Sportverletzungen des Ellenbogens - aktuelle Behandlungskonzepte und "Return to play" - Deutsches Gelenkzentrum
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ATOS NEWS
Sportverletzungen des
Ellenbogens – aktuelle
Behandlungskonzepte und
„Return to play“
Von Marc Schnetzke, Sven Lichtenberg
und Markus Loew
Keywords: Ellenbogenluxation, Radiuskopffraktur, Epikondylopathie,
chronische mediale Instabilität, Sportfähigkeit
Akuten Ellenbogenverletzungen (z. B. Ellenbogenluxation und Radius-
kopffraktur) stehen die chronischen Überlastungsschäden wie beispiels-
weise der Tennisellenbogen und die chronischen Instabilitäten gegenüber.
Durch gezielte konservative oder operative Maßnahmen kann die Sport-
fähigkeit in den meisten Fällen wiedererlangt werden. Einschränkungen
für die Sportfähigkeit bestehen meist bei Patienten mit Teil- oder Totalen-
doprothesen des Ellenbogengelenkes.
Die Kenntnis der komplexen Anatomie gewährleistet. Die primären statischen
und der Biomechanik sind grundlegend Stabilisatoren gegen Varus- und Valgus-
für das Verständnis von sportassoziier- stress sind der laterale Kollateralband-
ten Verletzungen des Ellenbogengelen- komplex (LCLC) und das mediale Kolla-
kes. Im Gegensatz zur Schulter besitzt teralband (MCL). Die dynamischen
das Ellenbogengelenk aufgrund seines Stabilisatoren werden gebildet von zwei
anatomischen Aufbaus eine inhärente Muskelgruppen – den Unterarmexten-
Stabilität. Die Stabilität des Ellenbogens soren und den Unterarmflexoren. Eine
wird durch die enge Kongruenz der Verletzung einer der oben genannten
Gelenk flächen, der Gelenkkapsel und Strukturen kann zu erheblichen Einschrän-
vom umgebenden muskulären Komplex kungen der Alltags- und Sportfähigkeit
gewährleistet. Das Ellenbogengelenk führen. In Folge chronischer Belastungen
ist wie das Kniegelenk ein Drehscharnier- (z. B. beim Tennis, Golf, Wurf- oder Über-
gelenk, ein sog. Trochoginglymus und kopfsportler) kann es zu einer Schädi-
besitzt mit Pronation/Supination und gung im Bereich des sehnigen Ansatzes
Flexion/Extension zwei Freiheitsgrade. der Unterarmstrecker am Epicondylus
lateralis oder der Unterarmbeuger am
Das Gelenk setzt sich aus drei Teilgelen- Epicondylus medialis kommen, im Volks-
ken zusammen: dem Humero-Ulnar- mund auch als Tennis- oder Golferellen-
Gelenk, dem Humero-Radial-Gelenk und bogen bekannt. Beim klassischen Werfer-
dem proximalen Radio-Ulnar-Gelenk. ellenbogen kann es durch die wieder-
Die Bewegungsumfänge des gesunden holte Valgusbelastungen zu einer Schä-
Ellenbogens betragen nach der Neutral- digung des tiefer gelegenen Bandappa-
Null-Methode 0-0-140° in Extension/ rates, dem MCL kommen und in der
Flexion und 75-0-85° in Pronation/ Folge zu einer chronischen Instabilität
Supination. Geschlechtsspezifische Ab- des Ellenbogens. Im Gegensatz zu den
weichungen von bis zu 10° aufgrund Überlastungsreaktionen gehen die trauma-
PD Dr. Marc Schnetzke
unterschiedlicher Muskelausbildung und tischen Verletzungen des Ellenbogens, Dr. Sven Lichtenberg
Bandlaxitäten sind physiologisch. Die z. B. Ellenbogenluxation oder Radius- Prof. Dr. Markus Loew
Stabilität des Ellenbogens wird durch kopffraktur durch eine Destabilisierung
statische und dynamische Komponenten der knöchernen und ligamentären
31
SCHWERPUNKT
Strukturen, mit einer akuten Instabilität Kontrolluntersuchung bezüglich der Stabi- Typ-I Frakturen werden üblicherweise
und Funktionseinschränkung einher. lität und Beweglichkeit des Ellenbogenge- konservativ therapiert mittels einer kurz-
lenkes erfolgen. Erscheint die Artikulation fristigen Ruhigstellung im Oberarmgips
AKUTE VERLETZUNGEN: im Ellenbogengelenk regelrecht und und anschließender funktioneller Nach-
ELLENBOGENLUXATION besteht bereits ein gutes aktives Bewe- behandlung aus der Gipsschiene heraus.
Der Ellenbogen ist das am häufigsten gungsausmaß, kann eine Ellenbogenge- Typ-II-Frakturen werden übungsstabil
luxierende Gelenk in der Pädiatrie und das lenkorthese angelegt werden. osteosynthetisch versorgt. Ist bei höher-
am zweithäufigsten luxierende große gradigen Frakturen (Typ III und IV) eine
Gelenk des erwachsenen Menschen nach Hieraus erfolgt dann die aktive Beübung anatomische und stabile Osteosynthese
dem Schultergelenk. Ellenbogenluxatio- ohne Bewegungseinschränkung unter nicht möglich, wird abhängig von beglei-
nen stellen ca. 11-28 % aller Ellenbogen- physiotherapeutischer Anleitung für ins- tenden ligamentären Verletzungen ent-
verletzungen dar und haben eine Inzidenz gesamt 6 Wochen. Eine Ruhigstellung weder eine Radiuskopfresektion oder
von 6-13 pro 100.000 Einwohner pro Jahr über 2 Wochen hinaus sollte zur Vermei- Radiuskopfprothese als Therapie empfoh-
(1). Männer sind von der traumatischen dung einer posttraumatischen Arthrofi- len (Details hierzu siehe Artikel in der
Ellenbogenluxation häufiger betroffen als brose unbedingt vermieden werden. Die Ausgabe 34 der ATOS News: „Die Radius
Frauen, und insbesondere bei jungen Indikation zur primären Bandrekonstrukti- kopfprothese beim Trauma – mehr als
Männern stellt Sport dabei mit bis zu 50 % on ist gegeben, wenn nach geschlossener nur ein Platzhalter?“).
die häufigste Unfallursache dar. Dabei ist Reposition eine höhergradige Instabilität
überwiegend die nicht-dominante Seite verbleibt (4). Nach Literaturangaben ist SPORTFÄHIGKEIT NACH RADIUS
betroffen. die Sportfähigkeit nach einfacher Ellenbo- KOPFFRAKTUR
genluxation und konservativer Therapie Zur Sportfähigkeit nach Radiuskopffrak-
Bei einem rein weichteiligen Verletzungs bereits 30 Tage nach Verletzung gegeben tur haben Guzzini et al. 52 Patienten mit
muster spricht man von der sogenannten (5). Zu komplexen Luxationen liegen kei- einer Mason Typ II Fraktur nachunter-
einfachen oder ligamentären Ellenbogen- ne Daten zur Sportfähigkeit vor. Die Sport- sucht (6). Alle Patienten kehrten nach 48
luxation. Bei mehr als einem Drittel aller fähigkeit nach einer komplexen Luxation Tagen wieder auf ihr prätraumatisches
Patienten mit Ellenbogenluxation werden hängt im Wesentlichen von den begleiten Sportniveau zurück.
assoziierte Frakturen, am häufigsten des den knöchernen Verletzungen ab.
Radiuskopfes, des Koronoids und des Informationen zur Sportfähigkeit nach Ra-
Capitulum humeri beobachtet. Luxatio- AKUTE VERLETZUNGEN: diuskopfprothese waren bislang sehr rar.
nen mit begleitenden knöchernen Verlet- RADIUSKOPFFRAKTUR In einer eigenen Studie haben wir die
zungen im Bereich des Ellenbogenge- Die Frakturen des Radiuskopfes machen Sportfähigkeit nach Radiuskopfprothese
lenkes werden als komplexe Luxationen etwa ein Drittel der Ellenbogenfrakturen ausgewertet und im vergangenen Jahr
bezeichnet. und zwischen 1,7 %-5,4 % aller Frakturen veröffentlicht(7): Von insgesamt 57 nach-
aus. Die häufigste Ursache für Frakturen untersuchten Patienten haben nur 30
In einer aktuellen Studie haben Hasse- des Radiuskopfes sind Stürze auf das Patienten (53 %) die Sportfähigkeit wieder
brock et al. die Häufigkeit von Ellenbogen- ausgestreckte Ellenbogen- und Handge- erlangt, wobei die Sportfrequenz und das
luxationen in Abhängigkeit der ausgeüb- lenk. Im klinischen Alltag hat sich für die Sportlevel nach der Operation signifikant
ten Sportart untersucht (2): Ringer hatten Einteilung der Radiuskopffraktur die Klas- reduziert waren. Von den 30 Patienten,
dabei die höchste Inzidenz (1,08/10.000 sifikation nach Mason bewährt (Tab. 1): die zum Sport zurückkehrten, reduzierten
Sportler) gefolgt von Turnern (0,74/10.000
Sportler), Fußballspielern (0,11/10.000
Sportler) und Volleyballspielern Tabelle 1: Mason Klassifikation der Radiuskopffrakturen
(0,06/10.000 Sportler).
THERAPIE DER ELLENBOGEN
LUXATION Typ | undislozierte 2-Part Frakturen mit Stufenbildung < 2 mm
Als Therapiestandard in der Behandlung
der einfachen Ellenbogenluxation ist die Typ || verschobene, impaktierte und dislozierte 2-Part Frakturen mit Stufenbildung > 2 mm
kurzzeitige Ruhigstellung des Gelenks mit
anschließender funktioneller Nachbe- Typ ||| mehrfragmentäre Frakturen
handlung derzeit am weitesten verbreitet.
Eine konservative Therapie bei einfachen Typ |V Frakturen des Radiuskopfes mit gleichzeitiger Luxation des Ellenbogengelenkes
Ellenbogenluxationen ist nach unserer
Erfahrung dann sinnvoll, wenn im funktio-
nellen Bogen zwischen 130°- und 30°-
Beugung keine Tendenz zur Reluxation
besteht und in der Stabilitätsprüfung unter
Durchleuchtung keine ausgeprägte Va-
rus- oder Valgusinstabilität nachzuweisen
ist (3). Spätestens nach einer Woche
sollte eine klinische und bildgebende
32
ATOS NEWS
11 (37 %) ihre Sportfrequenz und 5 (17 %) wird in der Regel auch durch den behan- einem partiellen oder vollständigen Abriss
wechselten zu weniger anspruchsvollen delnden Arzt abgeraten. der Sehne vom Epikondylus kommen.
sportlichen Aktivitäten.
CHRONISCHE VERLETZUNGEN: In der Anamnese werden zuerst mögli-
Zur Sportfähigkeit nach Implantation ei- LATERALE UND MEDIALE che Auslöser für die Sehnenschädigung
ner Ellenbogentotalendoprothese liegen EPIKONDYLOPATHIE identifiziert und, sofern möglich, abge-
keine Daten in der Literatur vor. Grund- Die laterale und mediale Epikondylopa- schaltet, z. B. durch eine Optimierung
sätzlich ist anzumerken, dass die Ellen- thie ist in der Regel belastungsassoziiert der Technik und des Bewegungsablaufes
bogentotalendoprothese heutzutage als und betrifft daher auch sehr häufig Sport- beim Tennis- oder Golfspielen oder
„Salvage-Procedure“ bei komplexen Ge- ler, die wiederholte Bewegungen aus- durch eine Anpassung der technischen
lenkfrakturen oder posttraumatischen üben, die zu einer Überlastung der Unter- Ausrüstung (z. B. Wechsel auf einen an-
Folgezuständen beim älteren Patienten armextensoren (laterale Epikondylopathie) deren Tennisschläger oder eine andere
anzusehen ist (Abb. 1a, b). Für die Ellen- oder Unterarmflexoren (mediale Epikon- Besaitung).
bogentotalendoprothese gilt ein Belas- dylopathie) führen. Assoziierte Sportarten
tungslimit von maximal 5 Kilogramm, um sind z. B. Golf, Tennis, Squash, Bowling, THERAPIE DER EPIKONDYLOPATHIE
eine frühzeitige Lockerung der Kompo- Bogenschießen und Gewichtheben. Auch Neben der Vermeidung der Noxe besteht
nenten zu vermeiden. Somit verbieten berufliche Tätigkeiten, wie z. B. in der die primäre Behandlung der Epikondy-
sich die meisten Sportarten, und davon Fleischverarbeitung, beim Schreiner oder lopathie in einer konservativen Therapie.
beim Klempner, weisen eine repetitive Als physiotherapeutische Maßnahmen
Unterarm-, Handgelenks- und Handbe- werden Dehn- und Kräftigungsübungen
anspruchung auf und sind somit anfällig (exzentrisches Dehnen in Anlehnung
1a
für eine Epikondylopathie am Ellenbogen. an die Therapie der Non-Insertionstendo-
Infolge der dauerhaften (Über-)Belastung pathie der Achillessehne) empfohlen,
entstehen Mikroeinrisse im Ansatzbereich häufig in Kombination mit physikalischen
der Sehnen. Aufgrund einer schlechten Anwendungen, wie z. B. lokaler Ultra-
lokalen Durchblutung und damit einer schallbehandlung, Elektrotherapie und
fehlenden Regeneration des Sehnenge- Querfriktion nach Cyriax. Die Infiltration
webes kommt es zu einer fortschreiten- von Kortison ist immer noch weit verbreitet
den Sehnendegeneration (sog. Epikondy- und hat häufig einen guten schmerzstil-
lopathie). Im schlimmsten Fall kann es zu lenden Effekt in den ersten Wochen.
Abb. 1a, b: Beispiel einer 79-jährigen Patienten, die in Folge einer
posttraumatischen Arthrose des Ellenbogens mit einer Ellen-
bogentotalendoprothese versorgt worden ist
1b
33
SCHWERPUNKT
2a 2b
Abb. 2a, b: Tennisspieler mit subtotaler Ruptur der Flexoren bei
medialer Epikondylopathie und dreimaliger Kortisoninfiltration
Allerdings sollten Kortikoide zur Behand- gens zum Ausschluss von Begleitlä on des supinierten Unterarms (Abb. 3).
lung von Epikondylopathien sehr zurück- sionen (z. B. Plica humeroradialis, Insta- Wiederholte Mikrotraumata können zu
haltend eingesetzt werden. In mehreren bilität) durch. Anschließend wird das einer chronischen Schädigung des
Studien konnte gezeigt werden, dass Kor- geschädigte Sehnengewebe über einen MCL mit nachfolgender Bandinsuffizienz
tikoide langfristig keinen oder weniger Ef- kleinen Schnitt über dem Epikondylus führen. Die konservative Therapie der
fekt haben als Plazebo und Physiothera- unter Schonung des Kapsel-Band-Appa- chronischen medialen Bandinsuffizienz
pie (8). Im schlimmsten Fall schädigen die rates abgelöst und eine Denervierung ist bei Sportlern meist nicht Erfolg ver-
wiederholten Infiltrationen das Sehnen am Epikondylus durchgeführt (entspricht sprechend. Rettig et al. berichteten, dass
gewebe, und es kann dadurch zur Ruptur dem Prinzip der OP nach Hohmann/Wil- mit der konservativen Therapie 13 von
der Extensoren und des lateralen Seiten- helm). Abschließend wird das abgelöste 31 Werfern – dies entspricht 42 % – ihr
bandkomplexes kommen (Abb. 2a, b). Sehnengewebe mit einem Fadenanker ursprüngliches Sportniveau wieder errei-
oder transossär refixiert. Dies dient zum chen konnten (10). Die geringe Return-
Als sinnvolle Alternative zur Kortisonin Schutz der Sehneneinheilung und ver- to-Play-Rate nach konservativer Therapie
filtration hat sich in den vergangenen Jah- hindert Einheilungsstörungen sowie den führte zum Versuch, die Rate mittels ope-
ren die Anwendung von Eigenblut (z. B. Verlust der aktiven Stabilisatorenfunktion. rativer Therapie zu verbessern. Heut
ACP = Autologes Conditioniertes Plasma) Nach der operativen Therapie sind leichte zutage hat sich die mediale Bandplastik
etabliert. In einer prospektiven, doppel- Tätigkeiten nach 8–12 Wochen erlaubt und mit autologem Sehnentransplantat als
blinden Vergleichsstudie konnten Mishra die volle Sportfähigkeit nach 3 Monaten. Standard zur Behandlung der chroni-
et al. nachweisen, dass ACP im Vergleich schen medialen Instabilität etabliert. Die
zur Plazebogruppe eine signifikante Ver- CHRONISCHE VERLETZUNGEN: erste erfolgreiche Bandplastik mit
besserung hinsichtlich der Schmerzre- CHRONISCHE MEDIALE Return-to-Play wurde 1974 von Frank W.
duktion erzielen konnte (9). Nebenwirkun- INSTABILITÄT Jobe bei dem Profi-Baseballspieler
gen in Folge der Anwendung von ACP Bei Wurfsportarten ist das mediale Kolla- Thommy John durchgeführt (11). Die Ope-
sind bislang nicht bekannt. teralband (sog. MCL) infolge der repe ration wird daher auch Thommy-John-
titiven Wurfbewegungen starken Valgus- Operation genannt. In der heute durch
Bei frustraner konservativer Therapie über kräften ausgesetzt und kann dabei geführten Technik der medialen Band-
mindestens 6 Monate und/oder einer geschädigt werden. Der Verletzungsme- plastik können gute bis exzellente Er
nachgewiesenen Sehnenschädigung ist chanismus kann am deutlichsten beim gebnisse mit einer Return-to-Play-Rate
eine operative Therapie indiziert. Im ei- Baseballpitcher nachvollzogen werden: von bis zu 97 % erzielt werden.
genen Vorgehen führen wir vorab eine eine kraftvolle Extensionsbewegung
diagnostische Arthroskopie des Ellenbo- kombiniert mit Valgusstress und Pronati-
34
ATOS NEWS
FAZIT
3
Die Zusammenfassung der klinischen
Studien lässt den Schluss zu: Das Ellen-
bogengelenk ist anfällig für akute Verlet-
zungen, wie z. B. Luxationen des Ellenbo-
gens bei Kontaktsportarten, sowie anfällig
für Überlastungsschäden bei Wurf- und
Überkopfsportlern.
Durch eine gezielte konservative oder
operative Therapie kann die Sportfähigkeit
bei den meisten Patienten wiedererlangt
werden. Die Sportfähigkeit nach Implanta-
tion einer Radiuskopfprothese ist jedoch
eingeschränkt, zur Sportfähigkeit nach
Ellenbogentotalendoprothese liegen bis
lang keine Daten vor. Aufgrund des Be-
lastungslimits von maximal 5 kg wird von
sportlicher Tätigkeit mit einer Ellenbogen-
totalendoprothese eher abgeraten. Abb. 3: Wurfablauf beim Pitcher (Abbildung aus: Müller, Expertise Ellenbogen,
2016 Georg Thieme Verlag, Abb. 6.4, Seite 360)
PD Dr. Marc Schnetzke
Dr. Sven Lichtenberg
Prof. Dr. Markus Loew
DEUTSCHEN GELENKZENTRUM HEIDELBERG
ATOS Klinik Heidelberg
marc.schnetzke@atos.de
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