HES-SO Studiengang Pflege der Fachhochschule Westschweiz - Unterricht Klinische Fertigkeiten
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Studiengang Pflege der
Fachhochschule Westschweiz
HES-SO
Unterricht Klinische Fertigkeiten
Clinical Assessment
Informationsbroschüre
Januar 2015Impressum
Clinical Assessment
Titel
Informationsbroschüre
Ausgabe Januar 2015
Berner Fachhochschule, Fachbereich Gesundheit,
Studiengang Pflege
Andreas Schmid-Meister, Yvonne Walker
Autoren Institute of Nursing Science INS, Universität Basel
Lyn S. Lindpaintner
Hochschule für Gesundheit Freiburg, Studiengang Bachelor in Pflege
Anpassungen
Berner Fachhochschule, Fachbereich Gesundheit
Bachelor of Science (BFH) in Pflege, Bern
Copyright Institute of Nursing Science INS, Universität Basel
Lyn S. Lindpaintner
Fachhochschule Westschweiz HES-SO, Fachbereich Gesundheit
Studiengang Bachelor in Pflege
2Inhaltsverzeichnis
1. Allgemeines ................................................................................................. 4
1.1 Einführung in das Clinical Assessment (CA) ..................................................... 4
1.2 Referenzsystem der Kompetenzen und CA ....................................................... 5
1.3 CA an der Westschweizer Fachhochschule (HES-SO) ......................................... 7
1.4 CA in der Praxis ........................................................................................... 8
1.5 CA und Schnittstellen zwischen Ärzteschaft und Bachelor-Pflegefachleute ............ 8
2. Zielsetzungen und vermittelte Kompetenzen ...................................................10
2.1 Zielsetzungen .............................................................................................10
2.2 Kompetenzen: Kenntnisse und Fertigkeiten ....................................................10
2.3 Unterrichtsablauf .........................................................................................13
2.4 Prüfungen / Prüfungs-Literatur Prüfungsform ..................................................14
Anhang 1 – Dokumentationsschema HEdS-FR ..........................................................15
Anhang 2 – Schritte des Symtomassessments HEdS Valais/Wallis ...................17
Anhang 3 – PQRSTUV/ISBAR .................................................................................19
31. Allgemeines
1.1 Einführung in das Clinical Assessment (CA)
Der Begriff Clinical Assessment
Für den englischen Ausdruck «Clinical Assessment» existiert in der deutschen Sprache
keine passende Übersetzung. Deswegen verwenden wir unverändert den englischen
Begriff «Clinical Assessment» (CA)und umschreiben ihn wie folgt:
«Clinical Assessment» bedeutet «klinische Einschätzung» und beinhaltet sowohl die
Durchführung eines systematischen Anamnesegesprächs als auch eine systematische
körperliche Untersuchung. Weiter umfasst der Begriff «Assessment» eine kritische
Auseinandersetzung mit den erhobenen Daten und Befunden, die Reflexion. Darauf
basierend wird eine klinische Einschätzung vorgenommen, welche die Basis für den
nachfolgenden Handlungsentscheid darstellt.
Bedeutung des Clinical Assessments
Zitate aus Lehrbüchern aus dem angloamerikanischen und skandinavischen Sprachraum,
in welchem die CA-Ausbildung seit Jahren fester Bestandteil des Bachelor- und/oder des
Masterstudiums ist, verdeutlichen die Bedeutung:
- Jarvis C, Physical Examination and Health Assessment
Saunders, St Louis, 2004: S. 2: “Assessment: point of entry in an ongoing process.
Assessment is the collection of data about the individual’s health state. Throughout
this text you will be studying techniques of collecting and analyzing subjective data …
and objective data. Together with the patient’s health record and laboratory studies,
these elements form the data base.
From the data base, you make a clinical judgment or diagnosis about the individual’s
health state or response to actual or risk health problems and life processes, as well
as diagnoses about higher levels of wellness. Thus, the purpose of assessment is to
make a judgment or diagnosis.
An organized assessment is the starting point of all models of clinical reasoning.”
- Wilson and Giddons, Health Assessment for Nursing Practice
Mosby, Inc., St. Louis: 2001: S. 1: The American Nurses Association: “Assessment is
defined as a systematic, dynamic process by which the nurse, through interaction
with the client, significant others, and health care providers, collects and analyzes
data about the client”……..
“Health assessment provides a systematic method of collecting all types of data that
identify the client’s strengths, weaknesses, physiologic status, knowledge, motivation,
support systems, and coping ability that may influence the client’s health either
positively or negatively”.
- Dillon PM, Nursing Health Assessment: A Critical Thinking, Case Studies
Approach,
F.A. Davis, Philadelphia: 2003: S. 4: “Assessment involves collecting, validating, and
clustering data. It is the first and most important step in the nursing process. The
assessment phase sets the tone for the rest of the process, and the rest of the
process flows from it. If your assessment is off the mark, then the rest of the process
will be too. Assessment identifies your client’s strengths and limitations and is
performed continuously throughout the nursing process.”
4Ausbildungs-Voraussetzungen
Für die Erhebung eines professionellen CA ist ein vertieftes Grundlagenwissen zu
Anatomie/Physiologie sowie Pathologie/Pathophysiologie unabdingbar.
Ebenso erfordert das Erarbeiten eines CA einen differenzierten Umgang mit Daten und
verlangt ein hohes Mass an integrativer kognitiver Leistung.
1.2 Referenzsystem der Kompetenzen und CA
Im Verlauf der CA-Ausbildung entwickeln und eignen sich die Studierenden folgende
Kompetenzen an:
A. Rolle als Experte bzw. Expertin in der Pflege
Als Expertinnen und Experten in der Pflege führen Pflegefachpersonen die
berufsspezifischen Tätigkeiten aus und übernehmen im Gesundheitsversorgungssystem
die fachliche Führung in ihrem Berufsfeld; in diesem Kontext treffen sie die
entsprechenden Entscheidungen und Beurteilungen.
Kompetenz A1
Die Verantwortung übernehmen für präventive, therapeutische, rehabilitative und
palliative Pflege durch Erfassen der Bedürfnisse des Individuums und der Gruppe in allen
Alterskategorien und durch Ausführen oder Delegieren der angebrachten Pflege.
- Den physischen und psychischen Gesundheitszustand der Person systematisch und
genau evaluieren.
- Den Pflegeprozess in Partnerschaft mit der Patientin bzw. dem Patienten und den
Angehörigen erarbeiten, der die Bedürfnisse der Individuen berücksichtigt und auf
einer professionellen Beurteilung beruht.
- Pflege ausführen oder delegieren und die Ergebnisse unter Berücksichtigung der
Qualitätskriterien der Pflege systematisch evaluieren.
Kompetenz A2
Innerhalb des professionellen und des interprofessionellen Teams die Kontinuität und die
Qualität der Pflege für die Patientin bzw. den Patienten und die Angehörigen
gewährleisten.
- Innerhalb des interprofessionellen Teams die Interessen der Patientin bzw. des
Patienten und der Angehörigen vertreten.
- Die Pflege der Patientin bzw. des Patienten und der Angehörigen auf der Grundlage
einer kritischen Analyse der Situation koordinieren, delegieren und überwachen.
5Kompetenz A3
Die Patientin bzw. den Patienten und die Angehörigen unterstützen und sie gestützt auf
das aktuelle wissenschaftliche Wissen und in Übereinstimmung mit den ethischen
Grundsätze des Berufs hinsichtlich der Behandlung, der Gesundheitsförderung und der
Prävention beraten.
- Die Patientin bzw. den Patienten und die Angehörigen bezüglich der geplanten und
verrichteten Pflege informieren und sie zu Aspekten der Gesundheitsförderung und
Prävention beraten.
- Wissenschaftliches Wissen aus der Pflege- und Gesundheitswissenschaft mobilisieren
und aktualisieren.
B. Rolle als Kommunikator/in
Als Kommunikatorinnen und Kommunikatoren ermöglichen Pflegefachpersonen
vertrauensvolle Beziehungen in ihrem Umfeld und geben Informationen gezielt weiter.
Kompetenz B1
Durch eine situationsangepasste Kommunikation und die Förderung der gemeinsamen
Entscheidungsfindung eine professionelle Vertrauensbeziehung mit der Patientin bzw.
dem Patienten und den Angehörigen aufbauen.
- Ein Klima des Vertrauens mit der Patientin bzw. dem Patienten und den Angehörigen
schaffen, um so ein partnerschaftliches Verhältnis aufzubauen.
- Eine professionelle Beziehung mit der Patientin bzw. dem Patienten und den
Angehörigen aufbauen, aufrechterhalten und beenden.
- Die situationsspezifischen und je nach Problematik unterschiedlichen
Verhaltensweisen und Kommunikationsmittel beherrschen.
- Die Wünsche der Patientin bzw. des Patienten und der Angehörigen respektieren, den
Entscheidungsprozess führen und Entscheidungen gemeinsam treffen.
Kompetenz B3
Das Zurückverfolgen aller pflegerischen Massnahmen gewährleisten, die für die
Kontinuität der Pflege relevant sind, und dabei die rechtlichen Bestimmungen hinsichtlich
der Weiterleitung schriftlicher Informationen berücksichtigen.
- Relevante Informationen schriftlich, klar und vollständig weiterleiten.
- Die rechtlichen Bestimmungen hinsichtlich der Weiterleitung schriftlicher
Informationen in die eigenen Über-legungen und Handlungen mit einbeziehen.
- Mängel in der schriftlichen Dokumentation identifizieren und geeignete Lösungen
vorschlagen.
- Im interprofessionellen Team das Pflegedossier der Patientin bzw. des Patienten
täglich auf effiziente Weise führen und aktualisieren.
6Kompetenz B4
Mit Patientinnen und Patienten, Angehörigen und Fachpersonen kommunizieren und das
eigene Wissen und die eigenen Erfahrungen mit den Kolleginnen und Kollegen teilen.
- Auf professionelle Weise mündlich und schriftlich kommunizieren und die
Kommunikation der Zielgruppe anpassen.
- Die Patientin bzw. den Patienten und die Angehörigen angepasst informieren.
Erlernen der Kompetenzen
Während der Ausbildung werden die CA-Aktivitäten ausführlich gelehrt, demonstriert und
geübt. Auf diese Art lernen die Studierenden ihre neuen Kompetenzen genau kennen.
Damit sie diese in ihrem zukünftigen Berufsleben letztlich selbständig und professionell
anwenden können, müssen die Studierenden zuvor wiederholt üben und zwar unter
engmaschiger Supervision, anfänglich durch ärztlichen Dozierenden, später durch
diejenigen der mitarbeitenden Praxisinstitutionen.
1.3 CA an der Westschweizer Fachhochschule (HES-SO)
Die HES-SO stützt sich auf die Resultate und den Schlussrapport der Arbeitsgruppe
„Clinical Assessment“ an der HES-SO, sowie auf die Erfahrungen von Herrn Andreas
Schmid-Meister, Dr.med., welcher an der Berner Fachhochschule das Clinical Assessment
aufgebaut hat.
Hierzu führt Herr Schmid-Meister, was er bereits im Artikel zum CA für das
Kundenmagazin «Frequenz» in der Dezember-Ausgabe 2011 geschrieben hat:
- Im Herbst 2000 wurde am Institut für Pflegewissenschaft der medizinischen Fakultät
der Universität Basel erstmals in der Schweiz eine akademische Pflegeausbildung
angeboten. 2006 starteten die Schweizer Fachhochschulen mit eigenen
Bachelorstudiengängen, 2010 folgten die ersten Masterstudiengänge.
- Im Rahmen dieser Fachhochschulausbildungen werden die Module «Clinical
Assessment» gelehrt: Auf Bachelorstufe geht es um das Erkennen physiologischer
Befunde bzw. Abweichungen davon, im weiterführenden und vertiefenden
Masterstudiengang lernen die Studierenden zudem pathologische Veränderungen bei
häufigen Krankheitsbildern kennen.
- Diese neuen Kenntnisse und Fertigkeiten stellen eine Erweiterung des klinischen
Kompetenzprofils von Pflegefachpersonen in der Schweiz dar. Die im CA vermittelten
Kompetenzen verbessern die Pflegequalität (Lindpaintner, 2009) und stärken
gleichzeitig die Positionierung des Pflegeberufs im praktischen klinischen Alltag: Die
Studierenden erarbeiten sich im CA ein vertieftes Wissen in Anatomie und Physiologie
sowie in Pathologie und Pathophysiologie, erwerben sich Kenntnisse und Fertigkeiten
für die Erhebung der Krankengeschichte (Anamnese) sowie für die vier klinischen
Grunduntersuchungen Inspektion, Palpation, Perkussion und Auskultation.
- Somit verfügen Pflegefachpersonen mit CA-Ausbildung über ein fundiertes
Verständnis für klinische Situationen und sind in der Lage, Zusammenhänge zwischen
Befunden und deren möglichen Ursachen gezielter und rascher zu erkennen. Auch
werden sie befähigt, die Dringlichkeit notwendiger Interventionen systematischer und
vertiefter zu beurteilen sowie die erhobenen Daten und Befunde zielorientiert
weiterzuleiten. Durch die korrekte Verwendung der medizinischen Fachsprache sind
sie kompetente Partner in interprofessionellen Teams.
71.4 CA in der Praxis
Auch hierzu die Ausführungen von Herrn Andreas Schmid-Meister, Dr.med., aus seinem
oben erwähnten Artikel zum CA für das Kundenmagazin «Frequenz»:
- Die Aufgabenfelder der neu ausgebildeten Pflegefachpersonen mit CA-Kompetenzen
überschneiden sich mit solchen der Ärzteschaft. Dies betrifft besonders die Erhebung
der Anamnese und die körperliche Untersuchung. Somit werden eine vertiefte
professionelle Zusammenarbeit und ein intensiver Austausch zwischen den beiden
Berufsgruppen immer wichtiger.
Dabei geht es auch um eine Neuverteilung der Betreuungsaufgaben zwischen
Ärzteschaft und Pflegefachpersonen. Deshalb werden die Lehrveranstaltungen des CA
am Fachbereich Gesundheit bereits heute gemeinsam von akademisch ausgebildeten
Pflegefachpersonen und ärztlichen Dozierenden durchgeführt.
- Pflegefachpersonen mit CA-Ausbildung werden mittelfristig in allen Fachbereichen des
Gesundheitswesens zum Einsatz kommen. Es ist davon auszugehen, dass
insbesondere in der Langzeit- und Palliativpflege spitalintern wie -extern ein grosser
Bedarf an CA-Kompetenzen bestehen wird.
Denn in der medizinischen Grundversorgung ist mit grossen Umwälzungen zu
rechnen. Diese werden auch den Einsatz akademisch ausgebildeter Pflegefachleute
betreffen: In der Workforce Studie 2005 der Universität Basel wird festgehalten, dass
in den nächsten fünf Jahren rund die Hälfte der heute praktizierenden Hausärztinnen
und Hausärzte in Pension gehen wird bzw. es bis ins Jahr 2021 gegen 75 Prozent sein
dürften (Schilling, 2010). Zudem prognostizieren Max Giger und Sabina de Geest
(Schweizerische Ärztezeitung, 2008) eine starke Zunahme der Zahl betagter
Menschen mit immer mehr chronischen, vielfach auch gleichzeitig vorhandenen
Krankheiten (Polymorbidität).
Beide Entwicklungen bedeuten, dass in nächster Zeit mit einem wesentlich erhöhten
Bedarf an medizinischen Grundleistungen zu rechnen ist. Zur Gewährleistung einer
weiterhin umfassenden und effizienten Betreuung kranker Menschen suchen
Gesundheitsfachleute nach neuen Modellen zur medizinischen Grundversorgung der
Bevölkerung.
1.5 CA und Schnittstellen zwischen Ärzteschaft und Bachelor-
Pflegefachleute
Grundsätzlich
Das Erheben einer Anamnese und die Durchführung einer körperlichen Untersuchung
sind für Ärztinnen und Ärzte sowie für Pflegefachleute Bachelor of Science in Nursing
BScN grundsätzlich identisch.
Das Ziel des CA ist aber bei den zwei Berufsgruppen unterschiedlich.
Ziel des ärztliche CA
Ziel des ärztlichen CA ist es, den aktuellen klinischen Zustand eines Patienten gezielt und
rasch einzuschätzen, um zu einer differenzierten Diagnose zu gelangen.
Darauf basierend lassen Ärztinnen und Ärzte zur vertieften Abklärung weitere
diagnostische Schritte durchführen und beginnen eine medizinische Therapie einzuleiten.
8Ziel des pflegerischen CA auf Bachelorstufe
Ziel des pflegerischen CA auf Bachelorstufe ist es, den aktuellen klinischen Zustand eines
Patienten gezielt und rasch einzuschätzen, um die Dringlichkeit notwendiger ärztlicher
und pflegerischen Interventionen beurteilen zu können.
Darauf basierend sind die Bachelor-Pflegefachleute in der Lage, die Ärzteschaft gezielter
heranzuziehen und die notwendigen Daten und Befunde in korrekter Fachsprache
weiterzuleiten.
Ebenfalls darauf basierend führen Bachelor-Pflegefachleute den Pflegeprozess auf
kompetente Art und Weise durch.
Fachsprache
In einem interdisziplinären Team aus Ärzten und Pflegefachleuten BScN ist es
unumgänglich, dass beide Berufsgruppen die gleiche Fachsprache sprechen.
Literatur
1. Bürki, C. (2009). Bildungsreformen in den nichtärztlichen Gesundheitsberufen
Schweizerische Ärztezeitung, 90(44), 1714-1717.
2. Giger, M., De Geest S. (2009). Replik. Schweizerische Ärztezeitung, 90(3), 78.
3. Giger, M., De Geest S. (2008). Neue Versorgungmodelle und Kompetenzen sind
gefragt. Schweizerische Ärztezeitung, 89(43), 1839-1843.
4. Haute Ecole Spécialisée de Suisse occidentale. (2013). Rapport du groupe de travail.
Examen Clinique. Delémont.
5. Horn, B. (2008). Wünsche für die Zukunft unseres Gesundheitswesens.
Schweizerische Ärztezeitung, 89(51/52), 2220-2223.
6. Lindpaintner, L., Bischofberger, I., Brenner, A., Knüppel, S., Scherer, T., Schmid-
Meister, A.,et al. (2009). Defining Clinical Assessment Standards for Bachelor's-
Prepared Nurses in Switzerland. Journal of Nursing Scholarship, 41:3, 320-327.
7. Marty, F., Kissling, B. (2009). Die Anforderungen an die medizinische
Grundversorgung verändern sich rasch. Schweizerische Ärztezeitung, 90(3), 77 f.
8. Scherer, T., Schmid-Meister, A., Bischofberger, I., Lindpaintner, L., Brenner, A.,
Knüppel, S., et al. (2010). Professionelle Kompetenz zur Erfassung von
Pflegesituationen. Krankenpflege(2), 16-19.
9. Schilling, G., Für Ihre geplanten Gesundheitsprojekte braucht es Hausärzte –
handeln Sie, Herr Bundesrat Burkhalter. Primary Care 2010;10: Nr. 18, S. 339.
10. Stoll, H., Lindpaintner L. (2006). Pflegepraxis mit erweiterten Kompetenzen.
Managed Care, 8, 15-17.
92. Zielsetzungen und vermittelte Kompetenzen
2.1 Zielsetzungen
Am Ende der Module ist die Studentin/der Student fähig:
- systematisch und strukturiert ein Clinical Assessment durchzuführen und zu
dokumentieren und dabei eine professionelle und einheitliche Sprache zu benützen
- die Vorgehensweisen eines Clinical Assessments anzuwenden :
• Beherrschen der Interviewtechnik
• Körperliche und ergänzende Untersuchungen mit den grundlegenden 4 Unter-
suchungstechniken (Inspektion/Palpation/Perkussion/Auskultation) durchführen
- die gesammelten Daten im Hinblick der Eigenart des Individuums zu analysieren und
zu interpretieren und dabei das Physiologische vom Nichtphysiologischen zu
unterscheiden.
- die klinischen Warnzeichen zu bestimmen und deren Schweregrad zu evaluieren.
- anhand des diagnostischen Prozesses und der klinischen Beurteilung eine
hypothetische Pflegediagnose zu stellen und sie zu bestätigen
- prioritäre Pflegeinterventionen unter Berücksichtigung der Interdisziplinarität zu
bestimmen
- die gesammelten Daten systematisch (nach Methode SBAR) und genau mündlich und
schriftlich zu übermitteln
Je akuter sich eine klinische Situation präsentiert, desto rascher müssen Fachpersonen zu
einer klinischen Beurteilung gelangen. Letztlich geht es um die Frage:
- Liegt ein Notfall mit der Notwendigkeit zu sofortiger Intervention vor?
- Liegt ein „Nicht-Notfall“ mit der Möglichkeit von „späterem“ Intervenieren vor?
2.2 Kompetenzen: Kenntnisse und Fertigkeiten
Einführung
Die Studierenden erläutern Definition, Stellenwert und Inhalt des Clinical Assessments.
CA Anamnese
Die Studierenden beschreiben zu den einzelnen Organsystemen je eine problemfokus-
sierte Anamnese und nehmen je eine ebensolche auf (vgl. bei den einzelnen
Handbüchern)
10CA Allgemeinzustand, Vitalzeichen, Haut und Lymphknoten
(Fett bei allen Organen aufzuführen)
- Die Studierenden
- erklären die physiologischen Befunde des Allgemeinzustands (AZ) und der
Vitalzeichen (VZ)
- beschreiben die Grundzüge des anatomischen Baus und der physiologischen
Funktion der Haut und der Lymphknoten (NL)
- erläutern die Leitsymptome bei Krankheiten der Haut und der Lymphknoten
- erheben systematisch eine auf Haut und Lymphknoten fokussierte Anamnese
- führen systematisch die Untersuchung des AZ, der VZ, der Haut und der
Lymphknoten durch.
Weiterführende Ausbildung Krankheits-Beispiel: Malignes Melanom
CA Aktueller psychischer Zustand
Die Studierenden
- beschreiben den aktuellen psychischen Zustand eines Menschen
unter übersichtsmässiger Beurteilung der folgenden Parameter = „Leitsymptome“:
• Allgemeines Bild und Verhalten
• Sprache und Sprechweise
• Stimmungslage inkl. Selbst- und Fremdgefährdung
• Denken, Wahrnehmen und Einsichts- und Urteilsfähigkeit
• kognitive Funktionen (wie Orientierung, Aufmerksamkeit, Gedächtnis,
Lernfähigkeit, Wissensstand, Wortschatz, Rechenfähigkeit, Auffassung, abstraktes
Denken sowie zu den gestalterischen Fähigkeiten).
- führen systematisch eine auf den aktuellen psychischen Zustand fokussierte
Befragung und Untersuchung bzw. Einschätzung durch
Weiterführende Ausbildung Krankheits-Beispiel: Depressiver Zustand
CA Herz- und Kreislaufsystem
Die Studierenden
- erläutern den anatomischen Bau und die physiologische Funktion von Herz- und
Kreislauf
- beschreiben die Leitsymptome bei Krankheiten des Herz- und Kreislaufsystems
- erheben systematisch eine auf Herz und Kreislauf fokussierte Anamnese (inkl.
Risikofaktoren)
- führen eine systematische Untersuchung des Herz- und Kreislaufsystems durch.
Weiterführende Ausbildung Krankheits-Beispiel: Koronare Herzkrankheiten
11CA Lunge
Die Studierenden
- erläutern den anatomischen Bau und die physiologische Funktion des Atemsystems
- beschreiben die Leitsymptome bei Krankheiten des Atemsystems
- erheben systematisch eine auf das Atemsystem fokussierte Anamnese (inkl.
Risikofaktoren)
- führen eine systematische Lungenuntersuchung durch.
Weiterführende Ausbildung Krankheits-Beispiel: Chronisch obstruktive Lungener-
krankung COPD
CA Abdomen und urologische Organe
Die Studierenden
- erläutern den anatomischen Bau und die physiologischen Funktionen der
abdominellen inkl.
- der urologischen Organe
- beschreiben die Leitsymptome von abdominellen und urologischen Erkrankungen
- erheben systematisch eine auf das Abdomen und die urologischen Organe fokussierte
Anamnese
- führen eine systematische Untersuchung des Abdomens inkl. der urologischen Organe
durch.
Weiterführende Ausbildung Krankheits-Beispiel: Akutes Abdomen
CA Bewegungsapparat
Die Studierenden
- erläutern den anatomischen Bau und die physiologische Funktion des
Bewegungsapparates
- beschreiben die Leitsymptome bei Krankheiten des Bewegungsapparates
- erheben systematisch eine auf den Bewegungsapparat fokussierte Anamnese
- führen eine systematische Untersuchung des Bewegungsapparates durch
Weiterführende Ausbildung Krankheits-Beispiel: Entzündliche und degenerative
Gelenksveränderungen
CA Nervensystem
Die Studierenden
- erläutern in Grundzügen den anatomischen Bau und die physiologischen Funktionen
des Gehirns,
- des peripheren Nervensystems sowie der Augen, Ohren und der Nase
- beschreiben die Leitsymptome von Erkrankungen im Bereich des zentralen und des
peripheren Nervensystems sowie der aufgeführten Sinnesorgane
- erheben systematisch eine auf das Bewusstsein, das zentrale und das periphere
Nervensystem und die aufgeführten Sinnesorgane (mit den zugehörigen Hirnnerven)
fokussierte Anamnese und
- führen die zugehörige, orientierende neurologische Untersuchung durch.
12Wiederholungen bzw. Repetitorien
Die Studierenden vertiefen durch gegenseitiges Üben unter Supervision ihre Fertigkeiten
in Bezug zu den bisher behandelten Themen. Diese Wiederholungen bzw. Repetitorien
finden während der beiden Semester statt.
2.3 Unterrichtsablauf
Unterrichtsvorbereitung durch die Studierenden
Für jede Ausbildungseinheit werden Unterlagen/Handbuch im Voraus abgegeben. Die
Studierenden bereiten sich anhand des Handbuchs und der Unterlagen auf die nächste
Ausbildungseinheit vor.
Grundsätzlicher Ablauf / Inhalte einer Lehr-Einheit
- Beantworten von Fragen zu der im Voraus bearbeiteten neuen Ausbildungseinheit
- Einführung zu den Schwerpunkten der neuen Ausbildungseinheit
- Fokussierte Anamnesefragen besprechen und durchführen; evt. im Rollenspiel
- Demonstration der zugehörigen Untersuchungen
- Üben des demonstrierten Untersuchungsganges in Kleingruppen
- Beschreibung der physiologischen Befunde
Besondere Aufgaben
- Wiederholtes selbständiges Üben der Untersuchungsgänge ausserhalb der
Lehrveranstaltungen (mit Kolleginnen oder Kollegen, Familie oder während des
Praktikums).
- Bearbeiten des im Handbuch aufgeführten Krankheitsbeispiels als Selbststudium.
Hinweise zum Untersuchen
- Respektierung der individuell unterschiedlichen Persönlichkeitsstruktur und
Intimsphäre.
- Schweigepflicht in Bezug zu allen erhobenen Befunden (Anamnese wie
Untersuchung).
- Werden bei Studierenden anamnestische Angaben bzw. Körperbefunde erhoben, die
vom physiologischen Zustand abweichen, ist es Aufgabe der dozierenden Ärztin bzw.
des dozierenden Arztes, gemeinsam mit der betroffenen Person die Situation zu
beurteilen und das weitere Vorgehen abzumachen.
Material
- Stethoskop / Uhr mit Sekundenzeiger
- Berufskleidung kombiniert mit Sportkleidung
- Hefte „Clinical Assessment“ der HES-SO (2014), zusätzlich abgegebene Unterlagen
- Schreibmaterial
- Füessl, H. & Middeke, M. (2010 oder 2014). Anamnese und Klinische Untersuchung
(4. Aufl. oder 5. Aufl.). Stuttgart: Thieme,
132.4 Prüfungen / Prüfungs-Literatur Prüfungsform
Das CA wird sowohl in der Schule in Form von OSCE (objective structured clinical
examination) geprüft, wie auch in den praktischen Ausbildungsperioden (PAP) anhand
der Kompetenzevaluationen beurteilt.
Prüfungs-Literatur
- Hefte „Clinical Assessment“ der HES-SO (2014)
- Füessl, H. & Middeke, M. (2010 oder 2014). Duale Reihe: Anamnese und Klinische
Untersuchung (4 Aufl. oder 5. Aufl.). Stuttgart: Thieme.
14Anhang 1 – Dokumentationsschema HEdS-FR
Dokumentationsschema: «CA …………………….…….…»
©Kopiervorlage Westschweizer Fachhochschule HES-SO
--------------------------------------------------------------------------------------------------
Grunddaten zu Patientinnen und Patienten
- Frau / Herr Name, Vorname, ev. Kürzel / Geburtsdatum, Alter / Beruf /
Wohnverhältnisse / Zivilstand, Kinder
- Untersuchungs-Ort
- Untersuchungs-Datum
- Untersuchungs-Zweck
- Informations-Quelle(n)
- Validität der Daten
---------------------------------------------------------------------------------------------------
Diagnoseliste
Hauptbeschwerden
---------------------------------------------------------------------------------------------------
Symptomfokussierte Anamnese
- Leitsymptome
- Weitere Differenzierung positiver Leitsymptome
• Lokalisierung
• Qualität
• Quantität
• Zeitlicher Verlauf oder PQRSTUV (siehe Anhang 3)
• Beeinflussung
• Begleitende Ereignisse
• Auswirkungen
- Systemanamnese (SA; spezifische Fragestellungen im Zusammenhang mit den
anderen Organsystemen)
- Allgemeinsymptome
- Persönliche Anamnese PA
• Spezifisch zum CA-Thema: ….....
• Stets erfragen:
o Ansteckende, schwere / chronische inkl. psychischer Krankheiten?
o Unfälle? Spital?
o Impfungen?
o Allergien inkl. Reaktion?
- Familienanamnese FA Nur zum CA-Thema.
- Sozialanamnese SozA Nur zum CA-Thema.
15- Therapien
• Medikamente (Stärke? Dosierung?), Medikamenten-Allergien / Reaktionen?
• Nicht-medikamentöse Therapien?
---------------------------------------------------------------------------------------------------
Körperstatus: Grundangaben
- AZ
• Erster Eindruck somatisch, psychisch, geistig, äusseres Erscheinungsbild
• Alter
• Ernährungszustand
• Hautzustand (übersichtsmässig)
- VZ
• Bewusstseinszustand aufgrund des Gespräches
• Blutdruck
• Puls
• Atmung (Atemfrequenz)
• Körpertemperatur
---------------------------------------------------------------------------------------------------
Körperstatus: Organspezifischen Befunde
Detailliertes Aufführen aller erhobenen Befunde des jeweiligen Status:
- Inspektion
- Palpation
- Perkussion
- Auskultation
---------------------------------------------------------------------------------------------------
Schluss-Angaben
- Kurze Zusammenfassung
• Wichtigste Anamnese-Angaben
• Wichtigste Befunde der Körper-Untersuchung = Status
• Festhalten aller Abweichungen von der Norm
- Interpretation in Bezug zu Intervention und Dringlichkeit
• Notfall?
• Kein Notfall?
16Anhang 2 – Schritte des Symtomassessments
HEdS Valais/Wallis
Clinical Assessment / Protokoll
1. Beschreibung der Situation:
Situation und Grund der Anamneseerhebung: wo findet das Gespräch/Datenerhebung statt,
Ziel, Quellen
Daten des Patienten: Name, Vorname, Zivilstand, Kinder, Wohnverhältnisse, Berufliche
Tätigkeit kursorischer Mentalstatus
Allgemein- (AZ) :
Ernährungszustand (EZ) / Erscheinungsbild:
Diagnosen und Hauptbeschwerden :
2. Symptomassessment:
Qualität
Lokalisation Begleitsymptome
Zeitlicher Verlauf Was hilft?
Quantität Was verschlimmert?
Auswirkungen auf den Alltag ?
173. Gesundheitsanamnese:
Vorgeschichte (Frühere Erkrankungen/Trauma/OP) /Risikofaktoren/Medikamente/
Familienanamnese/Psychosoziale Anamnese evt. Pflegeanamnese ( LA‘s / IATL…)
4. Systematische Organanamnese
- (spezifische Fragestellungen im Zusammenhang mit den Organsystemen
-
5. Körperliche Untersuchung
Inspektion
Palpation
Perkussion
Auskultation
6. Interpretation / Zusammenfassung
-
Gesundheitsberatung
18Anhang 3 – PQRSTUV/ISBAR
Differenzierung positiver Leitsymptome
Provokation/Linderung
• Was war der Auslöser?
P • Was lindert/verstärkt die Symptome?
• Erfolg/Misserfolg eigener Therapien?
-
Quantität/Qualität
Q • Symptomstärke (z.B. VAS)
• Charakterisierung (z.B. stechend/brennend/ziehend ect.)
-
Region
• Genaue Lokalisierung der Symptome
R • Hat das Symptom Auswirkungen auf den Alltag (ATL) /
Gesamtpersönlichkeit?
-
Symptom begleitende Ereignisse
S • Vegetative Symptome (Schwitzen, Brechreiz, Übelkeit
u.a.m.), Fieber
-
Time – zeitlicher Verlauf
T • Beginn? Dauer? Periodik? Beschwerdefreie Zeiten?
-
Understandig
U • Was versteht der Patient unter dem Symptom
• Wie ordnet der Patient das Ereignis ein
-
Vitalzeichen
V • Bewusstsein
• Blutdruck, Puls, Temperatur, Atmungsfrequenz, SO2
-
Jarvis C. (2010) trad française Chapados C : L’examen clinique et l’évaluation de la
santé. Montréal : Chenelière Education
Übersetzung MTP/Juli 2014
19Memo für mündliche Übermittlungen
Identifikation
• Vorstellung der Patientin/des Patienten (Ich rufe Sie an wegen
I Herr/Frau XY, Jahrgang …)
• Vorstellung der Pflegefachperson (Mein Name ist … und ich
arbeite auf der Station…, meine Rolle ist…
Situation beschreiben
• Ich kontaktiere Sie, weil ....
S • Welche Situation liegt vor?
Notfälle sofort als solche bezeichnen
Das Problem kurz beschreiben (wann / was / wie / ....?)
Darstellung des klinischen Backgrounds/Kontextes
Relevante Daten aus der Krankengeschichte
• Eintrittstag
B • Grund der Hospitalisation
Hauptproblem(e)
Nebenproblem(e) – nur aktuell wichtige
Therapien (Operation/Medikamente/anderes)
Assessment
• Resultate des symptomfokussierten CA:
Leitsymptome nach PQRSTUV
Wichtigste andere Anamnese-Angaben
Wichtigste Untersuchungs-Befunde
A •
•
Veränderungen in den ATL‘s
Gemäss meiner Einschätzung ist die Störung
□ physisch bedingt
□ psychisch bedingt
□ kognitiv (Denkprozess) bedingt
□ funktionell bedingt
□ im sozialen Unterstützungssystem / in der Pflege bedingt
Recommendation (Empfehlungen/Vorschläge)
R •
•
Was ich schon gemacht habe: ...
Was empfehlen Sie (als ärztliche/nichtärztliche Fachperson)?
• Gemäss meiner Einschätzung schlage ich vor: .......
Literatur:
Trentham, B., Andreali, A., Boarao, N. & al (2010) SBAR : A Shared Strucutre for Effective
Team Communication. Adapted for Rehabilitation and Complex Continuing Care.
Übersetzung MTP/18.7.2014
20Sie können auch lesen
