GYNÄKOLOGIE - bowa medical
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GYNÄKOLOGIE GYNÄKOLOGISCHE ANWENDUNGEN MIT BOWA ELEKTROCHIRURGIE-SYSTEMEN HYSTEROSKOPIE | ADNEXRESEKTIONEN | HYSTEREKTOMIE | ENDOMETRIOSE | MASTEKTOMIE | KONISATION
WICHTIGER HINWEIS
Bei der Erstellung dieser Broschüre und Instrumente beruhen auf klinischen Erfah- Durch die laufende Forschung und klini-
der darin enthaltenen Angaben hat die rungen. Einzelne Zentren und Ärzte favori- sche Erfahrungen entwickelt sich die Me-
BOWA-electronic GmbH größtmögliche sieren unabhängig von den angegebenen dizin ständig weiter. Auch deshalb kann
Sorgfalt verwandt. Dennoch können Feh- Empfehlungen andere Einstellungen. es sinnvoll werden, von den hier enthalte-
ler nicht völlig ausgeschlossen werden. nen Angaben abzuweichen.
Bei den Angaben handelt es sich lediglich
Aus den Einstellungsempfehlungen und um Richtwerte, die von dem Operateur In unseren Publikationen wird aus Grün-
den darin enthaltenen Informationen und auf ihre Anwendbarkeit geprüft werden den der besseren Lesbarkeit in der Regel
Angaben lassen sich keine Ansprüche ge- müssen. nur die weibliche oder männliche Form ei-
gen BOWA ableiten. Sollte sich eine ge- nes Begriffes benutzt. Selbstverständlich
setzliche Haftung ergeben, so beschränkt In Abhängigkeit von den individuellen Ge- bezieht sich dieser Begriff immer auch auf
sich diese auf Vorsatz und grobe Fahrläs- gebenheiten kann es erforderlich sein, von das jeweils andere Geschlecht.
sigkeit. Alle Angaben zu den Einstel- den in dieser Broschüre gemachten Anga-
lungsempfehlungen, Applikationsstellen, ben abzuweichen.
Applikationsdauer und dem Gebrauch der
COPYRIGHT
Diese Broschüre ist nur für den internen Die in dieser Broschüre veröffentlichten In- Jede Vervielfältigung, Bearbeitung und Ver-
Gebrauch bestimmt und darf Dritten nicht halte und Werke unterliegen dem deutschen breitung sowie jede Art der Verwertung be-
zugänglich gemacht werden. Urheberrecht. darf der vorherigen schriftlichen Zustimmung
der BOWA-electronic GmbH & Co. KG.
2
INHALTSVERZEICHNIS
1 | DIE GRUNDLAGEN DER MODERNEN HOCHFREQUENZCHIRURGIE 6
1.1 | Geschichte der Elektrochirurgie 6
1.2 | Grundlagen der modernen Hochfrequenzchirurgie 6
1.3 | Elektrokoagulation 6
1.4 | Elektrotomie 6
1.5 | Monopolare Technik 7
1.6 | Argon-Plasma-Koagulation (APC) 7
1.7 | Bipolare Technik 7
1.8 | Gefäßversiegelung 7
1.9 | Elektrochirurgie – Allgemeines 8
1.9.1 | Sicherheitsmaßnahmen zur Vorbeugung von elektrochirurgischen Komplikationen 8
1.9.2 | Neutralelektrode 8
1.10 | Intakte Ausstattung 9
1.11 | Neuromuskuläre Stimulation (NMS) 9
1.12 | Kontakt mit leitenden Gegenständen 9
2 | GRUNDLAGEN DER ULTRASCHALLCHIRURGIE 10
2.1 | Geschichte der Ultraschallchirurgie 10
2.2 | Grundlagen der Ultraschallchirurgie 10
2.3 | Die Lotus-Technologie 10
3 | PRAXIS UND TECHNIKEN 12
3.1 | Hysteroskopie 13
3.2 | Adnexresektion 15
3.3 | Hysterektomie 16
3.4 | MetraBag 19
3.5 | Endometriose 20
3.6 | Mastektomie 21
3.7 | Konisation 22
4 | EMPFOHLENE EINGRIFFE NACH DIAGNOSE 24
5 | INDIKATIONEN & SETTINGS 26
6 | FAQ – BOWA ARC IN DER GYNÄKOLOGIE 28
7 | LITERATURVERZEICHNIS 31
3
PRODUKTE FÜR
DIE GYNÄKOLOGIE
Gynäkologische Chirurgie-Plattform
MetraBag Gewebemorzellation LOTUS Ultraschallskalpell
4
ERGO 315R Gefäßversiegelung MetraLOOP
BiZZER Bipolare Scheren TissueSeal PLUS Gefäßversiegelung
5
GRUNDLAGEN
1 DER MODERNEN
HOCHFREQUENZCHIRURGIE
1.1 | GESCHICHTE DER 1.2 | GRUNDLAGEN DER MODERNEN Bei dieser Hämostase sind zahlreiche Ver-
ELEKTROCHIRURGIE(1) HOCHFREQUENZCHIRURGIE(1) änderungen im Gewebe zu beobachten,
wie die Denaturierung von Eiweiß, das Ver-
Die Idee, Gewebe mittels Wärme zu be- Je nach Art des Stromes, Stärke und Fre- dampfen intra- und extrazellulären Was-
handeln, findet sich schon in altägypti- quenz wirkt der elektrische Strom auf sers und die Schrumpfung des Gewebes.
schen Papyri und zieht sich in Form des Gewebe elektrolytisch (zersetzend), fara-
Ferrum candens (Glüheisens) durch die disch (nerven- und muskelreizend) oder
Antike bis hin zum chirurgischen Einsatz thermisch. In der HF-Chirurgie werden
der Ligatura candens (Schneideschlinge) Wechselströme mit einer Frequenz von
nach Erfindung der Galvanokaustik im 19. mindestens 200 kHz verwendet, wobei die
Jahrhundert. thermische Wirkung dominiert. Sie hängt
hauptsächlich von der Expositionszeit, der
Doch erst im 20. Jahrhundert begann die Stromdichte und dem spezifischen Wider-
Modus-Symbol für moderate Koagulation
Entwicklung zur modernen Hochfrequenz- stand des Gewebes ab, der, vereinfacht
chirurgie (HF-Chirurgie). Bei der Anwen- gesagt, mit zunehmendem Wassergehalt
dung der HF-Chi rurgie entsteht die Wär- oder steigender Durchblutung sinkt. Zu be- In der HF-Chirurgie werden verschiedene
me direkt im Inneren des Gewebes, im achten ist in der Praxis auch der am Zielort Arten der Koagulation eingesetzt. Die Ver-
Gegensatz zu den vorherigen Techniken, vorbeifließende Stromanteil, der andere fahren unterscheiden sich je nach Strom-
bei denen die Wärme energie von den er- Bereiche erwärmen und schädigen kann form und Anwendungsart und umfassen
hitzten Instrumenten übertragen wurde. (zum Beispiel bei Spülung mit Kochsalz- Kontaktkoagulation, forcierte Koagulation,
lösung). Desikkation (Koagulation über eine einge-
Die ersten Universalgeräte auf Röhrenba- stochene Nadelelektrode), Spraykoagula-
sis wurden um 1955 entwickelt, Geräte 1.3 | ELEKTROKOAGULATION (1) tion (Fulguration), Argon-Plasma-Koagu-
auf Transistorbasis in den 1970er Jahren lation (APC), bipolare Koagulation und
und der Argonbeamer um 1976. Seit An- Ein Koagulationseffekt entsteht, wenn das bipolare Gefäßversiegelung.
fang der 1990er Jahre stehen HF-Chirur- Gewebe auf mehr als 60 °C erwärmt wird.
giegeräte zur Verfügung, die von Mikropro- 1.4 | ELEKTROTOMIE(1)
zessoren gesteuert werden. Sie erlauben
erstmals die Variation zahlreicher Para- HF-chirurgisches Schneiden erreicht man
meter, um die Stromform präzise auf die mittels Spannungen größer 200 V und
jeweilige Behandlung abzustimmen. einer hohen Stromdichte an der aktiven
Elektrode. Die hohe Energie, die dabei
appliziert wird, führt dazu, dass die Zell-
membranen zum Platzen gebracht werden
BOWA ARC 400 Elektrochirurgiegerät
und das Gewebe hierdurch getrennt wird.
6
Ziel ist es, einen belastungsfreien Schnitt 1.6 | ARGON-PLASMA-KOAGULATION Diese Effekte ermöglichen ein komplika-
mit einer dosierten Blutstillung generieren (APC) (1) tionsarmes und sicheres Arbeiten zur ef-
zu können. fektiven Blutstillung und Devitalisierung
Bei diesem monopolaren Verfahren fließt von Gewebeanomalien durch homogene
der HF-Strom über ionisiertes Argongas in Oberflächenkoagulation bei beschränkter
das Gewebe, ohne dass die Elektrode das Eindringtiefe.
Gewebe berührt (berührungsfreie Metho-
de), wodurch ein Festkleben von Gewebe 1.7 | BIPOLARE TECHNIK(1)
an der Elektrode vermieden wird.
Bei der bipolaren HF-Chirurgie sind zwei
Argon, ein chemisch inertes und nicht toxi- aktive Elektroden im Instrument integriert.
Modus-Symbol für Standardschneiden sches Edelgas, das von Natur aus auch in Der Strom fließt nur lokal durch das Ge-
der Luft vorhanden ist, wird durch eine Son- webe zwischen diesen beiden Elektroden
de an die Operationsstelle herangeführt. In und nicht durch den gesamten Körper des
In der HF-Chirurgie lässt sich durch Mo- der Keramikspitze der Sonde strömt es an Patienten. Somit ist auch keine Neutral-
dulation des Stromes (Spannungserhöhung einer unter Hochspannung stehenden mo- elektrode erforderlich.
mit Pausen) eine zusätzliche Koagulation nopolaren HF-Elektrode vorbei. Bei Errei-
der Schnittränder erreichen. Nach deren chen der erforderlichen Feldstärke wird es
Stärke unterscheidet man einen glatten zu Plasma ionisiert und es erscheint eine
Schnitt von einem Schnitt mit mehr Koa- bläuliche Flamme („Argonbeam“).
gulationsanteil. Die Stärke der Hämostase
kann bei BOWA ARC-Generatoren in bis
zu 10 Stufen fein reguliert und angepasst
werden, bis der gewünschte Gewebeeffekt
erreicht ist. Modus-Symbol für bipolare Methode
1.5 | MONOPOLARE TECHNIK(1)
1.8 | GEFÄSSVERSIEGELUNG
Die monopolare HF-Chirurgie verwendet
einen geschlossenen Stromkreis, in dem Die konventionelle Elektrokoagulation
der Strom von der aktiven Elektrode des stößt bei Gefäßen ab einem Durchmesser
Instruments durch den Patienten zur groß- von mehr als etwa 2 mm an ihre Grenzen.
flächigen Neutralelektrode und zurück zum Eine sichere Blutstillung und ein dau-
Generator fließt. erhafter Verschluss der Gefäße sind hier
nur mit bipolarer Gefäßversiegelung oder
Zwischen der Spitze des monopolaren Funktionsprinzip für Ligation zu erreichen: Das Gefäß- oder
Instruments und dem Gewebe des Patien- Argon-Plasma-Koagulation Gewebebündel wird mit einem speziellen
ten besteht nur eine kleine Kontaktfläche, Instrument gefasst und unter konstantem,
sodass an dieser Stelle die höchste Strom- definiertem Druck komprimiert. Mehrere
dichte des Stromkreises erreicht wird, was Das elektrisch leitfähige Plasma wird im automatisch geregelte Stromzyklen mit
den gewünschten Gewebeeffekt bewirkt. Strahl automatisch zu der Stelle mit dem variablen, von der Art des Gewebes ab-
geringsten elektrischen Widerstand ge- hängigen, elektrischen Parametern „ver-
Durch die große Fläche und besondere Ge- lenkt und koaguliert dort das Gewebe ab schweißen“ die gegenüberliegenden Ge-
staltung der Neutralelektrode, welche den einer Temperatur von 50 – 60 °C. Weil das fäßwände miteinander.
Gegenpol bildet, wird die lokale Erwär- Gas Sauerstoff fernhält, findet nahezu kei-
mung dort auf ein Minimum reduziert. ne Karbonisation (Verkohlung) statt, die Eine genaue präparatorische Darstellung
durch Rauchentwicklung die Sicht behin- der Gefäße ist meist nicht notwendig:
dern sowie eine schlechte Wundheilung Es können ganze gefäßhaltige Gewebe-
und Nachblutungen hervorrufen kann. bündel gefasst und versiegelt werden.
Der korrekte Effekt ist an der weißlich
durchscheinenden Koagulationszone zu
erkennen. Innerhalb dieser Zone kann das
Gewebe sicher durchtrennt werden. In
kritischen Situationen können zwei Ver-
siegelungen nebeneinander und der finale
Schnitt dazwischen vorgenommen wer-
den. Mittels bipolarer Gefäßversiegelung
Modus-Symbol für Argon offen können Gefäße bis zu 7 mm versiegelt
Monopolares Funktionsprinzip
werden.
7Die Vorteile der bipolaren Gefäßversiege- anderen HF-Instrument
lung gegenüber anderen Verfahren, wie • Anwendung der bipolaren Elektro-
der Ligatur, der Umstechung und der An- chirurgie
wendung von Clips, liegen insbesondere
in der schnellen Präparation, dem raschen 1.9.2 | NEUTRALELEKTRODE(1)
und zuverlässigem Gefäßverschluss, dem
Nichtverbleib von Fremdmaterial im Ope- Neutralelektroden finden in der Regel als
rationsgebiet und den geringen Kosten. Einwegartikel Verwendung in der monopo-
Modus-Symbol für LIGATION
Daraus resultieren die Vorteile einer kür- laren HF-Chirurgie. Sie dienen dazu, den
zeren Operationszeit und eines geringeren Stromkreis zwischen Patient und HF-Gene-
Wegen der Erhitzung der Instrumenten- Blutverlusts und einer damit verbundenen rator auf der passiven Seite zu schließen.
spitze ist ein Sicherheitsabstand zu emp- Schonung des Patienten.
findlichen Gewebestrukturen einzuhalten Die Hauptrisiken bei einer unsachgemä-
und auf unbeabsichtigte Koagulationen ßen Anwendung einer Neutralelektrode
durch Berühren oder beim Ablegen des bestehen in einer lokalen Überwärmung
Instruments zu achten. bis hin zur Verbrennung der Haut an der
Kontaktstelle sowie in einer mangelhaften
Dass bipolar versiegelte Gefäße sicher ver- Funktion der HF-Geräte.
schlossen sind, wurde in verschiedenen
Studien(2–6) nachgewiesen. In diesen Studi- Um diese Probleme zu vermeiden, dür-
en lag der Berstdruck in mehr als 90 % der BOWA ERGO 315R fen nur technisch einwandfreie und un-
Fälle bei über 400 mmHg (in einigen Fällen beschädigte Neutralelektroden verwendet
bis zu 900 mmHg) und somit deutlich über werden. Die beabsichtigte therapeutische
den klinisch zu beobachtenden Blutdruck- Das Konzept der Wiederverwendbarkeit Anwendung der Neutralelektrode, die Pa-
werten von üblicherweise ca. 130 mmHg. bedeutet eine hohe Wirtschaftlichkeit und tientengruppe (Erwachsener oder Kind)
ist ein besonders starker Anreiz zur Verwen- und das Körpergewicht des Patienten
dung der Ligationsinstrumente ERGO 315R, müssen beachtet. Metallschmuck ist vor
TissueSeal® PLUS und LIGATOR® von der Durchführung des Verfahrens zu ent-
BOWA. fernen.
Die Einsatzmöglichkeiten der Versiege- Die Anwendungsstelle der Neutralelek-
lungsinstrumente von BOWA erstrecken trode sollte so gewählt werden, dass die
Verlauf einer Gefäßversiegelung
sich über zahlreiche Anwendungen, dar- Stromwege zwischen Aktiv- und Neutral-
unter offene und laparoskopische Eingriffe elektrode so kurz wie möglich sind und in
Histologisch zeigt sich bei der konventio- in den Fachbereichen Chirurgie, Gynäko- Längs- oder Diagonalrichtung zum Körper
nellen Koagulation, dass an der Blutstil- logie und Urologie. verlaufen, da Muskeln in Richtung der Fi-
lung eine Schrumpfung der Gefäßwand brillen eine höhere Leitfähigkeit besitzen.
und eine Thrombusbildung beteiligt sind. 1.9 | ELEKTROCHIRURGIE –
ALLGEMEINES(1) Abhängig vom operierten Körperteil sollte
Im Gegensatz dazu zeigt sich bei der Ge- die Neutralelektrode möglichst am nächst-
fäßversiegelung eine Denaturierung des Der Anwender muss mit der Funktion und gelegenen Oberarm oder Oberschenkel,
Kollagens mit Verschmelzung der gegen- Anwendung der Geräte und Instrumente jedoch mit einem Mindestabstand von
überliegenden Gefäßwände, während die vertraut sein (z. B. Einweisung nach Medi- 20 cm zum Operationsfeld und in ausrei-
Elastica interna, deren Fasern erst bei zinprodukterichtlinie, Schulung durch den chender Entfernung zu EKG-Elektroden
mehr als 100 °C denaturieren, weitgehend Hersteller). oder Implantaten (z. B. Knochennägeln,
erhalten bleibt. Knochenplatten, Endoprothesen) aufge-
1.9.1 | SICHERHEITSMASSNAHMEN klebt werden. Die Neutralelektrode muss
Lateral der scharf begrenzten, homogenen ZUR PRÄVENTION so angebracht werden, dass im Umfeld
Koagulationszone ist eine Übergangszone ELEKTROCHIRURGISCHER der Elektrode keine Flüssigkeitsansamm-
mit thermischer Schädigung von meist KOMPLIKATIONEN (1) lung auftreten kann. Die Applikation der
1 – 2 mm erkennbar, immunhistochemisch Elektrode muss auf nicht zu stark behaar-
ist eine thermische Schädigung von etwa • Überprüfen der Isolation ter, sauberer Haut erfolgen. Die Haut darf
der doppelten Breite nachweisbar. Im wei- • Verwenden der optimalen Leistungs- nicht verletzt oder vorgeschädigt sein. Ge-
teren Verlauf kommt es zu einer sterilen, einstellung zum Erreichen des gebenenfalls verwendete Reinigungsmittel
resorptiven Entzündung, vor allem im um- gewünschten Gewebeeffektes sind vollständig abtrocknen zu lassen.
gebenden Bindegewebe, ohne Hinweis auf • Keine Aktivierung bei offenem Zwischen Elektrode und Haut des Patien-
eine auch nur temporäre Insuffizienz des Stromkreislauf ten muss ein vollflächiger Hautkontakt
Verschlusses. • Keine Aktivierung in der Nähe von hergestellt werden.
bzw. in direktem Kontakt mit einem
8Die Verpackung der Neutralelektrode soll- 1.11 | NEUROMUSKULÄRE
te erst unmittelbar vor Gebrauch geöffnet STIMULATION (NMS)
werden. Nach dem Öffnen ist die Neu-
tralelektrode jedoch noch maximal 7 Tage Die NMS bzw. die Muskelkontraktion
haltbar, wenn sie weiterhin an einem durch elektrische Stimulation ist ein be-
trockenen Ort zwischen 0 °C und 40 °C kanntes Phänomen in der Elektrochirurgie
gelagert wird. Die Elektroden sind zum im Allgemeinen und insbesondere bei der
Einmalgebrauch bestimmt und nach der monopolaren Technik.
Verwendung zu entsorgen.
Eine angemessene Anwendung von Mus-
1.10 | INTAKTE AUSSTATTUNG kelrelaxantien beim Patienten reduziert die
Häufigkeit von NMS deutlich. Neben ande-
BOWA EASY Universal Alle verwendeten Geräte, Kabel und Instru- ren Vorteilen verringert sich damit auch die
Neutralelektrode mente müssen in technisch einwandfrei- Wahrscheinlichkeit unbeabsichtigter ther-
em Zustand sein. Sie müssen vor der Ver- mischer Schäden, zu deren Folgen auch die
Der vollflächige Hautkontakt ist erforder- wendung auf Mängel geprüft werden. Darmperforation als Risiko im Zusammen-
lich, da die generierte Hitze propor- hang mit diesen Verfahren gehören kann.
tional zur Fläche der Elektrode ist. Die Alle Instrumente müssen in den vorge-
EASY-Neutralelektrodenüberwachung der sehenen Funktionen und Betriebsarten 1.12 | KONTAKT MIT LEITENDEN
BOWA-Generatoren stoppt alle monopo- leichtgängig laufen. GEGENSTÄNDEN
laren Aktivierungen, falls der Kontakt der
Neutralelektrode unzureichend ist, um eine Defekte, verunreinigte oder gebrauchte In- Der Patient muss gegen Kontakt mit lei-
maximale Patientensicherheit zu erreichen. strumente dürfen nicht verwendet werden. tenden Gegenständen ausreichend abge-
schirmt sein, um einen unerwünschten
Besondere Vorsicht ist bei Patienten mit Tritt während der Behandlung ein Defekt Stromfluss und Verletzungen zu verhindern.
Herzschrittmacher und implantierbaren auf, ist die Stromversorgung unverzüglich
Kardioverter-Defibrillatoren geboten. Hier zu unterbrechen, damit es zu keinem un- Deshalb muss der Patient auch auf einer
sind die Hinweise des Herstellers zu be- erwünschten Stromfluss und keiner Schä- trockenen, nicht leitenden Oberfläche liegen.
achten. Gegebenenfalls sollte Rückspra- digung von Gewebe kommt.
che mit dem zuständigen Kardiologen ge- Befinden sich Metallclips in der Nähe des
halten werden. Defekte Geräte und Instrumente dürfen Arbeitsbereiches, in dem mit HF-Geräten
nur durch Fachpersonal repariert werden. (z. B. mit Schlingen oder mit APC) gear-
Bei der Verwendung der monopolaren beitet wird, so muss auf einen ausreichen-
HF-Chirurgie bei schwangeren Patien- Wenn das Fußpedal nicht verwendet wird, den Abstand geachtet werden.
tinnen sind derzeit keine Zwischenfäl- sollte auf einen ausreichenden Abstand
le bekannt. Zur Sicherheit wird aber die geachtet werden, um ein versehentliches
Verwendung der bipolaren HF-Chirurgie Betätigen des Pedals zu vermeiden.
empfohlen.
9GRUNDLAGEN
2 DER ULTRASCHALL-
CHIRURGIE
2.1 | GESCHICHTE DER Die Frequenzen der Ultraschall-Chirurgie- wird ohne die Energieübertragung durch
ULTRASCHALLCHIRURGIE geräte liegen zwischen 20 kHz und 200 elektrischen Strom erreicht. Gefäße mit
MHz. Um die Ultraschallleistung auf das hochstrukturierten Proteinen weisen eine
(7)
Das erste schriftliche Dokument, das Gewebe übertragen zu können, müssen stärkere Koagulation auf.
sich mit der Erforschung des Ultraschalls die Instrumente aus weitestgehend starren
beschäftigt, wurde 1774 vom italienischen Materialien bestehen. Durch die Änderung der Leistungseinstel-
Physiker Lazaro Spallanzani veröffentlicht. lungen an diesen Geräten kann eine Viel-
Er analysierte den grundlegenden Mecha- Seit den 1990er Jahren werden Ultra- zahl von Mikrobewegungsamplituden er-
nismus der Navigation von Fledermäusen schallskalpelle für die laparoskopische reicht werden, die wiederum unmittelbar
im Dunkeln. Um sich zu orientieren, ver- Chirurgie eingesetzt. Technologisch gese- die Schnittgeschwindigkeit und den Grad
wenden Fledermäuse Schall anstatt Licht. hen ist ein Ultraschallskalpell ein mecha- der Blutstillung bestimmen. Höhere Ein-
nisches Instrument mit einer vibrierenden stellungen führen zu einer Zunahme der
Im Jahr 1880 entdeckten Pierre und Klinge. Mikrobewegungen und einem schnelleren
Jacques Curie, dass in einem Quarz- Schnitt, allerdings auch zu einer Verringe-
kristall durch mechanisches Schwingen Der „Motor“ zur Erzeugung des Ultra- rung der Blutstillung. Bei einer niedrigeren
Strom erzeugt werden kann. Dieses Phä- schalls in einem Ultraschallsystem wird als Leistungseinstellung kommt es zu einer Ab-
nomen wird als piezoelektrischer Effekt Transducer (Wandler) bezeichnet. Mithilfe nahme der Mikrobewegung und damit zu
bezeichnet. von Kristallen mit piezoelektrischen Eigen- einem langsameren Schnitt mit gesteiger-
schaften wandelt der Transducer elektrische ter Blutstillung. Dies ist insbesondere für
Im Jahr 1986 veröffentlichten Boddy et al. Energie in mechanische Schwingungs- größere Blutgefäße oder Lymphgefäße bis
eine Forschungsarbeit, in der die Entwick- energie um. zu einem Durchmesser von 5 mm sinnvoll.
lung eines handgehaltenen Ultraschallskal-
pells dokumentiert wurde.(8) Ein elektrischer Wechselstrom wird über 2.3 | DIE LOTUS-TECHNOLOGIE
den Kristallstapel geleitet, damit sich die-
(11)
In den 1990er Jahren wurde das erste Gerät ser ausdehnt und zusammenzieht, um die Bei den Ultraschallscheren haben sich
mit mechanischer Energie, nämlich Ultra- mechanische Bewegung des Wellenleiters zwei verschiedene Vibrationsmodi etabliert:
schall, für die Laparoskopie eingeführt.(9) zu erzielen. longitudinal und torsional.
(10)
2.2 | GRUNDLAGEN DER Ultraschallskalpelle, die mit einer Fre- Die herkömmlichen Ultraschallinstrumen-
ULTRASCHALLCHIRURGIE quenz von 36.000 Hz oszillieren, dienen te bewegen sich longitudinal (in Längs-
gleichzeitig als Schneid- und Koagulations- richtung). Energie wird durch die Spitze
Bei Ultraschall handelt es sich um Schall- instrument. Die Denaturierung von Eiwei- des Instrumentes in Längsrichtung ge-
wellen in einem Frequenzbereich, der vom ßen und die Spaltung der Wasserstoff- leitet, was dort zu Energiestreuverlusten
menschlichen Gehör nicht mehr wahrge- brücken in den Zellen führt dazu, dass führt. Außerdem ist eine unbeabsichtigte
nommen werden kann. ein verklebtes Koagulat zurückbleibt. Dies distale Penetration des Gewebes möglich.
10Im Vergleich zu herkömmlichen longi-
tudinalen Instrumenten reduziert die im
LOTUS-System erzeugte Torsionsenergie
die Streuenergieabgabe an der Spitze des
Gerätes.
Schematische Darstellung
Mit dem LOTUS-Ultraschallskalpell wer-
den Gefäße schnell und zuverlässig ver-
Das LOTUS-Ultraschallsystem von BOWA schlossen. LOTUS-DISSEKTIONSSCHERE
arbeitet mit der patentierten Torsions- Dissektionsscheren wurden speziell für
Ultraschall-Technologie, die das LOTUS- Die patentierte Torsions-Ultraschall-Tech- eine schnelle und präzise hämostatische
Ultraschallskalpell besonders effizient nologie macht das LOTUS-System beson- Gewebedissektion entwickelt. Die schlan-
macht. ders effizient. ke, gebogene Schere ist mit Fokussierungs-
rillen ausgestattet und ermöglicht eine ex-
Die Energie des LOTUS-Systems ist senk- akte Dissektion an der gewünschten Stelle.
recht (90 Grad) zur Achse der Klinge ge-
richtet. In Verbindung mit der Klingengeo-
metrie wird die Energie so im Bereich des
Maulteils konzentriert. Schematische Darstellung
113 PRAXIS UND
TECHNIKEN
In der operativen Gynäkologie entwickelt und häufige gynäkologische Krankheits- Verletzungen umliegender Strukturen oder
sich der Trend zunehmend zum endos- bilder. Zudem erklären wir, welche Inst- Blutungen kommen.
kopischen Vorgehen. Dennoch ist der rumente bei den jeweiligen Operationen
offene Zugangsweg für bestimmte Krank- sinnvollerweise zum Einsatz kommen Die Begriffe Endoskopie und Laparosko-
heitsbilder wie z. B. Ovarialkarzinome können. pie fassen mehrere Eingriffe zusammen.
weiterhin relevant. Grundsätzlich gibt Abhängig vom zu operierenden Körperteil
es fast alle chirurgischen Hochfrequenz Die Endoskopie und Laparoskopie sind ändert sich die Benennung der Art des
(HF)-Instrumente sowohl für den offenen heutzutage als Standardverfahren fest Eingriffes. So meint zum Beispiel „Gastro-
Zugangsweg als auch für den endoskopi- im klinischen Alltag etabliert und stellen skopie“ einen Eingriff, bei dem der Magen
schen Zugangsweg. In der vorliegenden Routineverfahren dar. Technikbedingte Ri- mittels minimal-invasiver Methoden ope-
Broschüre beschreiben wir die Grundla- siken sind selten, allerdings kann es wie riert (dargestellt) wird. Dementsprechend
gen der modernen Hochfrequenzchirurgie bei offenen Operationen zu Perforationen, ist die „Pelviskopie“ ein Eingriff am Becken.
12STANDARDINSTRUMENTARIUM FÜR EIN PELVISKOPIESIEB(12)
Pneumoperitoneumkanüle nach Veress Trokare (11 und 6 mm)
Allis-Fasszange Overholt-Zange
Hakenschere Metzenbaum-Schere
PE-Zange Nadelhalter mit geradem Maul
Saugspülrohr
3.1 | HYSTEROSKOPIE(12, 13) dungen oder Verwachsungen der Gebär- Im Rahmen einer Hysteroskopie können
mutterhöhle (z. B. Gebärmutterseptum) mittels Resektoskop folgende Eingriffe
Die Hysteroskopie ist eine endoskopische • Kontrolluntersuchungen nach früheren vorgenommen werden:
Methode zur Untersuchung, Diagnostik Gebärmuttereingriffen
und Operation des Cavum uteri sowie • Aufsuchen und Entfernen von Spiralen • Endometriumablation / Endometrium-
des Zervixkanals. Dabei werden die In- resektion
strumente vaginal eingeführt. Je nach
Durchmesser der Instrumente kann eine
Dilatation der Portio und des Zervixkanals
notwendig sein. Davon ausgehend ist mit
einem Resektoskop die Entfernung von
Gewebeveränderungen möglich.
Harnblase
Zur Blutstillung und Gewebeabtragung
wird hochfrequenter Strom verwendet. Die
Indikationen zur Hysteroskopie sind: Uterus
• Blutungsstörungen
• Auffällige Ultraschallbefunde
• Diagnostik von benignen und malignen Rectum/Sigmoideum
Tumoren im Uterus
• Entfernen von Polypen oder Myom-
knoten, welche in die Gebärmutter-
höhle ragen
• Diagnostik von Faktoren, welche zur Anatomische Darstellung einer Hysteroskopie
Sterilität führen können, wie Missbil-
13• Myomentfernung Obwohl die Verwendung des Resekto- auftreten. Dabei gelangt elektrolytfreie
• Polypenentfernung skops eine sichere und gut etablierte Me- Spülflüssigkeit in den Blutkreislauf und
• Septumdurchtrennung thode ist, bestehen auch mögliche Risiken kann zu einer Hyponatriämie und Hyper-
• Abtragung von Verwachsungen im und Komplikationen, wie z. B. Perforati- volämie führen.
Cavum uteri on, Ruptur oder Blutung. Man muss da-
rauf achten, dass die fachlichen Regeln Mögliche Folgen sind Kreislaufstörungen
und Angaben des Herstellers in der Ge- mit Übelkeit und Verwirrtheit. In Zent-
brauchsanweisung befolgt werden. ren mit ausreichender Erfahrung tritt die-
se Komplikation jedoch sehr selten auf.
Je nach Bedarf und Anwendung kommen Durch den Einsatz des bipolaren Resek-
zur Behandlung des Gewebes mono- oder toskops kann diese Komplikation umgan-
bipolare Elektroden und Schlingen oder gen werden (14, 15).
der Rollerball zum Einsatz.
Die Adhäsiolyse bei Plazenta accreta oder
Modus-Symbol Bipolare Resektion Bei der monopolaren Anwendung ist eine percreta während einer Hysteroskopie
elektrolytfreie Spülflüssigkeit erforderlich. kann auch mittels Argon-Plasma-Koa-
Als seltene Komplikation kann eine hypo- gulation gut und schnell behandelt
tone Hyperhydratation („TUR-Syndrom“) werden (16–18).
EMPFOHLENES INSTRUMENTARIUM FÜR DIE HYSTEROSKOPIE(12)
BOWA ARC 400 HF-Generator BOWA Comfort Anschlusskabel für Olympus / Wolf / Storz
Resektoskop (monopolar oder bipolar) Kaltlichtkabel
Optik Kugelzange nach Schröder
Uterusdilatationsstifte nach Hegar Scheidenspekulum nach Kristeller
Scharfe Küretten nach Recamier oder Sims Uterussonde nach Sims
143.2 | ADNEXRESEKTION
Die häufigste Indikation für eine ein-
oder beidseitige Entfernung der Adnexe A. ovarica mit
(= Eierstock & Eileiter; Adnexektomie, Lig. suspensorium ovarii
Adnektomie, Salpingo-Oophorektomie) A. iliaca
communis
sind Verdacht auf malignen Tumor in
dieser Region, Extrauteringravidität oder
A. liliaca
Ovarialtorsion. interna
R. tubarius & R. ovarius
Ovar A. ovarica
Eine reine Salpingektomie unter Belas-
sung des Ovars wird dagegen manchmal
A. uterina
aufgrund einer Tubargravidität notwendig, Tuba uterina
Lig. ovarii proprium
eine einseitige Ovariektomie (Ovarekto-
Lig. latum uteri
mie, Oophorektomie) wegen Zysten oder
einer Torsion des Eierstocks und eine Lig. teres uteri
beidseitige Ovariektomie zur Ausschaltung
der Hormonproduktion, zum Beispiel klas-
A. vaginalis
sischerweise beim Mammakarzinom.
Bei Frauen mit suspekten Veränderun-
gen der Adnexe kann ggf. initial eine La-
paroskopie zur Beurteilung des Befundes Anatomische Darstellung der Gebärmutter
durchgeführt werden. Bei Verdacht auf
einen malignen Tumor sollte das Ovar kom-
plett entfernt werden, wobei im Einzelfall Bei nachgewiesener Malignität bzw. ggf. Gefäßversiegelung hier besonders gut zur
entschieden werden muss, ob dies endos- auch beim Borderliner sollten im Rahmen Ligatur der gefäßführenden Haltebänder
kopisch oder offen erfolgt. Bei einem nach- der chirurgischen Therapie und des Sta- wie z. B. das Ligamentum suspensorium
gewiesenen malignen Tumor ist die offene, gings Gewebeproben zur histochemischen ovarii sowie auch besonders gut bei der
stadiengerechte OP in Kombination mit ei- Aufbereitung entnommen werden, eine Omentektomie.
ner platinhaltigen Chemotherapie weiterhin Lymphadenektomie erfolgen und das wei-
der entscheidende Faktor für die Prognose tere Procedere mit einem gynäkologischen Empfindliche Gewebe sind dabei wie-
des Ovarkarzinoms. Je nach Tumorstadium Onkologen besprochen werden (19-21). derum vor ungewollten Hitzeschäden zu
und Kofaktoren wie Alter, Komorbidität etc. schützen.
sollte daher die Lymphonodektomie, beid- Auch bei diesen Eingriffen sind elektrochi-
seitige Adnektomie, HE, Peritonealresekti- rurgische Verfahren in weiten Bereichen
on, Omentektomie etc. erfolgen. einsetzbar. So eignet sich die bipolare
EMPFOHLENES INSTRUMENTARIUM FÜR DIE LAPAROSKOPISCHE ADNEXEKTOMIE
(ZUSÄTZLICH ZU EINEM STANDARD-PELVISKOPIESIEB)(12)
BOWA ARC 400 HF-Generator ERGO 315R wiederverwendbares Gefäßversiegelungsinstrument
Bipolares laparoskopisches Instrument
153.3 | HYSTEREKTOMIE
Die vollständige oder teilweise Entfernung
des Uterus kann aus verschiedenen Grün-
den indiziert sein, wie z. B. therapieresis- 1
tente dysfunktionelle Blutungsstörungen,
Myome (Uterus myomatosus), Endomet-
riose oder Tumoren (22).
Hierfür stehen der abdominale und der
2 3
vaginale Zugangsweg sowohl für offene
als auch für endoskopische Operationen 5
zur Verfügung. Welches Verfahren zum Myome: 4
Einsatz kommt, hängt einerseits von wei- 1 - Subserös
teren Kofaktoren, wie z. B. Grunderkran- 2 - Transmural
kung und Komorbidität, und andererseits 3 - Intramural
4 - Submucös
auch von der Erfahrung des Operateurs ab.
5 - Intraligamentär 6
Beispiele für Operationsverfahren sind die 6 - Cervikal
abdominale Hysterektomie, vaginale Hys-
terektomie, TLH (totale laparoskopische
Hysterektomie), LAVH (laparoskopisch Lokalisation von Myomen
assistierte vaginale Hysterektomie), LASH
(laparoskopisch assistierte suprazervikale
Hysterektomie) und erweiterte LASH(23).
zu temperaturempfindlichen Geweben
Mit Ausnahme der nach hinten zum Rek- einzuhalten, insbesondere zu Nerven und
tum und Os sacrum ziehenden Bänder zum Darm.
können im Rahmen der Hysterektomie
alle Haltebänder und die versorgenden Bei den endoskopischen Hysterektomie-
Arterien und Venen bipolar versiegelt wer- verfahren erleichtert ein Gefäßversie-
den. Bei der abdominalen Hysterektomie gelungsinstrument die Präparation des
lassen sich durch die bipolare Gefäßver- Modus-Symbol MetraLOOP oberen Halteapparates mit Lig. ovarium
siegelung deutlich kürzere OP-Zeiten er- proprium und Lig. rotundum. Auch die
reichen (24). Tuben und das Lig. latum können hiermit
Operationszeit, der Blutverlust und der koaguliert und durchtrennt werden. Bei
Andere elektrochirurgische Verfahren las- Transfusionsbedarf deutlich reduzieren (25). der LASH können Schlingen zum Absetzen
sen sich zum Beispiel bei der Eröffnung des Corpus ebenfalls zu einer Zeiterspar-
der Bauchwand und zur Blutstillung ver- Wichtig ist, eine thermische Verletzung nis bei gleichzeitiger Erhöhung der Sicher-
wenden. Durch die Anwendung der bipo- der Ureteren zu vermeiden und insgesamt heit bezüglich des Verletzungsrisikos von
laren Gefäßversiegelung lassen sich die einen ausreichenden Sicherheitsabstand Blase und Darm führen.
16EMPFOHLENES INSTRUMENTARIUM FÜR LAVH/VAGINALE HYSTEREKTOMIE
(ZUSÄTZLICH ZU EINEM STANDARD-PELVISKOPIESIEB)(12)
BOWA ARC 400 HF-Generator ERGO 315R wiederverwendbares Gefäßversiegelungsinstrument
BOWA TissueSeal PLUS Monopolarer laparoskopischer Haken
Hängespekulum nach Scherback Seitenspekula nach Doyen
Absetzklemmen nach Wertheim Schere nach Sims
Fadenschere nach Cooper Péan-Klemmen
Mikulitz-Klemmen Nadelhalter nach Hegar
17EMPFOHLENES INSTRUMENTARIUM FÜR TLH (ZUSÄTZLICH ZU EINEM STANDARD-PELVISKOPIESIEB)(12)
BOWA ARC 400 HF-Generator BOWA LOTUS LG4 Generator
BOWA LOTUS Ultraschallschere ERGO 315R wiederverwendbares Gefäßversiegelungsinstrument
Bipolares laparoskopisches Instrument Monopolarer laparoskopischer Haken
Uterusmanipulator nach Hohl Nadelhalter nach Hegar
EMPFOHLENES INSTRUMENTARIUM FÜR LASH (ZUSÄTZLICH ZU EINEM STANDARD-LAPAROSKOPIESIEB(12)
BOWA ARC 400 HF-Generator MetraLOOP-Schlinge zum Absetzen der Gebärmutter
ERGO 315R wiederverwendbares Gefäßversiegelungsinstrument Bipolares laparoskopisches Instrument
18MetraBag ERGO 300 Morzellator
3.4 | MetraBag Technik profitieren zu lassen, müssen ge- zellstreuungsarme Morzellation bzw. Ber-
eignete Berge- bzw. Morzellations beutel gung des Exzidats gewährleisten werden
Der minimal invasive operative Zugang hat zur Verfügung gestellt werden. kann, bietet die Firma BOWA ein System
sich über die letzten mehr als 20 Jahre in an, das die Morzellation im geschlossenen
den meisten operativ tätigen Fachgebie- Die Hysterektomie und Myomektomie ge- Raum erlaubt.
ten etabliert. Um die Patienten weiterhin hören zu den häufigsten operativen Ein-
umfänglich von dieser minimal invasiven griffen in der Gynäkologie. Damit eine
Morzellator Zugang
(gelbe Markierung) Ø bis 15 mm
Transparentes Beutel-
material ermöglicht gute Arbeitsport rechts
Intraoperatives Entrollen Sicht auf das umliegende (rote Markierung)
des MetraBags Gewebe
Arbeitsport
links
(grüne Markierung)
Große selbstöffnende
Bergeöffnung
Orientierungshilfe und Angriffspunkt
zur Mobilisierung des Beutels
(blaue Markierung)
Anlegen der zu verwendenden
MetraBag
Arbeitsports
193.5 | ENDOMETRIOSE pieziel. Ob die zur Verfügung stehenden chend und wird nicht empfohlen. Eine
Verfahren − Koagulation, Vaporisation, Exzi- präoperative GnRH-Analogon-Gabe kann
Als Endometriose wird das Vorkommen sion − gleichwertig sind, ist nicht geklärt. zur Verkleinerung des Endometrioms füh-
endometriumartiger Zellverbände außer- ren. Therapie der Wahl der symptomati-
halb des Cavum uteri bezeichnet. Sie ist Die effektivste Therapie der ovariellen En- schen tiefen infiltrierenden Endometriose
eine der häufigsten gynäkologischen Er- dometriose besteht in deren chirurgischer ist die Resektion in sano. Hierfür stehen
krankungen in der Geschlechtsreife und Entfernung. Methode der Wahl dafür ist verschiedene Techniken zur Verfügung:
gilt als östrogen-abhängig. Leitsymptom die operative Laparoskopie (26,27). vaginale Resektion, Laparoskopie, laparo-
ist der Unterbauchschmerz, häufig be- skopisch-assistiertes vaginales Vorgehen,
steht Sterilität. Die Endometriose verur- Nach einer Cochrane-Analyse ist die ovar- Laparotomie. Bei organüberschreitenden
sacht eine bemerkenswerte Morbidität. erhaltende Entfernung (Extraktion) des Manifestationen der Endometriose (Rekto-
Zystenbalges der thermischen Destruktion sigmoid, Blase, Ureter) sind die präopera-
Da Ätiologie und Pathogenese der En- durch Hochfrequenz-Strom, Laser-Vapori- tive Planung und Beratung der Patientin
dometriose noch nicht endgültig geklärt sation oder Argon-Plasma-Koagulation unter Einschluss der Disziplinen Viszeral-
sind, ist eine kausale Therapie bisher hinsichtlich der Schmerzsymptomatik so- chirurgie und/oder Urologie zu empfehlen.
nicht möglich. Dennoch haben sich ei- wie der Rezidiv- und Schwangerschafts- Bei Kinderwunsch bedingt der notwendige
nige diagnostische und therapeutische raten insgesamt überlegen. Erhalt des Uterus u. U. eine unvollständi-
Maßnahmen bewährt, die die Erkrankung ge Resektion der Endometriose (26).
lindern und die durch sie verursachte Mor-
bidität insgesamt verringern. Im Rahmen der Laparoskopie lassen sich
mittels Argon-Plasma-Koagulation die
Die Endometriose ist pathologisch-histolo- meisten Endometrioseherde sicher behan-
gisch eine benigne Erkrankung. Sie kann deln (28 – 30).
sich aber durch infiltratives Wachstum
organübergreifend ausbreiten und ausge-
Modus-Symbol Argon
dehnte Operationen erfordern.
Die laparoskopische Beseitigung von pe- Die alleinige medikamentöse Therapie
ritonealen Herden ist das primäre Thera- der Ovarialendometriome ist unzurei-
EMPFOHLENES INSTRUMENTARIUM ZUR ENDOMETRIOSE-OPERATION
(ZUSÄTZLICH ZU EINEM STANDARD-PELVISKOPIESIEB)
BOWA ARC 400 HF-Generator ARC PLUS Argon-Koagulationsgerät
BOWA LOTUS LG4 Generator BOWA LOTUS Ultraschallschere
Argon-Handgriff mit Elektrode Bipolares laparoskopisches Instrument
203.6 | MASTEKTOMIE
Krebs ist der häufigste Grund für die Ent-
fernung der Brustdrüse. Ziel der operativen
Therapie ist die primäre Tumorentfernung A. thoracoacromialis Lymphknoten
mit einem ausreichenden Sicherheitsab-
M. pectoralis minor
stand und ggf. die Lymphonodektomie
(Sentinel, Axilladissektion). Je nach Be- M. pectoralis major
fund erfolgt eine brusterhaltende Therapie A. subclavia/axillaris
(Teilresektion: Segment- oder Quadran- Plexus axillaris A. thoracica superior
tenresektion) oder eine (modifizierte) ra-
dikale Mastektomie, gegebenenfalls unter A. thoracica suprema
N. cutaneus
Einschluss der Achsellymphknoten, was brachi &
auch in Sentinel-Technik möglich ist. Dies antebrachii A. thoracica lateralis &
ist bei Bedarf auch in neoadjuvanter Tech- medialis N. thoracicus longus
nik möglich. Rr. mammarii laterales
N. subscapularis
Eine brusterhaltende Therapie (BET) mit
nachfolgender Bestrahlungsbehandlung A. circumflexa scapulae
der gesamten Brust ist bezüglich des
Überlebens der alleinigen modifiziert ra- A. & N. thoracodorsalis
dikalen Mastektomie (MRM) gleichwertig.
Eine modifiziert radikale Mastektomie soll
bei folgenden Indikationen durchgeführt
werden: Anatomische Darstellung des Gefäßsystems der Brust
• Diffuser, ausgedehnter Kalzifikation
vom malignen Typ
• Multizentrizität len S3-Leitlinien gefolgt werden, da eine Axilla verwendet werden, ebenso die bi-
• Inkompletter Entfernung des Tumors Leitlinienverletzung zu einem signifikant polare Gefäßversiegelung zur Ligatur der
(inkl. intraduktale Komponente), auch schlechteren Outcome führt (32). versorgenden Gefäße. Dabei sind insbe-
nach Nachresektion sondere die Nerven im jeweiligen Operati-
• Inflammatorischem Mammakarzinom Die Elektrotomie und Elektrokoagulation onsgebiet zu schonen (z. B. N. thoracicus
(auch nach erfolgreicher neoadjuvan- können bei der Präparation von Brust und longus und Äste des Plexus brachialis wie
ter Therapie) der N. thoracodorsalis), um postoperative
• Voraussichtlich nicht zufriedenstel- Lähmungen oder sensorische Ausfälle zu
lendem kosmetischem Ergebnis bei vermeiden.
brusterhaltender Therapie
• Kontraindikationen zur Nachbestrah- Um eine klare Sicht auf das Operations-
lung nach brusterhaltender Therapie feld sicherzustellen, wird empfohlen, die
• Wunsch der aufgeklärten Patientin (31) deutliche Rauchbildung im Rahmen der
elektrochirurgischen Anwendung mittels
Bei der Therapie des Brustkrebses soll- Modus-Symbol Forciert Gemischt Rauchgasabsaugung zu entfernen.
te soweit als irgend möglich den aktuel-
EMPFOHLENES INSTRUMENTARIUM FÜR MASTEKTOMIE
(ZUSÄTZLICH ZU EINEM STANDARD-PELVISKOPIESIEB)
BOWA ARC 400 HF-Generator SHE SHA Rauchgasabsaugung
21BOWA SHE SHA Handgriff BOWA BiZZER bipolare Schere
Präparierscheren Hauthäkchen
Roux-Haken
3.7 | KONISATION12 seltenen Fällen auch in örtlicher Betäu- in die Gebärmutter zur Verhinderung stär-
bung durchgeführt wird. Bei diesem Ein- kerer Blutungen wird Gewebe im Bereich
Wenn bei der Krebsvorsorgeuntersuchung griff wird Gewebe im Bereich des äußeren des äußeren Muttermundes in Form eines
auffällige zytologische Befunde (Pap-Ab- Muttermundes (Portio) entnommen. Es Kegels (Konus) entfernt. Tiefe und Breite
strich) nachweisbar waren und trotz Kol- gibt verschiedene chirurgische Techniken des Konus richten sich nach dem Lebens-
poskopie (Betrachtung der Vagina und der (Skalpell, Laser, elektrische Schlinge), alter und nach dem vor der Operation er-
Cervix uteri mit einem Mikroskop mit einer um eine Konisation durchzuführen. Heute hobenen Befund. Wird die Operation mit
3,5- bis 30fachen Vergrößerung) und ge- gilt die Operation mit einer elektrischen einer elektrischen Schlinge durchgeführt,
zielter Gewebeprobe eine weitere Abklä- Schlinge (LLETZ=Large Loop Excision of wird zumeist weniger Gewebe entfernt als
rung notwendig ist, wird eine Konisation the Transformation Zone oder LEEP=Loop mit einer klassischen Messerkonisation.
durchgeführt. Electrical Excision Procedure) als die Ope-
rationsmethode der ersten Wahl. Um eine klare Sicht auf das Operations-
Eine Konisation wird durchgeführt bei(28): feld sicherzustellen, wird empfohlen, die
deutliche Rauchbildung im Rahmen der
• Notwendigkeit einer kompletten histo- elektrochirurgischen Anwendung mittels
logischen Beurteilung bei CIN (zervika- Rauchgasabsaugung zu entfernen.
le intraepitheliale Neoplasie)
• Diskrepanz zwischen Zytologie und kol- BOWA LLETZ-Elektrode Anschließend wird der Bereich des Gebär-
poskopischem Befund mutterhalses mit einem scharfen Löffel
• Nicht einsehbaren Veränderungen im (Curette) ausgeschabt. Am Ende des Ein-
Zervikalbereich Vor dem Eingriff wird im Allgemeinen die griffes wird die entstandene Wundfläche
Harnblase durch Einlegen eines Blasenka- elektrisch verschorft. In seltenen Fällen ist
Eine Konisation ist ein operativer Ein- theters entleert. Nach Desinfektion, Sprei- es notwendig, zur Blutstillung eine Tam-
griff(34), welcher üblicherweise in Voll- zen der Scheide und in Einzelfällen ört- ponade in die Scheide einzulegen, welche
narkose oder in Regionalbetäubung, in licher Einspritzung eines Medikamentes nach einigen Stunden wieder entfernt wird.
22EMPFOHLENES INSTRUMENTARIUM FÜR KONISATION
(ZUSÄTZLICH ZU EINEM STANDARD-PELVISKOPIESIEB)
BOWA ARC 400 HF-Generator SHE SHA Rauchgasabsaugung
Kugelelektrode BOWA SHE SHA Handgriff
LLETZ-Elektrode Schere nach Sims
Metzenbaum-Schere Fadenschere nach Cooper
Péan-Klemmen Kocher-Klemmen
234 EMPFOHLENE EINGRIFFE
NACH DIAGNOSE
Die verschiedenen Eingriffe werden typischerweise bei bestimmten Diagnosen durchgeführt. Folgende Tabelle zeigt die Eingriffe und
die zugehörigen Diagnosen. Abhängig von der klinischen Situation und den Regeln der Fachdisziplin können Abweichungen von dieser
Darstellung nötig sein. Zu beachten sind immer die Vorschriften der Fachdisziplin.
24EINGRIFF (LAUT OPS 2015) DIAGNOSE (LAUT ICD 10-GM)
Hysteroskopie (OPS 1-672) Als Diagnostik
Auffindung intrauteriner Blutungen
Abklärung vermuteter Pathologien
Staging des Endometriumkarzinoms
Verlaufskontrolle bei Endometriumhyperplasie
Abklärung unklarer zytologischer Befunde
Suche nach Sterilitätsursachen
Diagnostik kongenitaler Fehlbildungen des Uterus
Als Therapie
Intrauteriner Fremdkörper (T19.3)
Polyp des Corpus uteri (N84.0)
Myom des Uterus (D25.-)
Endometriose (N80.0)
Intrauterine Synechien (N85.6)
Kongenitale Fehlbildungen des Uterus (Q51.-)
Transzervikaler Zugang zum Eileiter
Adnexresektionen (OPS 5-651, 5-652) Follikelzyste des Ovars (N83.0)
Ovarialzysten (N83.2)
Torsion des Ovars (N83.5)
Ovarialkarzinom (C56.-)
Eileiterschwangerschaft (O00.1)
Oophoritis (N70.-)
Unbekannte Neubildung im Ovar (D39.1)
Gutartige Neubildung des Ovars (D27.-)
Hysterektomie (OPS 5-683) Polyp des Corpus uteri (N84.-)
Gutartige Neubildung des Uterus (D24.-, D25.-)
Bösartige Neubildung des Uterus (C54.-)
Endometriose (N80.-)
Uterusprolapsus (N81.2-4)
Mastektomie (OPS 5-87) Gutartige Neubildung der Mamma (D24.-)
Bösartige Neubildung der Mamma (C50.-)
Hypermastia (N62.-)
Konisation (OPS 5-671) Als Diagnostik
Notwendigkeit einer kompletten histologischen Beurteilung bei
CIN (zervikale intraepitheliale Neoplasie)
Diskrepanz zwischen Zytologie und kolposkopischem Befund
Nicht einsehbare Veränderungen im Zervikalbereich
Plastische Rekonstruktion der Tuba uterina (Tuboplastie;
OPS 5-666) Sterilität tubaren Ursprungs bei der Frau (N97.1)
255 INDIKATIONEN
& SETTINGS
Die empfohlenen Geräteeinstellungen sind in folgender Tabelle nach Eingriffen aufgeführt. Abhängig von der klinischen Situation und
den Regeln der Fachdisziplin können Abweichungen von diesen Empfehlungen nötig sein. Zu beachten sind immer die Vorschriften
der Fachdisziplin.
26PROZEDUR INDIKATION / TECHNIK INSTRUMENT MODUS EINSTELLUNG HINWEISE
PROZEDUR SYMBOL BEZEICHNUNG EFFEKT LEISTUNG
LASH-Schlinge CAVE: Abstand von
MetraLOOP 2 –
Hysterektomie (z. B. MetraLOOP) naheliegenden Strukturen
(LASH) InBag
MetraBag
Morzellation
Laparoskopie 3–6 70 – 100 W
Monopolar
LAPAROSKOPISCHE EINGRIFFE
Laparoskopie – 40 – 90 W Es sind die allgemeinen
Monopolares Sicherheitshinweise der
lap. Instrument monopolaren Anwendungs-
Forciert gemischt 2 – 3 40 – 80 W technik zu beachten
Laparoskopie,
Hysterektomie Argon offen – 60 – 100 W
(z. B. LASH,
TLH, LAVH), Bipolares
Laparoskopie – 40 – 70 W
Adnexresektion, lap. Instrument
Endometriose,
Tubenligatur, Bipolare Schere – 40 – 80 W
Bipolare
Tuboplastie Bipolar
lap. Schere
Bipolare Schere – 40 – 80 W
Versiegelungs- / Nicht zu viel Gewebe
ARCSeal – –
Ligations-Instrument fassen
Ultraschall /
LOTUS Schere HIGH / LOW
LOTUS
Resektion 2–4 – Nichtleitende Spülflüssig-
Monopolares
Monopolar keit verwenden
Resektoskop Resektion
– 60 – 90 W (z. B. Purisole ®)
(Koagulation)
Hysteroskopie
Resektion 1–2 – NaCl als Spülflüssig-
Bipolares keit verwenden; beim
Bipolar
Resektoskop Resektion Koagulieren auf Gewebe-
– – kontakt achten
(Koagulation)
VAGINALE EINGRIFFE
Standard 3–7 80 – 150 W
Monop. Instrumente Es sind die allgemeinen
Konisation,
(z. B. LLETZ- Sicherheitshinweise der
Hysterektomie Monopolar Forciert gemischt 2 – 3 40 – 80 W
Elektroden, monopolaren Anwendungs-
(vag.)
Messerelektroden) technik zu beachten
Spray 2–4 80 – 120 W
Bipolare Pinzette Standard – 30 – 80 W
Koagulations-
instrumente Pinzette Standard
(z. B. Pinzette) – 30 – 80 W
AUTOSTART
Hysterektomie
Bipolar Bipolare Schere – 40 – 80 W
(vag.)
Bipolare Schere
Bipolare Schere – 40 – 80 W
Versiegelungs- / Nicht zu viel Gewebe
TissueSeal PLUS – –
Ligations-Instrument fassen
Standard 3–7 80 – 150 W
Monop. Instrumente Forciert gemischt 2 – 3 40 – 80 W Es sind die allgemeinen
(z. B. LLETZ- Sicherheitshinweise der
Monopolar
Elektroden, monopolaren Anwendungs-
Messerelektroden) Spray 2–4 80 – 120 W technik zu beachten
OFFENE EINGRIFFE
SimCoag 2 60 – 120 W
Mastektomie
Hysterektomie Bipolare Pinzette Standard – 30 – 80 W
Tuboplastie Koagulations-
instrumente Pinzette Standard
(z. B. Pinzette) – 30 – 80 W
AUTOSTART
Bipolar Bipolare Schere – 40 – 80 W
Bipolare Schere
Bipolare Schere – 40 – 80 W
Versiegelungs- / TissueSeal Nicht zu viel Gewebe
– –
Ligations-Instrument PLUS fassen
276 FAQ – BOWA ARC
IN DER GYNÄKOLOGIE
Wie funktioniert das EASY-System? Was ist das TUR-Syndrom? Kann es bei der Anwendung der bipola-
ren Resektion ebenfalls zu Sprungbewe-
Das EASY-System überwacht geteilte Elek- Bei der monopolaren Arbeitsweise unter gungen des Patienten kommen?
troden, erkennt Ablösungen und stoppt Anwendung von nicht leitfähigen Spülflüs-
alle monopolare Aktivierung im Fehlerfall, sigkeiten kann über intraoperativ geöffnete Bei der bipolaren Resektion ist diese Re-
um die Risiken einer Verbrennung an der Venen Spülflüssigkeit in den Blutkreislauf aktion seltener zu beobachten, dennoch
Stelle der Elektrode zu minimieren. eingeschwemmt werden, was zu Flüssig- ist bei Resektionen in unmittelbarer Ner-
keitsüberladung, Störung der Elektrolytbi- vennähe entsprechende anästhesiologi-
Ein dynamischer Referenzwiderstand wird lanz und Hyponatriämie führen kann. sche Vorbereitung empfehlenswert.
bei der Anwendung der Neutralelektrode
eingestellt. Wenn der gemessene Wider- Die daraus resultierenden Symptome sind Wozu dient die BOWA ARC CONTROL
stand an der Neutralelektrode 50 % höher sehr vielfältig und können das zentrale Lichtbogenregelung?
als der Referenzwiderstand ist, stoppt das Nervensystem (z. B. Kopfschmerzen, ze-
EASY-System die monopolare Aktivierung, rebrale Ödeme, Krämpfe, Koma) und das Über den Lichtbogen kann im Bruchteil
gibt ein akustisches Signal und zeigt eine Herz-Lungen-System (z. B. Blutdruckstö- einer Sekunde das minimal erforderliche
Fehlermeldung auf dem Display an. rungen, Lungenödem, Zyanose) beeinflus- Leistungsniveau für einen reproduzierba-
sen oder allgemeine Beschwerden (z. B. ren Gewebeeffekt erzielt und dabei nur die
Welchen Vorteil bietet die Anwendung der Bauchschmerzen, Hypothermie, Blutge- minimal erforderliche Energie an den Pati-
bipolaren Resektion? rinnungsstörungen wie disseminierte in- enten abgegeben werden.
travaskuläre Koagulopathie, DIC) hervor-
Bei der Anwendung von bipolaren Techni- rufen. Wie wird der Effekt der bipolaren Resek-
ken verläuft der Strom lokal begrenzt über tion am Gerät eingestellt?
zwei Elektroden am Instrument. Das be- Welche Risiken sind bei der bipolaren
deutet, dass die Erwärmung lokal ist und Resektion zu beachten? Es stehen 3 Effekte zur Verfügung: Effekt 1
das Risiko der Schädigung von tiefliegen- für Nadel- / Messer-Elektroden und kleine
den Strukturen geringer ist. Eine Neutral- Es muss eine Dauerspülung stattfinden Schlingen, Effekt 2 für Schlingenelektro-
elektrode ist nicht erforderlich, daher gibt und Daueraktivierungen müssen vermie- den und Effekt 3 zur Vaporisation.
es hier auch keine Verbrennungsgefahr. den werden, um Schäden durch die Erhit-
zung der Spülflüssigkeit zu verhindern.
Die bipolare Resektion erlaubt den Einsatz
von NaCl als leitfähige Spülflüssigkeit und Bei Resektoskopen mit leitendem Außen-
vermindert somit das Risiko des TUR-Syn- schaft sind leitfähige Gleitgele zu ver-
droms. wenden, da ansonsten Schädigungen der
Harnröhre auftreten können.
28Wozu ist eine hohe Anschnittleistung er- Ist auch Fremdzubehör anschließbar? Wie kann ich die Frequenz sehen, mit der
forderlich? LOTUS arbeitet?
Über die entsprechende Buchsenkonfigu-
Die leistungsfähige Anschnittunterstüt- ration kann Standardzubehör ohne Adap- Sobald LOTUS gestartet ist, zeigt Ihnen
zung sorgt für ein unverzügliches Ein- ter direkt bedient werden. das LCD auf der Rückseite des LG4 Gene-
setzen des Lichtbogens und führt somit rators die Betriebsfrequenz an.
zu einem leichtgängigen und ruckfreien Kann der BOWA ARC 400 auch zur Ge-
Schnittverhalten. Die hohe Leistung wird fäßversiegelung eingesetzt werden? Wie hoch sind die maximalen und minima-
nur direkt während des Anschnitts abge- len Betriebsfrequenzen für einen LOTUS-
geben und wird innerhalb eines Sekun- BOWA bietet für ARC 400 die Option LI- Transducer?
denbruchteils heruntergeregelt. Hierfür ist GATION sowie zahlreiche wiederverwend-
eine entsprechend leistungsfähige Technik bare laparoskopische und offenchirurgi- 35.500 bis 36.600 Hz.
mit ARC 400 oder ARC 350 verfügbar. sche Instrumente an.
Wozu werden BOWA COMFORT Kabel Wie oft können BOWA Kabel eingesetzt Welche Energieart nutzt LOTUS für seine
benötigt? werden? Funktion?
Die Stecker enthalten einen RFID-Chip, BOWA garantiert den Einsatz von LOTUS nutzt Druckenergie, um Gewebe zu
womit das Instrument eindeutig identi- 100 Autoklavierzyklen für Kabel mit koagulieren, zu versiegeln und zu schnei-
fiziert wird. Es findet eine automatische Instrumentenerkennung. den. Das Harmonic-Skalpell verwendet
Parametervorwahl in Verbindung mit der nur Reibungsenergie.
Freischaltung der für die Anwendung be- Die Einsätze werden auf dem Instrument
nötigten Leistung statt. gespeichert und können ausgelesen wer- Welche Gefäßgröße kann LOTUS ver-
den. Eine Verwendung über die vorgege- schließen?
Welche Resektoskope können ange- bene Lebensdauer hinaus liegt in der Ver-
schlossen werden? antwortung des Anwenders. LOTUS kann Gefäße mit bis zu 5 mm ver-
schließen (Ching S., 2007).
BOWA bietet die passenden Anschluss- Wie erkennt man, ob ein Instrument wie-
kabel für monopolare und bipolare Re- derverwendbar oder Einweg ist? Um wie viel Grad lässt sich LOTUS dre-
sektoskope der Hersteller Storz, Wolf und hen?
Olympus. Alle BOWA Einweginstrumente sind deut-
lich mit dem „Single-Use“-Symbol ge- Durch die Positionierung des Transducers
Können auch Anschlusskabel der Resek- kennzeichnet. lässt sich LOTUS um bis zu 200° drehen.
toskop-Hersteller an BOWA Generatoren
verwendet werden? Eine Drehung um 360° wird durch eine
„Vierteldrehung des Handgelenks in beide
Bei der bipolaren Resektion sind aus- Richtungen“ erreicht.
schließlich BOWA Anschlusskabel an
BOWA ARC-Generatoren zu verwenden, Die Gebrauchsanweisung des jeweiligen Woher weiß ich, auf welche Leistung der
da diese den Anforderungen der hohen Instruments ist zwingend zu beachten. LG4 Generator eingestellt ist?
Anschnittleistung genügen und über den
Chip zur Freischaltung der maximalen Worin besteht der Unterschied zwischen Der LG4 Generator zeigt die Leistungsein-
Leistung verfügen. torsionalem und longitudinalem Ultra- stellung mit dem Modusring an der Vor-
schall? derseite des Generators an.
Können BOWA Kabel auch an Fremdge-
räten angewendet werden? Bei der longitudinalen Bewegung wird die 3 blaue Segmente zeigen ULTRA LOW Po-
Energie durch die Spitze des Instruments wer an.
Die Anschlusskabel wurden speziell für in Längsrichtung geleitet.
BOWA ARC-Generatoren mit COMFORT 7 blaue Segmente zeigen LOW Power an.
Funktion entwickelt und sind nicht mit Die Energieerzeugung beim torsionalen
Fremdgeräten kompatibel. Ultraschall hingegen erfolgt in Querrich- 5 gelbe Segmente plus die 7 blauen Seg-
tung zum Instrument. mente stehen für HIGH Power.
Kann der BOWA ARC-Generator auch für
andere Anwendungen genutzt werden? Worin bestehen die Unterschiede zwi-
schen den Frequenzen, mit denen LOTUS
Der BOWA ARC 400 ist ein interdiszipli- im Vergleich zum Harmonic arbeitet?
näres Elektrochirurgie-Gerät, das in allen
elektrochirurgischen Fachbereichen einge- LOTUS arbeitet mit 36.000 Hz und Har-
setzt werden kann. monic mit 55.000 Hz.
29Sie können auch lesen
