Harnwegsinfektionen - Nephrologisches Seminar Heidelberg
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Harnwegsinfektionen
PD Dr. med. Uta Kunter
Klinik für Nieren- und Hochdruckkrankheiten,
rheumatologische und immunologische Krankheiten
Universitätsklinikum RWTH Aachen
Nicht-wissenschaftliche Abbildungen ("Schmuckbilder") wurden aus diesem Vortrag
weitgehend entfernt.
Ein Fallbeispiel
Was ist dran an kalten Füßen?
Der Nierenmedian in der traditionellen
chinesischen Medizin läuft über den Fuß.
https://www.smarterhealing.com/kidney-meridian/
Scand J Prim Health Care 1992; 10:157-60 Bei 5 von 29 Frauen (19-68 Jahre) mit mehr als 3 HWIs im Jahr wurde durch Kühlen der Unterschenkel und Füße in zunehmend kaltem Wasser innerhalb von 72h ein HWI ausgelöst.
Eine randomisierte, kontrollierte Studie
zur erhöhten Wassertrinkmenge bei
prämenopausalen Frauen mit rezidivierender Zystitis
Eine randomisierte, kontrollierte Studie
zur erhöhten Wassertrinkmenge bei
prämenopausalen Frauen mit rezidivierender Zystitis
Zurück zur Patientin:
Die Patientin hat wahrscheinlich
eine Harnwegsinfektion.
Ein typisches Sediment
Bakt.
Häufigste Erreger: Uropathogene E. coli, Proteus, Klebsiella
Ery
Leuko
Leitbefund Leukozyturie
Und wann gehen Sie selbst ans Mikroskop?
• Sterile Leukozyturie
• Plattenepithelien
• Chylus
• Schleim
• Kristalle
Das Urinsediment hilft Ihnen, sofort Stäbchen von Kokken oder Pilzen
bei therapierefraktären HWIs zu unterscheiden!
Harnwegsinfektion: Systematisches Vorgehen
Komplizierende Faktoren, z.B.:
Keine relevanten
anatomische Besonderheiten
funktionellen Anomalien.
im Bereich des Harntrakts :
Keine relevanten Megaureter, Phimose, Nieren-
anatomischen Anomalien. steine, BPH, Urethrastriktur etc.
Keine relevanten Immunsuppression
Nierenfunktionsstörungen. HIV, Leberzirrhose, Chemoth.
schlecht eingestellter Diabetes
Keine relevanten Vor- bzw.
Begleiterkrankungen, die eine HWI Nach Einbringen von Fremdkörpern:
oder gravierende Komplikationen Nephrostomie, Harnleiter-Schiene,
begünstigen. Harnblasenkatheter
Unkompliziert KompliziertUnkomplizierte Harnwegsinfektion
Unkompliziert:
Schwanger?
Prä- oder Postmenopause?
Diabetes mit stabiler Stoffwechsellage?
Jüngere Männer?
…….sonst gesund?Unkomplizierte Harnwegsinfektion Unkompliziert: Unterer HWI (Zystitis): Symptome nur im unteren Harntrakt! • Schmerzen beim Wasserlassen (Algurie, Dysurie) • imperativer Harndrang • Pollakisurie • Schmerzen oberhalb der Symphyse
Unkomplizierte Harnwegsinfektion Unkompliziert: Oberer HWI (Pyelonephritis): Symptome auch im oberen Harntrakt! • Flankenschmerz • klopfschmerzhaftes Nierenlager • und/oder Fieber (>38°C), ggf. Schüttelfrost • Übelkeit und/oder Erbrechen
Empirische Antibiotika-Kurzzeittherapie
der unkomplizierten Zystitis bei Frauen
in der PrämenopauseEmpirische Antibiotika-Kurzzeittherapie
der unkomplizierten Zystitis bei Frauen
in der Prämenopause
Empfohlen:
Fosfomycin 3000mg 1x
Nitrofurantoin 50mg 4 x tgl. 7 Tage
Nitrofurantoin 100mg 2 x tgl. 5 Tage
Nitroxolin 250mg 3 x tgl. 5 Tage
Pivmecillinam 400mg 2-3 x tgl. 3 Tage
GFR beachtenEmpirische Antibiotika-Kurzzeittherapie
der unkomplizierten Zystitis bei Frauen
in der Prämenopause
Nicht erste Wahl, wenn E. coli-Resistenzraten > 20%:
Trimethoprim 200mg 2 x tgl. 3 Tage
GFR beachtenEmpirische Antibiotika-Kurzzeittherapie
der unkomplizierten Zystitis bei Frauen
in der Prämenopause
Nicht erste Wahl:
Cefpodoxim, Ciprofloxacin, Cotrimoxazol, Levofloxacin
Norfloxacin, OfloxacinEmpirische Antibiotikatherapie
der unkomplizierten Pyelonephritis bei Frauen
in der Prämenopause
Unkomplizierte PN, leichter bis moderater Verlauf:
Cefpodoxim, Ciprofloxacin oder Levofloxacin p.o.
Unkomplizierte PN, schwerer Verlauf:
Cefotaxim, Ceftriaxon, Ciprofloxacin oder Levofloxacin i.v.Empirische Antibiotikatherapie
der unkomplizierten Pyelonephritis bei Frauen
in der Prämenopause
Unkomplizierte PN, schwerer Verlauf, NICHT erste Wahl:
Carbapeneme, Gentamicin, Piperacillin/Tazobactam,
Ceftazidim/Avibactam, Ceftolozan/Tazobactam !
Oder doch Risikofaktoren für multiresistente Erreger?
• Kontakte mit dem Gesundheitssystem innerhalb der
letzten 90 Tage
• Häufige Antibiotikatherapie in der Vergangenheit
• TherapieversagenEin Jahr Notaufnahme, Patienten mit Harnwegsinfektion
Ein Jahr Notaufnahme,
Patienten mit Harnwegsinfektion
• Eine Notaufnahme an einer Klinik in Nordkalifornien (diese
blieb anonym)
• Ein Jahr Beobachtung, 2016-2017
• 1045 Patienten mit HWI
62 Isolate von ESBL-Bildnern (5,9%), damit Resistenz gegen
Drittgenerations-CephalosporineProblem: Harnwegsinfektionen
mit ESBL-Bildnern
Alters-Median 50 Jahre
60% Frauen
44% Hispanier
18% in den 3 Monaten zuvor stationär im Krankenhaus
31% hatten eine Pyelonephritis
79% der Isolate waren E. coli
71% Levofloxacin-resistent (Ko-Resistenz)
23% Nitrofurantoin-resistent
Die empirische Antibiotikatherapie war in 46% nicht wirksam
44% der Infektionen waren "ambulant erworben"
Es zeigten sich zwei verschiedene ESBL-Gene, ST131 und CTX-MProblem Resistenzentstehung
Eine Notaufnahme an einer Klinik in Nordkalifornien (diese blieb anonym)
Ein Jahr Beobachtung, 2016-2017
1045 Patienten mit HWI
62 Isolate von ESBL-Bildnern (5,9%), damit Resistenz gegen
Drittgenerationscephalosporin:
Alters-Median 50 Jahre
60% Frauen
44% Hispanier
18% in den 3 Monaten zuvor stationär im Krankenhaus
31% hatten eine Pyelonephritis
79% der Isolate waren E. coli
71% Levofloxacin-resistent (Ko-Resistenz)
23% Nitrofurantoin-resistent
Die empirische Antibiotikatherapie war in 46% nicht wirksam
44% der Infektionen waren "ambulant erworben"
https://gizmodo.com/superbugs-that-cause-utis-are-spreading-outside-of-hosp-1828533571https://edition.cnn.com/2019/01/28/health/arctic-superbug-gene-intl/index.html
Von Hylgeriak / Wikipedia - Eigenes Werk,
CC BY-SA 3.0,
https://commons.wikimedia.org/w/index.p
hp?curid=15834208
40 Bodenproben
DNA von 131 ResistenzgenenVon Hylgeriak / Wikipedia - Eigenes Werk,
CC BY-SA 3.0,
https://commons.wikimedia.org/w/index.p
hp?curid=15834208 blaNDM-1:
40 Bodenproben vermittelt Carbapenem-Resistenz
2008 erstmals in Indien
DNA von 131 Resistenzgenen
2010 im Wasser in DelhiProblem Resistenzentstehung Von Dagny - Eigenes Werk, Gemeinfrei, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=2433103
75% aller Indienreisenden kamen mit
einem ESBL-E aus dem Urlaub
Arcilla MS et al. Lancet Infect Dis 2017; 17:78Wie entsteht Resistenz? • Natürlicher Evolutionsdruck und rasche Generationenfolge • Übergebrauch von Antibiotika, zu breites Spektrum • Freier Verkauf "over the counter" in vielen Ländern • Menschen geben Medikamente untereinander weiter • Viehmast, Veterinärmedizin
Wie entsteht Resistenz? • Mangel an sanitären Anlagen und sauberem Trinkwasser • Ein Drittel der Menschheit hat keinen Zugang zu Toiletten
https://www.scoopwhoop.com/This-Lake-Near-Hyderabad-Maybe-A-Toxic-Superbug-Hotspot-Thanks-To-Pharma-Companies/#.vjnc6lia6 000
Problem Resistenzentstehung • Resistente Erreger könnten im Jahr 2050 jährlich 10 Millionen Menschen töten, aktuell sind es 700.000. • Ein besonderes Problem sind Carbapenem-resistente Enterobakterien (CPE), u.a. E. coli, K. pneumoniae. • Jeder ist betroffen, auch "gesunde" Menschen (Verletzungen, Wunden, Kaiserschnitt etc.) • Besonders betroffen sind Patienten mit Abwehrschwäche (Chemotherapie, Immunsuppression, Mangelernährung etc.) • Bestimmte Prozeduren (Implantate, Transplantationen etc.) werden in der Zukunft unmöglich sein
….und was tut die Politik?
….und was tut die Politik? Andrei S, Valeanu L, Chirvasuta R, Stefan MH: Discoveries journals 2018; 6:e81)
Deutsches Ärzteblatt 2016; 113:A608-611
000Empfehlungen
Themenschwerpunkt: Überversorgung mit Antibiotika
• Keine Antibiotika bei überwiegend viraler akuter
oberer (unkomplizierter) Atemwegsinfektion inkl.
Bronchitis
• Keine Antibiotika bei asymptomatischer Bakteriurie
• Keine Antibiotika bei isoliert erhöhtem CRP oder Pct
000Antibiotika sind positiv besetzt
http://yonghwanjung.blogspot.de/2011/04/greatest-invention-of-20th-century.html http://yonghwanjung.blogspot.de/2011/04/greatest-invention-of-20th-century.html
…möchten Sie ihrem Patienten etwas verweigern, dass als eine der größten
(30, 50 oder 100) Erfindungen der Menschheit gilt??Problem Übertherapie
Hurley R. BMJ 2014; 349:g4289 doi:…
Amsterdam 2014, 12 Länder inkl. Deutschland,
die Initiativen gegen Übertherapie starten wollen.
• Druck des Patienten
• Lieber "etwas" tun als nichts
• Angst vor Klagen (USA)
• Gründlich erscheinen
• Man hat "es" so gelernt
Daten zeigen: Verhaltensänderungen bei Ärzten
durch Betonung des "Schadens vom Patienten fernhalten",
nicht Reduzierung der Kosten fürs GesundheitssystemFetaler Mikrobiom Transfer (FMT)
(oder auch "Stuhltransplantation")
van Nood et al. NEJM 2013; 368:407
Duodenal infusion of donor feces for recurrent Clostridium difficile.
Shannon Diversivitätsindex
https://www.redbubble.com/de/people/catch203/works/15474788-happy-poop-emoticon-poop-emoji?p=stickerReduktion von HWIs nach FMT
Tariq et al. Clin Infect Dis. 2017;65(10):1745-7.
Häufigkeit von HWIs ein Jahr vor und nach FMT bzw. ein Jahr vor und nach
dem dritten CDI-Rezidiv in der Kontrollgruppe.Nach FMT zeigen sich weniger resistente Keime
Stuhlanalysen zeigten, dass Isolate von Keimen aus dem Urin nach
erfolgtem FMT weit mehr sensible Bakterien und deutlich weniger
multiresistente Keime aufwiesen als vor der FMT, dieser Effekt war
in der Kontrollgruppe nicht vorhanden.Emma Allen-Vercoe mit ROBOGUT
"RePOOPulate"
Zur Zeit evaluierte Anwendungsgebiete:
Autismus-Spektrum
Adipositas
Chronisch entzündliche Darmerkrankungen
Rejuvenation
Depressionen
etc.
Emma Allen-Vercoe, ROBOGUT, https://www.npr.org/sections/health-shots/2013/01/15/169413851/robogut-makes-synthetic-poop-to-
treat-stubborn-infectionshttps://hmpdacc.org/
Ontmoet je
microben:
Lerne deine
Bakterien
kennen!
10 16 Bakterien leben auf Ihrem KörperÜberwintern von E. coli in der Mukosa http://what-when-how.com/acp-medicine/urinary-tract-infections-part-1/
Urin ist steril.
Urin ist steril.
Hochdurchsatz 16S rRNA Sequenzierung
EQUQ: Enhanced Urine Culture Techniques 80% Nachweis von Erregern in der Blase von Patienten mit überaktiver Blase Standard-Kulturverfahren: Nur 8%
Die Urinmikrobiota hat/haben Ähnlichkeit
mit der Vaginalmikrobiota
Thomas-White et al. Nature communications 2018
E. coli
Strep. anginosus
Lactobacillus iners
Lactobacillus crispatusPostmenopausale Frauen profitieren
von topischem Östriol 0.5%Bakterielle Vaginitis / Vaginose: "Clue cells"
https://www.std.uw.edu/go/syndrome-based/vaginal-discharge/core-concept/all#bacterial-vaginosisWas passiert, wenn G. vaginalis in die Blase
E. coli-infizierter Mäuse gelangt?Inokulation mit Gardnerella vaginalis verursacht Shedding von E. coli in Mäusen
Gardnerella vaginalis: der eigentliche Übeltäter?
Instillation nicht pathogener E. coli in die Blase
Instillation nicht pathogener E. coli in die Blase
Instillation nicht pathogener E. coli in die Blase
Instillation nicht pathogener E. coli in die Blase
Urologen und Frauenheilkundler
interessieren sich brennend
für das UrinmikrobiomUrologen und Frauenheilkundler
interessieren sich brennend
für das Urinmikrobiom
Das urogenitale Mikrobiom scheint vorher zu sagen,
ob das Endometrium eine Implantation des Embryos zulässt.Krebsentstehung in der Blase durch Schistosoma: Staph. albus, Proteus, E. coli, Klebsiellen fördern die N-Nitrosaminbildung Das Uromikrobiom scheint auch bei Dranginkontinenz eine Rolle zu spielen......
FAZIT: Beraten Sie ihre Patienten individuell.
AWMF S3-Leitlinie ist höchst informativ.
Werden Sie nicht nervös bei Bakteriurie ohne Symptome
(ausser Schwangere und vor urol. Eingriff)
Schützen Sie das Mikrobiom!Sie können auch lesen
