ebenso werden die zytologischen Befun- invasiven bzw. fokussierten Eingriffen an eine Pflichtleistung der Krankenkasse
de einheitlich nach dem Bethesda-System der Nebenschilddrüse und hat in den letz- zur Lokalisationsdiagnostik bei Patienten
klassifiziert. Damit wird festgelegt, wel- ten Jahren stetig an Bedeutung gewonnen. mit primärem Hyperparathyreoidismus
che Knoten eine definitive histologische Die Sensitivität konventioneller bildge- und negativer Sestamibi-Szintigrafie. Bei
Klärung der Dignität (Bethesda IV oder bender Methoden (Sonografie des Halses, diesem Entscheid ist die dafür zuständi-
99m
höher) durch Resektion brauchen bzw. als Tc-Sestamibi Szintigrafie/SPECT/CT) ge Eidgenössische Kommission für allge-
benigne gelten (Bethesda II). Bei Schild- ist aber häufig reduziert bei Patienten mit meine Leistungen und Grundsatzfragen
drüsenzytologien unklarer Dignität (Be- Knotenstrumen, multiglandulärem Befall (ELGK) damit dem Antrag von Prof. K.
thesda III) kann durch Einsatz neuerer oder ektoper Adenomlokalisation. Dies Strobel, Leiter Nuklearmedizin LUKS
molekularpathologischer Analysen (z.B. führt dazu, dass bis 30% der Patienten und den beteiligten Fachgesellschaften
Suche nach BRAF-Mutationen) (2) am eine negative oder inkonklusive Lokali- gefolgt. Nicht zuletzt basiert dieser Erfolg
Punktat eine weitere Risikostratifizie- sationsdiagnostik vor der Operation auf- auch auf den am LUKS erhobenen und
rung erreicht und damit die Anzahl der weisen. Das Luzerner Kantonsspital hat publizierten Daten (3,5).
diagnostischen Schilddrüsenoperationen bereits früh begonnen, in solchen Situatio-
➡ ➡
Abb. 2: 18F-Cholin-PET/CT eines Patienten mit primärem Hyperparathyreoidismus und einem ektopen, im Mediastinum gelegenen
Nebenschilddrüsenadenom (Pfeil). Die vorgängig durchgeführte Lokalisationsdiagnostik mit Ultraschall und Sestamibi-Szintigrafie
fiel negativ aus. Die korrekte Lokalisationsdiagnostik vor dem Eingriff half bei der OP-Planung und vermied eine unnötige beidseitige
Exploration des Halses. Der Eingriff führte zur vollständigen Remission des Hyperparathyreoidismus.
Neues zur Behandlung und Nachbehandlung
Die Therapie des differenzierten – und Auch bei der Behandlung von Hy- sig und erfolgreich angewendet.
meistens prognostisch günstigen – Schild- perthyreosen stehen verschiedene The- Im Bereich der operativen Behandlun-
drüsenkarzinomes hat deutliche Verände- rapieformen zur Auswahl. Neben der gen wurden 2017 drei Publikationen der
rungen erlebt. Während bei «high risk» medikamentösen Therapie mit Thyreos- HNO-Klinik abgeschlossen, die unser pe-
Karzinomen die totale Thyroidektomie tatika haben die Chirurgie und die Ra- rioperatives Konzept zur Früherkennung
mit anschliessender Radiojodbehandlung diojodtherapie ihren festen Platz bei der von temporären Hypokalzämien nach
weiterhin die Standardbehandlung dar- Behandlung von therapierefraktärem M. totaler oder Komplettierungs-Thyreoi-
stellt, kann heutzutage bei «low-risk» oder Basedow oder der Autonomie (unifokale/ dektomie erläutern (9,10) und unnötige
Mikrokarzinomen oft weniger radikal multifokale/disseminierte Formen). Bei Laborkontrollen oder verlängerte Hos-
operiert werden (Hemithyreoidektomie) Patienten mit Thyreostatika-Unverträg- pitalisationen vermeiden sollen. Die Inzi-
und teilweise auf die Radiojodtherapie lichkeit bzw. schweren Nebenwirkungen denz der (sub-) klinischen Hypothyreose
verzichtet werden (6). Die interdiszipli- (z.B. Agranulozytose) wird zur Erreichung nach Hemithyreoidektomie wurde eben-
näre, guideline-orientierte Diskussion im des angestrebten präoperativen euthyreo- falls untersucht (11), wozu klare Empfeh-
Tumorboard führt zu einem gezielten Ein- ten Zustandes (7) ein an unserem Spital lungen an die nachbetreuenden Hausärzte
satz der korrekten therapeutischen Opti- entwickeltes «Luzerner Schema» (8) zur im Rahmen unserer Austrittsberichte er-
onen. Blockade der Hormonsynthese regelmäs folgen.
Luzerner Arzt 115/2018 2
Was ist neu am LUKS?
Schilddrüsenzentrum während 6 Jahren das Referenzzentrum ein hoher Standardisierungsgrad der prä-
Das neu gegründete Schilddrüsenzent- für Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsen- therapeutischen Diagnostik und Abklä-
rum am Luzerner Kantonsspital, Standort chirurgie an der Chirurgischen Klinik des rung gewährleistet. Anhand des Zuwei-
Luzern, versteht sich primär als Referenz- Klinikums Starnberg mit aufgebaut und sungsschreibens und allfälliger bisheriger
adresse und Partnerinstitution für externe zertifiziert hat. Sie wurde an der Eberhard Abklärungen werden an einem einzel-
und interne Zuweiser bei der Behandlung Karls Universität in Tübingen habilitiert. nen Termin die notwendigen weiteren
sämtlicher Schilddrüsen- und Neben- Frau PD Dr. C. Wicke ist Fellow of the Eu- Abklärungsschritte (Labor, Ultraschall,
schilddrüsenerkrankungen. Alle darin ent- ropean Board of Surgery mit der Qualifi- Feinnadelpunktion, evtl. Szintigrafie/CT)
haltenen Prozesse sind primär patienten- kation in Endokriner Chirurgie seit 2012. durchgeführt, Doppelspurigkeiten ver-
zentriert und die Diagnostik und Therapie Nebst einer regen wissenschaftlichen Tä- mieden und eine Therapieempfehlung ab-
erfolgt nach den neuesten Leitlinien. Für tigkeit im Bereich der Schilddrüsen- und gegeben. Der Mehrwert für den Zuweiser
den Aufbau und die Weiterentwicklung Nebenschilddrüsenchirurgie ist sie als liegt darin, dass eine zentrale Anlaufstelle
des Schilddrüsenzentrums wurde eine Mitglied der deutschen und schweizeri- (Portalsprechstunde) für Patienten mit
Kerngruppe1 gebildet, welche sich aus den schen Arbeitsgemeinschaft für Endokrine sämtlichen Schilddrüsen- und Neben-
Experten der zentralen Fachgebiete zu- Chirurgie und international bestens ver- schilddrüsenerkrankungen zur Verfügung
sammensetzt. Das Schilddrüsenzentrum netzt. steht. Der Zuweiser hat somit die Gewähr,
wird von PD Dr. Corinna Wicke geleitet. dass der Therapieentscheid gemeinsam
Neben der organisatorischen Neuaus- Interdisziplinäre Sprechstunde für und interdisziplinär durch die Entschei-
richtung und personeller Verstärkung Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsener- dungsträger der jeweiligen Spezialitäten
wurden neue Strukturen geschaffen, die krankungen (Portalsprechstunde) (vgl. Abb. 4) und einer «unité de doctri-
wir in den folgenden Abschnitten näher Die interdisziplinäre Sprechstunde für ne» zustande gekommen ist. Dabei stehen
vorstellen möchten. Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsener- kurze Wartefristen (max. 2–4 Wochen) bis
krankungen (Portalsprechstunde) ori- zur Terminvergabe und kurze Zeiten zur
Personelle Verstärkung der Schilddrü- entiert sich am Konzept der seit Jahren Berichtsübermittlung im Vordergrund. Im
sen- und Nebenschilddrüsenchirurgie erfolgreichen Sprechstunde am Kantons- Sinne der angestrebten Patientenzentrie-
Seit Anfang März 2018 wird das Team spital St. Gallen. Durch Einbezug aller rung erhält der Patient in der interdiszipli-
um Dr. W. Müller und Prof. Dr. J. Metzger beteiligten Fachdisziplinen (Chirurgie, nären Sprechstunde alle notwendigen In-
durch Frau PD Dr. C. Wicke verstärkt. Endokrinologie, HNO, Radiologie und formationen, die für die Festlegung seines
Frau Kollega Wicke ist eine international Nuklearmedizin, Pathologie) (vgl. Abb. Therapieentscheides notwendig sind. Zu-
renommierte endokrine Chirurgin, die 3) werden Abläufe vereinheitlicht und sätzlich werden mehrmalige Termine, Wie-
Abb. 3: Interdisziplinäre Sprechstunde für Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenerkrankungen – Verantwortliche
PD Dr. med. Corinna Wicke Dr. med. Werner Müller Dr. med. Stefan Fischli Prof. Dr. med. Klaus Strobel
Leiterin Schilddrüsenzentrum Leiter Schilddrüsenzentrum Co-Chefarzt Co-Chefarzt
Co-Chefarzt HNO Endokrinologie/Diabetologie Radiologie u. Nuklearmedizin
Dr. med. Maria del Sol Pérez Dr. med. Walter Arnold Prof. Dr. med. Jürg Metzger
Lago Co-Chefarzt Chefarzt
Leitende Ärztin Pathologie Klinik für Allgemein- und
Radiologie u. Nuklearmedizin Viszeralchirurgie
1 Die Kerngruppe setzt sich zusammen aus: PD Dr. med. Corinna Wicke (Dr. med. Werner Müller bis Dezember 2018), Leitung
Schilddrüsenzentrum, Dr. med. Stefan Fischli, Endokrinologie, Prof. Klaus Strobel, Radiologie und Nuklearmedizin, Dr. med. Walter
Arnold, Pathologie.
3 Luzerner Arzt 115/2018
Abb. 4: Ablauf Anmeldung interdisziplinäre Sprechstunde für Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenerkrankungen (Portalsprechstunde).
* Direkte Zuweisungen an die einzelnen
Spezialdisziplinen sind weiterhin möglich.
derholungen gleichwertiger Untersuchun- mit nicht initial als maligne diagnosti- fahren dar, womit Schilddrüsenknoten
gen bei der Diagnostik und inkongruente zierten Schilddrüsen- und Nebenschild- (z.B. heisse Knoten) behandelt werden
Spezialistenempfehlungen vermieden. drüsenerkrankungen besprochen, Bilder können (12). Dabei wird in einem kur-
Selbstverständlich dürfen unsere Kol- und Befunde demonstriert und interdis- zen ambulanten Eingriff, sonografisch
legen/innen auch weiterhin persönliche ziplinär das weitere Vorgehen festgelegt. gesteuert und in Lokalanästhesie, das
Zuweisungen vornehmen. Die Patien- Die Anmeldung von Patientinnen und Knotengewebe durch Hitze zerstört. Wir
ten werden im gemeinsamen interdis- Patienten steht allen externen Zuweisern sind klar der Ansicht, dass bei dieser Be-
ziplinären Board für Schilddrüsen- und und externen Spitälern offen (mit Mög- handlungsform die strenge Indikations-
Nebenschilddrüsen-Erkrankungen, das lichkeit der Videokonferenz). Über die stellung und entsprechende Patienten-
die gleichnamige Sprechstunde als rein Befunde und das Prozedere wird jeweils auswahl entscheidend für die Qualität
ärztliches Forum ergänzt, besprochen ein kurzer Befundbericht verfasst. Wie und den Erfolg des Eingriffes sind. Dem-
und der Patient wird leitliniengerecht be- bisher werden alle malignen Schilddrü- entsprechend wird die Eignung sämtli-
handelt. senerkrankungen am etablierten inter- cher Patientinnen und Patienten für diese
disziplinären Tumorboard des Tumorzen- Behandlung an unserem interdisziplinä-
Interdisziplinäres Board für Schild- trums besprochen. ren Board abgeklärt, und die Indikation
drüsen- und Nebenschilddrüsen-Erkran- wird gemeinsam festgelegt. Wir erwarten,
kungen Radiofrequenzablation von Schild- damit operative Eingriffe zu vermeiden
Zweimal im Monat findet das neu ge- drüsenknoten und mit diesen Abläufen eine qualitativ
schaffene interdisziplinäre Board für Die thermische Ablation von Schild- hochwertige Behandlung sicherstellen zu
Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsener- drüsenknoten mit der bipolaren Radio- können.
krankungen statt. Hier werden Patienten frequenzablation stellt ein neueres Ver-
Neue nuklearmedizinische Therapie-Bettenstation
Ende 2019 wird das LUKS über eine
neue und moderne nuklearmedizinische Infobox
Therapie-Bettenstation verfügen, in der Kontakt für Zuweisungen von Patienten
Patienten mit benignen und malignen mit Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenerkrankungen
Schilddrüsenerkrankungen mit Jod 131 Luzerner Kantonsspital
behandelt werden können. Die Behand- Schilddrüsenzentrum
lung erfolgt aus Strahlenschutzgründen Spitalstrasse, 6000 Luzern 16
stationär. Bis dahin werden wir die Pati- Telefon 041 205 81 80, Fax 041 205 81 81
enten wie bisher in die Klinik für Nukle-
armedizin des Universitätsspital Zürich schilddruesenzentrum@luks.ch www.luks.ch/schilddruesenzentrum
überweisen, mit der wir eine langjährige Persönliche Zuweisungen an die einzelnen Spezialdisziplinen sind weiterhin möglich.
gute und enge Zusammenarbeit pflegen.
Luzerner Arzt 115/2018 4
Referenzen
1. Russ G, Bonnema SJ, Erdogan MF, Durante C, Ngu R, Leenhardt L. European Thyroid Association Guidelines for Ultrasound Mali-
gnancy Risk Stratification of Thyroid Nodules in Adults: The EU-TIRADS. Eur Thyroid J (2017) 6:225–237. doi:10.1159/000478927
2. Paschke R, Cantara S, Crescenzi A, Jarzab B, Musholt TJ, Sobrinho Simoes M. European Thyroid Association Guidelines regarding
Thyroid Nodule Molecular Fine-Needle Aspiration Cytology Diagnostics. Eur Thyroid J (2017) 6:115–129. doi:10.1159/000468519
3. Fischli S, Suter-Widmer I, Nguyen BT, Müller W, Metzger J, Strobel K, Grünig H, Henzen C. The Significance of 18F-Fluorocholine-
PET/CT as Localizing Imaging Technique in Patients with Primary Hyperparathyroidism and Negative Conventional Imaging.
Front Endocrinol (2017) 8:380. doi:10.3389/fendo.2017.00380
4. Michaud L, Burgess A, Huchet V, Lefèvre M, Tassart M, Ohnona J, Kerrou K, Balogova S, Talbot J-N, Périé S. Is 18F-fluorocholine-
positron emission tomography/computerized tomography a new imaging tool for detecting hyperfunctioning parathyroid glands
in primary or secondary hyperparathyroidism? J Clin Endocrinol Metab (2014) 99:4531–4536. doi:10.1210/jc.2014-2821
5. Treglia G, Piccardo A, Imperiale A, Strobel K, Kaufmann PA, Prior JO, Giovanella L. Diagnostic performance of choline PET for
detection of hyperfunctioning parathyroid glands in hyperparathyroidism: a systematic review and meta-analysis. Eur J Nucl Med
Mol Imaging (2018) doi:10.1007/s00259-018-4123-z
6. Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, Doherty GM, Mandel SJ, Nikiforov YE, Pacini F, Randolph GW, Sawka AM, Schlumberger
M, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentia-
ted Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid
Cancer. Thyroid Off J Am Thyroid Assoc (2016) 26:1–133. doi:10.1089/thy.2015.0020
7. Ross DS, Burch HB, Cooper DS, Greenlee MC, Laurberg P, Maia AL, Rivkees SA, Samuels M, Sosa JA, Stan MN, et al. 2016 Ame-
rican Thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis.
Thyroid Off J Am Thyroid Assoc (2016) 26:1343–1421. doi:10.1089/thy.2016.0229
8. Fischli S, Lucchini B, Müller W, Slahor L, Henzen C. Rapid preoperative blockage of thyroid hormone production / secretion in
patients with Graves’ disease. Swiss Med Wkly (2016) 146:w14243. doi:10.4414/smw.2016.14243
9. Bähler S, Müller W, Linder T, Frotzler A, Fischli S, Aqtashi B, Elmas F, Nader A. [Intraoperative parathyroid hormone measure-
ment is the best predictor of postoperative symptomatic hypocalcemia]. HNO (2017) 65:1000–1007. doi:10.1007/s00106-017-0420-2
10. Aqtashi B, Ahmad N, Frotzler A, Bähler S, Linder T, Müller W. Risk factors for hypocalcaemia after completion hemithyroidecto-
my in thyroid cancer. Swiss Med Wkly (2017) 147:w14513. doi:10.4414/smw.2017.14513
11. Elmas F, Lauber F, Linder T, Müller W. [Hypothyreosis after Hemithyroidectomy - surprisingly frequent complication in aftercare].
Laryngorhinootologie (2018) 97:24–29. doi:10.1055/s-0043-110856
12. Dietrich CF, Müller T, Bojunga J, Dong Y, Mauri G, Radzina M, Dighe M, Cui X-W, Grünwald F, Schuler A, et al. Statement and
Recommendations on Interventional Ultrasound as a Thyroid Diagnostic and Treatment Procedure. Ultrasound Med Biol (2018)
44:14–36. doi:10.1016/j.ultrasmedbio.2017.08.1889
5 Luzerner Arzt 115/2018
Sie können auch lesen
