Depression im Alter Stefan Klöppel Universitätsklinik für Alterspsychiatrie und Psychotherapie - Psychiatrische Universitätsklinik Zürich
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UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD ) AG
K l i n i k f ü r A l t e r s p s yc h i a t r i e u n d P s yc h o t h e r a p i e
Depression im Alter
Stefan Klöppel
Universitätsklinik für Alterspsychiatrie und Psychotherapie
Übersicht • Bedeutung des Krankheitsbildes • Klinische Manifestation und Diagnostik • Behandlung von Depressionen • Psychotherapie • Medikamentös • EKT • Rolle von e-mental Health • Vorbeugung von Depressionen • Zusammenfassung UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) AG 17.11.2021 2
Gesundheit in der Schweiz 55+
https://www.unil.ch/share/de/home/menuinst/share.html
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Lebensqualität im Alter UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) AG 17.11.2021 4
Abnahme „Schwerer Depression“,
Zunahme leichterer Symptome
Depression
http://comicsalliance.com/aging-super-heroes-cartoons-by-donald-soffritti/
Byers et al., 2010, Arch Gen Psychiatry
Byers et al., 2010, Arch Gen Psychiatry. Sutin et al. JAMA Psych 2013
• Abnahme mit dem Alter, auch weil Diagnosekriterien nicht mehr erreicht werden.
• Prävalenz von 7,2% für Major Depression und ca. 14% für depressive Symptome
bei über 75-Jährigen. 40% mit chron. oder rez. Verlauf (Luppa et al. 2012 )
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Selbstwahrnehmung und Alter
Hohes Energie- und Einsamkeitsgefühle
Vitalitätniveau Hohe Kontrollüberzeugung 45
60 40
60
35
50 50
30
40 40 25
20
30 30
15
20 20
10
10 10 5
0 0
0
15-34 35-49 50-64 65+ 15-34 35-49 50-64 65+
15-34 35-49 50-64 65+
Frauen Männer
Unterscheidung 3. und 4. Lebensalter wichtig
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Suizide, mit vs. ohne assist. Suizid
Männer
Gesamt
Frauen
Ohne ass. Suizid
Mit ass. Suizid
Minder et al, SMF 2018
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Element der Depression im Alter
Antrieb
Stimmung
Sozialer Rückzug
Reizbarkeit
Antriebsminderung (Nahrung,
Körperpflege, Arztbesuche)
Interessenlosigkeit
Unspezifische körperliche Symptome
Denken
Gedächtnis
Entscheidungs- und Handlungsfähigkeit
Gefangen in Denkschlaufen (Lebensbilanzierung)
Psychot. Inhalte
Suizidalität
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Dauer mind. 2 Wochen
Geriatric Depression Scale
Yesavage et al. J of Psych Res 1983
Items 3, 7, 11, 12, 14 erlauben eine Einschätzung
der Suizidalität Heisel et al. Am J Geriatr Psychiatry 2005
9·
Depression und körperl. Erkrankung
Gold et al. Nature Reviews Disease 2020
UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) 17.11.2021 10Demenz oder Depression?
• Therapeutisch und prognostisch hochrelevante Unterscheidung
- Depressive Symptome und Demenz im Alter relativ häufig
- Bei beiden Erkrankungen treten Gedächtnisprobleme auf!
- Patienten mit Demenz haben besonders im Frühstation Depressionen
- Suizidrisiko nach Diagnose MCI (HR 1.7) und Demenz (HR 1.4) erhöht
[Günak al. Jama Psych 2021]
Zerebrale
Durchblutungs-
störung
Soziale Isolation; Antriebsstörung; Stresshormone
Depression und Hippocampus-Atrophie?? Demenz
Wahrnehmung von Defiziten (früh); unbewusster auch
in späten Phasen?
11 ·Besonderheiten im Alter (zusammengefasst) Häufig leichte und mittelschwere Depressionen. Mit >85 Jahren eher wieder Anstieg schwerer Depressionen (insb. in Pflegeheimen) Depressive Symptome auch als Folge einer anderen Erkrankung (z.B. sozialer Rückzug wg. Inkontinenz, Sturzangst und Immobilität) oder sedierender Medikamente (Interessenlosigkeit, Antriebsarmut) Vom Patienten (übertrieben) wahrgenommene kognitive Symptome werden als „Beweis“ für beginnende Demenz fehlgedeutet. Abwärtsspirale Deutliche Zunahme von Suiziden (insb. alleinstehende Männer) Weniger Niedergestimmtheit, mehr Interessenlosigkeit, sozialer Rückzug und unspezifische Körpersymptome, schlechte Prognose (da oft keine geeignete Therapie) UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) AG 17.11.2021 12
Therapie UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) 17.11.2021 13
Schlechte Behandlungsaussichten
Depression im Alter
USA:Informationsvermittlung!
• Depression ist nicht Demenz und keine Charakterschwäche
• Suizidgedanken als Teil der Erkrankung
• Vermeintliches Abhängigkeitspotential von Antidepressiva
• Wirklosigkeit/ Unverträglichkeit von Antidepressiva bei inkonstanter Einnahme
• Evtl. Verweis auf Internetressourcen (Angehörige)
http://entscheidungshilfen.psychenet.de
https://www.patienten-
information.de/patientenleitlinien/patientenleitlinien-
nvl/html/depression
UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) AG 17.11.2021 15Psychotherapie im Alter „Das Alter der Kranken spielt bei der Auswahl zur psychoanalytischen Behandlung insofern eine Rolle, als bei Personen nahe an oder über fünfzig Jahre einerseits die Plastizität der seelischen Vorgänge zu fehlen pflegt, auf welche die Therapie rechnet - alte Leute sind nicht mehr erziehbar -, und als andererseits das Material, welches durchzuarbeiten ist, die Behandlungsdauer ins Unabsehbare verlängert“ [Freud 1905, Über Psychotherapie] UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) AG 17.11.2021 16
Psychotherapie im Alter
• Wirksamkeit auch bei kognitiven Beeinträchtigungen bis hin zur
Demenz.
• Anpassungsmöglichkeiten: Verkürzte Sitzungen, angepasste
kognitive Elemente (Psychoedukation, Erkennung dysfunktionaler
Gedanken), Fokus aus positive Aktivitäten (Reminiszenztherapie)
Wirksamkeit der Psychotherapie
nicht vom Alter abhängig
Aber: Psychotherapeuten i.A. sind
negativer gegenüber älteren Pat.
und den Behandlungschancen
Kessler&Blachetta Aging Ment Health 2020
Cuijpers et al. JAMA Psych 2020
UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) AG 17.11.2021 17Med. Therapie • 20% der Menschen >70 Jahre nimmt regelmäßig Psychopharmaka • Aus somatischer und psychiatrischer Sicht sehr heterogene Gruppe (Arzneimittelverträglichkeit) Biologisches statt chronologisches Alter 65-85 junge Alte; 85+ als alte Alte „Go Go“ „Slow-Go“ No-Go“ UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) AG 17.11.2021 18
Medikamente und Adhärenz
- 50% der chronisch Kranken nimmt Medis korrekt
- Knapp 20% der ohne bekannte Demenz zuhause lebenden kann Dosiersystem
nicht nutzen
Nikolaus et al 1996Auswahl Antidepressiva
• Medikamente indiziert?
• Frühere erfolgreiche Therapien (z.B. Lithium)
• Symptomspektrum (Antriebsförderung vs. Schlafförderung)
• Komorbiditäten
Kardial: Sertralin bevorzugt vor (Es-)citalopram
Post-Stroke: 30% betroffen (Diskussion der Prophylaxe). Hohe Suizidrate insb.
bei kurzer Hospitalisierungsdauer
Metabolisches Syndrom: SSRI bevorzugt. Evtl. Agomelatin
M. Parkinson: Primär optimale Dopaminersatztherapie.
TZA bei gewünschter anticholinerger Wirkung.
20 ·Medikamentöse Standardtherapie
Bei zumindest geringem
1. Medikament: Z.B. 6-10 Wochen Dosiserhöhungen besser Effekt Kombinations- oder
Selektiver Serotonin Reaktion abwarten als Substanzwechsel Augmentationstherapie
Wiederaufnahmehemmer
• Bei schwerer Depression, drängenden Suizidgedanken oder fehlender Reaktion
auf Therapie mit nur einem Medikament nach 6 Monaten: Zuweisung an
Psychiatrie erwägen
• Mirtazapin und RLS aktiv abfragen
• SNRI (Bupropion, Duloxetin) klar mehr UAWs als SSRI
https://effectivehealthcare.ahrq.gov/products/depression-harms/research
UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) 17.11.2021 21Erhaltungstherapie
Über die Hälfte der depressiven Episoden verläuft rezidivierend
Med. Prophylaxe halbiert Risiko eines Rückfalls insb. in ersten 6-12 Monaten
Remission seit einem Jahr.
Fortsetzung Antidepressiva?
1. Episode 2. Episode 3. Episode
Langsames Absetzen Weiterführung für Weiterführung für >2 Jahre
überlegen ein weiteres Jahr evtl. lebenslang
Kok & Reynolds JAMA 2017
Psychotherapie ähnlich gut prophylaktisch
UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) 22Assoziationen mit Langzeit- Einnahme von Antidepressiva • Antidepressiva für >24 Monate erhöhen Wahrscheinlichkeit für Diabetes m. um Faktor 1.7. Leicht mehr bei SSRI als bei TZA. Hinweise auf direkten Therapieeffekt [Andersohn et al. AJP 2009] UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) 23
Depression, SSRI und Osteoporose
• Depression Osteoporose
• Verhalten (Inaktivität, Mangel Tageslicht, etc.)
• Biologie (Hypercortisolismus, etc.)
• Antidepressiva
• Einzelstudie SSRI vs. andere AD mit sehr grosser Fallzahl: SSRI Osteoporose
[Haney et al. Arch Int Medicine 2007; Zhou et al., Osteoporosis International 2018]
• Kausaler Zusammenhang zwischen Stürzen und SSRI noch nicht belegt
[https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S1064-7481(14)00345-5]
• Klinische Relevanz: Frakturen
• 100 Menschen über >65 Jahre und 5 Jahre Beoachtung/ Behandlung
8 ohne und 12 mit SSRI erleiden eine Fraktur (RR=1.6)
Khanassov et al. Int J Geriatr Psychiatry. 2018
UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) 24Therapieresistenz
17.11.2021
UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) AG 25Lithium Augmentation
bei Therapieresistenz
- Antidepressive Grundbehandlung
zumeinst SSRI oder SNRI
HR: 1.91 Buspavanich et al.; J. Aff. Dis. 2019
Im Alter 0,5 (anstatt 0,6) mmol/l für Phasenprophylaxe
und 0,4 (anstatt 0,6) mmol/l für Augmentation ausreichend
UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) AG 17.11.2021 26Aripirazole Augmentation
• Inclusion: Failing to respond to venlafaxin (12 weeks, 4 at max. dose 300mg)
• Aripirazole: 2 mg Startdosis; 7 mg (2-15) in remitters, 10 mg (2-15) in non-
remitters. Group sizes: Ca. 90 to placebo, 90 to verum; 12 weeks FU
NNT: 6.6
Gewicht +2kg mit Aripiprazol; 0 kg mit Placebo
keine Unterschiede beim Körperfett; Lipide
Lenze et al. Lancet 2015
UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) AG 17.11.2021 27Elektrokrampftherapie • Beste Ansprache in der Gruppe 70-79 J. aber >80 J. immer noch leicht besser als 55 J. (Response rate: 86.9 versus 67.3%) obwohl z.B. geringerer MMSE vor EKT! [Dols et al. AJGP 2017] • Vermutlich langsame (1-2 Monate) aber vollständige Erholung auf das Level vorbestehender kognitiver Defizite [van Schaik et al. 2012] • Nach EKT: Erhaltungs-EKT + Venlafaxin und Lithium besser als Medis alleine [McCall et. al. JPR 2018] • Fallberichte zeigen gute Ergebnisse bei Verhaltensstörungen bei Demenz [Glass et al. Int PsychGer 2017] UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) AG 17.11.2021 28
E Mental Health
Potenzielle Vorteile:
Uneingeschränkte Erreichbarkeit
Niederschwelliger Zugang
Kostengünstig
Zahlreiche Anwendungen in Diagnostik und Monitoring…
….auch in Therapie
Telemedizin/Videotherapie (kein E-Mental Health i.e.S.)
Self-Management Interventionen vs. blended Care
UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) AG 17.11.2021 29Beispiel Depressionsbehandlung UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) AG 30
SMI basierend auf CBT bei
Suizidgedanken
- Online Verfahren bei hoch-stigmatisierten Suizidgedanken vermutlich besonders
sinnvoll
Büscherer et al. 2020 JAMA Netw.
UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) AG Datum über Kopf- Fusszeile eingeben 31Vergleich: CBT Formen bei MDD
- Nicht-Unterlegenheit von Guided self-help
gegenüber Einzeltherapie
- Beste Akzeptanz von Guided self-help
Cuijpers P et al., JAMA Psych. 2019
UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) AG 04.02.2021 32…und im Alter…..
https://alzheimer.ch/de/alltag/technische-
hilfen/magazin-detail/754/fit-im-netz/
• Online-Offline Grenze mittlerweile bei ca. 80 Jahren
• Baby Boomers (um 55 Jahre) offener als Millennials (Behandlung von Suizidalität
• Feststellung von akuter Suizidalität muss zu klarem Handeln führen
• Ambulante oder stationäre Krisenintervention
• Beschränkung Zugang zur Suizidmethode (insb. auch nach Austritt)
• Ggf. BZP bis Eintritt Wirkung Antidepressivum, EKT
• Behandlung der Depression
• Im Falle Suizidversuch: ≪Attempted Suicide Short Intervention
Program≫ (ASSIP)
UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) AG 17.11.2021
Hatzinger et al. 201834Vermeidung von Depressionen
im Alter
- Primärprävention: Vermeidung von Übergewicht, Inaktivität, Alkohol und Rauchen
- Massnahmen zur Vermeidung sozialer Isolation (Z.B. Besuchsdienste; Wohnform)
- Soweit möglich Korrektur von Seh- und Hörstörungen
- Niederschwellig Ansprechpartner z.B. Kirchengemeinen, Begegnungsstätten, etc.
- Weitere Gabe von Antidepressiva (ggf. 2-3 Jahre)
Almaida Maturitas 2014
UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) AG 17.11.2021 35Zusammenfassung • Depressionen sind im Alter häufig und oft verbunden mit körperlichen Beschwerden • Suizide, insb. von alleinstehenden älteren Männern sind häufig • Depressionen im Alter werden relativ selten erfolgreich behandelt • Es stehen wirksame medikamentöse und nicht-medikamentöse Therapien zur Verfügung • Möglichkeiten der Vorbeugung (z.B. soziale Kontakte) UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) AG 17.11.2021 36
Danke für das Zuhören
Fragen gerne an:
stefan.kloeppel@upd.ch
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UNIVERSITÄRE PSYCHIATRISCHE DIENSTE BERN (UPD) 18.10.2017 37Sie können auch lesen
