Die gastrooesophageale Refluxkrankheit im Säuglings- und Kindesalter
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Fortbildung / Formation continue Vol. 16 No. 2 2005
Die gastrooesophageale Refluxkrankheit Symptome
● Rekurrierendes Erbrechen
im Säuglings- und Kindesalter oder Regurgitieren
● Gedeihstörung
George Marx und Pascal Müller, St. Gallen ● Irritabilität
● Magenbrennen
● Hämatemesis
● Dysphagie oder Nahrungsverweigerung
● Apnoe oder ALTE
1. Einleitung und Definition 3. Epidemiologie
● Wheezing oder Stridor
● Heiserkeit
Gastrooesophagealer Reflux (Gastroesopha- Basierend auf klinischen Beobachtungen,
● Husten
geal reflux; GER), definiert durch das un- kommt rekurrierendes Gütscheln in zwei Drit-
● Abnorme Kopfpositionierung (Sandifer)
willkürliche Zurückfliessen von Mageninhalt tel aller 4 Monate alten Säuglinge vor; im Al-
in die Speiseröhre, ist ein häufiges Problem ter von 12 Monaten sind nur noch 5% aller Befunde
der pädiatrischen Praxis. Ohne weitere as- Kinder betroffen5), 6). Der Spontanverlauf des ● Oesophagitis
soziierte Symptome ist der GER im Säug- unkomplizierten GER ist bei praktisch allen ● Oesophageale Strikturen
● Barrett-Syndrom
lingsalter ein physiologisches Phänomen und Kindern günstig. Bei Klein- und Schulkindern
● Laryngitis
ohne Krankheitswert. Diagnostische und the- liegen nur Schätzungen vor. Die Inzidenz liegt
● Rekurrierende Pneumonien
rapeutische Massnahmen sind dabei nicht im Bereich von 2–10%7), 8). Häufiger tritt eine
● Anämie
notwendig1). GERD bei Kindern mit psychomotorischer
Davon zu unterscheiden ist die gastrooeso- Retardierung, chronisch pulmonalen Er-
Symptome und
Tabelle 1:
phageale Refluxkrankheit (Gastroesophageal krankungen wie Asthma oder CF, bei Fehl- Komplikationen des GER, welche
reflux disease; GERD) welche mit Symptomen bildungen wie Hiatushernie oder operierter zu einer der GERD führen
oder Komplikationen des GER (siehe Tabelle 1) Oesophagusatresie auf.
vergesellschaftet ist. Ziel dieses Artikels soll schen Schmerzen, zudem können Dysphagie,
es sein, ein diagnostisches und therapeuti- 4. Klinische Symptome Übelkeit, Gedeihstörung oder Anämie eben-
sches Schema für die Praxis zu schaffen. falls Zeichen einer Oesophagitis sein8). Bei
Die klinische Symptomatik einer GERD chronischem Husten, Asthma, Stridor, Hei-
2. Pathophysiologie beim Säugling unterscheidet sich von der- serkeit oder Aspirationspneumonien muss
jenigen des Klein- oder Schulkindes. Zwi- differenzialdiagnostisch an eine GERD ge-
Eine der wichtigsten Strukturen der «Re- schen dem physiologischen GER und der dacht werden. Selten tritt ein GERD im Rah-
fluxbarriere» ist der untere oesophageale schweren GERD besteht sowohl klinisch als men eines Sandifer-Syndroms, welches mit
Sphincter (lower esophageal sphincter; auch morphologisch ein Kontinuum, welches dystonen Bewegungen von Hals, Nacken und
LES)1). Unabhängig vom Alter beträgt der sich nicht immer leicht abgrenzen lässt. Rumpf einhergeht, auf9).
Muskeltonus des LES etwa 25 mmHg. Wei- In den ersten Lebensmonaten kommt es auf- Schliesslich können alle Erkrankungen mit re-
tere Antirefluxmechanismen sind das grund des nur kleinen Fassungsvermögens zidivierendem Erbrechen zu einer Oesopha-
Zwerchfell, das sich bei Erhöhung des intra- der Speiseröhre von nur 10–15 ml zum Re- gitis führen und oben beschriebene Symp-
abdominellen Druckes kontrahiert, der HIS- gurgitieren («Gütscheln»). Als Zeichen einer tome verursachen (sog. sekundärer GER; sie-
Winkel (Incisura cardialis; spitzer Winkel zwi- Oesophagitis finden sich Symptome wie ver- he Tabelle 2).
schen Oesophagus und Magenfundus) und mehrtes Schreien, Irritabilität, Überstrecken
eine intakte Motilität des tubulären Oeso- des Rumpfes, Nahrungsverweigerung, Hä- 5. Diagnostik des
phagus. GER tritt während Episoden von matemesis oder Anämie. Teilweise kann ein gastrooesophagealen Refluxes
transienter Relaxation oder inadäquater To- vermehrtes Schlucken – der alkalische Spei-
nuszunahme des LES bei Steigerung des ab- chel dient als «Clearance» für zurückflies- Da, wie bereits erwähnt, die Übergänge zwi-
dominellen Druckes auf2). Dies ist insbeson- senden Magensaft – beim refluierenden schen physiologischem und pathologischem
dere bei Frühgeborenen bzw. Säuglingen die Säugling beobachtet werden. Infolge unge- GER fliessend sind, muss der behandelnde
weitaus häufigste Ursache3). Viel seltener tritt nügender Kalorienzufuhr bei rezidivierendem Arzt aufgrund einer sorgfältigen und genau-
eine GERD bei Motilitätsstörungen neuro- Erbrechen als auch infolge Nahrungsver- en Anamnese sowie der klinischen Unter-
gener oder myogener Genese auf. Unbe- weigerung bei Odynophagie oder Dysphagie suchung entscheiden, ob weitere diagnosti-
handelt führt die GERD zur Entzündung der kommt es zu einer Gedeihstörung. Nicht ga- sche und therapeutische Schritte indiziert
Oesophagusschleimhaut mit erosiven oder strointestinale Symptome im Säuglingsalter sind.
ulzerativen Oesophagitiden und der Gefahr können rezidivierender Husten, Wheezing,
einer Stenosierung als Komplikation dersel- Zyanoseattacken, Apnoen/ALTE oder Aspi- 5.1. Sonografie
ben. Zudem kann es zum Umbau des oeso- rationspneumonien sein. Eine Assoziation Sie sonografische Untersuchung stellt
phagealen Plattenepithels in ein speziali- zum plötzlichen Kindstod (SIDS) ist nicht be- eine Ergänzung des klinischen Unter-
siertes Zylinderepithel kommen, der so ge- kannt. suchungsbefundes dar und wird in der Päd-
nannten Barrett-Schleimhaut10). Diese besitzt Bei älteren Kindern äussert sich eine GERD iatrie nicht routinemässig verwendet. Der
das Potenzial der malignen Entartung. häufiger mit retrosternalen oder epigastri- erfahrene Radiologe kann die Schleimhaut-
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dicke im distalen Oesophagus, die Cardia-
Infektiös z.B. Gastroenteritis, Harnwegsinfekte
region sowie zum Teil die Magenentleerung
dokumentieren. Da es sich um eine Mo- Gastroenterologisch Nahrungsmittelallergie, Zöliakie,
mentaufnahme handelt, schliesst ein feh- eosinophile Oesophagitis, Achalasie, Pankreatitis
lender sonografischer GER-Nachweis zum Metabolisch Angeborene Stoffwechseldefekte, Urämie, Ketoazidose
Untersuchungszeitpunkt eine Refluxkrank-
heit nicht aus11). Intrakranielle Druckerhöhungen Hirntumor, Hydrozephalus, subdurales Hämatom
Intestinale Obstruktion Volvulus, Atresie, Invagination, Pylorusstenose, Malrotation
5.2. Obere Magen-Darm-Passage
Mit diesem Verfahren werden die anatomi- Renal Obstruktive Uropathie, Niereninsuffizienz
schen Verhältnisse des oberen Magendarm- Medikamente, Toxine Vit. D, Zytostatika, Digitalis, Xanthinderivate
traktes dargestellt. Sowohl der Schluckakt
als auch die Magenfüllung und die Entleerung Psychisch Essstörungen, zyklisches Erbrechen
können verfolgt werden; durch verschiede-
ne Lagerungsmanöver können Refluxepiso- Tabelle 2: Differenzialdiagnosen der sekundären gastrooesophagealen Refluxkrankheit
den provoziert werden. Am wichtigsten ist je-
doch die Möglichkeit der anatomischen gen für Messungen im distalen und proxi- bisher nicht standardisierte Methode; alters-
Darstellung und der Ausschluss einer Hia- malen Oesophagus vor. Ausgewertet und abhängige Normwerte liegen bisher nicht vor.
tushernie. Auch hier handelt es sich aller- grafisch dargestellt werden der pH-Verlauf Die Methodik wird im Kindesalter derzeit nur
dings um eine Momentaufnahme. Die ein- über die gesamte Messzeit, die absolute experimentell geprüft.
zelnen diagnostizierten Refluxepisoden sind Zeit des pH-Wertes unterhalb der Grenz-
nicht unbedingt Ausdruck einer gastrooe- werte und der relative (prozentuale) Anteil 5.7. Endoskopie
sophagealen Refluxkrankheit, eventuell vor- an der Gesamtmesszeit (Refluxindex). Mit In der pädiatrischen Gastroenterologie wird
handene Gleithernien können verpasst wer- diesem Refluxindex sowie abgeleiteten Pa- die Endoskopie in aller Regel in Narkose
den. rametern (integral der Fläche unter einem durchgeführt und bedeutet für den Patienten
pH-Wert von 4) erfolgt die Beurteilung der eine relativ hohe Belastung. Somit ist die Oe-
5.3. Szintigrafie Messdaten. sophago-Gastroduodenoskopie (OGD) nur
Nach oraler Verabreichung von 99M-Techne- Obwohl die pH-Metrie relativ gut toleriert sinnvoll, wenn mit einer Refluxoesophagitis
tium-Schwefelkolloid in Milch oder wässriger wird und einfach durchzuführen ist, gibt es gerechnet werden kann. Eine unauffällige
Lösung erfolgt die Registrierung des grundlegende und wesentliche Einschrän- OGD schliesst zwar eine Oesophagitis aus,
Schluckaktes sowie der Magenentleerung kungen dieser Untersuchungsmethode, wie nicht jedoch unbedingt eine Refluxkrankheit.
mittels einer Gammakamera. Der Nachweis z.B. geringe Sensitivität und Spezifität sowie Bei einer Endoskopie werden gleichzeitig Ma-
von Aspirationen ist durch Aktivitätsanrei- dem Unvermögen, einen alkalischen Reflux gen und Duodenum visualisiert, andere dif-
cherungen im Bronchialsystem möglich. zu diagnostizieren. Ebenfalls sind keine ferenzialdiagnostisch in Betracht zu ziehen-
Die Beurteilung der Befunde bezüglich GER Aussagen über die Anatomie und die de Erkrankungen wie Ulcus, Varizen, andere
bzw. GERD sind nicht standardisiert. Auch Schleimhautverhältnisse des Oesophagus Dysplasien oder erosive Gastritiden können
bei dieser Untersuchung handelt es sich um möglich. somit diagnostiziert werden. Wichtig ist die
Momentaufnahmen, die für eine GERD nicht histologische Beurteilung von Biopsien aus
repräsentativ sind12). Weitere Nachteile wie 5.5. Manometrie Duodenum, Antrum und Oesophagus. Ganz
die Zeitaufwendigkeit sowie die Strahlenex- Die Oesophagus-Manometrie nimmt in der selten werden bereits im Jugendalter Barrett
position sollten nicht ausser Acht gelassen Diagnostik der GERD im Kindesalter eine nur Oesophagus-Veränderungen beschrieben17).
werden. untergeordnete Rolle ein. Sie ist bei Säug-
lingen auch praktisch nicht durchführbar. 6. Therapeutische Aspekte
5.4. 24-Stunden-pH-Metrie
Nach wie vor ist die 24-Stunden-pH-Metrie 5.6. Intraluminale elektrische Das primäre Ziel bei der Behandlung der
der Gold-Standard bei der Diagnose eines Impedanzmessung (IMP) GERD ist die Beschwerdefreiheit und bei der
GER13), 14). Auf Grund von unterschiedlichen Das Verfahren beruht auf einer Änderung des Reflux-Oesophagitis die Heilung der Epi-
physiologischen pH-Bereichen von Magen so genannten Scheinwiderstandes (Impe- theldefekte und das Verhindern von Kom-
(pH 1–2) und Speiseröhre (pH 5–7)15) wird danz) im Lumen des Oesophagus bei der Pas- plikationen. Eine kurative Behandlung gibt es
über 16–24 Stunden kontinuierlich der pH- sage eines Bolus entlang eines Messseg- bei der Refluxkrankheit – ausser zum Teil bei
Wert des distalen Oesophagus gemessen. mentes16). Die Impedanz ist vergleichbar dem gewissen Refluxoperationen – keine; die Er-
Während der Messdauer wird ein Protokoll elektrischen Widerstand, umgekehrt pro- krankung kann nur kontrolliert werden.
geführt, in dem die Aktivitäten, Nahrungs- portional zur elektrischen Leitfähigkeit. Die Allgemein lohnt es sich, gewisse Modifi-
aufnahmen, Schlafphasen und möglicher- Untersuchungsbedingungen der IMP ent- kationen des Lebensstils zu empfehlen, ob-
weise refluxassoziierten Symptome, insbe- sprechen der einer pH-Metrie. Die IMP ge- wohl bis heute weder im Kindes- noch im Er-
sondere respiratorischer Art, registiert wer- winnt bei der Diagnostik laryngo-pharynge- wachsenenalter eine Wirksamkeit gezeigt
den. Altersabhängige Normalwerte bzw. aler Refluxe zunehmend an Bedeutung. Sie werden konnte18), 19). Die häufig empfohlene
Perzentilenkurven für die GER-Parameter lie- ist jedoch eine für Kinder sehr aufwendige, Gewichtsreduktion bei Übergewicht macht
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sicher Sinn, da allgemeine gewichtsbeding- diatrics im Säuglingsalter eindeutig die 6.3.2. Prokinetika
te Probleme reduziert werden. Daten über Rückenlage während des Schlafes emp- Domperidon (Motilium®) beschleunigt die
eine Gewichtsabnahme und eine Besserung fiehlt37). Es gibt derzeit noch keine Studien Magenentleerung und wirkt ebenfalls als zen-
der GERD werden sehr kontrovers disku- über die Effektivität der Lagerung von Klein- trales Antiemetikum. Bei GERD konnte je-
tiert20). Diätetische Massnahmen wie der Ver- kindern mit GER während des Schlafes. Ein doch kein signifikant positiver Effekt gezeigt
zicht auf Pfefferminz, Schokolade, fettreiche möglicher Vorteil könnte die Erhöhung des werden.
Mahlzeiten, Zitrussäfte, Kaffee, Schwarztee, Kopfteiles um 30° sowie die linke Seitenla-
kohlensäurehaltige Getränke und Alkohol ge bringen38), 39). Metoclopramid (Paspertin®) ist ein Choli-
können hilfreich sein, da diese Nahrungs- nergikum, welches sowohl peripher als auch
mittel den LES-Tonus senken und somit einen 6.3. Medikamentöse Therapie der zentral auf verschiedene Rezeptoren wirkt.
Reflux begünstigen21), 22). Medikamente wie gastrooesophagealen Refluxkrankheit Aufgrund der relativ hohen Nebenwirkungs-
Calcium-Antagonisten, Anticholinergika, Dia- Ausgehend von der grossen Spannbreite der rate und der Tatsache, dass es im Kindesal-
zepam oder Theophyllin können ebenfalls ei- Manifestation der GERD, der grossen Zahl ter bei GER im Vergleich zu Placebo keinen
nen negativen Einfluss auf den Sphincter- potenziell zu behandelnder Kinder sowie signifikanten Vorteil ergab, sollte der Einsatz
schluss haben. Es gibt genügend Anhalts- der zumindest im Säuglingsalter sehr guten dieses Medikamentes bei Kindern mit GERD
punkte, dass sowohl das aktive als auch das Prognose, haben sich sowohl die europä- ebenfalls abgelehnt werden.
passive Rauchen mit einer Erhöhung des ische (ESPGHAN) als auch die nordame-
GER vergesellschaftet ist23)–26). rikanische (NASPGHAN) Gesellschaft für Erythromycin verstärkt die Kontraktionen im
Kindergastroenterologie für die Anwendung Oesophagus und im Antrum und beschleu-
6.1. Diätetische Massnahmen eines therapeutischen Stufenplanes ent- nigt die Magenentleerung. Die prokinetische
Veränderungen der verschiedenen Säug- schieden40), 41). Angesichts des endgültigen Aktivität entwickelt Erythromycin bei Kon-
lingsnahrungen bringen, ausser bei Säug- Rückzugs des Prokinetikums Cisaprid (Pre- zentrationen von 1–3 mg/kg Körperge-
lingen mit einer Kuhmilchproteinintoleranz pulsid®) vom Schweizer und weltweiten wicht und Tag, d.h. bei weniger als 25% der
bzw. einer Kuhmilchproteinallergie, die be- Markt wegen potenziell kardialer Rhyth- zu antiinfektiösen Therapie benötigten Dosis.
züglich GERD von einer kuhmilchproteinfrei- musstörungen steht zurzeit kein Prokineti- Ein eigentlicher Vorteil dieses Medikamentes
en Ernährung profitieren, keine wesentlichen kum mit nachgewiesener Wirksamkeit bei bei GERD im Kindesalter konnte in keiner
Vorteile27). Ebenfalls ist es unklar, ob gestill- GERD im Kindesalter zur Verfügung. Es blei- Studie gezeigt werden, weswegen Erythro-
te Kinder gegenüber nicht gestillten weniger ben zur Therapie die säuresupprimierenden mycin nicht routinemässig gegeben wird.
Refluxepisoden haben. In einer Studie28) Medikamente.
konnte gezeigt werden, dass gestillte Kinder Der Gabarezeptor-Antagonist Baclofen (Lio-
einzig während des aktiven Schlafes (REM) 6.3.1. Antazida, Alginate und resal®) ist ein Medikament, welches zur Be-
weniger Refluxepisoden zeigten als nicht ge- Schleimhautprotektoren handlung von Patienten mit spastischer Te-
stillte Kinder, bei allen anderen Schlaf- und Während bei Erwachsenen Antazida (Rio- traparese zur Senkung des Muskeltonus ein-
Wachstadien allerdings nicht. pan®, Ulcogant®) auch in der Selbstmedika- gesetzt wird. In einer ersten Pilotstudie an 8
Antirefluxmilch bzw. das Eindicken von Säug- tion der Patienten mit leichteren bis mittle- tetraspastischen Kindern mit GERD zeigte
lingsmilch (z.B. Johannisbrotkernmehl, Nes- ren Beschwerden eine grosse Rolle spielen die Baclofen-Therapie in einer Tagesdosis von
targel®) verbessern zwar den Refluxindex und als «sichere und harmlose» Medika- 0,7 mg/kg/d in 3 ED45) eine Verminderung
pH-metrisch nicht29), 30), verringern aber ein- mente gelten, werden diese Substanzen der- der Frequenz des Erbrechens und eine Ver-
deutig die Anzahl der Erbrechensepisoden29), zeit weder von der ESPGHAN noch von der minderung länger anhaltender Refluxepiso-
30), 31)
, weswegen diese Massnahme empfoh- NASPGHAN für die Verwendung bei Kindern den. Nebenwirkungen wie vermehrte Angst,
len wird. Es ist naheliegend, dass häufigere empfohlen40)–42), da keine hinreichenden Da- Schläfrigkeit, Schwindel und Völlegefühl
kleinere Mahlzeiten bei Patienten mit GER ten zu Wirkung und möglichen Nebenwir- sind beschrieben worden. Zusammenfassend
ebenfalls eine sinnvolle Massnahme dar- kungen bei pädiatrischen Patienten vorlie- könnte Baclofen eine interessante Möglich-
stellen, um den intragastrischen Druck so tief gen. Aufgrund des sehr hohen Aluminium- keit und eine neue Therapieoption sein, zu-
wie möglich zu halten. gehaltes der meisten dieser Produkte kann mindest bei einer Subgruppe von schwer
es bei jüngeren Kindern und Säuglingen zu ei- betroffenen Patienten oder aber auch Pa-
6.2. Lagerung ner relevanten Metallbelastung und irrever- tienten mit einer Cerebralparese. Längerfris-
Mittels pH-metrischen Studien konnte ge- siblen Ablagerung im Gehirn und Knochen tige Studien sind erforderlich.
zeigt werden, dass Säuglinge in Bauchlage führen43). Alginate (z.B. Gaviscon®) quellen
deutlich weniger Refluxepisoden haben als nach Kontakt mit der Magensäure auf und 6.3.3. H2-Rezeptorantagonisten
diejenigen in Rückenlage32)–34). Ob eine 30° bilden auf der Schleimhautoberfläche einen In diese Substanzengruppe gehören Cimetidin
Bauchlage Vorteile gegenüber der flachen protektiven Film44). Bei einer Kombination mit und Ranitidin (Zantic®). Wegen endokrinolo-
Bauchlage hat, ist kontrovers35). Obwohl die säuresuppressiver Therapie bleibt die Gel- gischen Nebenwirkungen (antiandrogene Wir-
Bauchlage für die Behandlung des GER im- bildung aus, weswegen eine Kombinations- kung wie z.B. Gynäkomastie) verbietet sich bei
mer wieder empfohlen wird, zeigten mehre- therapie keine Wirkung hat. Auch Gaviscon®- Kindern eine Langzeittherapie mit Cimetidin.
re Studien, dass diese Lage mit einer er- Tabletten enthalten Aluminiumhydroxyd und Die Histaminrezeptorantagonisten sind vor
höhten Inzidenz an SIDS vergesellschaftet sollten daher für Säuglinge und Kleinkinder Entdeckung der Protonenpumpeninhibitoren
ist36), weshalb die American Academy of Pe- nicht verwendet werden. (PPI) als Therapie erosiver Oesophagitiden ein-
14Vol. 16 No. 2 2005 Fortbildung / Formation continue
gesetzt worden. Diese Substanzen sind be-
reits lange auf dem Markt, trotzdem gibt es er- Klinischer Verdacht auf GERD
staunlich wenig gesicherte Daten bei Kindern.
Obwohl Ranitidin nicht offiziell für Kinder zu-
gelassen ist, wird dieser H2-Rezeptoranta-
gonist sehr häufig bei Säuglingen und Kindern
mit GERD eingesetzt. Die orale Applikation Nahrungsmenge reduzieren
und Dosierung (4–8 mg/kg/d in 2–3 ED) ist Häufigere Mahlzeiten
Diätetische und physikalische
mit Brausetabletten einfach. Eindicken der Milch
Massnahmen
Hochlagerung
6.3.4. Protonenpumpeninhibitoren Kuhmilchproteinfreie Ernährung
Omeprazol (Antra®, Antra mups®, Omezol
Mepha®) und Lansoprazol (Agopton®) sind
derzeit diejenigen PPI, welche bei Kindern zur
Keine Besserung Evt. Beginn PPI oder
Behandlung erosiver Oesophagitiden bzw.
nach 2 Wochen H2-Rezeptorblocker
der GERD in der Schweiz zugelassen sind.
Pantoprazol (Pantozol®) ist nicht offiziell zu-
gelassen, wird aber vor allem bei Jugend-
lichen häufig verordnet. Aufgrund der irre-
versiblen Hemmung der H+/K+ ATP-ase wird
die Säuresekretion im Magen solange unter- Magen-Darm-Passage;
drückt, bis das Enzym nachsynthetisiert wird. pH-Metrie, evt. Gastroskopie
Die suffiziente Säuresuppression führt zu ei-
ner Abheilung der Refluxoesophagitis einer-
seits, andererseits verbessert sich die Mo-
tilität des unteren Oesophagus und somit der
Tonus des Oesophagussphincters signifikant,
Evt. H2-Rezeptor-blocker
was ebenfalls zu einer Verbesserung eines PPI
GER führt46)–48). Im Gegensatz zu den H2-
Rezeptorantagonisten wird bei längerfristiger
Anwendung der PPI kein Gewöhnungseffekt
beobachtet.
Praktische Anwendung: Die Mups-Tabletten
zerfallen innerhalb weniger Sekunden auf ei- Keine Besserung
nem Teelöffel Wasser oder Apfelsaft. Die Sus-
pension kann sodann bei jungen oder auch
behinderten Kindern direkt in den Mund ge-
geben werden. Bei sondenernährten Kindern
muss das Lumen der Sonde grösser als Chirurgische Massnahmen
CH 12 sein, um diese nicht zu verstopfen. diskutieren
Falls eine dünnerlumige PEG oder nasogas-
trale Sonde liegt, sollte Omezol Mepha® ver-
abreicht werden, da die Pelletts kleiner sind Schema 1: Stufenschema Behandlung GERD
und auch durch eine Sonde CH 8 passen.
In einer internationalen multizentrischen Do- wird die Dosis dann reduziert. PPIs werden Weiterbestehen rezidivierender Aspirationen
sisfindungsstudie bei Kindern mit endosko- auch erfolgreich für die Langzeittherapie des mit Pneumonie sowie rezidivierenden Ap-
pisch nachgewiesener Refluxoesophagitis GERD verwendet49)–52). noeabfällen äussern. Dies gilt insbesondere
waren Dosen in einem Bereich von 0,7–3,5 auch bei Kindern mit schwerer psychomo-
mg/kg/d notwendig, um die vorher patho- 6.4. Chirurgische Therapie des gastro- torischer Retardierung, die zur Ernährung
logische pH-Metrie zu normalisieren und eine oesophagealen Refluxes im Kindesalter eine Gastrostomie benötigen. Die Indikation
Oesophagitis zur Abheilung zu bringen49). Es Die Refluxchirurgie zeigt bei erfahrenen Chir- zur operativen Therapie sollte interdisziplinär
zeigte sich, dass besonders Kinder unter 6 urgen Erfolgsraten zwischen 85–90%. Indi- erfolgen. Präoperative Abklärungen bein-
Jahren höhere Dosen brauchen. Bei starken ziert ist diese jedoch nur, wenn eine konse- halten zusätzlich zu den anamnestischen
Beschwerden oder ausgeprägten Befunden quente konservative Therapie unter Aus- und klinischen Angaben die 24-Stunden-pH-
sollte eine Startdosis von 1,5–2 mg/kg/d ge- schöpfung aller Modalitäten nicht zu einem Metrie, eine OGD sowie die obere Magen-
wählt werden, um möglichst rasch Schmerz- Erfolg geführt hat. Dies kann sich klinisch in Darm-Passage zur Darstellung der anato-
freiheit und die Abheilung der Schleimhaut- anhaltendem Erbrechen, persistierenden mischen Verhältnisse des Oesophagus und
läsionen zu erreichen. Nach 2–4 Wochen Schmerzen, Gedeihstörung, jedoch auch im Magens sowie zur Dokumentation der zeit-
15Fortbildung / Formation continue Vol. 16 No. 2 2005
gerechten und unbehinderten Magenent- Wir bedanken uns herzlich bei Dr. med. G. 18) Dent J, Brun J, Fendrick AM et al. An evidence-based
appraisal of reflux disease management – the genval
leerung. Auch das Vorliegen einer Malrota- Baumgartner, Kinderchirurgie Ostschweizer
workshop report. Gut 1999; 44 (Suppl 2): S1–16
tion sollte dabei erkannt werden53)–55). Die Kinderspital, sowie bei Frau A. Mathis, dipl. Er- 19) Oliveria SA, Christos PJ, Talley NJ et al. Heartburn risk
häufigsten operativen Techniken sind die nährungsberaterin, für die wertvollen Hin- factors, knowledge, and prevention strategies: a po-
pulation-based survey of individuals with heartburn.
Fundoplicatio nach Nissen, Thal oder Boix- weise und die Durchsicht des Manuskriptes.
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fehlende Möglichkeit des Luftaufstossens, Übersetzung. reflux in obese patients is not reduced by weight re-
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das Dumpingsyndrom56), ein vermindertes
21) Pehl C, Pfeiffer A, Wendl B et al. The effect of decaf-
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sein oder viralen gastrointestinalen Infek-
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tionen, sollten unbedingt bei der Indika- diatr Gastroenterol Nutr 2003; 37: S17–22 evidence of increased esophageal acid exposure af-
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können. Im Säuglingsalter ist ein ein- bis
nographic method and determination of physiologi- 768–72
zweiwöchiger Therapieversuch mit kuhmilch- cal and pathological patterns. Pediatr Radiol 33: 33) Vandenplas Y, Sacre-Smits L. Seventeen-hour conti-
proteinfreier Formulamilch beim nicht ge- 522–529 nuos esophageal pH monitoring in the newborn: eva-
12) Caglar M, Volkan B, Alpar R (2003) Reliability of ra- luation of the influence of position in asymptomatic
stillten Kind gerechtfertigt. Nach Ausschöp-
dio-nuclide gastroesophageal reflux studies using vi- and symptomatic babies. J Pediatr Gastroenterol Nutr
fen von «Lifestyle»-Massnahmen (häufigere, sual and time-activity analysis: inter-observer and 1985; 4: 356–61
kleinere Mahlzeiten, Lagerung, Gewichtsre- intra-observer variation and desciption of minimum 34) Tobin JM, McCloud P, Cameron DJ. Posture and ga-
detectable reflux. Nucl Med Commun 24: 421–428 stroesophageal reflux: a case for left lateral positio-
duktion, Vermeiden von sphincterrelaxieren-
13) Castell DO (2003) Ambulatory intraoesophageal pH ning. Arch Dis Child 1997; 76: 254–8
den Noxen) kommt die medikamentöse The- monitoring. The reigning standard for reflux monito- 35) Orenstein SR. Prone positioning in infant gastreso-
rapie, primär mit einem PPI, gegebenenfalls ring. J Clin Gastroenterol 37: 3–11 phageal reflux: is elevation of the head worth the
14) Colletti RB, Christie DL, Orenstein SR (1995) Indica- trouble? J Pediatr 1990; 117: 184–7
einem H2-Antagonisten, zum Einsatz. Die In-
tions for pediatric esophageal pH monitoring. State- 36) Oyen N, Markestad T, Skaerven R et al. Combined
dikation einer chirurgischen Therapie sollte ment of the North American Soxiety vor Pediatric Ga- effects of sleeping position and prenatal risk factors
zurückhaltend und nach gründlichem Ab- stroenterology and Nutrition (NASPGN). J Pediatr Ga- in sudden infant death syndrome: the Nordic Epi
stroenterol Nutr 21: 253–262 demiological SIDS Study. Pediatrics 1997; 100: 613–
wägen der Vor- und Nachteile interdisziplinär
15) Johnson LF, De Meester TR (1974) 24-hour pH moni- 21
gestellt werden (siehe Schema 1). toring of the distal oesophagus: a quantitative mea- 37) Changing concepts of sudden infant death syndrome:
sure of gastro-oesophageal reflux. Am J Gastroenterol implications for infant sleeping environment and sleep
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Ostschweizer Kinderspital
noma in childhood Barrett’s esophagus; case docu- 39) Hamilton JW, Boisen RJ, Yamamoto DT et al. Sleeping
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formation de l’épithélium stratifié oesopha-
des- und Jugendalter, 7. Aufl., Springer, Berlin Hei-
delber, New York, S 1021–1041 Le reflux gastro-oesophagien (gastroeso- gien en épithélium cylindrique spécialisé peut
44) Mandel KG, Daggy BP, Brodie DA et al. (2000) Review phageal reflux; GER*) est défini comme un survenir: la muqueuse dite de Barrett10). Po-
article: alginate-raft formulations in the treatment of
retour involontaire de contenu gastrique tentiellement, celle-ci peut évoluer vers une
heartburn and acid reflux. Aliment Pharmacol Ther 14:
669–690 dans l’œsophage et constitue un problème dégénérescence maligne.
45) Kawai M, Kawahara H, Hirayama S et al. (2004) Effect fréquent en pratique pédiatrique. En l’ab-
of baclofen on emesis and 24 h-esophageal pH in neu-
rologically impaired children with gastro-esophage-
sence de symptômes associés, le GER est un 3. Epidémiologie
al reflux disease. J Pediatr Gastroenterol Nutr 38: phénomène physiologique du nourrisson, et
317–323 ne constitue pas une maladie: des mesures Selon les observations cliniques, des régur-
46) Chiba N, De Gara CJ, Wilkinson JM et al. Speed of he-
de diagnostic ou de traitement ne sont pas gitations récidivantes s’observent chez 2/3
aling and symptom relief in grade II to IV gastroeso-
phageal reflux disease: a meta-analysis. Gastroen- nécessaires1). Il faut dissocier la maladie de des nourrissons de 4 mois; à l’âge de 12 mois
terology 1997; 112: 1798–810 reflux (gastroesophageal reflux disease; un GER n’apparaît plus que chez 5 % des en-
47) Klinkenberg-Knol EC, Jansen JM, Festen HP, et al.
GERD), associée à des symptômes ou des fants5), 6). L’évolution spontanée d’un GER non
Double-blind multicentre comparison of omeprazole
and ranitidine in the treatment of reflux oesophagi- complications du GER (voir tableau 1). Le but compliqué est favorable chez pratiquement
tis. Lancet 1987; 1: 349–51 de cet article est de créer un schéma de tous ces enfants. En ce qui concerne la pré-
48) Sontag SJ. The medical management of reflux eso-
diagnostic et de traitement se basant sur les valence de maladie de reflux chez les enfants
phagitis. Role of antacids and acid inhibition. Ga-
stroenterol Clin North Am 1990; 19: 683–712 données actuelles. d’âge scolaire et préscolaire, on ne dispose
49) Hassal E., Israels D, Shepherd R et al. (2000) Ome- que d’estimations7), 8). L’incidence se situe
prazole for treatment of chronic erosive esophagitis
in children: a multicenter study of efficacy, safety, to-
2. Physiopathologie entre 2% et 10%.Une maladie de reflux se ma-
lerability and dose requierements. J Pediatr 137: nifeste plus fréquemment chez des enfants
800–807 Le sphincter oesophagien inférieur (lower porteurs d’un retard psychomoteur, de
50) Spechler SJ, Lee E, Ahnen D et al. (2001) Long-term
esophageal sphincter; LES)1) est l’un des élé- pneumopathie chronique telle que l’asthme
outcome of medical and surgical therapies for ga-
stroesophageal reflux disease. Follow-up of a ran- ments les plus importants de la barrière anti- ou la mucoviscidose et de malformations
domised controlled trial. JAMA 285: 2331–2338 reflux; à tout âge, le tonus du LES s’élève à telles que la hernie hiatale ou d’atrésie oeso-
51) Tytgat GNJ (2000) Review article: Long term use of
environ 25 mm de Hg. Le diaphragme, qui se phagienne opérée.
proton pump inhibitors in GERD – help or hindrance?
Aliment Pharmacol Ther 15 (Suppl 2): 6–9 contracte lors d’une augmentation de la
52) Vigneri S, Termini R, Leandro et al. (1995) A compa- pression intra-abdominale, l’angle de His (in- 4. Sémiologie clinique
rison of five maintanance therapies for reflux eso-
cisura cardialis; angle aigu entre l’œsopha-
phagitis. N Engl J Med 333: 1106–1110
53) Ashcraft KW (1993) Gastrooesophageal reflux. In: Ash- ge et le fundus gastrique) et une motricité in- Les signes cliniques d’une maladie de reflux
craft KW, Holder TM (Hrsg.) Pediatric Surgery. Saun- tacte de l’œsophage tubulaire constituent ne sont pas les mêmes chez le nourrisson
ders, Philadelphia, S270–288
d’autres mécanismes antireflux. Le GER ap- d’une part et chez l’enfant d’âge scolaire ou
54) Boix-Ochoa J, Rowe MI (1998) Gastroesophageal re-
flux. In: O’Neill JA, Rowe MI, Grosfeld JL et al. (Hrsg.) paraît lors d’épisodes de relaxation transi- préscolaire d’autre part. Entre le GER physio-
Pediatric surgery. Mosby, St. Louis, S 1007–1028 toire ou d’augmentation de tonus inadéquate logique et le GERD grave existe une zone de
55) Spitz, McLeod E (2003) Gastroesophageal reflux. Se-
du LES lors d’augmentation de la pression transition tant clinique que morphologique,
min Pediatr Surg 12237–240
56) Bufler P, Ehringhaus C, Koletzko S (2001) Dumping abdominale2). Ceci représente, en particulier qui n’est pas toujours facile à cerner. Durant
syndrome: a common problem following Nissen fun- chez les nouveau-nés et les prématurés, la les premiers mois de vie, on observe des ré-
doplication in young children. Pediatr Surg Int 17:
cause la plus fréquente. Beaucoup plus ra- gurgitations, en raison du volume oesopha-
351–355
57) Trolia V, Fitzgerald J, Hassal E et al. Safety of Lanso- rement, le GERD se manifeste lors de trou- gien modeste de 10 à 15 ml («ça lui remon-
prazole in the Treatment of Gastroesophageal Reflux bles de la motilité d’origine neurogène ou te»). Les manifestations d’une oesophagite
Disease in Children. J. Pediatr Gastroenterol Nutr,
myogène. Sans traitement, le GERD évolue sont des pleurs excessifs, une irritabilité, une
2002; 35, Suppl 4, S 300–7
vers une inflammation chronique de la hyper-extension du tronc, le refus alimen-
muqueuse oesophagienne avec des oeso- taire, des épisodes d’hématémèse ou une
phagites érosives ou ulcéreuses et le risque anémie. Occasionnellement, on peut aussi
* Les abréviations suivantes dérivées de l’anglais ont été
observer des déglutitions plus fréquentes
maintenues sans changement dans l’ensemble du chez le nourrisson reflueur (la salive alcaline
texte français(note du traducteur) : sert à tamponner le suc gastrique acide qui
GER: Gastroesophageal reflux
GERD: Gastroesophageal reflux disease
reflue). L’insuffisance de l’apport énergétique
LES: lower esophageal sphincter (liée tant aux vomissements répétitifs qu’au
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