Herz und Seele in Not - PSYCHOKARDIOLOGIE - Universitätsklinikum Leipzig
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PSYCHOKARDIOLOGIE
Herz und Seele in Not
Ulrike Rudolph und Ulrich Laufs*, Leipzig
© Panther Media GmbH/Alamy Stock Foto
Die wechselseitigen Zusammenhänge von Herz und Psyche bei Entstehung, Krankheitsverlauf und Prognose
von kardiovaskulären Erkrankungen werden seit ca. zwei Jahrzehnten zunehmend erforscht. Die Psycho-
kardiologie als Schnittstelle zwischen kardiovaskulären und psychosomatischen Erkrankungen beschäftigt
sich mit diesen Wechselbeziehungen und leitet daraus entsprechende Handlungsempfehlungen ab. Neben
den klassischen kardiovaskulären Risikofaktoren, wie Rauchen, Diabetes mellitus, Hyperlipidämie, Adipositas
und Bewegungsmangel, sollten anamnestisch psychosoziale Risikofaktoren bei kardiologischen Patienten
erfragt und berücksichtigt werden, um die kardiale Prognose zu verbessern.
Zu psychosozialen Risikofaktoren für Herz-Kreis Fallbericht
lauf-Erkrankungen gehören u. a. der sozioökono Ein 52-jähriger Automechaniker (BMI 28 kg/m², Rau-
mische Status, Stress im Beruf und Familienleben cher mit 30 py) ohne bekannte Vorerkrankungen wird
und überdauernde negative Affektivität wie Angst, am Arbeitsplatz reanimationspflichtig. Nach erfolg-
Depressivität oder Ärger (Tabelle 1) [1−3]. Ungüns reicher Reanimation bei Kammerflimmern wird durch
tige psychosoziale Faktoren erhöhen das Risiko den Notarzt ein Vorderwandinfarkt festgestellt. Im
für eine kardiovaskuläre Erkrankung um ca. das Krankenhaus wird in der Herzkatheteruntersuchung
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1,5fache. Dies ist vergleichbar mit der durch das verschlossene Vorderwandgefäß (Ramus inter-
erhöhte LDL-Cholesterinwerte oder Bewegungs ventricularis anterior) wiedereröffnet und ein Stent
mangel einhergehenden Risikosteigerung [4]. implantiert. Die linksventrikuläre Pumpfunktion
ist mit 40 % mittelgradig reduziert. Zudem fallen
eine arterielle Hypertonie und eine Hyperlipidämie
*Prof. Dr. med. Ulrich Laufs auf. Neurologisch sind keine akuten Folgeschäden
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ersichtlich. Er ist wach und kooperativ. Der Patient Tabelle 2: Herz-Kreislauf-Erkrankungen mit relevanter
wird in eine Rehabilitationsklinik entlassen. Nach psychosozialer Mitbeteiligung
anfänglich erfolgreicher Rauchentwöhnung äußert arterielle Hypertonie, hypertensive Herzerkrankung
er beim ambulanten Kontrolltermin Zweifel am Risi- Angina pectoris, koronare Herzerkrankung, Herzinfarkt
kofaktor Rauchen. Er meidet Menschenmengen, ihm pAVK
sei vieles zu laut. Die Tabletten nimmt er, aber es fällt Akute und chronische Herzinsuffizienz
ihm schwer, manchmal würgt es ihn, ab und zu ver- Z. n. Aortokoronarer Bypass-Operation
gisst er die abendliche Statineinnahme. Vor der beruf-
tachykarde Herzrhythmusstörungen (supraventrikulär und
lichen Wiedereingliederung hat er große Sorge, dass ventrikulär)
er die Arbeit nicht mehr so schafft wie vorher. Er wirkt Z. n. kardiopulmonaler Reanimation
sehr angespannt. Auf Nachfrage gibt er an, mehrfach Z. n. Implantation eines Defibrillators (ICD)
Suizidgedanken gehabt zu haben …
Versorgung mit einem Kunstherz-System (LV-AD, BiV-AD)
Nach dem ersten Besuch ihres auf der Intensiv-
Herztransplantation
station liegenden Ehemannes ruft die Ehefrau
aufgrund bei ihr aufgetretener pectanginöser Biopsychosoziale Stressoren Klassische kardiovaskuläre
Beschwerden und Dyspnoe den Notarzt. Im Kran- (Depression, soziale Isolation; Risikofaktoren (z. B. Rauchen,
kenhaus wird eine Tako-Tsubo-Kardiomyopathie s. a. Tabelle 1) Diabetes, Fehlernährung)
(Stress-Kardiomyopathie) diagnostiziert.
Tabelle 1: Psychosoziale Risikofaktoren Atherosklerose
Stress im Beruf und Familienleben
Schicht-, Nacht- und exzessive Mehrarbeit
Kardiovaskuläres Erstereignis
niedriger sozioökonomischer Status (z. B. Angina pectoris, Herz
mangelhafte soziale Unterstützung infarkt, Herzinsuffizienz)
soziale Inhibition (Unfähigkeit, Emotionen in Beziehungen
zu kommunizieren)
Rezidivierende
Überdauernde negative Affektivität (Depressivität/Angst/Ärger)
kardiovaskuläre Ereignisse,
Erschöpfung, Burnout, Schlaflosigkeit Krankenhausaufenthalte
Feindseligkeit
Abbildung 1: modifiziert nach [8].
andere psychische Erkrankungen
Die biopsychosozialen Risikofaktoren – also
Risikofaktoren berücksichtigen somatische, psychische und soziale Faktoren –
tragen auch aufgrund ähnlicher pathophysiologi
Unbestritten ist Rauchen mit fast dreifach scher Entstehungswege zu allen kardiovaskulären
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erhöhtem Risiko für Folgeschäden der wichtigste Erkrankungen bei (Abbildung 1, Tabelle 2) und
vermeidbare Risikofaktor. Auch das Vorliegen einer bedingen sich zum Teil gegenseitig. Als psycho
Depression verdoppelt das Risiko für kardiovas soziale Schutzfaktoren gegen Entstehung und
kuläre Todesfälle [4]. Die durch mentalen Stress ungünstige Verläufe einer koronaren Herzerkran
induzierte myokardiale Ischämie ist häufiger als kung gelten gute soziale Unterstützung und das
die belastungsinduzierte Ischämie. Zusammenleben in Ehe und Familie [5].
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Psychosoziale Risikofaktoren wirken auch als Angehörige einbeziehen
Barrieren gegen gesundheitsbewusstes Verhalten.
Fehlernährung oder Rauchen haben zum einen Insbesondere nach Krankenhausaufenthalt,
direkte physiologische Folgen, wie die Entwicklung Myokardinfarkt und bei koronarer Herzerkran
eines metabolischen Syndroms und Vasokonstrik kung sind psychische Belastungen häufig. Je vital
tion. Zum anderen interagieren sie mit psychophy bedrohlicher die Herzerkrankung erlebt wird, desto
siologischen Prozessen in der Krankheitsentstehung mehr leidet die Psyche. Bei ca. 30 % der Patienten
und -prognose. Wenn beispielsweise der Arzt dem mit Herzinsuffizienz, 40 % nach aortokoronarer
Patienten gegenüber zum Ausdruck bringt, dass er Bypass-Operation, 70−80 % vor Transplantation,
Stress reduzieren müsse und der Patient zum Stress 30 % nach Transplantation und 90 % mit Kunst
abbau raucht, befinden wir uns in einem circulus herzsystemen finden sich relevante psychische
vitiosus, der für eine günstigere Prognose durchbro Beeinträchtigungen.
chen werden sollte. Angst vor einer Überforderung Psychische Belastungen finden sich nicht nur
des Herzens nach einem Herzinfarkt kann in einer bei den Patienten, sondern auch bei Ihren Ange
Vermeidung von sportlicher Aktivität resultieren. hörigen. Auf die Diagnose und Therapie der Herz
Frustessen dient kurzfristig der Emotionsregula erkrankung können akute Belastungsreaktionen
tion, ist jedoch für die Reduktion von Übergewicht oder Anpassungsstörungen folgen. Unbehandelte
kontraproduktiv. Sorge vor Medikamentenneben Anpassungsstörungen können chronifizieren und
wirkungen kann zu Nonadhärenz gegenüber prog in Depression oder Angststörungen übergehen.
nostisch günstigen Arzneimitteln führen. Zudem müssen posttraumatische Belastungs
Akute Stresssituationen, z. B. Angst, Ärger oder störungen und Phobien, die im Gegensatz zu den
Trauer, sind die häufigsten Akutauslöser von Myo diffusen Angststörungen an auslösende Reize/
kardinfarkten und tragen zu einer schlechteren Situationen gebunden sind, berücksichtigt werden.
Prognose bei [6, 7].
Stellt sich ein Patient mit kardiovaskulären Psychische Symptome detektieren
Symptomen (Angina pectoris, Belastungsdyspnoe, und behandeln
Unterschenkelödeme, Herzrhythmusstörungen,
Synkopen) und/oder Risikofaktoren beim Arzt vor, Eine komorbide Depression ist häufig, belastend
sollte zunächst eine kardiologische/somatische und gefährlich. Sie ist gekennzeichnet von körper
Abklärung einschließlich der Erhebung der bio lichen Beschwerden und verändertem Verhalten.
psychosozialen Risikofaktoren erfolgen (Tabelle 3). Somatische Symptome der Depression sind Vita
litäts- und Energieverlust, Kraftlosigkeit, Konzen
Tabelle 3: Kardiologische Abklärung bei Herzbeschwerden
trationsstörungen, kognitive Leistungseinbußen,
EKG, Blutdruckmessung, Auskultation
Schlafstörungen, Reizbarkeit, innere Leere. Die
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Herzultraschall Umgebung bemerkt evtl. den sozialen Rückzug und
Labor (kleines Blutbild, Diabetesscreening, glomeruläre Verlust kommunikativer Fähigkeiten. Selbstschädi
Filtrationsrate, TSH, Trop T)
gende Verhaltensweisen wie Rauchen oder unge
Langzeit-EKG, Langzeit-Blutdruck, Spiroergometrie
sunde Ernährung treten gehäuft auf. Mangelnde
(Bildgebender) Ischämienachweis
Compliance führt zum Absetzen von kardial pro
Koronarangiographie gnostisch relevanten Medikamenten. Im Arbeits
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Wie oft fühlten Sie sich im Verlauf der über- An An mehr Beinahe
letzten zwei Wochen durch die folgenden haupt einzel- als der jeden
Beschwerden beeinträchtigt? nicht nen Hälfte Tag
Tagen der Tage
Punkte 0 1 2 3
Wenig Interesse oder Freude an Ihren Tätig
leben kann es manchmal fast konträr wirken: Weil keiten 0 1 2 3
der Patient/die Patientin depressionsbedingt das Niedergeschlagenheit, Schwermut oder
Gefühl hat, für die Arbeit nicht mehr gut genug zu Hoffnungslosigkeit 0 1 2 3
sein und ein gesteigertes Misserfolgserleben hat, Schwierigkeiten ein- oder durchzuschlafen
kompensiert er/sie dieses durch Mehrarbeit, was oder vermehrter Schlaf 0 1 2 3
wiederum weniger Zeit zur Erholung zur Folge hat Müdigkeit oder Gefühl, keine Energie zu
und in weiterer Überlastung mündet. haben 0 1 2 3
Eine Depression sollte mittels kurzer, gezielter Verminderter Appetit oder übermäßiges
Bedürfnis zu essen 0 1 2 3
Befragung geklärt werden. Zwei einfache Fragen
helfen zum Erkennen depressiver Störungen: Schlechte Meinung von sich selbst; Gefühl,
ein Versager zu sein oder die Familie ent 0 1 2 3
1. Haben Sie im letzten Monat oft unter Gefüh
täuscht zu haben
len von Niedergeschlagenheit, Depressionen oder
Schwierigkeiten, sich auf etwas zu konzen
Hoffnungslosigkeit gelitten? trieren, z. B. beim Zeitunglesen oder Fern 0 1 2 3
2. Haben Sie im letzten Monat oft unter geringem sehen
Interesse oder Freudlosigkeit gelitten? Waren Ihre Bewegungen oder Ihre Sprache
Beantwortet der Patient beide Fragen mit „nein“, so verlangsamt, dass es auch anderen auf 0 1 2 3
ist das Vorliegen einer Depression unwahrschein fallen würde? Oder waren Sie im Gegenteil
lich. Lautet eine Antwort „ja“, liegt in der Hälfte „zappelig" oder ruhelos und hatten dadurch
einen stärkeren Bewegungsdrang als sonst?
der Fälle eine Depression vor. Eine erweiterte
Befragung sollte sich anschließen. Werden die Gedanken, dass Sie lieber tot wären oder sich
Leid zufügen möchten 0 1 2 3
psychischen Symptome einer Depression, wie Hoff
Gesamtwert=Addition der Spaltensummen ______+ ______+ ______
nungslosigkeit, Suizidgedanken und Schuldgefühle
nicht erfragt, kann die Depression beispielsweise
Abbildung 2: PHQ-9 Fragebogen
als zugrundeliegendes Problem für die einge Einschätzung: 9−11 Punkte: Depressive Episode im Zusammenhang mit einer vorliegenden
schränkte Belastbarkeit eines herzinsuffizienten Herzerkrankung, ≥12 Punkte: Major-Depression.
Patienten übersehen werden. Zum Screening auf
das Vorliegen einer Depression kommt in unserer
Klinik zudem regelhaft der PHQ-9-Fragebogen (verstörende Erinnerungen, Alpträume tagsüber/
(validierter Selbstauskunftsfragebogen für Patien nachts), Vermeiden von Gedanken und Gefühlen,
ten, Abbildung 2) zum Einsatz. die an die auslösende Situation erinnern, negative
Die Symptome einer posttraumatischen Belas Veränderungen in Kognition und Stimmung, Über
tungsstörung könnten als Ausdruck einer norma erregung mit Herzrasen, Bluthochdruck und Schlaf
len Reaktion eines normalen Menschen auf ein störungen. Die Symptome dauern über einen Monat
schrecklich unnormales, existenziell erschüttern an und beeinträchtigen das Leben ernsthaft.
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des, extrem belastendes oder lebensbedrohliches Wenn die Diagnose einer psychischen Begleit
Ereignis verstanden werden. Eine Reanimation, der erkrankung bei Herzerkrankung gestellt wurde,
Aufenthalt auf einer Intensivtherapiestation und sollte sie auch aus prognostischen Gründen behan
selbst eine Herzkatheteruntersuchung können post delt werden. Dafür ist eine enge Kooperation zwi
traumatische Belastungsstörungen nach sich zie schen Hausarzt, Kardiologe, Psychosomatiker/
hen. Charakteristische Symptome sind Intrusionen Psychotherapeut und Sozialdienst sinnvoll.
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sen Lebensinhalte und -ziele neu gesetzt werden
(Trauerarbeit). Dem Patienten wird geholfen, aus
seiner Lebenserfahrung heraus zu lernen, mit der
Erkrankung umzugehen. Dabei hilft die Erinnerung
an schwierige Situationen, die er/sie gemeistert hat.
Für andere kann die Konzentration auf das Hier und
Jetzt wichtig sein, also von Tag zu Tag zu leben.
Entspannungs- und Imaginationsübungen sollten
dem Patienten vorgestellt/eingeübt werden.
Und schließlich, meist nur überbrückend, kann
das psychische Gleichgewicht mit Hilfe von Medi
kamenten unterstützt werden. Die gebräuchlichs
ten sind Sertralin, Citalopram oder Mirtazapin. Um
Dr. med. Ulrike Rudolph
Wechselwirkungen mit den kardial notwendigen
ulrike.rudolph@medizin.uni-leipzig.de
Medikamenten zu vermeiden, sollte Citalopram mit
maximal 10 mg dosiert werden. Bei Mirtazapin rei
Kommunikation ist essenziell chen oft 15 mg abends. Sertralin kann mit 50 mg
morgens oder abends verordnet werden.
Wichtig ist zunächst, Patienten und ihrer Fami
lie sowohl Informationen zur Herzerkrankung zu Fazit
geben als auch den Zusammenhang zur psychischen
Situation zu klären. Missverständnisse sollten aus Psychische, soziale und Verhaltensfaktoren tra
geräumt werden. Wenn beispielsweise ein Patient gen zur Entstehung von Herz-Kreislauf-Erkrankun
während seiner Behandlung auf der Intensivstation gen bei. Die rechtzeitige Diagnostik und Therapie
gehört hat, dass eine Erkrankung aussichtslos ist komorbider psychischer Erkrankungen (insbeson
und dies auf sich bezieht, obwohl die Ärzte über dere Depression und Angststörungen) und mal
die Therapie eines anderen Patienten beratschlagt adaptiver Verhaltensweisen verbessern die kardiale
haben, hilft es, dieses zu verbalisieren und rich Prognose.
tigzustellen. Bedeutet die Anzahl der Stents, die Literatur im Internet www.con-nexi.de/service-download.html
implantiert wurden, dass man schwerer krank ist oder via QR-Code.
als der Bekannte, der nur einen Stent hatte? Funk
tioniert bei einer Pumpfunktion von 50 % die Hälfte
des Herzens nicht mehr? Dramatisierungen, z. B.
„da sind Sie dem Tod von der Schippe gesprungen“,
connexiplus
sollten vermieden werden. Gedanken, Gefühle oder
Ängste sollten ausgesprochen werden. Manchmal
brauchen Patienten oder Angehörige Hilfe, sich an Dr. med. Ulrike Rudolph
durch die Herz-Kreislauf-Erkrankung bedingten Klinik und Poliklinik für Kardiologie
veränderten Rollen in Beruf/Familie zu gewöhnen Universitätsklinikum Leipzig
Liebigstraße 20, 04103 Leipzig
und diese neu zu definieren. Möglicherweise müs
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