Eine epidemiologische Studie über Restless-Legs-Syndrom in einer ländlichen Bevölkerung in Tansania
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Universitätsklinikum Ulm
Klinik für Neurologie
Prof. Dr. med. Albert Ludolph
Eine epidemiologische Studie über Restless-Legs-
Syndrom in einer ländlichen Bevölkerung in
Tansania
Dissertation
zur Erlangung des Doktorgrades der Medizin
der Medizinischen Fakultät der Universität Ulm
Anna Trendafilova
aus Sofia, Bulgarien
2008Amtierender Dekan: Prof. Dr. Klaus-Michael Debatin 1. Berichterstatter: Prof. Dr. Jan Kassubek 2. Berichterstatter: Prof. Dr. Hartmut Hanke Tag der Promotion: 14.05.2009
INHALTSVERZEICHNIS
INHALTVERZEICHNIS
ABKÜRZUNGSVERZEICHNIS
1. EINLEITUNG ......................................................................................................................................... 1
1.1 WAS IST RLS. KLINISCHE BEDEUTUNG. ............................................................................................. 1
1.2 BESONDERHEITEN DER EPIDEMIOLOGISCHEN STUDIEN ....................................................................... 2
1.3 ZIELSTELLUNG .................................................................................................................................... 4
1.4. RESTLESS LEGS SYNDROM – KLINISCHER ÜBERBLICK ...................................................................... 4
1.4.1. Ursachen und Pathogenese........................................................................................................ 4
1.4.2. Genetik. Formen von RLS. Idiopathisches und sekundäres RLS................................................ 5
1.4.3. Differentialdiagnosen des Restless-Legs-Syndroms................................................................... 6
1.4.4. Therapie ..................................................................................................................................... 7
1.5. DIAGNOSTISCHE KRITERIEN .............................................................................................................. 8
2. METHODEN......................................................................................................................................... 11
2.1. FAKTEN ÜBER TANSANIA ................................................................................................................. 11
2.1.1. Administratives System von Tansania..................................................................................... 11
2.1.2.Gesundheitssystem .................................................................................................................... 13
2.2. DAS STUDIENGEBIET ....................................................................................................................... 15
2.2.1. Kurze Geschichte:.................................................................................................................... 15
2.2.2.Geographie ............................................................................................................................... 15
2.2.3. Medizinische Tätigkeiten, Projekte .......................................................................................... 16
2.2.4. Bevölkerung ............................................................................................................................. 18
2.3. STUDIENDESIGN ............................................................................................................................... 19
2.3.1. Auswahlverfahren der Stichprobe: .......................................................................................... 19
2.3.2. Der Fragebogen...................................................................................................................... 23
2.3.3. Prävalenzdefinitionen:............................................................................................................. 25
2.3.4. Das Team ................................................................................................................................. 25
2.3.5.Krankenhausstudie.................................................................................................................... 26
2.3.6 Pilotstudie ................................................................................................................................. 26
2.3.7. Hauptstudie.............................................................................................................................. 27
2.4 DATENAUSWERTUNG ........................................................................................................................ 28
3. ERGEBNISSE ....................................................................................................................................... 29
3.1. DIE STUDIENPOPULATION – DEMOGRAPHIE..................................................................................... 29
3.2. ALTERS- UND GESCHLECHTSVERTEILUNG DER STUDIENPOPULATION ............................................. 34
3.3. ERGEBNISSE ..................................................................................................................................... 37
3.3.1. Screeningphase ........................................................................................................................ 37
3.3.2. Nachuntersuchung ................................................................................................................... 39
3.3.3 Fallbeschreibung: ..................................................................................................................... 41
3.4. PRÄVALENZBERECHNUNG ............................................................................................................... 42
3.4.1. Prävalenz nach Screeningphase .............................................................................................. 42
3.4.2. Bestätigte Prävalenz ................................................................................................................ 43
3.5. ALTERSSTANDARDISIERUNG DER ERGEBNISSE ................................................................................ 43
4. DISKUSSION........................................................................................................................................ 44
4.1. RLS. KLINISCHE BEDEUTUNG. ERGEBNISSE VON EPIDEMIOLOGISCHEN STUDIEN ........................... 44
4.2. MATERIAL UND METHODEN ............................................................................................................ 47
4.3. ERGEBNISSE. DIE RLS-PRÄVALENZ. ............................................................................................... 49
5. ZUSAMMENFASSUNG ...................................................................................................................... 54
6. LITERATURVERZEICHNIS ............................................................................................................... 55
7. TABELLENVERZEICHNIS................................................................................................................. 63
8. ABBILDUNGSVERZEICHNIS............................................................................................................ 64
9. ANHANG .............................................................................................................................................. 65
9.1 FRAGEBOGEN............................................................................................................................... 65INHALTSVERZEICHNIS 9.1.1 FRAGEBOGEN 1...................................................................................................................... 65 9.1.2 FRAGEBOGEN 2...................................................................................................................... 68 9.2 STUDIEN ÜBER DIE RLS-PRÄVALENZ ............................................................................................... 71 9.3 WHO WORLD STANDARD POPULATION DISTRIBUTION.................................................... 75 DANKSAGUNG ................................................................................................................................... 76
ABKÜRZUNGVERZEICHNIS AIDS: Aquired Immunodeficiency Syndrom CHI: Chronische Herzinsuffizienz CNF: Chronic renal failure/Chronisches Nierenversagen COSTECH: Tansanisches Amt für Wissenschaft und Technik CPD: Chronische Lungenerkrankung (Pulmonary Disease) DD: Differenzialdiagnose/n HIV: Human Immunodeficiency Virus HLH: Haydom Lutheran Hospital HSP: Hereditäre spastische Paraparese IRLSSG: International Restless-Legs-Syndrom Study Group KCMC: Kilimanjaro Christian Medical Centre MRT: Magnetresonancetomographie MS: Multiple Sklerose NIMR: Nationales Institut für medizinische Forschung in Tansania PD: Parkinson's disease/Parkinson PET: Positronen-Emissions-Tomographie RHE: Rheumatische Herzerkrankung RLS: Restless-Legs-Syndrom SPECT: Single-Photon-Emissionscomputertomographie SPSS: Statistisches Packet der sozialen Wissenschaften TBC: Tuberkulose WHO: World Health Organisation ZNS: Zentrales Nervensystem
EINLEITUNG
1. EINLEITUNG
1.1 Was ist RLS. Klinische Bedeutung.
Das Restless Legs Syndrom ist ein relativ junger Begriff in der medizinischen
Literatur, obwohl dieses Symptomkomplex schon vor 300 Jahren zum ersten Mal
beobachtet und als „unruhige Beine“ beschrieben wurde[15]. Aufmerksamkeit gewann
es im klinischen Bereich jedoch erst 1945, als der schwedische Neurologe K.A. Ekbom
die Symptomatik unter seinen Krankenhauspatienten untersuchte und die heutige
Definition von RLS einführte [64].
RLS ist eine klinische Diagnose, die anhand der vom Patienten geschilderten
Symptomatik gestellt wird [3]. Dazu müssen die vier von der International Study Group
festgestellten essentielle Kriterien erfüllt sein – es handelt sich unter anderen um
unangenehme Sensibilitätsstörungen und imperativen Bewegungsdrang vor allem der
unteren Extremitäten, die ausschließlich in Ruhe auftreten und die typischerweise bei
Bewegung an Intensität verlieren oder sogar aufhören [3]. Eine zirkardiane Rhythmik
mit Verstärkung der Symptome am Abend und in der Nacht verursacht (außer in den
milden Formen) fast immer Durchschlafstörungen [3, 27, 64]. Der unterbrochene,
unerholsame Schlaf und die daraus folgende Tagesmüdigkeit sind häufig der Grund, der
die Betroffenen zum Arzt führt [27].
Die Ausprägung der RLS Symptomatik kann stark variieren, von leicht,
mittelstark bis extrem schwer – in dem letztem Fall ist die Erkrankung mit einer
signifikanten Beeinträchtigung der Lebensqualität, Leistungsfähigkeit und
Wohlbefinden der Patienten verbunden [3, 27, 64].
Die mittlere Lebensspanne in den Industrieländern nimmt ständig zu, damit steigt
auch die Anzahl von Patienten mit verschiedenen degenerativen Krankheiten und
chronischen Beschwerden. Diese Krankheiten, auch wenn sie nicht akut bedrohlich
sind, haben einen enormen sozioökonomischen Einfluß auf unsere Gesellschaft – ein
Resultat des vermehrten Aufwands für medizinische Versorgung, aber auch der
indirekten Kosten, verursacht durch Arbeitsunfähigkeit oder nachlassende Qualität der
geleisteten Arbeit. Da die Lebenserwartung heutzutage viel höher ist als vor z.B. 50
Jahren, muss der Schwerpunkt des Gesundheitssystems in den Ländern mit immer älter
1EINLEITUNG
werdender Bevölkerung darauf konzentriert sein, diesen Menschen mehr Lebensqualität
anzubieten.
Über die Epidemiologie, Ursachen und Therapie von RLS wird seit kurzem
geforscht, unser Wissen bzgl. dieser Krankheit ist noch unvollständig [64]. Zum
besseren Verständnis ist es sinnvoll, um die Verbreitung und Einfluss von RLS in allen
Regionen der Welt zu ermitteln. Die bisherigen Angaben zur Häufigkeit der Erkrankung
differieren beachtlich voneinander. Gemeinsam ist allen epidemiologischen Studien in
den USA und Europa jedoch, dass ihre Ergebnisse auf eine sehr hohe Prävalenz in der
Bevölkerung deuten [3, 27, 64]. Es liegen wenige Daten aus Asien vor, allerdings ergibt
sich in den nicht-kaukasischen Populationen eine viel niedrigere Prävalenz [16, 32, 68].
Über RLS in anderen Entwicklungsländern, v. a. in Afrika, wo die Zahl der
epidemiologischen Studien gering ist, ist sehr wenig bekannt.
In vielen medizinischen Artikeln über RLS wird die Meinung geäußert, dass RLS
in der Welt-Bevölkerung sehr verbreitet ist und dass bei vielen therapiebedürftigen
Patienten, keine adäquate Therapie eingeleitet, oder die Erkrankung als solche
überhaupt nicht erkannt bzw. nicht diagnostiziert wird [3, 64]. Die momentane
Datenlage ist nicht ausreichend, um endgültige Schlüsse über die Bedeutung und
Therapie von RLS zu ziehen.
1.2 Besonderheiten der epidemiologischen Studien
Die epidemiologischen Studien in der Medizin untersuchen die Häufigkeit, und
Verteilung von Krankheiten, um ggf. Rückschlüsse auf ihre Ursachen zu ziehen [30].
Der Vorteil von Prävalenzstudien bzw. Querschnittstudien ist, dass man Daten in
großen Patientenkollektiven relativ schnell erfassen kann, und sie eignen sich besonders
gut als Screeningmethode für Hinweise darauf, was für kausale oder präventive
Faktoren eine Krankheit hat und welche Zusammenhänge unter ihren Einflussfaktoren
existieren [75].
Zum Nachweis der Ursachen muss man andere Studiendesigns wählen, allerdings
die Querschnittstudien sind sehr hilfsreich zur Entwicklung von Hypothesen. Die
Bestimmung der Häufigkeit und Verteilung einer Erkrankung ist die Basis, mit der man
verschiedene Populationen vergleichen kann und über die Gründe für die auftretenden
Differenzen spekulieren kann.
2EINLEITUNG
Die Prävalenzraten von RLS in den bisher durchgeführten Studien variieren von
0,1 bis 15 % [16]. Diese erhebliche Diskrepanz deutet darauf hin, dass bei der
Interpretation und dem Vergleich von verschieden epidemiologischen Studien
Schwierigkeiten auftreten, auf die man Rücksicht nehmen muss. Folgende Ursachen für
diese uneinheitlichen Ergebnisse kommen in Frage [13].
• In den bisherigen Studien wurden selten standardisierte diagnostische
Kriterien verwendet.
• Die Studien wurden in Populationen mit abweichender Alters- und
Geschlechtsverteilung durchgeführt (Studien in Deutschland vs. Studien in
Südafrika).
• Es wurden Bevölkerungsgruppen in unterschiedlichen Regionen und
Ländern auf der Welt untersucht.
• Die verwendete Methodik in einzelnen Arbeiten führt nicht immer zu
äquivalenten Ergebnissen (Face-to-Face Interview vs. Telefoninterview,
Datenerhebung nur mittels Fragebogen vs. Befragung und Untersuchung
durch geschulte Fachkräfte).
• Die Zeitrahmen, in denen die Studien durchgeführt wurden, sind nicht
einheitlich (Lifetime-Prevalence vs. One-Year-Prevalence vs.
Pointprevalence).
• Es wurden unterschiedliche statistische Verfahren zur Auswertung der Daten
benutzt.
Mit besonderer Vorsicht sind Studiendaten aus Populationen aus
unterschiedlichem sozioökonomischem und ethnischem Hintergrund zu vergleichen. Es
gibt auch zahlreiche kulturelle, bildungs- und umweltbedingte Faktoren, die einen
Einfluss auf die Ergebnisse haben können [39]. Diese Faktoren spielen eine besonders
große Rolle in Afrika, wo bisher wenige Studien und i. d. R. in voraus selektierten
Kollektiven durchgeführt wurden (z.B. unter Studenten, Krankenhauspatienten) [39].
Repräsentative Daten für die Grundgesamtheit der Bevölkerung existieren kaum.
Die Einführung der essentielle diagnostischen Kriterien der International Study
Group (IRLSSG), die in 1995 zusammengestellt und in 2003 revidiert wurden, haben
die Forschung über RLS nach standardisierten Verfahren zum ersten Mal möglich
3EINLEITUNG
gemacht. Es besteht das Bedürfnis nach weiteren Studien mit diesen Kriterien, damit
man mit zuverlässigen und vergleichbaren Daten rechnen kann [3, 16].
1.3 Zielstellung
Ziel dieser epidemiologischen Studie war es, die Prävalenz, Verteilung und
soziodemographischen Merkmale von RLS in einer ländlichen afrikanischen
Bevölkerung darzustellen und gleichzeitig eine Zusammenfassung und kritische
Betrachtung des momentanen Wissensstands über die Epidemiologie, Pathophysiologie
und Therapie dieser Erkrankung, zu erstellen.
Solche Untersuchungen über RLS wurden weder in Tansania, noch im restlichen
Afrika bis zum derzeitigen Zeitpunktpunkt durchgeführt. Unsere Zeitschrift- und
Internetrecherche über das Thema ergab für diese Region der Welt keine Treffer. Die
durchgeführte Studie hat uns die folgende Gelegenheiten geboten:
• Daten durch persönlichen Kontakt mit den befragten Personen zu erheben
• die Prävalenz von RLS bei einer schwarz-afrikanischen Bevölkerung zu
ermitteln, was in keiner bisherigen Studie untersucht wurde
• beim Auftreten von Unklarheiten sofort zu reagieren, Fragen zu beantworten
bzw. die Missverständnisse aufzuklären
• der Bevölkerung Information (und Ratschläge) über ihre Beschwerden zu
liefern
• Daten aus einer nicht-industrialisierten Region zu erfassen
1.4. Restless Legs Syndrom – Klinischer Überblick
1.4.1. Ursachen und Pathogenese
Obwohl der genaue Pathomechanismus von RLS unbekannt bleibt, hat sich das
Wissen über dieses Syndrom in den letzten Jahren erheblich vergrößert und zur
Entwicklung von verschiedenen Hypothesen beigetragen [64].
Einer dieser Hypothesen ist, dass das dopaminerge und eventuell auch das opioide
System in Gehirn involviert ist, da solche Substanzen laut verschieden
pharmakologischen Studien eine gute Wirksamkeit bei den Betroffen haben. Im
Gegensatz dazu, führen Dopamin-D2-blockierende Medikamente zur einer
4EINLEITUNG
Verschlechterung des Zustands. Die Tatsache, dass man durch bildgebende Verfahren
wie PET, SPECT und MRT keine anatomische Veränderung der o. g. Strukturen im
ZNS nachweisen konnte, spricht eher dafür, dass eine vorübergehende funktionelle
Störung des oben aufgeführten Neurotransmittersystems auftritt [16, 52, 63].
Es ist auch bekannt, dass eine Eisenstoffwechselstörung mit erniedrigten
Eisenwerten im Serum und Liquor zur RLS-Symptomatik führen kann [64].
Blutspender, Frauen während der Schwangerschaft, Patienten im fortgeschrittenen
Stadium einer Niereninsuffizienz, haben häufig einen Eisenmangel und leiden auch
häufiger an dem Syndrom der „unruhigen Beine“ [27, 66]. Es besteht anscheinend eine
negative Korrelation zwischen Schweregrad der Symptomatik und Eisenspiegel im
Blut. Vermutlich kommt es zu Wechselwirkungen von Eisen mit dem Metabolismus
von Neuromelaninzellen im Gehirn, die eine inhibitorische Funktion auf das
dopaminerge System ausüben [5]. Ein positiver therapeutischer Effekt bei oraler und
parenteraler Gabe von Eisen bei RLS-Patienten mit erniedrigten Eisenblutwerten ist in
der Literatur auch beschrieben [27].
Weitere neurophysiologische Befunde sprechen für global veränderte Erregbarkeit
des kortikospinalen Traktes mit Beteiligung des nozizeptiven Systems (neuronale
Strukturen verantwortlich für die Wahrnehmung, Weiterleitung und Verarbeitung von
Umweltreizen). In einer Studie zeigten sich RLS Patienten als empfindlicher auf tiefe
punktförmige Schmerzreize im Vergleich zu den Kontrollen [62, 64]. Daraus kann man
den Schluss ziehen, dass RLS nicht nur eine Störung von Schlaf und Motorik ist,
sondern auch von der Schmerzempfindung. Auch eine Dysfunktion des peripheren
Nervensystems kommt als mögliches Pathomechnismus in Frage. Inwieweit und ob
überhaupt diese Prozesse für die Entstehung der Symptomatik verantwortlich sind, ist
allerdings nicht genau geklärt und wird weiter erforscht.
1.4.2. Genetik. Formen von RLS. Idiopathisches und sekundäres
RLS.
Bei dem idiopathischen RLS, ist keine auslösende Grunderkrankung bekannt,
allerdings gibt es gewisse Hinweise, dass diese Form eine genetische Komponente hat.
Mittlerweile sind 7 Genloci auf den Chromosomen 12q, 14q, 9p, 20p (RLS1-5), 4 und
5EINLEITUNG
17 identifiziert, die auf eine erhöhte Vulnerabilität für RLS hinweisen, ein Gen ist biher
nicht bekannt [27, 64]. Patienten mit Verwandten, die auch RLS haben, erkranken
häufiger und im jüngeren Alter als im Vergleich mit den sporadischen Fällen [27].
Neben dem idiopathischen RLS, dessen Ätiologie unklar ist, existieren auch
sekundäre Formen, die mit anderen Erkrankungen assoziiert sind. 40% bis 60% der
dialysepflichtigen Patienten mit Niereninsuffizienz leiden an RLS.
Stoffwechselstörungen wie Diabetes mellitus , Hypo- oder Hyperthyreose, oder Mangel
an bestimmten Nahrungsbestandteilen wie Vitamin B12, Folsäure oder Eisen sind auch
mit einem vermehrten Auftreten von RLS verbunden [27, 64]. In verschiedenen
wissenschaftlichen Artikeln wird auch ein Zusammenhang mit anderen neurologischen
Krankheiten wie Polyneuropathie, M. Parkinson, MS, HSP oder Schädigung peripherer
Nerven untersucht. Mehrere Studien aus verschiedenen Ländern berichten wiederholt
über eine Häufung von RLS bei Schwangeren (9.2 Studien über die RLS-Prävalenz,
Anhang).
Ein sekundäres RLS kann auch durch bestimmte Medikamente induziert werden
[27]. Eine Reihe von Substanzen wie Dopaminantagonisten (Neuroleptika), tri- und
tetrazyklische Antidepressiva wie Trimitramin und Imitramin, Mianserin und
Mitrazeptin haben in Untersuchungen einen negativen Effekt auf die Erkrankung
gezeigt, in dem sie die RLS-Symptomatik ausgelöst oder verschlechtert haben [27].
1.4.3. Differentialdiagnosen des Restless-Legs-Syndroms
Trotz Vorliegen der IRLSSG Kriterien gibt es Grenzfälle, in denen andere
Erkrankungen die Symptomatik von RLS nachahmen können [27]. Darunter folgt eine
Liste mit Krankheiten und Syndrome die auch mit Sensibilitätsstörungen und/oder
Bewegungsdrang der Beine einhergehen können.
• Polyneuropathie
• Radikulopathien, Wurzelreizsyndrome
• degenerative Gelenkerkrankungen
• Engpasssyndrome peripherer Nerven
• Spinale Prozesse, Claudicatio intermittens spinalis
• Muskel-/Wadenkrämpfe
6EINLEITUNG
• Syndrom der schmerzhaften Muskelfaszikulationen nach körperlicher
Aktivität
• Periphere arterielle Verschlusskrankheit
• Chronisch venöse Insuffizienz
• Einschlafsmyoklonien
• Akathisie
• Generalisierte innere Unruhe, z.B. im Rahmen einer psychischen
Erkrankung
1.4.4. Therapie
Da die Schwere der Ausprägung des RLS bei den Betroffenen unterschiedlich ist,
muss sich die Therapie nach den individuellen Bedürfnissen der Patienten richten. Nicht
jedes RLS führt zu einer wesentlichen Beeinträchtigung der Lebensqualität, man muss
sorgfältig abklären, in wie weit eine medikamentöse Einstellung notwenig ist oder ob
andere Maßnahmen (z.B. verbesserte Schlafhygiene) schon ausreichend sind [6].
Generell gilt, dass eine pharmakologische Therapie nur auf diese Patienten beschränkt
sein muss, die die spezifischen diagnostischen Kriterien erfüllen und an klinisch
relevanten RLS-Symptomen leiden. Bei sehr ausgeprägten Bewegungsdrang und
Schlafstörungen, kann man anhand der International Study Group Severity Scale den
Schweregrad vom RLS bestimmen und sich eventuell für eine medikamentöse Therapie
entscheiden [6, 27]. Sehr wichtig ist gleichzeitig die Differenzierung zwischen
idiopathischen und symptomatischen (sekundären) RLS, da bei dem letzten eine
Behandlung der zugrunde liegende Primärerkrankung i. d. R. zu einer Remission der
Symptomatik führt. Vorsichtig muss man auch bei anderen Begleiterkrankungen
(Neuropathien, Herzklappenerkrankungen) vorgehen, bei denen nicht alle Substanzen
ohne Risiken eingesetzt werden können. Eine individuelle Dosisanpassung sollte immer
erfolgen. Die Medikamentenwahl ist sowohl von der Patientenansprache und
Verträglichkeit wie auch von der Erfahrung des Arztes mit den Medikamenten abhängig
[6].
Zurzeit stehen vier verschiedene Substanzklassen bei der Therapie von RLS zur
Verfügung [21]. Als Medikamente der ersten Wahl gelten dopaminerge Substanzen, die
auch in der Behandlung vom Parkinson Syndrom verwendet werden. Eine Zulassung
7EINLEITUNG
für diese Indikation in Deutschland gibt es für L-Dopa (zusammen mit dem Dopa-
Decarboxylasehemmer Benserazid) seit Ende der 90er und für die non-ergolinen
Dopaminantagonisten Ropinirol und Pramipexol seit Mai 2006 [6, 27]. L-Dopa
zeichnet sich mit einem schnellen Wirkungseintritt und guter Steuerbarkeit aus. Als
wichtiger weiterer Vorteil ist auch die große klinische Erfahrung mit dieser Substanz zu
nennen [21]. Bei milden RLS-Formen ist eine Einnahme von 50 bis 200 mg L-Dopa
kurz vor dem Einschlafen i. d. R. ausreichend. Eine Linderung der Symptome erfolgt
unmittelbar nach der Gabe und erhärtet die Diagnose eines RLS (eine negative Antwort
schließt es jedoch nicht aus. Ansprache auf L-Dopa ist ein diagnostisch bestätigendes
Kriterium) [27]. Abhängig von der Beschwerdenausprägung und Tagesschwankungen
empfiehlt sich das Einsetzen von verschiedenen L-Dopa-Aufbereitungsformen wie
schnelle-einflutende und/oder retardierte Tabletten [6, 21, 27].
Ein nennenswerter Nachteil von L-Dopa ist jedoch die manchmal als
Komplikation auftretende Augmentation [21, 27]. Augmenation bedeutet, dass ab einer
bestimmten L-Dopa Dosis die RLS Symptome zunehmen oder früher am Tag beginnen
als zuvor. Eine Ausbreitung der Symptome auf andere Körperregionen (z.B. Arme) ist
auch möglich. Im solchen Fall ist eine Umstellung auf andere Medikamente notwendig.
Es bestehen Hinweise, dass bei idiopathischem RLS auch Opioide oder bestimmte
Antikonvulsiva (z.B. Gabapentin) einen positiven Effekt haben können. Allerdings sind
das Berichte von einzelnen Studien, die Datenlage zurzeit reicht nicht aus, um eine
Empfehlung für diese Indikation zu geben. Solche Substanzen sind nur dann
therapeutisch eingesetzt, wenn die Symptomatik sehr ausgeprägt ist aber keine
Ansprache auf herkömmliche Medikamente (z.B. L-Dopa, Ropiniprol) besteht [6, 21,
27].
1.5. Diagnostische Kriterien
Wie es oben schon erwähnt wurde, ist Restless-Legs-Syndrom eine klinische
Diagnose, die anhand bestimmter diagnostischen Kriterien, festgelegt in einer
Konsensus Konferenz des National Institute of Health gestellt wird. Zur
Diagnosestellung müssen alle 4 darunter folgende Punkte zutreffend sein [3]:
8EINLEITUNG
Essentielle Kriterien
1. Imperativer Bewegungsdrang, üblicherweise begleitet von unangenehmen
Empfindungsstörungen der Beine
• Diese müssen nicht unbedingt als schmerzhaft empfunden werden
• Sie sind üblicherweise nicht oberflächlich oder hautnah sondern sitzen tiefer
in den Muskeln und Knochen
• Die Symptome betreffen v. a. die Waden und/oder Oberschenkel, in seltenen
Fällen aber auch Arme oder andere Körperregionen
2. Die Symptome beginnen oder verschlechtern sich in Ruhe (z.B. im Sitzen
oder Liegen)
3. Die Symptome werden bei Bewegung wie z.B. Laufen oder Dehnen
teilweise oder vollständig gelindert. Die Besserung hält mindestens so lange an, wie
die Bewegung anhält.
4. Die Symptome zeigen ausschließliches Auftreten oder Verschlechterung
am Abend und/oder während der Nacht.
Es gibt eine Reihe zusätzlicher Kriterien, die die Diagnose unterstützen, diese
Symptome müssen aber nicht unbedingt vorhanden sein.
Supportive/ Unterstützende Kriterien [3, 27].
• Positives Ansprechen auf dopaminerge Therapie (fast alle Patienten zeigen
mindestens am Anfang eine Besserung nach Einnahme von L-Dopa oder
Dopaminagonisten)
• Positive Familienanamnese (Nach Studienergebnissen haben bis zu 50% der
RLS-Patienten Angehörige, die auch betroffen sind)
• Periodische Beinbewegungen (Periodic Limb Movements in Sleep) treten
bei bis zu 85 % der Patienten auf.
Weitere Hinweise:
• Die körperliche und neurologische Untersuchung ist beim idiopathischen
RLS unauffällig. Pathologische Befunde können bei der Erkennung von
sekundären Formen helfen – wie z.B. periphere Neuropathien, M. Parkinson.
9EINLEITUNG
• Eine Laboruntersuchung der Blutwerte kann Mangelzustände und
Stoffwechselerkrankungen als Ursache nachweisen bzw. ausschließen.
• Ein- oder Durchschlafstörungen sind ein wichtiges Begleitsymptom von
RLS, welches besonders bei der Schweregradeinteilung und Therapie der
Erkrankung eine Rolle spielt.
• Der Verlauf der Erkrankung kann sehr unterschiedlich sein. Ab dem 50.
Lebensjahr ist er am häufigsten schnell progredient. Typisch sind
symptomfreie Intervalle gefolgt von neuen Schüben.
10METHODEN
2. METHODEN
2.1. Fakten über Tansania
Die Vereinigte Republik Tansania wurde am 26. April 1964 gegründet, als die
Inseln von Zanzibar mit dem Festland (formal Tanganjika) vereinigt wurden. Während
1890-1918 wurde Tansania von Deutschland kolonisiert, danach wurde sie Protektorat
der Regierung von Großbritannien und erlangte ihre Unabhängigkeit am 9. Dezember
1961. Seit dem 1. Juli 2000 ist Tansania zusammen mit den Ländern Uganda und Kenia
ein Teil der Ostafrikanischen Gemeinschaft [17].
Die Hauptstadt ist Dodoma, das größte kommerzielle Zentrum des Landes
befindet sich in der Stadt Dar es Salaam [43]. Das Territorium von Tansania beträgt
945.087 km [43]. Die Bevölkerung des Landes wird auf 34,569,232 Millionen
geschätzt, die Angaben stammen von der Volkszählung in August 2002 [43].
Die mittlere Lebenserwartung beträgt 49.0 Jahre für Frauen und 47.0 Jahre für
Männer. Die Kindersterblichkeit ist mit 134/117 (m:f) Fällen pro 1000 Lebendgeburten
sehr hoch [43]. In Tansania gibt es ungefähr 130 unterschiedliche Volksstämme, 95 %
der Bevölkerung gehören zu Bantu-Stämmen, gefolgt nach Häufigkeit von den
Stämmen der Niloten, Cushiten und Khoisanern [17].
Die offizielle Sprache des Landes ist Kiswahili, während Englisch die offizielle
Sprache von Wirtschaft, Administration und Hochschulbildung darstellt [11], allerdings
werden auf dem Land mehr als 120 Stammesdialekte gesprochen [17]. Lesen und
Schreiben können 78,2 % der Bevölkerung (85,9 % der Männer und 70,7 % der Frauen)
[11].
Tansania ist eines der ärmsten Länder der Welt wobei 50 % der Menschen bei
einem Bruttosozialprodukt von 240 US Dollar pro Kopf (Jahr 2001) unter der
Armutsgrenze leben [43]. Tansania ist sehr von der Landwirtschaft abhängig – 80 %
der erwerbstätigen Bevölkerung sind im landwirtschaftlichen Sektor beschäftigt [51].
2.1.1. Administratives System von Tansania
Das administrative System in Tansania ist gut strukturiert und besteht aus 26
Regionen (region oder „mkoa“). Diese Regionen sind weiter in Bezirke gegliedert (114
11METHODEN
Bezirke; district oder „wilaya“), die wiederum kleinere Einheiten unterteilt werden
(division oder „tarafa“). Diese kleineren Einheiten „tarafa“ bestehen aus Wahlkreisen
(wards oder „kata“), in denen sich 3 bis 6 Dörfer (village oder „kijiji”) befinden. Jedes
Dorf ist in mehrere Dorfeinheiten (subvillage oder „kitongoji”) aufgeteilt. Die kleinsten
Einheiten bestehen aus den so genannten „ten-cells“ – diese repräsentieren kleine
Gemeinschaften von ca. 10-20 Familien. Jede „ten-cell“ hat eigene Führer (ten-cell
leader oder „balozi“).
Seit in Tansania mehrere politische Parteien eingeführt wurden, ist die „ten-cell“
nicht mehr ein Teil des administrativen Systems, bietet jedoch weiterhin große Vorteile
bei der Durchführung von Feldstudien im Inneren des Landes [48].
12METHODEN
Manyara Region
Mbulu District Hanang District
Dongobesh Division Bassotu Division
(3 divisions in Mbulu district) (5 divisions in Hanang district)
Haydom Ward Bassotu Ward
(7 wards in Dongobesh division) (5 wards in Bassotu division)
Haydom Villlage and catchment area Bassotu Villlage
(about 2-5 villages per ward) (about 2-5 villages per ward)
Subvillage
(about 2-5 villages per village)
Ten-Cell
(about 10 households per ten-cell leader)
Abbildung 1: Gliederung des administrativen Systems der Manyara Region, wo sich
die zwei Versorgunsgebiete von Haydom Lutheran Hospital (HLH) Mbulu und Hanang
befinden
2.1.2.Gesundheitssystem
Die Dienstleistungen des Gesundheitssystems stellen eine Pyramide dar [43, 48].
• Medizinischer Dienst der Dörfer (village health service)
Das ist die niedrigste Stufe der medizinischen Versorgung. In der Regel gibt es
pro Dorf zwei in Basispflege ausgebildete medizinische Sanitäter, die von der
13METHODEN
Dorfführung ausgewählt werden und in der Gesundheitsstation des Dorfes die Kranken
versorgen.
• Gesundheitsstation (dispensary service)
Das ist die nächste Stufe, in der 6.000 bis 10.000 Leute versorgt werden, geführt
von klinischen Assistenten (assistent clinical officers) und in Mutter-
undKindgesundheitsfragen (Mother and Child Health Care) ausgebildeten Personal.
Normalerweise sind sie mit einem Labor und mit einer kleinen Geburtsstation
ausgestattet.
• Gesundheitszentrum (health centre service)
Dieses versorgt die ganze Bevölkerung einer administrativen Division, etwa
50.000 Menschen entsprechend. Hier arbeiten ausgebildete klinische Assistenten
(clinical officers), Krankenschwestern und Hebammen. Es besteht aus ca. 20 Betten mit
Möglichkeiten für Geburten und kleinere chirurgische Eingriffe.
• Bezirkskrankenhäuser (district hospitals)
Jeder Bezirk hat ein eigenes Krankenhaus, in dem spezialisierte und allgemeine
ambulante und stationäre Versorgung angeboten wird.
• Regionale Krankenhäuser (regional hospitals)
Dort gibt es Spezialisten auf verschiedenen Gebieten (Fachärzte). Zusätzlich
werden Leistungen angeboten, die in den Bezirkkrankenhäusern nicht vorgesehen sind.
• Universitätskliniken (referral/consultant hospitals)
Das ist die höchste Stufe der medizinischen Versorgung. Zu Zeit gibt es in
Tansania vier solche Krankenhäuser. Kilimanjaro Christian Medical Centre (KCMC)
versorgt Nordtansania, wo die in dieser Arbeit beschriebene Studie durchgeführt wurde.
Laut der Weltgesundheitsorganisation kommen in Tansania auf 10 000 Einwohner
insgesamt 4 Krankenschwestern und GeburtshelferInnen und weniger als 1 Arzt (Daten
für 2002). Zum Vergleich: USA hatte für 2000 pro 10 000 Einwohner 26 Ärzte und 94
Krankenschwestern/GeburtshelferInnen [74].
14METHODEN
2.2. Das Studiengebiet
2.2.1. Kurze Geschichte:
Das Haydom Lutheran Krankenhaus (HLH; der Zentralpunkt unserer Studie)
wurde 1954 von der norwegisch-lutherischen Mission gegründet. Seit 1963 ist das
Krankenhaus ein Teil der evangelisch-lutherischen Kirche von Tansania, die so
genannte Mbulu Diözese. In 1967 wurde die Kapazität des Krankenhauses von 50 auf
250 Betten vergrößert. Zur Zeit dieser Studie betrug die Zahl der Betten 400. In 2004
bestand das medizinische Personal in HLH aus 368 Festangestellten [29].
2.2.2.Geographie
Das HLH befindet sich in einem abgelegenen ländlichen Gebiet in Nordtansania
(Manyara Region), im Mbulu Bezirk, ungefähr 300 km südwestlich von Arusha. Das
HLH ist zuständig für die Versorgung von den Bezirken Mbulu und Hanang und
Iramba, welche eine Einwohnerzahl von 268.120 (Census 2002, mit einer jährlichen
Wachstumsrate von 3,8 % für die Manyara Region) aufweisen [29].
15METHODEN
Tansania:
Abbildung 2: Karte von Tansania, mit dem Kreis ist das Versorgungsgebiet des
Haydom Lutheran Hospitals (HLH) markiert [43]
2.2.3. Medizinische Tätigkeiten, Projekte
Das HLH hat eine Kapazität für die Versorgung von 400 bis 450 stationären
Patienten. 2002, zum Studienbeginn, gab es durchschnittlich 386 stationäre Patienten
pro Tag. Für das ganze Jahr wurden 12 620 stationäre und 72 960 ambulante Patienten
registriert. 3.400 Geburten und 4.768 kleinere oder größere chirurgische Eingriffe
wurden in dieser Zeit durchgeführt [22]. Zu Zeit sind im HLH 368 medizinische
Mitarbeiter beschäftigt [29].
Es gibt die folgenden Abteilungen: Intensivstation, allgemeinmedizinische,
chirurgische, gynäkologische und pädiatrische Stationen, sowie eine isolierte Station
für Tuberkulose (TBC)-Kranke, eine Ambulanz, ein Labor und eine Röntgenabteilung.
In 2004 wurde die Röntgen Abteilung auch mit Geräten für Ultraschall und
Computertomographie ausgestattet.
16METHODEN
Eine spezialisierte Klinik für psychische Erkrankungen, darunter auch für
Patienten mit Epilepsie, wurde 2002 eröffnet. In dieser Klinik werden verschiedene
Forschungsprojekte auf dem Gebiet der Neurologie und Psychiatrie von einem
multinationalen Team durchgeführt. Das Team wurde zur Zeit der Studiendurchführung
von Dr. Andrea Winkler geleitet. Neue Abteilungen für Augenheilkunde und
Zahnmedizin wurden ebenfalls 2004 eröffnet. [29]
Tabelle 1: Top 10 der häufigsten Einweisungsgründe ins Haydom Lutheran Hospital
[29]
Top 10 der häufigsten Einweisungsgründe ins Krankenhaus
Personen < 5 Jahre Personen > 5 Jahre
Diagnose Anzahl Diagnose Anzahl
1. Malaria 848 1. Spontangeburt 3069
2. Pneumonie 468 2. Malaria 1664
3. Gastroenteritis 366 3. Pneumonie 355
4. Frühgeburt 121 4. Frakturen 245
5. Anämie 99 5. Amöbiasis 221
6. Tuberkulose 94 6. CPD* 175
7. Dehydrierung 31 7. Carcinome 134
8. Verbrennungen 26 8. CHI** 131
9. Asphyxie unter Geburt 24 9. Katarakt 122
10. Frakturen 23 10. Anämie 116
*Chronische Lungenerkrankung (Pulmonary Disease)
** Chronische Herzinsuffizienz
17METHODEN
Tabelle 2: Top 10 der häufigsten Todesursachen im Haydom Lutheran Hospital [29]
Top 10 der häufigsten Todesursachen
Personen < 5 Jahre Personen > 5 Jahre
Diagnose Anzahl Diagnose Anzahl
1. Malaria 45 1. Malaria 106
2. Pneumonie 45 2. Tuberkulose 49
3. Frühgeburt 43 3. Malignome 44
4. Asphyxie unter Geburt 10 4. HIV/AIDS* 40
5. Tuberkulose 18 5. Pneumonie 38
6. Anämie 7 6. CHI** 32
7. Marasmus 5 7. Ileus 13
8. Komplikationen unter Geburt 4 8. Frakturen 11
9. Hydrocephalus 4 9. Anämie 11
10. Aspiration 4 10. RHE*** 8
*Human Immunodeficiency Virus/Aquired Immundeficiency Syndrom
** Chronische Herzinsuffizienz ***RHE: Rheumatische Herzerkrankung
Die Infrastruktur der Region ist besser als bei vielen anderen ländlichen
Krankenhäusern, jedoch ist auch hier der Transport während der Regenzeit
problematisch. Das Krankenhaus ist mit den umgebenden Dörfern durch ein spezielles
Radiofunksystem verbunden. Die Versorgung mit Elektrizität wird mittels eines
Generators gewährleistet, das Krankenhaus ist auch mit Internet und Software zur
Dokumentationsbearbeitung ausgestattet [22].
2.2.4. Bevölkerung
Die Bezirke Mbulu und Hanang sind vorwiegend landwirtschaftlich und befinden
sich im Hochland von Nordtansania (1 500 – 2 000 m über Meereshöhe) [23]. Die
Einwohner dieser Region gehören zu zwei großen ethnischen Gruppen – die Iraqw und
die Datoga. Andere ethnische Gruppen sind in kleineren Zahlen auch vorhanden – z.B.
die Stämme Iramba, Barbaig, Niaturu, Nyizanzu aus dem Singida Bezirk, und die
Chagga, Meru, Pare aus dem Kilimanjaro und Arusha Bezirken [48].
Die Iraqw sind Agropastoralisten (Agropastoralismus ist eine Mischung aus
Ackerbau und Viehzucht (nomadisch oder sesshaft), und ihre Ernte besteht vor allem
aus Mais, Bohnen, Hirse und Sonnenblumen. Die Datoga sind traditionell eher
18METHODEN
nomadische Viehzüchter, jedoch heutzutage nehmen sie immer mehr von der
Iraqwkultur an und praktizieren auch Landwirtschaft [23].
2.3. Studiendesign
Die vorliegende Studie wurde von der Ethikkommission des Nationalen Institutes
für Medizinische Forschung (NIMR) und des Tansanischen Amtes für Wissenschaft
und Technik (COSTECH) in Dar es Salaam genehmigt. Außerdem wurde eine
Erlaubnis für die Durchführung der Studie in den Bezirken Mbulu und Hanang sowie
von der regionalen Verwaltung in Arusha und später in Babati eingeholt.
2.3.1. Auswahlverfahren der Stichprobe:
Definitionen:
Eine genaue Beschreibung der epidemiologischen Begriffe in dieser Arbeit ist
notwendig, damit man versteht, in welchem Rahmen die Studie durchgeführt wurde.
Zudem setzt eine Interpretation der Ergebnisse und Vergleich derselbigen mit anderen
wissenschaftlichen Arbeiten genaue Kenntnis des Stichprobenverfahrens voraus. Alle
epidemiologischen Begriffe, die in dieser Studie benutzt wurden (siehe unten), basieren
auf dem Buch von Lu Ann Adey, 2006 [1].
Auswahlverfahren der Stichprobe
Die Stichprobe besteht aus Untersuchungseinheiten die durch eine festgelegte
Methode aus einer für die Studie geeigneten Bevölkerung ausgewählt werden. In
unserem Fall sind die Untersuchungseinheiten alle Personen, die befragt wurden.
Der Stichprobenrahmen ist ein Gesamtverzeichnis aller Untersuchungseinheiten der
Grundgesamtheit. In unserem Fall ist es eine Liste mit allen befragten Personen. Die
Krankheitsprävalenz wird binnen dieses Rahmens berechnet.
Es gibt verschiedene Auswahlverfahren gemäß derer man aus der Bevölkerung eine
repräsentative Stichprobe entnehmen kann:
19METHODEN
1) Zufallsauswahl (probability sampling/random sampling) bedeutet, dass jedes
Element der Grundgesamtheit eine gleiche, von Null sich unterscheidende
Wahrscheinlichkeit hat in die Stichprobe zu gelangen. Zufällig ist z.B. die Befragung
von „zufällig vorbeikommenden“ Personen auf der Straße.
Unterarten der Zufalls-Stichprobe sind:
-- Einfache oder reine Zufallsauswahl (simple random sample): Die
Wahrscheinlichkeit, in die Stichprobe aufgenommen zu werden, ist für jedes Element
gleich.
-- Geschichtete Zufallsauswahl (stratified random sample): Die Grundgesamtheit
wird in einander ausschließenden Gruppen (z.B. nach Alter) unterteilt, aus jeder Gruppe
wird danach eine zufällige Auswahl von Elementen getroffen.
-- Gruppenauswahl (cluster sample): Die Grundgesamtheit wird in einander
ausschließende Gruppen (z.B. nach Häuserblocks, nach Schulklassen) unterteilt, danach
werden einzelnen Gruppen ausgewählt und befragt.
-- Mehrstufige Zufallsauswahl:
Hier wird auf 2 Ebenen zufällig ausgewählt. Zum Beispiel werden in der ersten Phase
Studentenwohnheime nach einer vorher festgelegten Methode ausgewählt. Danach
werden in der zweiten Phase die Untersuchungseinheiten (in dem Beispiel Studenten)
gezogen. Als Verfahren kommt die reine Zufalls-Stichprobe als auch gewichtete
Verfahren in Frage. Die Gruppenauswahl ist eine spezielle Art der mehrstufigen
Zufallsauswahl.
2) Nicht zufällige Stichprobenauswahl (Bewusste Auswahlverfahren)
-- Willkürliche Stichprobe
Elemente aus der Grundgesamtheit werden (von einem Interviewer etwa) mehr oder
weniger willkürlich in die Stichprobe aufgenommen. Eine bestimmte
Wahrscheinlichkeit, dass ein bestimmtes Element in die Stichprobe gerät, lässt sich hier
nicht mehr berechnen.
-- Bewusste Auswahl typischer Merkmale
20METHODEN
Auswahl solcher Elemente, die als besonders typisch oder charakteristisch für die
untersuchte Problematik sind (z.B. alle Personen mit Risikofaktorexposition länger als
10 Jahre)
Zufallsauswahl des Studienbereichs (area probability sample)
Am Anfang jeder epidemiologischen Studie wird die Zielbevölkerung definiert. Es
ist die Bevölkerung, für die wir anhand der Stichprobe Rückschlüsse ziehen wollen. Bei
der Zufallsauswahl des Studienbereichs werden bestimmte geographische Gebiete
selektiert, wo sich die Zielbevölkerung befindet. Bei dieser Methode werden Daten von
Haushalten und Individuen durch persönliche (face-to-face) Interviews gesammelt.
Die Auswahl der Stichprobe in unserer Studie
Entsprechend der Empfehlungen von Schönberg [59], wurde die ummittelbare
Umgebung in Radius von 30 km um das HLH, das Zentrum der Studie, ausgewählt.
Dieses Gebiet wurde zu unserem Studienbereich, in der sich die Zielbevölkerung
befindet. Der Studienbereich hat ungefähr 41.937 Einwohner und 6.577 Haushalte. Die
Merkmale dieser Stichprobe wurden als repräsentativ für das gesamte Einzugsgebiet
angenommen. Das Studiendesign entspricht einer Querschnittstudie.
Eine Liste aller Dörfer in der Umgebung wurde zusammengestellt mit Information
über die demographischen Besonderheiten, Volkszählung und Infrastruktur. Es wurde
Kontakt mit der Dorfführung der ausgesuchten Dörfer aufgenommen um ihnen
Information über den Studienzweck und der Planung zu vermitteln. Eine
Zustimmungserklärung wurde eingeholt und Daten über die „subvillages“, eine Liste
aller Ten-Cell-Einheiten und ihrer Führer wurde zur Verfügung gestellt.
Wie oben beschrieben, wurde eine mehrstufige zufällige Gruppenauswahl,
kombiniert mit einer Zufallsauswahl des Studienbereichs durchgeführt, um Stichproben
für die Feldstudie zu gewinnen.
In der ersten Phase wurde eine einfache, nicht-zufällige Stichprobe bestehend aus
12 Dörfern (Abbildung 3) innerhalb des bestimmten Studienbereichs entnommen. Diese
wurden unter allen geeigneten Dörfern nach Entfernung vom HLH ausgewählt. Die
„subvillages“ wie auch die zu untersuchenden „ten-cells“ wurden zufällig gewählt. Die
notwendige Zahl von „ten-cells“ wurde entsprechend der Größe des Dorfes nach Los-
21METHODEN
Verfahren ausgesucht (in größeren Dörfern wurden entsprechend mehr „ten-cells“
gezogen als in kleineren). Die „ten-cell“ repräsentiert den Klumpen (cluster) innerhalb
dem alle Einheiten (Haushalte, Individuen) zur Analyse herangezogen wurden.
Abbildung 3: Die 12 Dörfer in unserem Einzugsbereich vom Haydom Lutheran
Hospital [41]
Im nächsten Schritt wurde allen Ten-Cell-Führern das Ziel der Studie erklärt, um
eine mündliche Zustimmung und die Kooperation der Einheimischen sicherzustellen.
Die Ten-Cell-Führer kannten alle Familienoberhäupter (head of households) und mit
deren Hilfe wurden die Mitglieder der aufgelisteten Haushälten befragt. In unserer
Studie wurden nur Personen ab 14 Jahre interviewt, da die Beantwortung der Fragen
nach RLS eine gewisse geistige Reife voraussetzt.
Unsere Stichprobenentnahme war zufällig und so wurde die Wahrscheinlichkeit
für das Auftreten eines systematischen Fehlers minimiert, da jedes Individuum in dieser
Bevölkerung die gleiche Chance hatte, in die Studie eingeschlossen zu werden [1]. Die
Vorgehensweise mit der Gruppenauswahl hat sichergestellt, dass die zu untersuchende
Einheiten mit minimalem Kosten- und Zeitaufwand gedeckt wurden, da alle Haushalte
22METHODEN
einer „ten-cell“ zu Fuß erreichbar waren. Außerdem gab es keine Notwendigkeit in der
Region zu übernachten, da alle ausgesuchten Dörfer mit dem Auto innerhalb von 30
Minuten bis 2 Stunden erreichbar waren, abhängig von Wetter- und
Straßenbedingungen. Die Vorteile unserer Studienplanung waren die großräumige
Deckung des ausgewählten Studienbereichs, wobei ländliche Strukturen als auch
Stadtgebiete eingeschlossen wurden. Dadurch ist es uns gelungen, eine für das
Einzugsgebiet des HLHs repräsentative Stichprobe zu entnehmen.
Der wichtigste Bestandteil für die erfolgreiche Durchführung der Studie war die
Bereitschaft der Gemeinde mitzuarbeiten [59]. Die enge Zusammenarbeit mit den
Gemeindevorständen hat die Kooperation der Einheimischen in hohem Maße
verbessert.
2.3.2. Der Fragebogen
Unserer Fragebogen basiert auf die Klassifikation der International Restless Legs
Syndrome Study Group(IRLSSG) [3]. Er besteht aus 2 Teilen, ein allgemeiner Teil oder
auch „Screeningfragebogen“ und aus einem zweiten, vertiefender Fragebogen. Die
allgemeinen „Screeningfragen“ entwarf die IRLSSG 2003, um epidemiologische
Studien in großen Populationen zu ermöglichen, so dass sie den neuen, revidierten
diagnostischen Kriterien entsprechen und eine Studiendurchführung mit geringerem
Zeitaufwand als zuvor möglich ist [3].
In unserer Studie wurden gleichzeitig die Prävalenzen für RLS und für das
Parkinsonsyndrom (12 Fragen bei Personen ab 50 Jahren) ermittelt. Nur die Ergebnisse
des RLS-Teils sind Gegenstand dieser Arbeit. Nach den Empfehlungen der IRLSSG
wurden die 3 Allgemein- oder „Screeningfragen“ in der ersten Befragungsphase
gestellt, die 4. auch vom IRLSSG empfohlene „optionale“ Frage über den Schweregrad
der Erkrankung wurde in den zweiten Teil der Befragung übernommen [3]. Die genaue
Formulierung der Fragen nach IRLSSG auf Englisch und Deutsch sind in dem Anhang
zu finden.
Nach Abschluss der ersten Befragung (3. Ergebnisse, 3.3.1.Screeningphase) folgte
der spezielle Teil aus 17 Fragen, die genauere Informationen über den
23METHODEN
Entstehungsmechanismus von RLS sammeln sollte (Spezieller Teil oder
Nachuntersuchung). Beide Teile der Befragung wurden ins Kiswahili übersetzt. Erst
wenn ein Patient anhand der 3 allgemeinen Fragen als „RLS screened positiv“ (keine
endgültige Diagnose) identifiziert wurde, hat man zusammen mit dem jeweiligen
Patienten den vertiefenden Fragebogen ausgefüllt.
Ziel der zweiten Studienphase war es, detaillierte Informationen über die
Krankengeschichte des Patienten zu sammeln um Hinweise auf die möglichen
Krankheitsverursacher zu finden. Unter anderem wurde in dem speziellen Teil nach
Begleiterkrankungen (spezielle Fragen hatten das Ziel, RLS von den häufigsten
Differentialdiagnosen abzugrenzen) gefragt, eine Familien- und
Medikamentenanamnese wurde ebenfalls erhoben.
Außerdem versuchten wir durch weitere Fragen auch einen Eindruck über die
Krankheitswahrnehmung und -verarbeitung der Einheimischen zu gewinnen (Fragen
nach Krankenhausaufenthalten, Erfahrung mit Verfahren aus der alternativen Medizin),
sowie grob einzuschätzen, in wie weit ihre Lebensqualität durch die Beschwerden
eingeschränkt ist (Fragen nach Häufigkeit und Schweregrad der Symptomatik, sowie
über die Einschränkung beim Verrichten der täglichen Haushaltsaufgaben).
Anschließend wurden die Ergebnisse Dr. Winkler übergeben, die zu einem
späteren Zeitpunkt ein zweites Interview und eine klinische Untersuchung bei den
ausgesuchten Personen durchführte.
RLS ist ein subjektives Leiden, welches durch bildgebende Verfahren oder
Laboruntersuchungen nicht bestätigt werden kann [3]. Die von Dr. Winkler
durchgeführte klinische Untersuchung diente lediglich zur Erkennung von
Ausschlussdiagnosen bzw. der Dokumentation von Zeichen und Erkrankungen, die das
Auftreten eines RLS begünstigen. Um die Sensitivität unseres Fragebogens zu erhöhen,
wurde das Vorhandensein von RLS bereits bei positiver Antwort einer der 3 gestellten
Fragen angenommen (für Diagnosestellung müssen jedoch alle 3 Fragen mit „ja“
beantwortet werden [3]). Der komplette Fragebogen ist in dem Anhang zu finden.
24METHODEN
2.3.3. Prävalenzdefinitionen:
Die Prävalenzrate ist die Anzahl der erkrankten Personen bezogen auf 1.000
Menschen in der Bevölkerung. In unserer Studie wurde die Prävalenzrate von RLS
ermittelt [53].
Die Punktprävalenz ist die Prävalenz zu einem bestimmten Zeitpunkt. Sie wird
mit der folgenden Formel berechnet: Zahl der Individuen mit der Krankheit zu diesem
Zeitpunkt / Bevölkerung zu dem Zeitpunkt x 1000. Die Prävalenz muss nicht zu einer
bestimmten Kalenderzeit bestimmt werden, es kann jeder beliebiger Zeitpunkt sein [14].
Die Periodenprävalenz ist die Prävalenz über einen Zeitraum und repräsentiert
den Anteil der Bevölkerung, in dem die Krankheit zu jedem beliebigem Zeitpunkt des
ausgewählten Zeitabschnitts auftreten kann. Diese Einschätzung basiert gewöhnlich auf
einer Volkszählung in der Mitte des Zeitabschnitts oder auf dem Mittelwert der
Volkszählung am Beginn und am Ende der Periode [12, 14].
Die Lebensprävalenz bezieht sich auf die gesamte Lebenszeit des Individuums.
Sie unterscheidet sich von der Punktprävalenz nur dadurch, dass die Krankheit einmalig
auftritt und nicht immer persisiert (wird nicht chronisch) [14, 28].
Spezifische Prävalenzraten basieren auf Geschlecht, Alter beim Auftreten der
Krankheit, Alter zum Zeitpunkt der Studie oder einer spezifischen geographischen
(ländliche/urbane) Verteilung [53].
2.3.4. Das Team
Das Team bestand aus drei Medizinstudenten im Praktischen Jahr und vier
Übersetzern. Mittelschulabsolventen wurden sorgfältig für diese Aufgabe ausgesucht.
Wichtige Auswahlkriterien waren die Fähigkeit, fließend Englisch zu sprechen, sowie
sehr gute Kenntnisse in den einheimischen Sprachen und Kenntnisse der Traditionen
(Gewohnheiten) und der Kultur. Da sie sich mit den Gewohnheiten, Mentalität und der
Einstellung gegenüber der Medizin der Einheimischen gut auskannten, gelang es ihnen
die Kooperationsbereitschaft der Bevölkerung spürbar zu steigern. Die Übersetzer
25METHODEN
bekamen eine vorbereitende kurze Schulung über die wichtigsten medizinischen
Begriffe, die Durchführung von Feldstudien und die Arbeit mit Fragebögen. Des
Weiteren wurde Ihnen grundlegendes Wissen über die epidemiologischen Studien und
die zu untersuchenden neurologischen Erkrankungen vermittelt, damit sie die
Gegebenheiten ihrer Aufgabe besser verstehen. Diese vorausgehende Phase der Studie
hat auch für eine bessere Zusammenarbeit der Teammitglieder gesorgt.
Dr. Kaaya, ein Arzt aus dem regionalen Krankenhaus in Babati, der Erfahrung mit
der Durchführung von populationsbezogenen Feldstudien hatte, unterstützte unser Team
aus Medizinstudenten und Übersetzern während der Schulungsperiode und der
Pilotstudie. Dr. Andrea Winkler verantwortete den Entwurf und die Koordination der
Studie. Zu Beginn der Studie war Dr. Winkler als praktizierende Ärztin im HLH seit
über einem Jahr beschäftigt. Ihr Wissen und ihre klinische Erfahrung haben dazu
beigetragen, dass medizinische Begriffe, Formulierungen, und Ausdrücke für die
Übersetzer verständlicher zusammengestellt wurden. Damit sie eine exakte
Formulierung der Fragen haben, wurde der Fragebogen in die Sprache Kiswahili
übersetzt. Wenn möglich, sollten die Übersetzer die genaue Version der Fragen
verwenden, allerdings durften sie sich auch nach Beratung mit den Untersuchern anders
ausdrücken, um die Kommunikation mit den Einheimischen zu verbessern.
2.3.5.Krankenhausstudie
Eine krankenhausbezogene Studie wurde von 27.10.2003 bis zum 11.11.2003
durchgeführt um die Methodik zu testen und Rückmeldung von der ausgesuchten
Bevölkerung zu bekommen. Fragen, die unklar waren, wurden so geändert/umgestellt,
sodass die einheimische Bevölkerung sie besser verstehen konnte. Der Fragebogen
wurde somit validiert.
2.3.6 Pilotstudie
Vor dem Beginn der Hauptstudie wurde eine Pilotstudie vom 10. 11.2003 bis
10.12.2003 in Bassotu, Hanang Bezirk, durchgeführt, um die Methodik bzw. den
Fragebogen unter Feldbedingungen zu überprüfen. Da die Bevölkerung der Pilotstudie
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