Extrakorporale Stoßwellentherapie eines komplizierten chronischen Ulcus cruris venosum
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Kasuistiken
Hautarzt 2013 · 64:443–446 M. Stieger1 · J.-P. Schmid2 · S. Bajrami2 · T. Hunziker1
DOI 10.1007/s00105-012-2527-4 1 Klinik für Dermatologie, Universitätsklinik Inselspital, Universität Bern
Online publiziert: 17. Januar 2013 2 Klinik und Poliklinik für Kardiologie, Kardiovaskuläre Prävention & Rehabilitation, Universität Bern
© Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013
Extrakorporale Stoßwellentherapie
eines komplizierten chronischen
Ulcus cruris venosum
Anamnese kus von 15×10 cm Durchmesser mit aus- le Behandlung mit extrakorporalen Stoß-
geprägter perifokaler Rötung und Maze- wellen (ESWT) durchgeführt. Nach der
Bei einer 56-jährigen Patientin besteht ration (. Abb. 1). Die peripheren Pul- Reinigung des Ulkus wurde steriles Ul-
seit mindestens 6 Jahren ein Ulcus cru- se sind gut palpabel, Motorik und Sen- traschallgel aufgetragen und mit Poly-
ris am rechten Unterschenkel prätibial- sibilität allseits intakt. Im Wundabstrich urethanfolien abgedeckt. Anschließend
lateral, für das mehrere Ätiologien identi- wurde lediglich Hautflora nachgewiesen. wurde zur besseren Leitungsübertra-
fiziert werden konnten. Duplexsonogra- Histologisch wurde ein Malignom ausge- gung nochmals Ultraschallgel aufgetra-
phisch wurde 2005 eine chronisch venö- schlossen. gen. Verwendet wurde das Gerät DUO-
se Insuffizienz diagnostiziert und mittels LITH® SD1 (Storz Medical AG, Schweiz),
Krossektomie und Stripping der V. saphe- Therapie und Verlauf das bereits in der Orthopädie zur Be-
na magna chirurgisch saniert. Zudem lie- handlung verschiedener Schmerzsyndro-
gen ein ausgeprägtes Lipödem mit sekun- Aufgrund der ausgeprägten Therapieref- me (Tennisellbogen, Fersensporn, tendi-
därem Lymphödem und eine Adipositas raktärität unter Ausschöpfung der kon- nöse Insertionsschmerzen) angewendet
per magna mit einem BMI von 60 kg/m2 servativen und proliferationsstimulieren- wird. Um eine signifikante Wirkung er-
vor. Eine periphere arterielle Verschluss- den Wundtherapien haben wir uns für zielen zu können, haben wir 2000 Pulse
krankheit wurde bei normwertigem Knö- eine adjuvante extrakorporale Stoßwel- mit einer Energieflussdichte von 0,25 mJ/
chel-Arm-Index (ABI) und Großzehen- lentherapie entschieden. Im Konsensus mm2 und einer Impulsfrequenz von 4 Hz
druck ausgeschlossen. Verschiedenste mit der Patientin haben wir parallel zur angewendet. Bei einer Wundfläche von
Therapien mittels regelmäßigem chirurgi- konventionellen Wundtherapie mit wie- ca. 150 cm2 und Einbezug des Wundran-
schem Wunddébridement, konsequenter derholtem chirurgischem Débridement des wurde insgesamt eine Fläche von ca.
Kompressionstherapie mit Kurzzugbin- und Weiterführen der Kompressionsthe- 200 cm2 behandelt. Während der Thera-
den und Zinkleimverbänden, Vakuum- rapie mit Zinkleimverbänden eine loka- pie wurden keine Schmerzen beklagt. An-
therapie (VAC), einem breiten Spektrum
von Wundauflagen (u. a. Alginat, Hydro-
kolloid) bis hin zur 2-maligen Applikation
von Apligraf® konnten keine nachhaltige
Heilung induzieren. Ein radikales Débri-
dement des Ulkus wurde bei der adipö-
sen Patientin als nicht indiziert betrach-
tet und von der Patientin auch nicht ge-
wünscht. Die sonst gesunde Patientin ist
schmerzfrei, trotz ihres Gewichtes mobil
und nimmt keine Medikamente regelmä-
ßig ein.
Hautbefund
Am rechten Unterschenkel zeigt sich ein
Abb. 1 7 Fibrinöser
von prätibial bis über die laterale Wade Wundgrund, spärliche
ziehendes, partiell fibrinbelegtes, nur ge- Granulation, mazerier-
ring granulierendes, stark fibrotisches Ul- te Wundränder
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Abb. 2 8 Deutliche Wundgranulation nach 5 Sitzungen mit extrakorporalen
Stoßwellen (ESWT)
Abb. 3 7 Fortschreitende Reepithelialisierung.
Ausbildung von Lymphfisteln (Pfeil)
trypsie (ESWL) bereits seit über 30 Jahren
als nichtinvasive und sichere Therapie von
Nierensteinen erfolgreich angewendet. Die
mechanischen Stoßwellen durchdringen
das menschliche Gewebe, ohne Schaden
zuzufügen, und durch eine Fokussierung
auf den Nierenstein kommt es zu einer lo-
kalen Zertrümmerung [2]. In der Anwen-
dung bei dermatologischen Erkrankungen
Abb. 4 9 Rezidivul- wird der Fokus breiter angelegt, woraus eine
kus nach vollständiger niedrigere Energie resultiert und eine grö-
Epithelialisierung vor
ßere Fläche behandelt werden kann [5, 7].
chirurgischer Deckung
mittels Spalthaut Als Zufallsbefund wurde unter ESWL-Be-
handlungen eine Zunahme und Beschleu-
schließend wurde die Wunde wieder ge- nes 3×3 cm großes oberflächliches Ulkus nigung des Knochenwachstums beobachtet
säubert, ein Hydrofiber-Wundverband persistierte jedoch. Bei deutlich reduzier- [3]. Die Hypothese, dass eine mechanische
(Aquacel®) und ein Zinkleimverband ter Wundfläche konnte eine chirurgische Stoßwelle in Körperzellen eine biologische
wurden angelegt. Die Stoßwellentherapie Deckung mittels Spalthaut das Ulkus de- Reaktion auslöst, konnte durch verschiede-
wurde im wöchentlichen Intervall durch- finitiv schließen (. Abb. 4). ne Studien gestützt werden. Dieser Prozess,
geführt. Bereits nach 5 Sitzungen konn- auch als biomechanische Transduktion be-
ten eine fortschreitende Wundgranula- Diskussion zeichnet, resultiert in verschiedenen güns-
tion und Reepithelialisierung vom Rand tigen Auswirkungen auf die Wundheilung
her beobachtet werden (. Abb. 2). Nach Extrakorporale Stoßwellen werden definiert [4].
insgesamt 30 Sitzungen kam es zu einer als eine Sequenz von akustischen Schallim- Mehrere Fallstudien belegen die positi-
vollständigen Reepithelialisierung. Nach pulsen, die einen charakteristisch schnellen ve Auswirkung der extrakorporalen Stoß-
Sistieren der Therapie kam es im Ver- Druckanstieg auf über 100 MPa mit Abfall wellentherapie zur Behandlung von chro-
lauf nach wenigen Wochen jedoch wie- auf Normaldruck in wenigen Mikrosekun- nischen Wunden [1, 5, 6]. Schaden et al.
der zu einem Rezidiv sowie einer zuneh- den aufweisen. Drei unterschiedliche phy- [7] verzeichneten in einer prospektiven
menden Lymphstauung mit Bläschenbil- sikalische Prinzipien, das elektrohydrauli- Studie an 208 Patienten mit komplizier-
dung, ähnlich einer Lymphangioma cutis sche, das elektromagnetische und das pie- ten, nicht heilenden akuten oder chroni-
(. Abb. 3). Nach erneuter ESWT unter zoelektrische, können durch einen elektri- schen Wunden unterschiedlicher Ätiolo-
Einbezug des proximalen Unterschenkels schen Hochspannungsimpuls eine Druck- gien in 75% eine vollständige Epithelia-
im Hinblick auf eine mögliche Verbesse- welle erzeugen, die gebündelt wird und als lisierung durch ESWT (Ulkusgröße zwi-
rung des Lymphabflusses kam es zu einer Stoßwelle weitergeleitet werden kann [1]. In schen 4 und 16 cm2, Energie 0,1 mJ/mm2,
Regredienz der Lymphstauung, ein klei- der Urologie wird die extrakorporale Litho- 100 Pulse/cm2, 2 bis 4 Sitzungen im wö-
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Zusammenfassung · Abstract
chentlichen Intervall). Venöse Ulzera wie- Hautarzt 2013 · 64:443–446 DOI 10.1007/s00105-012-2527-4
sen dabei die geringste Ansprechrate auf. © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2013
Kuo et al. [8] konnten in einem Rattenmo-
M. Stieger · J.-P. Schmid · S. Bajrami · T. Hunziker
del eine verbesserte Wundheilung durch
erhöhte Gewebeperfusion, Unterdrü- Extrakorporale Stoßwellentherapie eines
ckung der lokalen Entzündungsreaktion, komplizierten chronischen Ulcus cruris venosum
Aufregulation der Zellproliferation vor al- Zusammenfassung
lem von Fibroblasten und Keratinozyten Extrakorporale Stoßwellen werden definiert sert, die Entzündungsreaktion mindert, die
sowie eine Neoangiogenese durch erhöh- als eine Sequenz von akustischen Schallim- Zelldifferenzierung unterstützt und hiermit
pulsen, die einen charakteristisch schnellen die Wundheilung deutlich verbessern kann.
te Expression von VEGF („vascular en-
Druckanstieg auf über 100 MPa mit Abfall auf Wir setzten die ESWT erfolgreich zur Behand-
dothelial growth factor“) und eNOS (en- Normaldruck in wenigen Mikrosekunden auf- lung eines komplizierten chronischen venö-
dotheliale Stickstoffmonooxidsynthetase) weisen. In den 1980er-Jahren wurde die ex- sen Ulcus cruris ein. Weiter konnten wir eine
nachweisen. Diese Effekte sind auf eine trakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL) Verbesserung des lymphatischen Abflusses
Membranhyperpolarisierung, Aktivie- erstmals zur Behandlung der Urolithiasis an- nach Applikation von ESWT beobachten. Die
rung von RAS („rat sarcoma protein“, [9]) gewandt. Orthopäden setzten anschlie- ESWT stellt somit eine nebenwirkungsarme
ßend die extrakorporale Stoßwellenthera- und effiziente physikalische Therapiemodali-
und erhöhte Ausschüttung von Wachs-
pie (ESWT) zur Behandlung von nicht heilen- tät zur Behandlung von therapieresistenten
tumshormonen, v. a. TGF-β1 („transfor- den Frakturen, Tendinopathien und Osteone- chronischen Wunden dar.
ming growth factor-β1“) und VEGF zu- krose ein. Die erste Anwendung von ESWT in
rückzuführen [10, 11]. Weiter wurde durch der Dermatologie erfolgte zur Behandlung Schlüsselwörter
Serizawa et al. [12] eine Lymphangioge- des chronischen Ulcus cruris. Verschiede- Chronische Wunden · Physikalische
nese durch Aufregulation von VEGF und ne Studien der letzten 10 Jahre zeigten, dass Therapie · Akustische Schallimpulse ·
die ESWT die Angiogenese stimuliert und die Wundheilung · Therapie
bFGF („basic fibroblast growth factor“) Perfusion im ischämischen Gewebe verbes-
beschrieben. Im Tierversuch konnte eine
Verbesserung eines sekundären Lymph-
ödems nachgewiesen werden [13]. Bisher Extracorporeal shock wave therapy as a treatment
wurden keine Nebenwirkungen durch die of a non-healing chronic leg ulcer
ESWT beschrieben.
Bei unserer Patientin konnte durch die Abstract
Extracorporeal shock waves are defined as flammation, enhances cell differentiation and
ESWT eine eindrückliche Induktion der a sequence of sonic pulses characterized by accelerates wound healing. We successfully
Granulationsgewebebildung und Vasku- high peak pressure over 100 MPa, fast pres- treated a non-healing chronic venous leg ul-
larisierung beobachtet werden. Das Rezi- sure rise, and short lifecycle. In the 1980s ex- cer with ESWT. Furthermore we observed an
div des Ulcus cruris ist auf die persistie- tracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) improvement of the lymphatic drainage af-
renden ulzerogenen Komorbiditäten, ins- was first used for the treatment of urolithia- ter application of ESWT. We are confident that
sis. Orthopedic surgeons use extracorpore- ESWT is a non-invasive, practical, safe and ef-
besondere die Lymphstase zurückzufüh-
al shock wave therapy (ESWT) to treat non- ficient physical treatment modality for recal-
ren. Die im Verlauf zunehmende loka- union fractures, tendinopathies and osteo- citrant leg ulcers.
le Lymphabflussstörung mit Ausbildung necrosis. The first application of ESWT in der-
von kutanen Lymphfisteln konnte durch matology was for recalcitrant skin ulcers. Sev- Keywords
die ESWT deutlich verbessert werden, eral studies in the last 10 years have shown Chronic wound · Physical therapy ·
was die Hypothese einer Induktion der that ESWT promotes angiogenesis, increas- Extracorporeal shockwave · Wound healing ·
es perfusion in ischemic tissues, decreases in- Treatment
Lymphangiogenese unterstützt.
Fazit für die Praxis Korrespondenzadresse Literatur
F Nicht heilende chronische Wunden M. Stieger 1. Mayer C, Lachat M (2009) Die extrakorporale Stoß-
Klinik für Dermatologie, wellentherapie als neue Methode zur Stimulation
sind nach wie vor ein kostenintensi- der Heilung komplexer Wunden: Eine Übersicht. Z
Universitätsklinik Inselspital, Universität Bern
ves, herausforderndes und zum Teil Freiburgstr. 3, 3010 Bern Wundheilung 232–237
frustrierendes medizinisches Prob- 2. Chaussy C, Schmiedt E, Jocham D et al (1982) First
Schweiz clinical experience with extracorporeally indu-
lem. marco.stieger@insel.ch ced destruction of kidney stones by shock waves. J
F Durch Verbesserung der Wundgranu- Urol 127:417–420
lation und Vaskularisierung stellt die 3. Valchanou VD, Michailov P (1991) High energy
Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor shock waves in the treatment of delayed and no-
ESWT eine nebenwirkungsarme und gibt für sich und seine Koautoren an, dass kein Interes- nunion of fractures. Int Orthop 15:181–184
effiziente physikalische Methode zur senkonflikt besteht. 4. Yan X, Zeng B, Chai Y et al (2008) Improvement of
Behandlung von akuten und chroni- blood flow, expression of nitric oxide, and vascular
endothelial growth factor by low-energy shockwa-
schen Problemwunden dar. ve therapy in random-pattern skin flap model. Ann
Plast Surg 61:646–653
Der Hautarzt 6 · 2013 | 445
Für Autoren
5. Saggini R, Figus A, Troccola A et al (2008) Extra-
corporeal shock wave therapy for management of
Möchten Sie einen Beitrag für „Der Hautarzt” einreichen?
chronic ulcers in the lower extremities. Ultrasound
Med Biol 34:1261–1271
6. Moretti B, Notarnicola A, Maggio G et al (2009) The Wir freuen uns, dass Sie unsere Zeit Weiterbildung ·
management of neuropathic ulcers of the foot in Zertifizierte Fortbildung:
diabetes by shock wave therapy. BMC Musculoske- schrift Der Hautarzt mitgestalten
Anfragen an:
let Disord 10:54 möchten. Um Ihnen bei der Manus Prof. Dr. Michael Meurer
7. Schaden W, Thiele R, Kolpl C et al (2007) Shock kripterstellung behilflich zu sein, ha- Klinik und Poliklinik für Dermatologie an der
wave therapy for acute and chronic soft tissue
wounds: a feasibility study. J Surg Res 143:1–12 ben wir für unsere Autoren Hinweise Universitätsklinik Carl Gustav Carus,
8. Kuo YR, Wang CT, Wang FS et al (2009) Extracorpo- zusammengestellt, die Sie im Internet TU Dresden, Fetscherstr. 74,
real shock-wave therapy enhanced wound healing finden unter www.DerHautarzt.de 01307 Dresden
via increasing topical blood perfusion and tissue meurer@rcs.urz.tu-dresden.de
regeneration in a rat model of stz-induced diabe- (Für Autoren).
Prof. Dr. Sonja Ständer
tes. Wound Repair Regen 17:522–530 Bitte senden Sie Ihren fertigen Beitrag
9. Wang FS, Wang CJ, Huang HJ et al (2001) Physical
Klinik und Poliklinik für Hautkrankheiten,
an: Universitätsklinikum Münster
shock wave mediates membrane hyperpolariza-
tion and ras activation for osteogenesis in human Von-Esmarch-Str. 58
bone marrow stromal cells. Biochem Biophys Res 48149 Münster
Commun 287:648–655 sonja.staender@uni-muenster.de
10. Huemer GM, Meirer R, Gurunluoglu R et al (2005)
Prof. Dr. Rolf-Markus Szeimies
Comparison of the effectiveness of gene thera-
py with transforming growth factor-beta or extra- Klinik für Haut-, Allergie-, Venen- und
corporal shock wave therapy to reduce ischemic Umwelterkrankungen,
necrosis in an epigastric skin flap model in rats. Knappschaftskrankenhaus Recklinghausen,
Wound Repair Regen 13:262–268 Klinikum Vest GmbH,
11. Meirer R, Huemer GM, Oehlbauer M et al (2007) Dorstener Str. 151,
Comparison of the effectiveness of gene therapy 45657 Recklinghausen
with vascular endothelial growth factor or shock
dermatologie@kk-recklinghausen.de
wave therapy to reduce ischaemic necrosis in an
epigastric skin flap model in rats. J Plast Reconstr In der Diskussion:
Aesthet Surg 60:266–271 Prof. Dr. Alexander Kapp/
12. Serizawa F, Ito K, Matsubara M et al (2011) Extra-
Prof. Dr. Thomas Werfel
corporeal shock wave therapy induces therapeu-
tic lymphangiogenesis in a rat model of secondary Klinik für Dermatologie, Allergologie und
lymphoedema. Eur J Vasc Endovasc Surg 42:254– Venerologie,
260 Medizinische Hochschule Hannover,
13. Kubo M, Li TS, Kamota T et al (2010) Extracorpore- OE 6600,
al shock wave therapy ameliorates secondary lym- Carl-Neuberg-Str. 1, 30625 Hannover
phedema by promoting lymphangiogenesis. J Originalien/Kasuistiken: derma@mh-hannover.de
Vasc Surg 52:429–434 Prof. Dr. Alexander Kapp
Klinik für Dermatologie, Allergologie und Leserforum:
Venerologie, Prof. Dr. Hans F. Merk
Medizinische Hochschule Hannover, Klinik für Dermatologie und Allergologie,
OE 6600, Universitätsklinikum der RWTH,
Carl-Neuberg-Str. 1, 30625 Hannover Pauwelsstraße 30, 52057 Aachen
derma@mh-hannover.de hans.merk@post.rwth-aachen.de
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